Közvetlenül mandulaműtét után a betegek gyakran panaszkodnak arról, hogy nem érzik jól az ízeket. Szerencsére viszont hosszú távon az ízérzészavar rendeződik, és a végső, kéthetes kontrollon már minden rendben szokott lenni. Azonban mégis, több esetriport is beszámolt már tartós ízérzés zavarról. Ugyan ezek csak 1-1 esetet ismertetnek, de hát végülis ezek is alátámasztják, hogy adott esetben mégiscsak lehet ilyen probléma.

Most akkor mi az igazság? Lehet ízérzészavar, vagy sem?

A kérdést tisztázandó, az European Archives of Oto-Rhino-Laryngology márciusi számában most megjelent egy cikk, amiben görög kollégák ismertetik a direkt erre kihegyezett prospektív vizsgálatuk eredményeit. Azt nézték, hogy 60 mandulaműtéten átesett betegből hány betegnél alakul ki a műtét másnapján ízérzészavar, hány betegnél marad ez meg a 15. napra (ami elvileg a gyógyulási idő), és a műtétet követően 1 hónap múlva. Persze a szokásos kekeckedésem megvan a cikkel kapcsolatban: 60 betegnél korrekt konklúziót még nem lehet levonni, bár az igaz, hogy a tendencia látható.

Úgy néz ki, hogy nem meglepő módon a betegek igazat mondanak, mikor a műtét után közvetlenül ízérzés zavarra panaszkodnak. A műtét másnapján a betegek 90%-a nem érzékelte megfelelően a műtét előtt egyébként egyértelműen azonosított, alacsony koncentrációban adott alapízeket. Főleg a nyelv hátsó részének ízérzésével volt probléma, és elsősorban a keserű és savanyú ízeket érezték rosszabbul a betegek.
A lokalizációt azzal magyarázzák, hogy bár a nyelv elülső részének ízlelőbimbói sérülhetnek a középkori kínzóeszközre hasonlító  nyelvlapoc által, de nem annyira, mint a nyelv hátsó részének ízérző rostjai (n. glossopharyngeus) maga a műtét okozta szövettrauma következtében.
Az érzészavar tartósságát illetően viszont a jó hír az, hogy a 15. napon már 84 és 97% között mozgott az ízérzékelés, függően a koncentrációtól és a nyelv régiójától. Az 1 hónapos kontrollon pedig már csak egy beteg jelzett nem tökéletes ízérzést.

A fentiek jelzik, hogy azért nagy tömegben nem jelentkezik tartós ízérzészavar mandulaműtét után. Viszont a 60 betegből 1 számomra nem jelenti azt, hogy kb. 5 % az esély rá. Ezt akkor merném kimondani, ha 600-ból lenne 10, vagy még inkább 6000-ből 100. De egyáltalán szükség van-e arra, hogy pontosan tudjuk, ha egyszer egyértelműen nem gyakori? Nem elég, ha annyit tudunk (sejtünk), hogy max 5% rá az esély?
Szerintem elég.

A hallójárat- vagy más néven külsőfül gyulladás (otitis externa) a hallójárat bőrének fertőzését jelenti, befelé a dobhártyáig, bár nagyon ritkán maga a dobhártya is érintett lehet. Ez az esetek legalább 90%-ában baktérium okozta gyulladás, de előfordul, hogy gomba áll a háttérben (otitis externa mycotica).

Néha a gombás gyulladás másodlagosan jelentkezik: a betegnek baktérium okozta hallójárat gyulladása volt, amit sikerrel kezeltünk, viszont az antibiotikumos fülcseppel kiírtott baktériumok helyét gyorsan elfoglalják az amúgy is ott élő gombák, a szteroidos fülcsepp pedig gátolja az immunrendszert a gombák ellen, további gyulladást okozva ezzel. Ilyenkor tipikus, hogy a beteg panaszai az ellátás után pár napig javulnak, de nem múlnak el teljesen. Sőt, akár még rosszabb is lehet érzésre, mivel a gombás gyulladás nagyobb fájdalommal is járhat, mint a bakteriális.

A gombás gyulladás sokszor diagnosztikai, és ezáltal terápiás problémát jelent. És itt emelném ki a mikroszkópos fülvizsgálat fontosságát, ugyanis a gombás gyulladás szabad szemmel nem mindig ismerhető fel. Mikroszkóp alatt viszont már általában elég egyértelmű a helyzet. Egyrészt a gyulladásos váladék sokszor két komponensű: van egy sűrű, majdnem szilárd állagú, szürkésfehér színű, törmelékes váladékréteg, mellette pedig hígabb, sárgás színű genny is van. De ami még egyértelműbbé teszi a dolgot, az az engem leginkább pitypangos mezőre emlékeztető, szürkésfehér gombatelep, ami mikroszkóp alatt jól látszik:

(Képforrás: www.myhealth.gov)

A gombás külsőfül gyulladást aspergillus- és candida fajok okozzák. Hasonló lefolyású a baktérium okozta gyulladáshoz: egyre fokozódó fülfájdalom, ami egy idő után dugulással is jár. Talán annyi különbség van -legalábbis én azt vettem észre-, hogy a gomba okozta gyulladás esetén nem szűkül be annyira a hallójárat, mint a baktérium okozta gyulladásnál.

A gombás hallójárat gyulladás kezelése helyileg történik. Nagyon sokfajta módszerről olvastam és hallottam, de én részemről egy dolgot csinálok csak: egy alapos hallójárat takarítás után (ez elég fájdalmas tud lenni) bórsavport fújok be a hallójártba, akár úgy is, hogy szinültig tele legyen. Ez a nedvességet magába szívja, és így öli meg a kórokozókat, ugyanis a gombák csak nedves környezetben érzik jól magukat. Ezt legtöbbször elég egyszer megtenni, nagyon ritkán szükséges csak a 2. vagy 3. kontrollon is ugyanezt eljátszani. Azt kell mondjam, hogy 100%-ban hatékony a módszer, legalábbis nem emlékszem olyan betegre, aki ettől ne gyógyult volna meg. Sőt, a bórsavporral kezelt gombás externás betegek sokkal hamarabb panaszmentesekké válnak, mint a baktérium okozta gyulladásban szenvedők.

A Clostridium botulinum nevű baktérium idegmérge, a botulinum toxin, azaz a botox egy-két évtizede már gyógyszerként is használatos az egészségügyben. Elsősorban a szépségiparban, ahol a ráncosodás ellen használják. Ugyanis a botox gátolja az izmok összehúzódásához szükséges acetil-kolin felszabadulását a mozgató idegvégződéseken, ezzel elsimítja a ráncokat.

Fél éve már írtam arról, hogy az allergiás nátha kezelésében is megpróbálkoztak a botox használatával. Most viszont megjelent egy cikk az International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery-ben, amiben egy iraki kolléga összefoglalja, hogy a fej-nyaki régióban milyen más lehetőségek vannak a botox, mint gyógyszer használatára.

A "hagyományos" kozmetikai ránctalanítás mellett az aszimmetrikus, rossz harapás okozta egy- vagy kétoldali rágóizom megvastagodás csökkentésére is használatos a szer, és úgy néz ki, hogy a botox képes a rossz állkapocshasználat miatt kialakult  izületi fájdalmat is csökkenteni, ha az állakpocsizület környéki izomzatot infiltrálják. Azonban egyrészt ezek egyelőre a legalacsonyabb, IV-es evidencia szintű beavatkozások, mivel csak esettanulmányok támasztják alá az eredményességet, komoly átfogó vizsgálódás nem történt még. Illetve nyilván az alapbetegség megoldása, a harapási probléma megszűntetése adja a végső megoldást a fenti esetekben.

A botoxot próbálják a főleg neurológiai betegségekben (pl. Parkison betegség) jelentkező fokozott nyáltermelés csökkentésére is használni, ugyanis gátolja a szintén acetil-kolinnal vezérelt nyálmirigyek működését is. Még itt sem beszélhetünk IV-esnél magasabb evidenciaszintről, de az előzetes próbálkozások ígéretesek. Szintén tesztelés alatt áll használata a fokozott izomtónushoz kötött, azzal együttjáró arcfájdalom esetén is. Sőt, a migrén és a tenziós típusú fejfájásban is próbálkoznak botox kezeléssel. Ez utóbbi kórképekben a hatásmechanizmus sincs még feltérképezve.

Van egy egész ígéretesnek, és a fentiekhez képest gyakorlatiasabbnak tűnő kísérletezés is a botoxszal. Arcideg bénulás esetén a szemzárás nem jól működik az érintett oldalon, ezért a szaruhártya kiszáradhat, ami látásproblémákhoz vezethet. A felső szemhéjba injekciózott botox viszont jobban ellazíthatja a szemhéj izomzatát, így egy mesterséges ptosist (szemhéj süllyedés) hozva létre maga a felső szemhéj fogja védeni a szaruhártyát a kiszáradástól.

Végül, de nem utolsó sorban már II-es evidenciaszintű, hogy a botox bizonyos fej-nyaki izomtúlműködéses állapotokban jótékony hatású. Például ilyen lehet a fej-nyaki izomzatban létrejövő tic-ek, a cervicalis dystonia, illetve a tardív dyskinesia is.

Egy dolgot (vagyis az allergiával együtt két dolgot) kifelejtettek a cikkből. Nevezetesen több tanulmány is taglalta a botox pozitiv hatását adductor spasmodicus dysphonia, azaz görcsös hangszalagzárás esetén.

Érdekes dolgok ezek. Kíváncsi vagyok, hogy a fentiek közül melyik betegség kezelésében lesz majd egyszer rutinszerű a botoxkezelés, vagy legalábbis alternatíva. Szerintem túl sokban nem, bár az utóbbi, izomtúlműködéses kórképekben egyértelmű a létjogosultsága, és én az arcideg bénulás esetén is látok benne fantáziát.

(kép: botulinum toxin; forrás: wiki)

KONZÍLIUM 2.0

TERHESSÉG

Mi az a Konzílium 2.0? Részletek ITT.
Első Konzílium 2.0 a fulladásról ITT.
Második Konzílium 2.0 az
alkohol okozta betegségekről ITT.

A mai Konzílium 2.0-át
a következő blogok adják:

Elmedoktor
ENT House Budapest blog
Kindler Medical blog
Mentaközpont blog
Mentők blog

TERHESSÉG FÜL- ORR- GÉGÉSZETI VONATKOZÁSAI

A terhesség természetesen alapvetően nem fül- orr- gégészetileg érdekes, de van egy nagyon fontos ide(is)vágó vonatkozása. Konkrétan a nil nocere, azaz a "ne árts", az egyik orvosi alapelv. Ugyanis ez itt nemcsak egy személyt, a beteget érinti, hanem a magzatot is. Tehát ha lehet, nem szeretünk gyógyszert adni, de eljöhet egy pillanat, amikor a magzat és az anya is nagyobb bajba kerülhet, ha csak várakozunk. Például a magzat nem szereti, ha az anya lázas (lásd lejjebb). Márpedig fertőzések (nátha, melléküreg gyulladás, mandula- vagy torokgyulladás) ugyanúgy előfordulhatnak várandósság esetén, mint máskor. Mit lehet ilyenkor tenni, amivel lehetőség szerint nem ártunk a babának?

Az érösszehúzó hatású, lohasztó orrcseppek adása ilyenkor nem javasolt. Ha ezek az anyagok bekerülnek a véráramlásba, akkor elvileg a méh ereit is összehúzhatják, ezzel károsíthatja a magzatot. Ugyanakkor az allergiás náthára használt, budesonid tartalmú orrspray (Rhinocort Aqua) adható, bár annak hatása lassabban alakul ki, mint a lohasztó orrcseppeké. Viszont erősebb gyulladáscsökkentő.

Egy sima nátha még nem is annyira probléma. De egy súlyos, akár szövődményre gyanús orrmelléküreg- vagy mandulagyulladás esetén antibiotikumot is kell adni. Az amerikai gyógyszerfelügyeleti szerv (Food and Drug Administration - FDA) kategóriákba sorolta a gyógyszereket, annak megfelelően, hogy potenciális magzatkárosító-e az adott gyógyszer, vagy sem. A legbiztonságosabbnak minősített "A" csoportba egyelőre egyedül a penicillin és származékai (az amoxicillin-klavulánsav kombináció is: pl. Augmentin, Aktil, Forcid, Curam, Duomox) kerültek be. Elsősorban azért, mert a penicillinnel már 60-70 évnyi tapasztalat van, míg más antibiotikumokkal még nincs. Szerencsére a "B" csoportba már több, a fül- orr- gégészetben is hatékony antibiotikum is bekerült. Így penicillin allergia esetén alternatív szer lehet a clindamycin (Dalacin C), illetve az erythromycin is. Szigorú indikáció-felállítás és kellő gondosság mellett adhatók makrolidok, 2. generációs cefalosporinok, és akár fluorokinolonok is. De például a doxycyclin nagyon kerülendő! Szerencsére nincs is rá szükség a gégészetben.

Mint feljebb már szó volt róla, a lázcsillapítás is fontos kérdés. A láz a fertőzés és gyulladás szisztémás jele, márpedig ilyenkor biztosan megnő a vérben a toxikus anyagok szintje. Ezek főleg a koraterhesség ideje alatt, a méhlepényen átjutva károsíthatják a magzat éppen kialakuló szerveit, ami akár vetéléshez is vezethet. Ezért a 38 fok körüli, feletti láz csillapítása nagyon fontos. Ehhez a klasszikus módszereket is elő lehet venni: hűtőfürdő és priznic. Ha szükség van rá, akkor pedig gyógyszerrel, például paracetamolt vagy algopyrint is lehet adni. Bár ez utóbbitól kialakult agranulocytosisról már beszámoltak, ami egyfajta immunszuprimált állapotot jelent. Állapotosoknál viszont a szteroid adása nem ellenjavallt. Ez nem jelenti azt, hogy egy sima torokfájásra szteroidinjekciókkal kell lövöldözni, de ha a betegség súlyossága miatt  szükséges, akkor, lehet adni.


Ha terhességről van szó, megemlítendő még egy jelenség: várandósoknál, vélhetően a megváltozott hormonháztartás miatt az allergiás nátha súlyossága megváltozhat. Nem feltétlenül, de előfordul. Romolhatnak is a panaszok, de néha akár teljesen el is múlhatnak. Nyilván ezt is adott esetben komolyan kezelni kell(ene), de itt is meg van kötve a kezünk. Szerencsére a bejegyzés legelején említett budesonid adható, ami eleve az allergiakezelés egyik bázis szere. Ezen kívül még nagyobb hangsúlyt kell kapnia az orröblítésnek, az allergén mentesítésnek is.

 

 Konzílium 2.0 a facebookon:

 
ENT House Budapest a facebookon:

Elég gyakori probléma, hogy a beteg nem a megfelelő antibiotikumot szedi valamilyen betegségére. Vagy azért, mert "az volt otthon", és magától azt kezdte szedni a beteg, vagy pedig azért, mert más szakterületen dolgozó orvos azt írta fel neki. Ez utóbbi esetben általában olyan antibiotikum kerül felírásra, ami az adott orvos szakterületén kifejezetten hatékonynak számít, csak éppen fül- orr- gégészetileg nem az az elsőként választandó szer. Egy most az Annals of Pharmacotherapy-ban megjelent cikk idevágó problémát ismertet: a szerzők feldolgoztak 10 olyan tanulmányt (közel 3000 beteg), amiben a penicillinszármazék amoxicillin hatékonyságát vetik össze a makrolid antibiotikumokéval, gyermekkori középfül gyulladás esetén. Kiderült, hogy bár a mellékhatás profilja jobb a makrolidoknak, jóval többször volt hatástalan, mint a hagyományos amoxicillin kezelés.

Ezek szerint az USA-ban is hasonló típusú és rezisztenciájú kórokozóknak van szerepe a középfül gyulladásban, mint nálunk. Legalábbis a magyar ajánlás (2009-es Fül- orr- gégészeti Útmutató) is úgy nyilatkozik, hogy elsőként amoxicillin, illetve amoxicillin-klavulánsav (Pl. Augmentin, Aktil, Forcid, Curam, Duomox) a választandó antibiotikum, a makrolidok (pl. Klacid, Fromilid, Sumamed, Azi Sandoz) másodvonalbeliek, ha a beteg penicillin allergiás.

Hab a tortán, hogy "A" evidenciaszintű, hogy a gyermekek jó részénél a gennyes középfül gyulladás antibiotikum nélkül is meggyógyul. Nyilván ez nem azt jelenti, hogy akkor soha senkinek nem kell adni antibiotikumot. De semmiképpen sem javasolt az otthoni kis gyógyszerszekrényből csak úgy adogatni valamilyen antibiotikumot, ha a gyermek füle fájni kezd!

Találtam egy jó videót a Massachusetts Eye and Ear Infirmary, bostoni szemészeti és fülészeti központ youtube anyagában a dobhártyába helyezendő, úgynevezett ventillációs vagy grommet tubusról. Ezt akkor szükséges berakni, ha a dobüregben a fülkürt nem megfelelő működése miatt tartósan vákuum keletkezik, majd következményes krónikus savós középfülgyulladás alakul ki. ITT már írtam a fülkürtről, az orrgarat és a középfül viszonyáról, ami akár tubushoz is vezethet.

Egyébként meg akartam keresni, hogy mi a leírt, hivatalos magyar ajánlás a ventillációs tubus behelyezésére vonatkozóan, de nem találtam ilyet. Pedig megnéztem a 1999-es Ribári tankönyvet, a 2002-es Fül- Orr- Gégegyógyászat Szakmai irányelves és algoritmusos szuplementumát, és a 2009-es Fül- orr- gégészeti útmutatót is. A google-ban sem jutottam sehova ez ügyben. Ha valaki kolléga tud ilyenről, tegye meg, hogy megírja nekem!

Viszont találtam ITT egy jó cikket arról, hogy kanadai fül- orr- gégészek hogy látják, mikor javasolt behelyezni a ventillációs tubust. Ők 6 javallatot találtak:
- tartós savós középfül gyulladás ("persistent effusion")
- legalább 3 hónapon át fennálló, antibiotikumra nem reagáló savós középfül gyulladás (ezt én az első, konkrét időtartamhoz nem kötött kategóriához sorolnám) 
- 6 hónap alatt legalább 7 középfül gyulladás
- a korábbi savós középfül gyulladások legalább 3 hónapig tartottak
- tartósan behúzott dobhártya ("abnormal tympanic membrane"-nek írták, gondolom az abnormal jelen esetben = behúzott)
- kétoldali, legalább 20dB-t elérő vezetéses halláscsökkenés

Szabad vitatkozni!

Az International Journal of General Medicine-ben lehoztak egy cikket az orrdugulásról. Sok érdekes adatot közölnek benne, ami az orrdugulással, mint panasszal kapcsolatos. Egyébként itt a sima, hagyományos gyógyszerekkel visszafordítható, elsősorban orrnyálkahártya duzzanattal járó dugulásról van szó, nem pedig végleges elzáródásról (pl. daganat).

A cikkből kiderült, hogy az orrdugulás leggyakoribb oka az allergiás nátha. A hivatkozott tanulmányok szerint az allergiás nátha bizonyos területeken akár a népesség 40%-át is érintheti, bár ezt barokkos túlzás lenne általánosítani. Legalábbis Magyarországon nem ilyen rossz a helyzet, legfeljebb 20%-ra saccolom.
A szénanáthát az orrmelléküreg gyulladás követi a listán. Nagyon komoly összegbe, évente 6 milliárd dollárba kerül az USA-nak az orrmelléküreg gyulladás. Nem semmi... Egyébként ezzel a melléküreg gyulladás felkerült a top 10 legköltségesebb betegség listájára az USA-ban.
Még dobogós helyen szerepel az orrpolipózis is az orrdugulás okok között. A tanulmány szerint ennek előfordulása a népesség körében 2-4%.

Vizsgálták az orrdugulás okozta életminőség változását: A legtöbb paraméterben 10-20%-kal rosszabbnak érezték az orrdugulós betegek az életminőségüket az egészségesekkel összehasonlítva. Fáradékonyságot, kisebb terhelhetőséget, de még kifejezett rosszkedvet is panaszoltak a betegek. Külön felmérték az orrdugulás hatását az alvásra is. Az orrdugulással élő betegek fele felébred éjszaka az orrdugulás miatt, sőt, a betegek szintén fele eleve nehezen alszik el. Ezen kívül minden 4-5. beteg párját is zavarja az orrdugulásával.

Mint az okok listájából látszik, az orrdugulást legtöbbször, de legalábbis nagyon sokszor rendszeres gondozást igénylő betegségek okozzák, mint az allergiás nátha, vagy az idült melléküreg gyulladás.

Akinek rendszeresen dugul az orra, tudja miért dugul? Tudja, hogy mit lehet ellene tenni?

Lezajlott a 13. Seregélyesi Objektív Audiometriai Hétvége a POTE Fül- Orr- Gégészeti Klinika és a székesfehérvári Szent György Kórház Fül- Orr- Gégészeti Osztályának közös szervezésében. Jó volt ez is, szokás szerint. Két évvel ezelőtt már voltam itt, ami akkor csak a tradíció miatt viselte a Seregélyesi Objektív Audiometriai Hétvége nevet, ugyanis abban az évben Harkányban került megrendezésre. Hogy milyen jó volt már két évvel ezelőtt is, az a következő képből is látszik. Ezen Bakó Péter dr. POTE-s kollégám és barátommal már a vacsorát várjuk. Péter még a kérdéseket boncolgatja, én csak simán örülök az objektív audiometriának...

De mi az az objektív audiometria?

Az objektív audiometria a hallásvizsgálatok azon csoportja, amihez nem szükséges a beteg aktív közreműködése. Amit általában simán hallásvizsgálatnak hívunk, az nem ide tartozik, hanem a szubjektív vizsgálatok közé. Azért, mert ott a beteg aktívan részt kell, hogy vegyen a vizsgálatokban, hiszen neki kell jeleznie, hogy hallja-e a hangokat, vagy sem.

Az objektív audiometriához alapvetően három vizsgálati csoport tartozik, ahogy azt Pytel Professzor Úr a bevezető előadásában is ismertette:
- Reflexeken alapuló vizsgálatok (pl. stapedius reflex)
- Akusztikus válaszokon alapuló vizsgálatok (pl. otoacusticus emisszió fajtái)
- Elektromos válaszokon alapuló vizsgálatok (pl. ECoG, BERA, ASSR, stb.)

Aki eddig nem olvasgatta a blogot: magáról a krónikus középfül gyulladásról többek között ITT és ITT is volt már szó.

Most kijött egy cikk az American Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery-ben a krónikus középfül gyulladás intracranialis, azaz koponyán belüli lehetséges szövődményeiről. Egy Pápua Új-guineai (!) fül- orr- gégész csoport írta le közel 15 év ezzel kapcsolatos tapasztalatait.

A szövődményekről két dolgot mindenképpen érdemes tudni:
- egyrészt, mivel a középfül a koponya csontjaiban -pontosabban a halántékcsontban- helyezkedik el, a gyulladás könnyen beterjedhet a koponyán belülre is
- másrészt, manapság jóval ritkábban találkozunk szövődménnyel, mint régebben. Ez nagyrészt az egyre jobb antibiotikumoknak, valamint a jobb higiénés viszonyoknak köszönhető. Pont emiatt jó, hogy egy fejlődő világbeli fül- orr- gégészet is beszámol a tapasztalatairól. Lehet, hogy náluk még kicsivel több szövődmény van, mint nálunk.

32 esetük volt, melyek között kisgyermekek ugyanúgy voltak, mint felnőttek. A 32-ből 14 betegnél egyébként egyszerre nem is egy, hanem legalább két intracranialis szövődmény alakult ki. A szövődmények közül a leggyakoribb az agyhártyagyulladás volt: ez a betegek közel felénél kialakult. Ezt követte gyakoriságban a sinus sigmoideus trombózisa (vénás öböl a koponyán belül - wiki), valamint a betegek több, mint 20%-ánál epiduralis tályog is kialakult. Kisagytályog is majdnem minden 5. betegnél létrejött, ezen kívül még gyakori volt a sinus sigmoideus menti tályog is. A többi lehetséges szövődmény legfeljebb 1-2 esetben jött létre.

Fülműtétet minden esetben végeztek, általában nyitott technikás üreget alakítva ki. (A nyitott technikáról még egyszer fogok írni részletesebben) Ezen kívül természetesen antibiotikumot adtak minden esetben, illetve a körülírt gennygyülemeket lebocsátották. A halálozás így is 30% feletti volt. Durva dolgok ezek a szövődmények...

KONZÍLIUM 2.0

A következő Konzílium 2.0 március 15-én jelentkezik. Témája a TERHESSÉG lesz, és az alábbi blogok adják:

Elmedoktor, Mentők blog, ENT House Budapest, Menta Egészségközpont, Kindler Medical

Mi az a Konzílium 2.0? Részletek ITT.
Első Konzílium 2.0 a fulladásról ITT.
Második Konzílium 2.0 az alkohol okozta betegségekről ITT.

Csatlakozz Te is, ha szakmai egészségügyi blogot írsz, és úgy érzed, hasznos, ha a Te szakterületedről is megismerhetnek az olvasók egy-egy adott betegséget!