KONZÍLIUM 2.0

CUKORBETEGSÉG

Mi az a Konzílium 2.0? Részletek ITT.
Eddigi konzíliumok:
1. a fulladásról ITT.
2. az alkohol okozta betegségekről ITT.
3. a terhességről ITT.


A mai Konzílium 2.0-át
a következő blogok adják:
Elmedoktor
ENT House Budapest blog
Kindler Medical blog
Mentők blog

A CUKORBETEGSÉG
FÜL- ORR- GÉGÉSZETI VONATKOZÁSAI

A súlyos cukorbetegség egyfajta immunhiányos állapotot jelent, ezért növeli a komoly, kezelés nélkül sokszor végzetes kimenetelű fertőzések kialakulásának esélyét. Ide tartozik a súlyos hallójárat gyulladás, a melléküregek gombás betegségei, illetve a szájüregi soor. Másrészt pedig a direkt toxikus hatás, illetve az erek rossz állapota miatt kialakult keringési problémák révén a sejtek, főleg az idegsejtek normális működése sérül. A cukorbetegséghez társult hallásromlás tartozik ebbe a kategóriába.


Súlyos hallójárat gyulladás (otitis externa maligna)

Ennek a betegségenek korrekt magyar nevéről nem tudok, ezért súlyosnak fordítottam, bár a latin megfelelője alapján rosszindulatúnak kellene hívni. Ugyanis az átlagos hallójárat gyulladással szemben a "malignus externa" -ahogy kissé pongyolán nevezzük- mélyebbre hatol, és nemcsak a hallójárat bőrét érinti, hanem a környező szövetekbe is beterjed, pusztítja azokat. Így a fület körülvevő csontállomány is gyulladásba kerül, elpusztulhat, a betegség érintheti az arc mimikai izomzatát vezérlő ideget. Sőt, akár koponyán belülre is beterjedhet a fertőzés, életveszélyes állaptot okozva ezzel.

A malignus externát a Pseudomonas aeruginosa nevű agresszív, és sok antibiotikumra rezisztens kórokozó okozza. A Pseudomonas egyébként meglepően sokszor elszaporodik a hallójáratban, és a megfelelő antibiotikummal meg is ölhető, azonban ha malignus externa kialakulását látjuk, akkor nem elég az antibiotikum, ilyen esetben a beteg szervezete még antibiotikum segítségével sem tud megbirkózni a fertőzéssel. Ilyenkor az elhalt részeket műtéti úton el kell távolítani, akár komplett fülműtét elvégzésére is kényszerülhetünk.


Gombás melléküreg gyulladás

A gombás melléküregi-, elsősorban arcüregi megbetegedéseknek több fajtája létezik. Ezek közül a legveszélyesebb, de szerencsére legritkább az úgynevezett invazív gombás sinusitis. Ez a fajta fertőzés gyakorlatilag csak immunszuprimált betegekben fordul elő, és hát sajnos a súlyos cukorbetegek ide sorolandók. Ilyenkor a gombás gyulladás nem egy körülít, labda formájú elváltozás az arcüregben ("fungus ball"), mint ami akár a nem cukorbetegeknél is előfordul, hanem mélyen behatol a melléküregek csontos falaiba, sőt azon túl is.


(képforrás: radiographics.rsna.org)

Leggyakabban Aspergillus, Rhizopus, és Mucor fajták okozzák. Általában pár nap - pár hét alatt alakulnak ki a panaszok, melyek a gyorsan romló melléküreg gyulladásnak megfelelő, nem tipikus panaszokat jelenti: arcfájdalom, teltségérzés, orrfolyás, ordugulás, láz. Gombás gyulladásra esetleg a szürkés-barnás orrváladék utalhat, más nem nagyon. Később, ahogy a fertőzés a nyálkahártya mélyebb rétegeit, a csontot, a környező ereket érinti, más, súlyosabb tünetek is jelentkeznek. Ha a szemgödöre terjed a gyulladás, akkor látászavar, szemfájdalom, a szem körüli szövetek duzzanata észlelhető. Ha a koponyán belülre terjed a gyulladás, akkor erős fejfájás, aluszékonyság, zavartság, hányinger-hányás is felléphet.

Az invazív gombás sinusitis kezelése a malignus externához hasonlóan kombinált: egyrészt gombaellenes gyógyszereket kell adni, másrészt a betegséget műtéti úton szükséges szanálni. Maradéktalanul el kell távolítani a gombával fertőzött szöveteket, és az elhalt részeket is. Azonban még egy kiterjesztett műtét sem mindig garancia a gyógyulásra...


Soor


(képforrás: de.wikibooks.org)

A soor, vagy magyarul szájpenész felnőttkorban tipikusan cukorbetegeknél jelentkezik. Ezt leggyakrabban candida gombafajok okozzák. A beteg vizsgálata során azt látjuk, hogy a nyelvet, a pofa nyálkahártyáját, a garatíveket, mandulákat, esetleg a hátsó garatfalat is fehéres, néha sárgás, vaskos, nehezen letörölhető lepedék borítja. Fájdalmat általában nem okoz.

Az előző betegségekkel ellentétben ez nem életveszélyes állapot. Helyi kezelésre, fertőtlenítésre, rendszeres ecsetelésre szokott múlni.


Hallásvesztés

Mint azt a bevezetőben is írtam, a cukorbetegség nemcsak az immunrendszer gyengítése révén hajlamosít betegségekre. A magas vércukorszint direkt toxikus hatású, és azáltal, hogy az erek is megbetegednek, a rossz vérellátás is kóros állapotokhoz vezethet. Ezek a hatások elsősorban a rendkívül érzékeny idegsejteket, illetve a specializált, hallásért felelős sejteket érintik. Emiatt kimondható, hogy a cukorbetegek hajlamosabbak az úgynevezett percepciós, vagy szenzorineuralis (idegi) halláscsökkenésre. Mind a hirtelen kezdetű, akut halláscsökkenés nagyobb eséllyel alakul ki diabeteses betegekben (cikk), mind az időskori halláscsökkenés is hamarabb jelentkezik.

A percepciós halláscsökkenés kezelése jelenleg nem megoldott. A hirtelen kezdetű formában, az akut szakban, szteroid és keringésjavító gyógyszer adásával van némi esély a folyamat visszafordítására, de a lassú, időskori formában még erre sincs esély. Ráadául a szteroid a cukorháztartást felborítja, így súlyos cukorbetegség esetén mérlegelendő, hogy egyáltalán adható-e szteroid. Emiatt egyelőre kiemeltebb szerepet kap a rehabilitáció, azaz a hallókészülékkel való ellátás.

A hangszalagpolip egy eléggé közismert fogalom, azonban annyira talán nem gyakori, mint amennyire ismert. Jellegét illetően hasonlít az orrpoliphoz: ez is egy lágy növedéke a hámnak.


A széleskörű ismertsége ellenére a hangszalagpolip körül azért még vannak kérdések. Például az, hogy egyáltalán mi is a hangszalagpolip. Az biztos, hogy jóindulatú elváltozás, de míg egyes tankönyvek kifejezetten a jóindulatú daganatok közé sorolják őket, addig mások a nem daganatos megbetegedések között tartják számon. Felmerült az is, hogy a hangszalag polip a Reinke ödéma egyik megjelenési formája. Ebbe az elméletbe passzol, hogy a szövettana alapján nagy hasonlóságot mutat a hangszalagcsomóval, kifejezett szövetközi vizenyő figyelhető meg a polipokban.


Egyértelműen gyakrabban alakul ki a hangjukat profi szinten használóknál, így a tanároknál, énekeseknél, előadóknál. Rekedtséget okoz, esetleg köhögést, vagy akár idegentestérzést is a torokban. A kezelése elsősorban műtéti eltávolítást jelent, de kisebb elváltozások esetén foniátriai kezelés, esetleg szteroidos inhaláció regressziót okozhat.

(képforrás: http://www.wiki.uiowa.edu/)

KONZÍLIUM 2.0

A következő Konzílium 2.0 április 15-én jelentkezik. Témája a CUKORBETEGSÉG lesz, és az alábbi blogok adják:
Elmedoktor, Mentők blog, ENT House Budapest, Menta Egészségközpont, Kindler Medical, Pepita Zebra

Mi az a Konzílium 2.0? Részletek ITT.
Első Konzílium 2.0 a fulladásról ITT.
Második Konzílium 2.0 az alkohol okozta betegségekről ITT.
Harmadik Konzílium 2.0 a terhességről ITT.

Csatlakozz Te is, ha szakmai egészségügyi blogot írsz, és úgy érzed, hasznos, ha a Te szakterületedről is megismerhetnek az olvasók egy-egy adott betegséget!

Az előző bejegyzésben írtam a szívóval történő fültisztítás mellékhatásairól, de a sort lehet folytatni a fülmosással. Az ember hajlandó ezt a procedurát is a banális gusztustalanságok közé sorolni, amiben részben igaza van, de ugyanakkor mégsem.

Miért érdekes a fülmosás?

Nálunk fül- orr- gégészeten végzik ezt rutinszerűen, míg tőlünk nyugatabbra ez inkább háziorvosi feladat, amivel nem teljesen értek egyet. Ugyanis fülmosás után illik belenézni a hallójáratba, mivel a fülmosásnak is lehetnek szövődményei. Még akkor is, ha a betegnek rögtön utána nincs is panasza. Márpedig a mosás utáni fülbenézésnek csak akkor van értelme, ha az illető orvos, aki belenéz, tud tájékozódni a fülben. Viszont a magyar háziorvosok a tapasztalataim szerint nem igazán tudnak fület vizsgálni. Ami nem baj, ha fülpanasz esetén inkább gégészetre küldik a beteget, mintsem saját maguk próbálnák megoldani a dolgot. Szerencsére ez általában így is történik.

A fülmosás szövődményei azért szerencsére nem gyakoriak, egy széleskörű kérdőíves tanulmány alapján egy ezrelék alá tehető. Két olyan kórkép van, ami ezek közül kiemelendő: az egyik a dobhártya kiszakadása, a másik a hallójárat gyulladás. A dobhártya kiszakadását a vízsugár okozza. Ez ügyben hátrányban vannak azok, akiknek gyermekkorukban sokszor volt középfül gyulladásuk, vagy más oknál fogva, de elvékonyodott dobhártyával bírnak. A hallójárat gyulladás egy érdekes kérdés lehet. Most a víz okozza a gyulladást, vagy pedig már a fülzsír okozta nyomás miatt gyulladt be a hallójárat, amire a víz csak rátesz egy lapáttal? Mindenesetre bármelyik is az ok, a gyulladás sajnos nem azonnal következik be. Azért írtam, hogy sajnos, mert ez a szövődmény gyakorlatilag nem fedezhető fel azonnal, csak esetleg másnap, harmadnap érzi a beteg, hogy fáj a füle, esetleg rosszul is kezd (ismét) hallani rá.

Megemlítendő jelenség még fülmosás kapcsán a szédülés (belsőfül közelsége), illetve a hallójárat sérülése is, melyet főleg maga a fecskendő okozhat, ha hozzáér a vékony hallójárati bőrhöz.


Mikor ne mossuk ki a fület?

- ha ismert tény, hogy a betegnek lyukas a dobhártyája
- ha azt a fülét operálták
- ha korábban már volt probléma fülmosás során
- ha éppen zajló gyulladás van a fülben
- ha a beteg csak arra fülére hall

Ilyen esetekben mindenképpen célszerű inkább szívóval eltávolítani a fülzsírt

Egész gyakori és érdekes tünet, hogy a hallójárat tisztítása közben egyes betegek köhögnek. Ez az úgynevezett Arnold reflex. Az az oka, hogy a hallójárat egy kis szeletének, és vele együtt a dobhártya egy részének érző beidegzését a X. agyideg, a nervus vagus (bolygóideg) adja. A vagus egy nagyon fontos ideg, vannak motoros ágai (garat- és gégeizmokat működtet), általános érzőideg rostjai (légutak, szívburok, gyomor), és vegetatív funkciója (légutak, szív, zsigerek). A légutak kvázi kapcsoltságából adódik a reflex köhögés.
 

A köhögésnél komolyabb probléma, ha a n. vagus a fülből indulóan a szív beidegzését is megzavarja. Nemrég olvastam egy sikeres újraélesztésről, ami egy a fül tisztítása közben kialakult szívmegállást követett. A kolléga szívóval tisztította a beteg fülét, eközben a beteg szíve leállt. Egyébként a beteg korábban azért nem tisztította magának a fülét, mert ha belenyúlt, akkor elkezdett szédülni.

A zsigeri szervek kapcsán elvileg akut hasi kórképeket utánozó vagusreflexek is indulhatnának a fülben való manipulálás kapcsán, például vakbélgyulladást is utánozhatna.

Ez is jelzi, hogy miért nem jó például a fültisztító pálcát koppanásig behelyezni a hallójáratba. Inkább szem ellenőrzésével, szakszerű kezekben történjen a hallójárat belsejének tisztítása! Még akkor is, ha ez nem gusztusos dolog, és nem is a szakma csúcsa...

(Egyébként olyan is előfordul, hogy nem tudjuk elsőre kitakarítani a hallójáratot, mert a fülzsír úgy összeállt, se mosás, se szívás, se Jansen-horog, semmi nem hozza ki. Ilyen okból kifolyólag egyszer egy beteg nagyon rámvágta az ajtót.)

(képforrás: best4med.com)

A nem orr- vagy melléküreg betegség tisztázása céljából elvégzett képalkotó vizsgálatok során sokszor találunk mellékleletként orrmelléküreg-, azon belül is arcüreg betegséget. Ez legtöbbször az arcüreg diffúz, tehát nem körülhatárolt nyálkahártya megvastagodását jelenti, vagy arcüregi cysta, esetleg polip szerű képlet is lehet. Ennek előfordulási arányát az irodalom MRI felvétel esetében 30-50%-ra teszi. Azonban legtöbbször a betegek orr szempontból panaszmentesek, de legalábbis nem igazán sikerült kimutatni a mellékleletként diagnosztizált arcüreg betegség, és az esetleges orrpanaszok közti összefüggést.

Mit tegyünk, ha a leleten idült gyulladás szerepel, de nincs panaszunk?

Mindenképpen egy alapos revízió szükséges, és a felvétel gondos átnézése. Nagy szerepe van az orrendoszkópiának is, és minden, az orrhoz indirekt köthető egyéb panasz felmérésének. Ilyen lehet a tartós száraz köhögés is, melyet kifejezett orrpanasz nélkül is okozhat arcüregi betegség. Amennyiben rosszindulatú daganat lehetősége kizárható, és nem jelentős a nyálkahártya duzzanat (legfeljebb 3-5mm, de ez inkább viszonylagos), akkor nagy eséllyel nem szükséges kezelés.

A nyaki nyirokcsomókat elhelyezkedésük alapján régiókba soroljuk be. Ez a standardizálás a nyaki nyirokcsomókat is érintő fej-nyaki (főleg daganatos) betegségek diagnosztikáját és kezelését könnyíti meg. Egységesített, számozott beosztás esetén nicsenek nomenklaturális eltérések a különböző fül- orr- gégészetek között, mindenki mindig tudja, hogy a kolléga mire gondolt.

A nyaki régiók meghatározásánál több szerv elhelyezkedése ad támpontot:
- a nagy nyaki gyűjtőér (vena jugularis interna)
- a nyelvcsont
- a gége (főleg az alsó részét alkotó gyűrűporc)
- két izom: az egyik a fül mögötti csecsnyúlványról előrefelé eredő, és a nyelvcsonton megkapaszkodó-megtörő, majd az állkapocs első részében tapadó kéthasú izom (musculus digastricus). Az izom elülső hasa az állakpocstól a nyelvcsontig tart, a hátsó hasa a nyelvcsonttól a csecsnyúlványig. A másik izom a nyelvcsontról lefelé-hátrafelé, kissé ívelten futó musculus omohyoideus.

Az alábbi képre ezeket a nyaki szerveket rajzoltam be:

A vena jugularist kékkel jelöltem, a két izom piros. Az izmok közül a felső a nyelvcsonton megtörő digastricus, míg a nyelvcsontról lefelé-hátra indul az omohyoideus. A nyelvcsontot azt hiszem nem is kell ezek után magyarázni: a két izom találkozásánál, az állkapocsszeglet alatti kis csont. A még szintén fontos gyűrűporc a kék színű véna és a lenti, omohyoideus izom metszéspontja előtti porc, amely az alatta kezdődő légcső porcaihoz hasonlít, csak nagyobbnak rajzoltam. Nem csak méretében tér el a légcső porcaitól, de azt majd máskor.

Az alábbi képre már berajzoltam és beszámoztam a nyaki nyirokcsomó régiókat:


A konkrét régiók és határaik:

1/a: Elülső állkapocs alatti régió (submentalis régió)
A kétoldali m. digastricus elülső hasa közti térség, azaz az állcsúcs alatti terület. Sajnos ez a fenti rajzon, a fej oldalról történő ábrázolása miatt nem annyira egyértelmű terület. Jobban látszódna, ha szemből néznénk a fejet. Az elhelyezkedésből adódik, hogy ez a nyaki régió (és majd a 6-os is) páratlan, míg a többi páros.

1/b: Hátsó állkapocs alatti régió (submandibularis régió)
Az 1/a-tól oldalra és hátrafelé található régió. Felülről az állkapocs, alulról a digastricus izom két hasa által határolt háromszög.

2: Felső jugularis régió
Ai 1/b régiótól hátrafelé, a vena jugularis felső harmada környéki nyirokcsomók régiója. A régió alsó határa a nyelvcsont testének magassága, hátsó határa az összes jugularis régiót (2-4) fedő  fejbiccentő izom (musculus sternocleidomastoideus) hátsó éle.

3: Középső jugularis régió
A 2-es régió alatt helyekedik el, a vena jugularis középső szakasza körüli nyirokcsomók alkotják, szintén a fejbiccentő izom alatt. Felső határa a nyelvcsont teste, alsó határa a gyűrűporc teste.

4: Alsó jugularis régió
A 3-as régió alatt, a gyűrűporc és a kulcscsont (clavicula) között helyezkedik el. Szintén a fejbiccentő izom fedi.

5: Hátsó nyaki háromszög régió
Ezt a régiót a fejbiccentő izomtól hátrafelé található nyirokcsomók alkotják. Felső határa a fejbiccentő izom és a trapézizom találkozása, majdnem a csecsnyúlványnál, alsó határa a kulcscsont magassága. Elvileg az 5-ös régió is felosztható még 2 alrégióra, a gyűrűporc feletti- és alatti alrégióra (5/a és 5/b)

6: Elülső vagy centralis nyaki régió
Az 1/a-hoz hasonlóan páratlan régió, mivel nem a nyak oldalsó, hanem elülső részén található. A két nyaki fő verőér (arteria carotis communis) között elhelyezkedő, a gége és a légcső, valamint a pajzsmirigy előtti nyirokcsomók alkotják. Felső határa a nyelvcsont
teste, alsó a szegycsont.

A fülkürt működéséhez köthető betegségek visszatérő téma a blogon. Érintettem már az alapok szintjén is, de szó volt róla a gyermekkori középfül gyulladás és a ventillációs tubus kapcsán is.

A fülkürt működésének zavara minden életkorban okozhat problémát, de leggyakrabban ez mégis a gyermekeknél jelentkezik. Az elsősorban fülkürtproblémákra visszavezethető gyermekkori középfül gyulladás eleve az egyik leggyakoribb betegség kisgyermekkorban. Ezt annak tudjuk be, hogy az orrgaratban elhelyezkedő orrmandula, mint nyirokszerv, ilyenkor megnagyobbodott állapotban van. Hiszen a kisgyermekek immunrendszere ezen a nyirokszerven tanulja többek között a kórokozók elleni védekezést, és ez maga után vonja óhatatlanul az átmeneti vagy tartós megnagyobbodást.

De nem csak az orrmandula az egyetlen oka a kisgyermekkori fülkürtproblémáknak, és gyakori középfül gyulladásoknak. Számolni kell legalább két másik faktorral is. Az egyik, hogy a fülkürtöt alkotó porcos félcső állagát tekintve még nem elég merev, nem tudja mindig tágan tartani a fülkürtöt. Ráadásul a porc maga sem elég terjedelmes még ilyenkor.

A másik kiemelendő tényező a felnőttekétől eltérő koponyaalap. Emiatt kisgyermekeknél az ékcsontról eredő, és a lágyszájpad feszességét, valamint többek között a fülkürt nyitását szabályozó tensor veli palatini izom lazább, mint a felnőttekben.

A fentiekhez hozzátartozik, hogy azért ez a két faktor nem egyenrangú az orrmandula megnagyobbodással középfül gyulladások esetén. Ezekre viszont akkor mindenképpen érdemes gondolni, ha jelentős orrmandula megnagyobbodást kizártunk, mégis van a gyermeknél fülkürtprobléma. Természetesen ez nem azt jelenti, hogy ha két hónapja volt egy orrmandula műtét, és a gyermeknek középfül gyulladása van, akkor meg sem kell nézni-tapintani az orrgaratot, mert "csak a porc és a tensor izom miatt van"...

Valamiért csak ma jelent meg az RSS olvasómban egy a Journal of Laryngology & Otology-ban, 2009 novemberének végén publikált cikk a mandula körüli tályog kezeléséről. Érdekes és furcsa, mármint nem annyira a késés az RSS olvasóban (az is), hanem a cikk.

A cikk írói ugyanis kérdőívek alapján tájékozódtak, hogy Nagy Britanniában a fül- orr- gégészeteken milyen antibiotikumot adnak mandula körüli tályog (peritonsillaris abscessus) esetén.


(kép: bal oldali mandula körüli tályog, ami a nyelvcsapot jobbra tolja
képforrás: 50turnstiles)

Érdekes módon az derült ki, hogy nagyon sokszor nemcsak penicillinszármazékot, hanem mellé metronidazolt (Klion) is adnak, így kombinált formában. Miért teszik ezt? Nem tudni.

A mandula körüli tályog kórokozói az esetek messze döntő többségében érzékenyek az általunk sokszor használt amoxicillin-klavulánsav penicillinszármazékra (pl. Augmentin, Aktil, stb.). Az antibiotikum mellett pedig a drenázs, azaz a tályog megnyitása és tartalmának lebocsátása az, ami meggyógyítja a beteget. Sőt, fül- orr- gégész körökben néha az is vitát indít, hogy megfelelő drenázs esetén szükség van-e egyáltalán antibiotikumra? Szóval vágni kell, nagy legyen a nyílás, lógjon a mandula, ürüljön ki a genny...

Szerintem antibiotikumra azért szükség van. Bár a mandula körüli tályog szövődmény, a szövődménynek is lehetnek újabb szövődményei, és ezt azért az antibiotikumok gátolják. De metronidazol NEM szükséges!