Mikor most az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben "Cytotoxicity of Ciprofloxacin and Steroids in Mouse Tympanic Membrane Fibroblasts" címmel jelent meg egy cikk, egyből beugrott, hogy na most egy állatkísérlettel azt igazolták, hogy a hallójáratgyulladásra leggyakrabban adott antibiotikumos fülcsepp milyen káros, miközben úgy tűnt, hogy sikerrel alkalmazzuk a klinikumban, hiszen nagyon-nagy arányban ettől gyógyul meg a betegek hallójáratgyulladása. Szerencsére a cím olvasása során az utolsó, fibroblast szón elegánsan átsiklottam, ami azért döntő jelentőségű, mert a helyzet messzire nem ennyire rossz.

Miről van szó? A floridai kollégák egerekből nyert fibroblast sjettenyészeten alkalamazott antibiotikus (ofloxacin, és ciprofloxacin), szteroidos (dexamethason, és fluocinolone), valamint kombinációs kezelés során azt találták, hogy a ciprofloxacin, pláne szteroiddal kegészítve a fibroblastokon egyértelműen cytotoxikus, sejtölő hatású, míg az ofloxacin nem. De ezek "csak" a fibroblastok, a dobhártya rostos rétegében vannak, felette ott van az elszarusodó lapám, a belfelszínén meg a nyálkahártya. Arról nem beszélve, hogy ez egy in vivo kísérlet, azaz ami egerekből nyert sejttenyészeten így működik, még nem biztos, ogy élő emberben is. Ami az utóbbit illeti, persze nem szabad átesni a ló túloldalára, minden gyógyszert valahogy modellezni kell, és azért egész komoly esély van rá, hogy ha egérben káros, akkor emberben is, de az arányok, a pontos hatás vélhetően nem ugyanolyan. Ettől még a tény tény marad.

De visszatérve a fibroblast károsító hatásra: Ha valakinek ép a dobhártyája, akkor legalábbis nem egy-az-egyben jut el a rostos réteghez, így a fibroblastokhoz a gyógyszer, mert előtte ott a hám. Másrészt van ugye az a hülye helyzet, hogy ezzel a gyógyszerrel, cseppel jól tudjuk kezelni a hallójáratgyulladást. Nincs is nagyon más antibiotikumos fülcsepp, és azt látjuk, hogy 100 betegből kb. 98 ettől gyógyul meg, hosszú távon pedig kutya baja a dobhártyájuknak. Ami viszont nagyon megfontolandó, hogy ha valakinek kilyukad a dobhártyája, és befertőződik a friss lyukon át a dobüreg, akkor nem biztos, hogy ciprofloxacin cseppel érdemes kezelni, mert lehet, hogy ez gátolja a lyuk spontán bezáródását. A másik lehetőség, hogy grommet tubus esetén sem biztos, hogy jót tesz a ciprofloxacin, ha később kiesne a tubus, és be szeretne záródni a lyuk. Na jó, de akkor mit adjunk? A tablettás antibiotikum még megterhelőbb a szervezetnek, ráadásul nem is annyira hatékony, mint a csepp a fertőzés szempontjából (Antibiotikumos fülcsepp vs. antibiotikum tabletta). Az amerikaiak szerint adjunk ofloxacin cseppet, de az meg nincs a magyar piacon, legalábbis fülcsepp formájában, csak szemcseppként.

A cikkben egyébként felhozzák a krónikus középfülgyulladást is példának, bár azzal kénytelen vagyok kicsit vitatkozni, hiszen a friss perforációval szemben ott már nem nagyon vannak szabadon fibroblastok, legalábbis nem jobban, mint az ép dobhártyájú betegeknél. Persze kérdés, hogy nyálkahártya oldalról, a dobüreg felől nem jut-e el könnyebben a rostos rétegig a gyógyszer. Mindenesetre itt is érvényes az, amiről 2 hete írtam: az orvoslás sokszor nem a jó és a rossz közötti választás, hanem a rossz és a kevésbé rossz között (Az orvoslás pár alaptörvénye). Lehet, hogy nem tökéletes a ciprofloxacin fülcsepp formájában, de jóval nagyobb arányban javítunk a betegek panaszain, mint ártunk, vagyis jóval nagyobb a haszna, mint a lehetséges ártalma.

Aki olvassa a heti hírlevelünket, már többször is találkozhatott benne olyan cikkekkel, amiben a rosszindulatú daganatok térfogatával (tumor volume - TV), mint prognosztikai faktorral foglalkoznak. Pár napja jelent meg a Head and Neck-ben egy osztrák tanulmány (Prognostic value of tumor volume in patients with head and neck squamous cell carcinoma treated with primary surgery), ami szintén ezzel a témával foglalkozik, csak míg korábban a TV-t elsősorban a kemo-irradiációs kezelésben részesülő betegek körében vizsgálták, addig itt a sebészi beavatkozáson áteső pácienseknél is nézték.

Természetesen érthető, hogy miért a sugárkezelésnél folytattak ilyen kutatásokat, mivel ott sokkal nagyobb szerepet kapott, kap az előzetes képalkotás a sugárkezelés megtervezéséhez, ezért fontosabb és könnyebb volt összehasonlítani az eredményeket. A korábbi kutatások során az igazolódott, hogy a kemo-irradiációban részesülő betegek esetén a TV erősebb prognosztikai faktor, mint a TNM status a betegség kimenetelét illetően (Tumor volume as prognostic factor in chemoradiation for advanced head and neck cancer; Primary tumor volume is an important predictor of clinical outcomes among patients with locally advanced squamous cell cancer of the head and neck treated with definitive chemoradiotherapy). Sebészi vonalon eddig ez így nem nagyon hangzott el, de most úgy tűnik, oda is elkezd beszivárogni a térfogat szerepe. Például most a fenti, innsbrucki vizsgálat szerint a TV egyértelmű összefüggést mutat a túléléssel (overall survival), a kezelésre adott teljes remisszióval (complete response), valamint az ép széllel való eltávolítás esélyével akkor is, ha sebészileg kezeljük a betegeket (persze az ép széllel való eltávolításnak eleve csak műtétnél van értelme). Azaz minél nagyobb a TV, annál rosszabb a tumormentesség esélye és a túlélés, valamint csökken az ép széllel való eltávolítás esélye. Ez utóbbit illetően érdekesség, hogy amíg a vizsgált 4 alrégió közül háromban (szájüreg, szájgarat, algarat) - logikusan - ahogy nő a TV, úgy csökken az ép széllel való eltávolíthatóság esélye, addig a 4. alrégióban (gégerák) a TV növekedése növeli az ép szél esélyét. Valójában ez is logikus ám, mivel a gégében kis tumorok esetén elsősorban funkcionális műtéteket próbálunk végezni (pl. laser chordectomia) minél kisebb kiterjesztéssel, addig nagy tumorok esetén kénytelenek vagyunk kivenni az egész gégét, ami viszont - szerencsére - növeli az ép szél esélyét.

A leírtak arra hívják fel a figyelmet, hogy a sebészi esetéknél is nőhet az előzetes képalkotás jelentősége. Persze, eddig is szükséges volt előzetes CT, MRI, de a kezelési stratégiát elsősorban a látvány határozta meg, a TNM stádium, a képalkotó inkább csak szupportív jellegű volt. De nem kizárt, hogy pár év múlva már a képalkotón látható tumormassza alapján rendszeres lesz a tumor térfogatának mérése, és ez befolyásolni fogja a döntési folyamatot sebészi vonalon (is). Már olyat is leírtak például, hogy a TV-t építsék be a TNM-be (The role of tumor volume in radiotherapy of patients with head and neck cancer).

Még egy érdekesség, hogy az osztrákok ezt az ún. anatómiai TV-re alapozva írták le, mert CT-vel nézték a betegeket. Korábban elsősorban a PET-CT alapján mérhető metabolikus TV szerepét vizsgálták, ahol már elég egyértelmű a korreláció a prognózissal (Prognostic value of metabolic tumor volume and total lesion glycolysis in head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis.). 

A blog indulása óta foglalkoztat, hogy írjak úgy általában az orvoslásról a betegeknek, laikusoknak, szülőknek, de ez rendre elmaradt. Viszont óvodai, meg egyéb, a gyerekeimmel kapcsolatos ügyek miatt egyre több facebook csoportba kerülök be, és rájöttem, hogy nem halogathatom ezt a kérdést. Ugyanis például ezekben a facebook csoportokban napi szinten szembesülök azzal, hogy az emberek sokszor mennyire nem értik az orvoslást, a mi tevékenységünket, nagyon sok az irreális elvárás, és nagyon sok a tévképzet. Itt most nem is okvetlen konkrétan 1-1 gyógyszerről, annak hatásáról, lehetséges mellékhatásairól, vagy bizonyos műtétekről van szó, hanem elvi szinten sok minden nincs jól a fejekben. Ez egyébként nem a laikus érintettetek hibája, és talán nem is az orvosoké, bár kétségkívül kommunikálhatnánk többet és jobban is, de tény: valahol elvesznek az információk, félrecsúsznak az elvárások, amelyek nagy űrt képeznek a két fél között, ami félreértésekre adhat okot.

Ezen változtatni kell, és ennek egyik eszköze, hogy én ezeket itt most leírom. Jöjjön akkor most egy rendhagyó bejegyzés, amelyben összegyűjtöttem a leggyakrabban elhangzó kérdések és megjegyzések alapján a 3 leggyakoribb kérdéskört, amit fontosnak tartok tisztázni. Idézőjelbe odaírtam mindegyik témához 1-2 tipikus, betegek által feltett kérdést, a végére pedig pár olyan példát innen a blogról, ami a leírtakat alátámasztja. Persze azok nagyrészt szakmai bejegyzések, de hátha segítenek megérteni, miről is szól ez az egész.

1. A tutibiztos gyógyulásról

"Tehát ha megműti a fülem, soha többet nem fog folyni, és jól fogok hallani?"
vagy
"Ha beszedem ezt az antibiotikumot, akkor a hétvégére már teljesen jól leszek, ugye?"

Ezekre a kérdésekre az a korrekt válasz, hogy nagyon valószínű, de nem biztos. Az orvosi munka, a gyógyítás egy bizonyos százalékos esélyt ad arra, hogy a beteg meggyógyuljon, ami sokszor gyakorlatilag közel 100%, mert például a náthából lényegében mindenki kigyógyul (bár pár ezrelékes eséllyel itt is lehet szövődmény, mondjuk arcüreg-gyulladás), míg egy fajsúlyosabb betegség esetén, pl. előrehaladott gégeráknál sajnos nem éri el az 50%-ot a felépülés esélye, hiába teszünk meg mindent. Például ha már a fülműtétet emlegettem: egy fülműtét közben felléphetnek szövődmények, később elfertőződhet a seb, a gyógyulási szakban elhalhat a dobhártyalyuk zárására behelyezett lebeny, vagy még később hegek miatt nem okvetlen mozognak majd tökéletesen jól a hallócsontok, ezért nem biztos, hogy jobban fog hallani a beteg. Vagy egy mandulagyulladás esetén lehet, hogy a beteg peches módon egy ellenálló bacit szedett össze, és az elsőként választott antibiotikum nem lesz hatékony. Vannak olyan tényezők, amiket nem, vagy csak alig tudunk befolyásolni, és csak a kezelés közben/után derül ki, hogy ezek mennyire számítottak.

Jobb esetben - szerencsére egyre inkább - rendelkezésre állnak konkrét statisztikák, és elég jól meg tudjuk mondani előre az esélyeket. Például a fülnél maradva, mondjuk egy lyukas dobhártya kapcsán tervezett fülműtétnél 1%-nál is kevesebb az esély arra, hogy a műtét közben komolyabb, az eredeti betegséghez mérhető, vagy nagyobb szövődmények lépjenek fel, viszont 90% az esély arra, hogy sikeresen bezárjuk a lyukas dobhártyát, és nem fog többet folyni a fül, egy gyulladásos gócot kiiktattunk, és mehet víz majd a beteg fülébe, ami a műtét előtt nem volt megengedett. Emellett mondjuk kb. 40% az esély arra, hogy a műtétet követően tökéletesen fog hallani az illető, 40%, hogy jobban, de nem tökéletesen, és kb. 10-20% az esély, hogy a hallása egyáltalán nem lesz jobb, sőt, esetleg egy kicsit még rosszabb is lehet. Ha mindezeket mérlegeljük, akkor az jön ki, hogy a betegek messze nagy része jobban jár, ha átesik a műtéten, bár persze mindig lesznek sikertelen esetek, akiket nem fog vígasztalni, hogy a többieknek nagyobb szerencséjük volt.

Itt a blogon leírt idevágó, szakmai példák:
A lég-csont köz nullára zárása sima dobhártya perforáció műtéte során
Antibiotikum rezisztencia 2013-ban Magyarországon

2. A gyógyítás zökkenőmentességéről, kellemességéről

"De a szteroidnak egy csomó mellékhatása lehet!"
vagy
"Ne szúrja fel a gyerek fülét, az nagyon fáj!"

Minden orvosi tevékenységnek, gyógyszernek lehet mellékhatása, szövődménye, ráadásul az orvosi beavatkozások messze nagy része finoman szólva sem kellemes. Például a fül- orr- gégészetben ilyen a fülfelszúrás, az orrtamponálás, a mandula körüli tályog megnyitása, és még sajnos hosszasan lehetne sorolni. Amikor mi orvosként valami ilyen kegyetlenkedésre vetemedünk, szebben mondva beavatkozunk, vagy valami olyan gyógyszert tervezünk adni, aminek komoly mellékhatása lehet, azt azért tesszük, mert tudjuk, hogy utána jobb lesz, és a beavatkozással járó kellemetlenség gyorsítja a gyógyulást (vagy életet ment), a gyógyszer mellékhatásának veszélye pedig a javulás várható esélyéhez képest kicsi.

Tudjuk, hogy fáj a fülfelszúrás, de utána sokkal gyorsabban meggyógyul a fül, ráadásul meg lehet előzni mondjuk egy agyhártyagyulladást. Tudjuk, hogy lehetnek komoly mellékhatásai a szteroidnak, de az nagyon ritkán fordul elő, viszont egy csomó betegségnél az az egyetlen ténylegesen hatékony gyógyszeres kezelési lehetőség (pl. orrpolip). Természetesen úgy ajánljuk a betegeknek a kezelési lehetőségeket, hogy a lehető legkíméletesebben, legkevesebb mellékhatással tudjuk megoldani a problémát. Adott helyzetben azért javasoljuk a fülfelszúrást, mert éppen ott, akkor, arra az állapotra nem tudunk kevésbé kíméleteset, vagy azért adjuk a szteroidot az orrpolipra, mert nincs más gyógyszer a tarsolyunkban. Tudjuk, hogy ezek nem jók, nem kellemesek, potenciálisan veszélyesek, de nem tudunk jobb alternatívát arra, hogy javítsunk a panaszokon. Ha lenne egyszerűbb, kevésbé fájdalmas, kevesebb lehetséges mellékhatással járó kezelés, nyilván azt javasolnánk.

Itt a blogon leírt idevágó, szakmai példák:
Modern emberkínzás: A hátsó orrvérzés Bellocq szerinti tamponálása
Középfülgyulladás okozta agyhártyagyulladás
A fülfelszúrás lehetséges szövődményei

3. A megfelelő kezelések kiválasztásáról

"Az, jó, ha az antibiotikum helyett infrázok arcüreggyulladásnál?"

Az orvosoknak azokat a gyógymódokat, gyógyszereket, műtéteket kell ajánlani, amiről több különböző, egymástól független kutatás során, tudományos megközelítésből, statisztikailag bebizonyították, hogy hatékony az adott betegség, panasz kezelésére, és a várható kockázat, mellékhatás, szövődmény esélye pedig jóval kisebb, mint amilyen eséllyel javítanak a beteg állapotán (bizonyítékon alapuló orvoslás - evidence based medicine). Illetve ajánlhatunk régóta ismert, bevált gyógyszereket (pl. antibiotikumok, láz- és fájdalomcsillapítók, gyulladásgátlók, stb.), vagy műtéteket, amikről régről egyértelműen tudjuk, hogy hatásosak. Nem lenne etikus olyan kezelést javasolni a betegnek, amiről nem bizonyosodott be egyértelműen, alapos tudományos bevizsgálás során, hogy hatásos, hiszen az egészségéről van szó. Természetesen vannak olyan helyzetek, amikor az orvostudomány gondban van, és nem tud mit kezdeni egy adott betegséggel, panasszal. Ilyen esetekben érthető, ha a betegek olyan gyógyszert, eljárást is ki szeretnének próbálni, amiről nincsenek bizonyítékok, de azért nem tudunk felelősséget vállalni, és a betegnek tudnia kell, hogy valójában magán kísérletezik. Ez a kísérletezés egy ártalmatlan betegség (pl. nátha) esetén kevésbé probléma, de fajsúlyos, az időben elkezdett megfelelő kezelés nélkül akár halálos betegség (pl. rosszindulatú daganatok) esetén akár a beteg életébe is kerülhet.

Mindenkinek szíve joga a saját egészségével rendelkezni, és bármivel próbálkozni, csak legyen tisztában azzal, hogy mit csinál és milyen következményei lehetnek.

Itt a blogon leírt idevágó, szakmai példák:
Mivel kezeljük a náthát: evidenciák

A blogbejegyzés létrejöttében Matics Katától, online egészség-kommunikációs szakértőtől, az Intima.hu nőgyógyászati portál vezetőjétől kaptam inputot és segítséget. Nem mellesleg Kata az EgészségKommandóban alapítótársam.

Év végi bejegyzésként a szokásos adott éves visszatekintés lesz itt a blogon, a tavalyihoz hasonlóan két listával. Az első egyfajta olvasói szavazás olyan értelemben, hogy a 2017-ben az olvasók által legtöbb like-ot kapott 5 bejegyzés kerül ide. A második lista pedig az, amiről én gondolom azt, hogy szakmai szempontból a leghasznosabb posztok voltak 2017-ben, mindenféle rangsor nélkül.

Olvasói lista:

5. Körülírt nyaki duzzanat kivizsgálása felnőttben - clinical practice guideline

4. Vérátömlesztés mandulaműtét után

3. Középfülgyulladás okozta agyhártyagyulladás

2. Mit csináljunk a fülzsírral? Legfrissebb USA ajánlás

1. Ráhangolódás a fül-orr-gégészeti vizsgálatra kicsiknek és nagyoknak

Saját listám:

Ajánlások a pajzsmirigy göb kivizsgálására 

Lehetséges elméletek a cholesteatoma kialakulására

Egy érv a cholesteatoma "mucosal traction" elmélete ellen

A lég-csont köz nullára zárása sima dobhártya perforáció műtéte során

A habarczok (polipok) és a roszindulatú újképletek (a fülben) 

A torokváladék tenyésztés hatékonysága krónikus mandulagyulladás esetén

Evidence-based felvilágosítás mandulaműtét utáni étkezésre

Rosszindulatú daganatok az orrgaratban, felnőttekben

Ezzel szeretnék mindenkinek Boldog Karácsonyt és új évet kívánni! 

Korábbi évek best of bejegyzései: 2016, 2015, 2014, 2013

Nem lehet nem észrevenni, hogy az ember egyre gyakrabban találkozik pajzsmirigybetegséggel, azon belül is rákkal, ráadásul egyre fiatalabbaknál. Az USA-ban már van egy olyan becslés is, hogy a pajzsmirigyrák 2030-ra meg fogja előzni a vastagbélrákot is, és az "előkelő" 4. helyre fog feljönni, mint leggyakoribb rosszindulatú daganat (Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States). Pár napja jelent meg a Head & Neck-ben egy összefoglaló cikk, ami ennek a jelenségnek az okait boncolgatja. Miért fordul elő manapság gyakrabban pajzsmirigyrák?

Alapvetően 2 dolgot kell elkülöníteni, ha növekvő esetszámról beszélünk: egyrészt azokat a faktorokat, amik valóban gyakoribbá teszik ezt a betegséget, illetve azokat a tényezőket, amik elősegítik, hogy jobban felismerjünk lappangó eseteket. Ugyanis ez utóbbi azt jelenti, hogy nem is biztos, hogy gyakoribbá válik egy betegség, hanem lehet, hogy csak hamarabb/gyorsabban vesszük észre őket, kisméretű, okkult, lassan növekvő daganat is felismerésre kerül. A cikk szerzői egyébként az ún. wheel of causation model alapján egy négyes rendszerbe sorolták be ezeket a tényezőket: a betegen, az orvoson, az egészségügyi rendszeren múló tényezők, és a környezeti faktorok. Ezek között van átfedés, ezért jobbnak láttam ellopni az ábrát a cikkből, idemásoltam, alatta pedig próbálom magyarázni: 

A laikusok általában olyasmire kíváncsiak, mint hogy pl. Csernobilhoz köze lehet-e a növekvő esetszámnak. Ezek  a tényezők alapvetően a környezeti faktorok közé tartoznak. És igen, akár Csernobil is közrejátszhat, mivel a felsorolt tényezők között a sugárzás is ott van, és ezek kutatásokkal igazolt, nem pedig légből kapott adatok. A fenti ábra alapján, egy rövid listában összeszedtem ezeket a tényezőket, kicsit leegyszerűsítve, egyes pontokat összevonva, a beteget elsősorban érdeklő környezeti tényezőkről hangyányit bővebben írva.

Környezeti tényezők:

- Növekvő sugárterhelés. Adatok támasztják alá azt, hogy például a csernobili, de a fukusimai atomrobbanás után is megnőtt a jól differenciált pajzsmirigyrák előfordulása (Thyroid cancer in Ukraine after the Chernobyl accident (in the framework of the Ukraine-US Thyroid Project); Thyroid cancer incidence in Chornobyl liquidators in Ukraine: SIR analysis, 1986-2010.; Quantification of the increase in thyroid cancer prevalence in Fukushima after the nuclear disaster in 2011–a potential overdiagnosis?). Ugyanakkor önmagában az a tény, hogy valaki egy atomreaktor mellett lakik, még nem fokozza a rák előfordulási esélyét. Viszont a röntgen alapú képalkotó diagnosztika is ront az ügyön, sajnos a gyermekkori túl sok sugárzás, röntgenfelvétel, CT növeli az esélyét a pajzsmirigyráknak (Exposing the thyroid to radiation: a review of its current extent, risks, and implications). Ilyen értelemben jogos, ha valaki ellenzi a röntgen alapú képalkotó vizsgálatokat (röntgen, CT), de azt is mérlegelni kell, hogy mit veszít a gyerek, ha az adott panasza, betegsége kapcsán nem készül képalkotó vizsgálat. Ráadásul nem arról van szó, hogy akit kétszer megröntgeneznek gyermekkorában, garantáltan pajzsmirigyrákos lesz.

- Növekvő környezetszennyezés. Itt elsősorban vegyszerekre, nitrátokra, szénhidrogénekre, permetezőszerekre, nehézfémekre kell gondolni, mert azok növelik a pajzsmirigyrák kockázatát (Risk factors of thyroid tumors: role of environmental and occupational exposures to chemical pollutants).

- Elhízás. Az elhízás és a gyakoribb pajzsmirigyrák (papillaris carcinoma) között összefüggés van, ami vagy az inzulinnal van összefüggésben, vagy nem (Adiposity and risk of thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis)

Beteg oldali faktorok:
- Egyre idősebb társadalom, egyre tovább élő emberek
- Rassz faktorok (pl. ázsiaikban gyakoribb a pajzsmirigy daganat, és ők egyre többen vannak)
- Több orvos-beteg találkozás, szűrő jellegű vizsgálat, főleg nőknél
- Tömegmédia felvilágosító szerepe nő

Orvos oldali tényezők:
- Szakmai média felvilágosító szerepe nő
- Defenzív medicina - több "felesleges" vizsgálat történik, melyek egy része nem is felesleges
- Hatékonyabb szakmai diagnosztikai ajánlások
- Javuló képalkotó eljárások
- Az orvosnak anyagi érdeke több vizsgálat (USA-ról beszélünk!)

Egészségügyi faktorok:
- Jobb beteg-regisztrációs és utánkövetéses rendszerek

A fentiekből látható, hogy elég összetett dolog, hogy miért is nő a pajzsmirigyrák előfordulása. De egyértelműen nő, és ez nem csak a hatékonyabb vizsgálatok miatt van, hanem külső, környezeti tényezők is fokozzák. A csernobilizóknak" igazuk van.

Miután olvastam az ügyről a Fauquier ENT blogon, napokig gondolkodtam, hogy ledobjam-e én is az atombombát az éterbe, és írjak-e arról a Fertility and Sterility-ben megjelent brit kutatásról, aminek az a lényege, hogy azok a brit nők, akik mandulaműtéten estek át (illetve vakbélműtéten) a vizsgálati idő alatt, hamarabb estek teherbe, mint azok a hasonló korú nők, akiknek nem vették ki a manduláikat (és/vagy a vakbelüket). Azért is gondolkodtam, hogy írjak-e róla, mert bár ez nagyon érdekes kérdés, de nem szeretném, hogy a bejegyzés megjelenését követően majd csuklós buszokkal szállítsák a meddő nőket mandulaműtétre a teherbe esés reményében. Ugyanis ez egy nagyon bonyolult dolog, olyan bonyolult, hogy még mi orvosok sem teljesen értjük, maximum sejtjük, vagy szeretnénk sejteni.

Nézzük a tényeket: a cikk a Fertility and Sterility-ben az amerikai reprodukciós orvostársaság újságjában jelent meg, ami 4.3-as impakt faktorral bír, tehát nem egy Blikk vagy Dörmögő Dömötör szintű újsághírről van szó, legalábbis komolyan kell venni. Ugyanakkor egy-kutatás-nem-kutatás, az az igazi, ha több, különböző, egymástól független helyen is ugyanez az eredmény jön ki, hasonló felépítésű, célú study-ban. Annak sokkal jobban lehet hinni, mint egy egyszeri kimutatásnak. A cikkben egyébként saját korábbi publikációikra hivatkoznak a brit szerzők a vakbélműtétet illetően (1, 2), de azok mégiscsak saját anyagok, nem független hivatkozások. Mentségükre legyen mondva, vakbél vonatkozásában ugyanezt már svédek is leírták 1999-ben, ráadásul a BMJ-ben közölték le, ami szintén nem kispályás újság. Tehát két különböző helyen is hasonló eredményre jutottak. Erre már akár lehet mondani, hogy "nem zörög a haraszt, ha nem fújja a szél", de ezt majd a sebészek és a nőgyógyászok egymás között lemeccselik, hogy tényleg zörgeti-e a terhesség harasztját a vakbél szele, hogy egy kellemes képzavarral éljek. Mi, fül- orr- gégészek, nyaktól lefelé mondjuk úgy korlátozottan foglalhatunk csak állást.

Egyébként a vakbelet illetően az a mögöttes gondolat, hogy egy klinikai panaszokkal is járó, vagy esetleg panaszt nem okozó, lábon kihordott vakbélgyulladás olyan eltéréseket, összenövéseket okozhat a kismedencében, ami gátolja a petevezeték élettani működését, ezáltal csökkenti az esélyét a teherbe esésnek. Ami az új felvetés volt - és itt jön a képbe a mandula -, hogy esetleg lehet, hogy nem is összenövés szintjén gátolhatja a teherbe esést a gyulladt vakbél, ami egy nyirokszövet (ami a mandula is), hanem immunológiai okok miatt, mivel mind a vakbél, mind a torokmandula egy komoly immunológiai szereppel bíró szerv. Márpedig az immunrendszerünk, illetve annak kóros működése, fokozott aktivitása befolyásolhatja a szervezetünk működését, lásd gócok (Hogyan okoz máshol tüneteket egy gyulladásos góc?). De elég csak egy olyan áttételes dologra is gondolni, hogy a rosszabb egészségügyi állapot csökkenti a szexuális aktivitást, ami csökkenti a teherbe esés esélyét, legalábbis a Lancet-ben 2013-ban megjelent brit kutatás szerint. Márpedig egy évente sokszor fellépő mandulagyulladás, vagy egy krónikus, folyamatos mandulagyulladás mindenképpen rosszabb egészségügyi állapotot jelent, mintha valakinek nincs gond a manduláival.

Mindenesetre mielőtt a gyermekre hiába vágyó nők tömegével elözönlenék a fül- orr- gégészeti rendelőket, hogy azonnal kapjuk ki a manduláikat a teherbe esés reményében, pár dologról nem szabad elfelejtkezni: a mandulákat nem véletlenül találták ki oda, megvan a maga szerepük. Ha feleslegesen vesszük ki őket, akkor azzal egy fontos védőszervtől fosztjuk meg a beteget. Egy éve jelent meg egy német cikk a mandulaműtét javallatairól a bizonyítékon alapuló orvoslás megközelítéséből (Indications for tonsillectomy stratified by the level of evidence), ha lesz időm, majd egyszer összeszedem az ott leírtakat. A másik fontos tudnivaló, hogy a mandulaműtét nem egy méznyalás. Akinek kivették, el tudja mondani, hogy mennyire fáj, de nagyon-nagyon peches esetben akár el is lehet vérezni egy mandulaműtétet követően. Nekem szerencsére ennyire durva élményem nem volt, de pont nemrég írtam róla, hogy viszont egy általam operált gyermeknél vérátömlesztésre is szükség volt, olyan szinten utóvérzett. Szóval a mandulaműtét nem annyi, hogy bemegyek a kórházba, kicsippentik a mandulát, aztán viszlát, aznap már a gyerekvállalásnak lehet szentelni az estét...

A fül- orr- gégészettel, illetve tágabban értelmezve az egészségüggyel kapcsolatos online ténykedésem eddigi legmagasabb szintű elismerését kaptam azzal, hogy idén nekem ítélték a Magyar Orvosi Kamara Média díját egészségügyi ismeretterjesztő kategóriában. Az elismerő oklevelet, és a nagyon szép bronzszobrot a MOK küldött közgyűlésén, december másodika délelőtt vehettem át.

Három dolgot emeltek ki a díjátadás során: a blogot, a hírlevelet, és az EgészségKommandót, valamint azt is, hogy mindenféle fórumokon (előadások formájában, cikkekben) próbálom a szakmát rávenni, hogy nagyobb hangsúly kerüljön az internetre, mint felvilágosító és kommunikációs felületre. Nekem ez az egész egy kellemes ötvözete a küldetésnek és a hobbinak, szóval örülök, hogy csinálhatom, és örülök, hogy mások pedig hasznosnak tartják.

De nem lenne igazságos, ha ezt a dicsőséget csak magamnak tartanám meg, mert biztos, hogy nem tudnám így csinálni, ha nem olyan emberek vennének körül, akik ezt lehetővé teszik, segítik. Hálával tartozom a kollégáimnak a volt munkahelyemen, a HIETE-n, magánrendelőnkben, az ENT House Budapestben, jelenlegi kórházi munkahelyemen, a Bajcsy Kórházban, a korábbi PhD kutatócsoportomban a SOTE Farmakológián és a KOKI-ban, valamint barátaimnak, ismerőseimnek a magyar fül- orr- gégész társadalomban, mert szinte mindenkitől kaptam valami olyan inputot, ötletet, gondolatot, tanácsot, vagy lehetőséget, amit végül az online felületeken (is) hasznosítottam. Szóval köszönöm nekik, Nektek, Önöknek!

Már régóta foglalkoztat, hogy megtaláljam az ideális szisztémás, tablettás szteroid kezelési sémát azon krónikus melléküreg betegeim számára, akiknél nem elég a helyi kezelés, a szteroidos orrspray és az orrmosás, de nem akarnak műtétet, vagy egyéb tényező miatt elsőként nem a műtét irányába mennénk, pl. rossz anatómia, ezerszer operált terület, masszív véralvadásgátlás, stb.

A dolgot pár tényező pikánssá teszi. Kezdve azzal, hogy az OGYÉI gyógyszer adatbázisa szerint a ma Magyarországon egyértelműen, messze leggyakrabban, az összes fül- orr- gégész által (is) használt szteroidkészítmény, a metilprednizolon terápiás javallatai között semmiféle fül- orr- gégészeti betegség nem szerepel, így a krónikus melléküreg-gyulladás sem, leszámítva az allergiás náthát, ami meg egy röhej, mert arra meg szakmailag manapság már nem illik adni. Miközben egy raklap kutatás bizonyítja a metilprednizolon hatásosságát számos fül- orr- gégészeti kórképben. De pl. az USA-ban talán leggyakrabban használt dexametazon esetében még az allergia sincs jelölve a magyar használathoz, és tudtommal más szteroidkészítménynél sem, szóval kapásból nálunk egy anomáliával kell nekiindulni a témának. A másik az evidencia kérdése. Evidencia szintjén csak a polipos krónikus melléküreg-gyulladásban (CRSwNP) jön szóba szisztémás szteroid kezelés, nem poliposban (CRSsNP) nem.

Ha túltettük magunkat az OGYÉI-n, és tisztába kerülünk az evidencia kérdésével, akkor jöhet végre az, hogy jó, de akkor mennyi szteroidot adjunk, mennyi ideig? Erre pláne nincs mindenható megoldás. Az egész kicsit olyan, mint a főzés: százféle pörkölt recept létezik, mindegyik hasonló, de mindegyik kicsit más is, végül mégis a nagy részük finom, és akár jól is lehet lakni velük. Valaki így adja a szteroidot, valaki úgy, nagyon ritka a mellékhatás, és szinte mindig jobban vannak tőle a betegek. De természetesen nem lehet bárhogy adni, kell valami kiindulás, aminek aktuálisan jó lehet az az idei Current Allergy and Asthma Reports összefoglaló, ahol "Contemporary Use of Corticosteroids in Rhinology" címmel szedték össze a legfrissebb tudnivalókat. A szerzők 5 olyan kutatást találtak, ami prospektív randomizált study keretében vizsgálta eddig a szisztémás szteroidkezelést CRSwNP-ben (1, 2, 3, 4, 5). Ezekben a kutatásokban jellemzően naponta 25-50mg dózisú prednizolont (egyikben metilprednizolont) adtak, jellemzően 2 hétig (egyszer 10 napig), és általában nem leépítve. Tehát 10-14 napig adott 30-40mg metilprednizolon megközelítőleg ezeknek a kutatásoknak átlagát adja ki (szteroid dózis átváltó).

Ha szteroidot adunk, az egyértelműen csökkentheti a panaszokat, javíthatja a látványt a beteg orrában, és a CT score-okat is. Nem javítja, csak evidens, hogy javíthatja, ez ugye fontos, mert nem mindegy, hogy mit ígérgetünk szegény betegeknek. Ugyanakkor a Cochrane felhívja a figyelmünket, hogy a szisztémás szteroid hatása rövidtávú. 3 és 6 hónap távlatában már nem mutatkozott pozitív effektus a placeboval összehasonlítva. Végül, 3 éve írtam már arról, hogy a szteroidkezelés nem okvetlen ad jobb életminőséget kezelés után, mint a műtét (Műtét vagy gyógyszer krónikus melléküreggyulladásban?), és ezt is fontos tudnia a betegeknek. De mégiscsak alternatíva lehet bizonyos szinten.

Már elég régóta gondoltam írni a sok nyálmirigyes téma kapcsán ismét a Warthin tumorról, mert azt még nem írtam, hogy a mai tudásunk szerint ez a tumor nem is igazi tumor, és ez elég fontos kérdés. Persze tumor a szó klasszikus, latin értelmében, és a magyar daganat szó is megállja a helyét, de csak annyira, amennyit eleink értettek a daganat szó alatt: duzzanat. De a Warthin tumor nem egy a szó mai értelmében vett jóindulatú daganat, bármennyire is odasoroljuk, ezt talán 2005-ben sikerült leghatékonyabban megcáfolni, amit a Nature istállóba tartozó Modern Pathology újságban igazoltak pittsburghi patológus kollégák. Ez egy klasszikus orvosi kitérő: 100 évvel később kanyarodunk vissza oda, amit 1910-ben már Albrecht és Arzt már felvetett. Ők már akkor leírták, hogy ez micsoda, csak éppen közben volt 100 olyan év, amikor másra (is) gondoltunk, vagyis sokan sokféle dolgot felvetettek, pl. hogy ez egyfajta lateralis nyaki ciszta-szerűség a nyálmirigyben (cikk). De nem az, hanem a tudomány mai (és 100 évvel ezelőtti) állása szerint a Warthin tumor nyálmirigy a nyirokcsomóban, ami a nyálmirigyben van. Világos, mi? Azaz egy a fültőmirigyben található nyirokcsomóban rekedt nyálmirigyszövet darab, ami cisztikusan kitágul.

Egy rendkívül sematikus ábrán:

Kicsit tágabban értelmezve:

Ráadául csak azért nevezték el Warthin tumornak, mert Warthin volt az első amerikai, aki írt erről a betegségről 1929-ben, miközben a német Hildebrand már 1895-ben leközölte egy fluktuáló nyaki terime kapcsán. Csak hát ő németül írta, mert akkor még az orvoslás, a kutatás világközpontja Németország volt, és nem dúlt ez a nagy angolszász őrület. Még plusz ráadásul Warthin ezt egy teratomának tartotta, miközben - ha nem is Hildebrand -, de egy másik ember, vagyis 2 másik ember, Albrecht és Arzt 1910-ben már megfejtette a fenti ábrán is lerajzolt természetét ennek a betegségnek. Tehát Warthin duplán nem érdemli meg, hogy róla nevezték el, de ez most mellékes. Nehogy még a végén a politikai korrektséget felrúgva leplezzem le magam, hogy germanofil vagyok, és amerikofób, mert nem, csak kicsit. Vagyis nem ám! 

Akit mélyebben is érdekel histórikus megközelítésból a téma, ajánlom EZT a cikket, nekem is sokat segített.

A blogon ezidáig nem történt reflexió a homeopátiával kapcsolatos friss állásfoglalást illetően. Liktor Balázs doktor kollégánk a János Kórházból a fenti címmel röviden összefoglalta a történteket:

"Mindannyiunk ismerősei közt előfordulnak olyanok, akik hisznek a homeopátiás kezelés jótékony hatásában és olyanok is, akik eredménytelen kuruzslásnak tartják. Európa vezető kutatói új állásfoglalást adtak ki erről a több milliárd eurót érő üzleti vállalkozásról, mely évről-évre fokozatosan növekszik. Magyarország lakosainak 2-4%-a rendszeresen szed homeopátiás készítményeket, azonban vannak olyan európai országok, ahol a populáció 13%-a használja egészsége megőrzése céljából.

A homeopátiás termékek készítése során az oldatokat olyan sokszor hígítják egymás után, hogy azok teljesen elveszítik hatóanyag tartalmukat (azaz a mai vizsgáló eljárásainkkal kimutathatatlanok). A homeopátiát pártolók úgy tarják, hogy ezen eljárás végén a víz megőrzi a hatóanyag lenyomatát és ez hordozza az információt, ami a különféle betegségek gyógyításához szükséges.

Az Európai Akadémiák Tudományos Tanácsadó Testületét (EASAC) az Európai Uniós tagországok saját, nemzeti tudományos akadémiái hozzák létre, hogy kellően megalapozott tanácsokkal lássák el a döntéshozókat és szakmai irányelveket fogalmazzanak meg. Az EASAC-nak tagja a Magyar Tudományos Akadémia is. 2017-ben az EASAC szakértői az irodalmi adatok áttekintése után nem találtak bizonyítékot a homeopátiás készítmények és eljárások hatékonyságának alátámasztására, azaz biológiailag hatástalannak tartják ezen termékeket. Ugyancsak kifejezték aggályaikat a homeopátiát megalapozó hatásmechanizmusok (vízmemória, elektromágneses jelek, vitalizmus) ellen, melyek tudományos eszközökkel továbbra sem bizonyíthatóak, sőt ellentmondanak a jelenleg elfogadott gyógyszertani és fizikai törvényszerűségeknek is.

Jelenleg a homeopátiás készítmények eredményeit placebohatással magyarázzák, ugyanis nem találtak megismételhető bizonyítékot arra, hogy ezen termékek bármilyen ma ismert betegséggel szemben hatékonyak volnának. A kutatócsoport elismeri a placeboeffektus előnyös vonatkozásait, azonban kiemeli, hogy a homeopátia (a hatástalanságával együtt) még káros is lehet, mert késlelteti, vagy teljesen eltántorítja a betegeket a bizonyítékon-alapuló orvosi kezelés igénybevételétől."

További források: magyarul és angolul.