Még nyáron írtam arról, hogy a műtétet, eltávolítást követően akár évtizedekkel később is kiújulhatnak a jóindulatú nyálmirigy tumorok, elsősorban a pleomorph adenoma (Meddig újulhat ki a pleomorph adenoma?) Bár azért nem annyira gyakori a kiújulás, kb. az esetek 1-5%-ában fordul elő, de a betegek részéről már nem egyszer felmerült, hogy akkor hogyan kell, vagy kell-e hosszú távon utánkövetni a problémát. Észreveszik-e maguk, ha kiújul a tumor, vagy bizonyos időnként kell ultrahang, MRI, vagy fül- orr- gégészeti vizsgálat?

Igazából evidencia nincs erre az ügyre, mert volumenében nem akkora a probléma. Egyszerűen - szerencsére - nincs annyi beteg, hogy egyértelmű állásfoglalásokat kelljen kialakítani, inkább csak különböző gyakorlatok léteznek. Illetve  - megint csak szerencsére - a daganat elég jól látható helyen nő, nem annyira rejtett, hogy a beteg magán ne vegye észre. Ezt vallják pl. bristoli kollégák is (cikk), akik 2002-ben ezt írták: "... in our opinion, tumour recurrence is better detected by a patient who sought medical advice in the first instance regarding a lump in the parotid region; therefore, regular clinic attendance for follow-up is probably unnecessary, especially if we know that the 58 cases required 265 clinic visits and the single recurrence was detected by the patient, let alone the costs of these visits albeit small."

Egyébként alsó hangon vagy 15 cikket átnéztem, hogy találjak valami használható infot, és a "Módszerek" fejezetben rendre kerülték a kedves cikkírók, hogy elárulják, hogy legalábbis a kutatás kedvéért hogyan zajlott az utánkövetés. Egy izraeli kutatás során a műtétet követően egy évig 3 havonta, majd évente egyszer hívták vissza a betegeket kontrollra, de muszáj hangsúlyozni, hogy ez egy kutatás célját szolgáló utánkövetés, nem pedig a mindennapi rutin. És az is vicces, hogy az utánkövetés ezt jelenti: "Follow-up consisted of routine physical examination and appropriate imaging studies of the parotid bed.". Szóval appropriate képalkotás, rendben, és az mi is volt?

A legtutibb használható dolgot egy tavalyi JLO cikkben írták le brit kollégák: "In the event of intra-operative tumour spillage, most cases need long-term follow-up for clinical observation only. Tumour spillage carries an increase in the rate of recurrence over a prolonged period and therefore long-term follow-up is recommended in such cases." Tehát ha a tumor tokja sérül a műtét során, akkor azon betegeket hosszasan után kell követni, míg ha nem sérült a tok, akkor nem. Ez is elsősorban a pleomorph adenomára igaz, mert az malignizálódhat, a Warthin tumor kevésbé agresszív, kevésbé túlélő, talán kevésbé kell tőle félni. Bár nyilván, egy reoperáció mindig neccesebb, mint egy primer műtét, ilyen szempontból a Warthin sem jó, ha kiújul. Ezzel együtt, 1-2 évig szerintem érdemes bizonyos időnként (fél év?) nézegetni a beteget, akkor is, ha a műtét közben nem sérül a tok. Pont azért, hogy a rejtett toksérülés és szóródás derüljön ki, utána nem biztos, hogy van értelme, de ezt a beteg vérmérsékletéhez, igényeihez is igazítani kell.

Ács Patrícia doktornő kolléganőnk a Dél-Pesti Kórházból írt egy érdekes eset kapcsán egy rövid összefoglalót az Eagle szindrómáról:

"Egy 45-50 év körüli nőbeteg jelentkezett ambulanciánkon, hogy 2-3 éve van elsősorban nyeléssel és fejfordítással összefüggő, szúró fájdalma a torkában, bal oldalon. Több fül- orr- gégészeten is járt már ezzel a problémával, még egy mandulaműtétre is sor került, de panaszai nem változtak. Hozzánk egy nyaki CT-vel érkezett, ahol leírtak egy 38mm-es és egy 30mm-es processus styloideust. Érdekes, hogy a jobb, azaz az ellenoldali nyúlvány a hosszabb. Egyelőre itt tartunk. A beteg utánaolvasott az interneten a panaszának, nagyon szeretne műtétet, bár közel sem vagyunk benne biztosak, hogy ezáltal megszűnnek a panaszai.

Eagle-szindróma:
A processus styloideus kóros megnyúlása és a nyúlványról eredő szalagok mineralizációjának vagy a musculus digastricus kalcifikációjának következtében kialakult tünetegyüttes. Nevét első leírójáról Watt Weems Eagle amerikai fül-orr-gégészről kapta (1937), aki egyébként szintén jellemzően olyan betegeken ismerte fel a problémát, akik már átestek emiatt mandulaműtéten, tehát nem egyedi esetről van szó az előzetes mandulaműtétet illetően.
Az Eagle szindrómában két csoportot különböztetünk meg:
- Stylalgia (klasszikus forma): a garat elsősorban tonsillák területére lokalizálódó krónikus fájdalom, ami kisugározhat a fülbe és a nyakra is . Fájdalommal járhatnak a fejmozgások, idegentest érzés alakulhat ki, illetve szúró fájdalom jelentkezhet nyelés közben, de akár a hangszín is megváltozhat. Egy kutatás szerint az esetek 76%-ban temporomandibuláris ízületi rendellenesség is társul hozzá.
- Stylo-Carotis Szindróma: Nem specifikus tünetek is kialakulnak azáltal, hogy a megnyúlt processus styloideus folyamatos nyomás alatt tartja az a. carotist és a szimpatikus idegkötegeket. Féloldali, migrénszerű fejfájás, szemkörnyéki fájdalom, és átmeneti agyi keringészavar adta változatos tünetegyüttes társul a a sima stylalgiás panaszokhoz.
Felnőttek esetében a nyúlvány átlagos hossza 2,5 cm. Proc. sytloideus elongatusról 3 cm-es hosszúságtól beszélhetünk. Panaszokat 30 év körül okoz, etiológiája ismeretlen. Diagnosztizálásában a fizikális vizsgálaton kívül kiemelkedően fontosak radiológiai vizsgálatok (CT, CBCT, 3DCT). Terápia lehet konzervatív, ilyenkor valamilyen glükokortikoidot, vagy lokálanesztetikumot fecskendeznek be ultrahang segítségével a proc. styloideus környékére. Sebészeti eltávolítása több úton történhet, legelfogadottabb a transzorális behatolás (a szakirodalom endoszkópos, mikroszkópos illetve DaVinci robottal elvégzett műtétről is beszámol). Bizonyos esetekben a nyúlvány eltávolítása transzcervicalis feltárásból történik, legújabb eljárásként a retroauricularis endoszkópos módszer említendő."

Patrícia még egy rakás szakmai olvasnivalót is mellékelt a témában még mélyebben elmélyedni kívánók részére:

- Endoscope-Assisted Resection of Elongated Styloid Process Through a Retroauricular Incision: A Novel Surgical Approach to Eagle Syndrome.
- Transoral resection of stylopharyngeus calcification: a unique manifestation of a stylohyoid complex syndrome.
- Eagle syndrome; radiological evaluation and management.
- Eagle syndrome as a cause of transient ischemic attacks
- Nonsurgical treatment of stylohyoid (Eagle) syndrome: a case report
- Transoral endoscopic-assisted styloidectomy: How should Eagle syndrome be managed surgically?
- Ultrasound-Guided Peristyloid Steroid Injection for Eagle Syndrome
- Surgical management of Eagle’s syndrome: an approach to shooting craniofacial pain
- Processus styloideus megjelenési formái panorámaröntgen felvételeken

"Pharyngolaryngeal symptoms associated with thyroid disease" címmel jelent meg múlt héten egy cikk a Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery-ben, aminek nagyon megörültem, mert azt reméltem, hogy végre megkapom a választ arra a régi kérdésemre, hogy a mindenféle bizonytalan, régóta tartó torokpanaszok - elsősorban gombócérzés - hátterében vajon milyen gyakorisággal állhat pajzsmirigybetegség. Mert legtöbbször reflux okozza, de szóba jöhet más is, pl. megnagyobbodott nyelvgyöki mandula, stressz, torokmandula problémák, illetve akár pajzsmirigy betegség is. Ráadásul elég gyakori problémáról van szó, állítólag a fül- orr- gégészeti vizsgálatok 3-4%-át adják a bizonytalan hátterű, krónikus torokpanaszok (cikk), amit 1-1 rendelésen én simán 10-15%-nak is érzek.

A rossz hír az volt, hogy ezt a számot, intervallumot, esélyt nem árulták el a cikkben. Úgyhogy akkor gondoltam saját kézbe veszem a dolgot, és feltúrom a netet, remélve, hogy már mást is foglalkoztatott ez a kérdés, de aztán csúfos kudarcot vallottam. Lényegében csak egy olyan kutatást találtam a Clinical Otolaryngology-ban, ami legalább abba az irányba mutatott, amire kíváncsi voltam. Ebben azt találták, hogy azoknál a betegeknél, akiknek gombócérzés volt a torkában, 72%-ban találtak ultrahanggal valamilyen pajzsmirigy-eltérést (göb, göbösség, ciszta, stb.), míg azoknál, akiknek nem volt gombócérzés, csak 33%-ban fordult elő valamilyen abnormalitás a pajzsmirgyben, tehát lehet valami összefüggés a gombócérzés és a pajzsmirigy betegsége között, de ennyi. Lehet összefüggés, hip-hip hurrá!

Szinte minden publikáció, amit találtam, fordítva közelítette meg a kérdésemet: a pajzsmirigybetegek között vajon milyen gyakorisággal fordul elő gombócérzés a torokban? Csak sajnos én erre nem így voltam kíváncsi. Egyébként sokszor fordul elő, ha már kikutattam, megosztom. Simán a pajzsmirigy betegek bő felére is taksálható  a kompressziós tünet jelenléte (cikk), de persze itt is irdatlan a szórás, 25 és 75% között bármit lehet találni. Ami  legalább jó hír, hogy ha ilyen panasz is társult az igazolt pajzsmirigy betegséghez, akkor azon jó eséllyel a pajzsmirigy eltávolítása segít, legalábbis egy 2007-es JLO felmérés szerint. De továbbra is jó lenne, ha valaki mondana egy olyat, hogy akkor a gombócérzéses betegek hány százalékánál lett végül a pajzsmirigy a probléma forrása!

Nagyon érdekes dolgot olvastam az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben: az immunrendszerünk úgy is védekezik a kórokozók ellen akut középfül-gyulladásban, hogy úgynevezett neutrophil extracellular trap-ekbe (NET), csapdákba próbálja zárni a baktériumokat, hogy az immunrendszer könnyebben eliminálni tudja őket. Szégyen és gyalázat, de eddig én még nem hallottam erről a NET ügyről. Az kicsit vígasztalt, hogy egyrészt a klinikusi munkát ez semmilyen szinten nem befolyásolja, mert diagnosztikai vagy terápiás vonatkozása egyelőre nincsen, másrészt pedig mikor elkezdtem jobban utánamenni, kiderült, hogy ez azért egy nem is annyira régi történet. Eleve 2004-ben közölték le először a Science-ben a NET-et, mint a neutrophil granulocyták egy újabb funkcióját, és ha minden igaz, fülészeti vonatkozásban 2009-ben írtak erről először.

A NET-nek az a lényege, hogy a neutrophil granulocyták képesek arra, hogy kibocsássanak magukból egy rosthálózatot, amik kromatinból, tehát a kromószómákat alkotó anyagokból (hisztonok, DNS), illetve egyéb fehérjékből, főleg különböző enzimekből áll. Ezt a kibocsátást nekem elsőre elég nehéz volt elképzelni: a fehérvérsejt kinyitja a kicsi száját, és kihány némi kromatint, vagy hogy történik? Aztán kiderült, hogy nem, ennél a helyzet bizonyos értelemben drasztikusabb: a neutrophil granulocyták kvázi öngyilkosságot követnek el, legalábbis ha öngyilkosságnak lehet nevezni azt, hogy baktériumok, vírusok, vagy gombák által elindított szignalizáció hatására meghalnak a fehérvérsejtek, miközben a tartalmuk a környéket beteríti. Én emiatt ezt most már úgy képzelem el, mint a kamikaze pilótákat: ott az ellenség - mondjuk egy csomó baktérium -, amik odavonzzák a neutrophil granulocytákat, melyek közül egy pár úgy dönt (vagyis úgy döntenek helyette), hogy öngyilkos merénylőként szétrobbannak a baktériumcsapat mellett, és a robbanás következtében egy nyúlós cuccal vonják be a környéket, hogy a még túlélő baktériumokat (és a roncsokat is) könnyebben el tudják takarítani a kevésbé bevállalós fehérvérsejtek és a immunrendszer többi része. Zseniális. Az Iszlám Államnak lenne mit tanulnia az immunrendszerünktől!

Ennek a szép sejthalálnak van már külön neve, NETosisnak hívják. Egyébként állítólag létezik olyan NET képződés is, ami nem kerül a fehérvérsejt életébe, legalábbis közvetlenül, ennek pedig vitális NETosis a neve. Itt az a furcsa helyzet áll elő, hogy a sejt kiköpi magából a DNS-ének nagy részét a sok fehérjével, de maga a plazmamembrán nem szakad szét, a sejt DNS nélkül éli tovább az életét, már ha ezt lehet életnek nevezni. De bizonyos értelemben még funkcionál, tud magából citokineket és enzimeket kibocsátani, stb., tehát vitális jeleket mutat. Viszont a NET-nek vannak, legalábbis lehetnek árnyoldalai is: Azzal, hogy egy ragaccsal borítják be a környéket, peches esetben pont védeni is tudják a még élő kórkozókat, és a túlélőknek a biofilm formába való átmenetét elősegíthetik. Másrészt pedig autoimmun folyamatokban is leírták már a NET szerepét, tehát ez egy kétélű fegyver is lehet.

Itt a NET molekuláris háttere:

(képforrás)

Review-ek a témában: 1, 2
ITT pedig egy nagyon jó kép a NET-ről

A napokban estem át a tűzkeresztségen, egy mandulaműtétem után vérzés miatt trafózni kellett, vérátömlesztésre került sor. Ráadásul persze egy 5 éves gyerekről van szó, valamint terrmészetesen kolléga az anyuka, ahogy az a nagy könyvben meg van írva. Alapvetően kétféle fül- orr- gégész dolgozik: akinek már volt mandulaműtét után súlyos vérzése, és aki még ez előtt áll. De aki mandulát operál, nyugodt lehet, előbb-utóbb kap valami durva utóvérzést, nem ússza meg, vagyis valamelyik betege. Én most ezt kipipáltam, bárcsak ne kellett volna, pár plakkot növesztettem is emiatt, hát még a szülők.

Annak az esélye, hogy olyan utóvérzés legyen, hogy még vért is kelljen adni, nagyon kicsi. Most nézegettem az irodalmat a pontosabb számokért, és alapvetően tizedszázalékokról beszélünk. Volt, ahol a trafót igénylő utóvérzéses esetek aránya 0.52 %-ra jött ki (cikk), máshol kevesebbre, 0.16 %-ra (cikk), és volt, ahol még ennél is ritkábban fordult elő, a betegek 0.1 %-nál volt csak szükség rá (cikk). De az esély sohasem nulla. Mivel az orvoslás nem más, mint statisztikai esélyek kalkulálása, csak kellően sok műtétet kell elvégezni, és biztosak lehetünk benne, hogy be fognak jönni a számok. Igazából gőzöm sincs, hogy eddig hány mandulaműtétet végeztem, de nagyságrendileg olyan 300-ra saccolom, amiből - a fenti statisztikákat alapul véve -  még talán egy hangyányit korai volt a vérátömlesztés. Viszont ez azt is jelenti, hogy a következő pár száz esetben, pusztán statisztikai alapon, nem lenne szabad ismét ilyen súlyos vérzésnek jelentkeznie. Ez talán annyiból is jó hír, hogy nem tervezek még egyszer ugyanennyi mandulaműtétet elvégezni. Azt hiszem szakmailag bőven kimaxoltam a mandulaműtétben rejlő lehetőségeket, operáljanak csak a fiatalabbak, ők még bírják idegrendszerrel az ilyen jellegű stresszt. Én is szeretek izgulni, de most már csak tervezetten, műtét alatt, n. facialis/recurrens megkeresés, hallócsontpótlás, nagyerek megkímélése a nyakon, sphenoid feltárás, stb., ez való nekem, nem pedig azon izgulni, hogy mikor lesz egy vacak mandulaműtétből megint ekkora vérzés.

Na mindegy, az ilyen esetek mindenesetre fegyver is az olyan betegekkel szemben, akik jönnek, hogy "tavaly is egyszer begyulladt a mandulám, és idén is, most már ki akarom vetetni". Nekik kellően részletesen el szoktam mesélni ezeket a szövődmény lehetőségeket, mert idegesít, hogy az emberek azt hiszik, hogy egy mandulaműtét sétagalopp. Persze, maga a műtét nem nagy kunszt, gyakorlott fül- orr- gégész 10 percen belül is ki tudja venni a mandulákat, nem erről van szó. Hanem azon túl, hogy a műtét után 2 hétig nagyon fáj a beteg torka, vagyis nagyon-nagyon-nagyon, még akár egy vérátömlesztésbe, peches esetben nyaki érlekötésbe, vagy légcsőmetszés+garattamponba is torkollhat egy vacak mandulaműtét. Nyilván indokolt esetben ez van, ez a kockázat, de nem indokolt mandulaműtét esetében egyből túl nagy ár lehet.

Nem is annyira régen írtam a legújabb, egész vonzónak tűnő cholesteatoma kialakulási teóriáról, a mucosal traction elméletről. Ennek az a lényege, hogy a cholesteatoma létrejöttében nem is a dobhártya külső felszíne, vagy kizárólag a negatív dobüregi nyomás játszik közre, hanem a kulcs a dobhártya belfelszínén van. Eszerint már egy kis negatív dobüregi nyomás hatására is a pars flaccida belfelszíne, esetleg a pars tensa a hátsó-felső negyedben hozzátapadhat az ott nagyon közel lévő hallócsontok lateralis felszínét borító nyálkahártyájához, és ott olyan irányú a nyáktranszport, valamint a nyálkahártya sejtjeinek vándorlása, hogy az összetapadt felszínek révén a dobhártya elkezd zsákszerűen a dobüregbe húzódni.

Ez egy szimpatikus, és sok mindent megmagyarázó elmélet. De persze ezzel sem ért mindenki egyet, mert ha mindenki mindennel egyetértene, akor egy nagy, unalmas, rózsaszín lufiban élnénk. Mindenesetre nem kellett sok idő, hogy megkérdőjelezzék ezt a teóriát. Minnesotai kollégák, köztük számos fülészeti tankönyv szerzője, Michael D. Paparella finoman szólva is provokatív címmel "Evidence Against the Mucosal Traction Theory in Cholesteatoma" ismertette a Laryngoscope-ban az ő véleményüket az ügyben. Különböző krónikus fülbetegségekben szenvedő betegek (cholesteatoma,  hámzsák, idült mesotympanalis otitis), valamint cisztás fibrózisban szenvedő, és egészséges emberek temporalis csontjainak vizsgálata során arra jutottak, hogy csillószörös hámsejtek alig vannak a feljebb megadott térségben, ezek ugyanis elsősorban a fülkürtszájadék környékén, és a hypotympanonban vannak, főleg sima el nem szarusodó laphám van a dobhártya belfelszínén és a hallócsontokon. Sőt, cholesteatomás esetekben még kevesebb is a csillószőrös hámsejtek aránya, mint a többi kórképben, illetve egészségesekben, tehát a nyákot sem tudják elvileg úgy terelni, hogy működjön a mucosal traction elmélet.

Tényleg, az ember nem is gondolná, hogy egy szimpla hámsejt jelleg vizsgálattal meg lehet cáfolni egy jól hangzó elméletet, már ha ezt elfogadjuk cáfolatnak. A következő időszakban érdeklődve fogom figyelni a Jackler vs. Pauna (Paparella) meccset ebben a kérdésben, és szurkolok, hogy ne legyen gyors KO a vége, hanem gyúrják meg egymást jó alaposan az ellenfelek... Hátha végre kiderült, hogy hol az igazság a cholesteatomában.

Pár napja 2 közlemény is megjelent a British Medical Journal-ben a szteroid torokgyulladásban való alkalmazásáról. A 2 cikk egymással összefügg, az egyik egy review és metaanalízis (Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials), a másik pedig egy erre a közleményre is már hivatkozó ajánlás (Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline). A téma nem teljesen újdonság, én már 2009-ben is írtam erről egy bejegyzést (Kell-e torokgyulladásra szteroid?), szintén BMJ-s publikációt idézve. És egyébként nincs nagy változás az előzményekhez képest, csak annyi, hogy most már ajánlás szinten beszélgetünk erről a témáról.

Az ajánlás azt mondja, hogy egyszeri, vagyis 1-2 alkalommal adott, kis dózisú szteroid lökés, mint kezelés sore throat-ban, tehát torokgyulladásban, opcionális hatékony kezelés lehet antibiotikummal, vagy anélkül, mert a placeboval összehasonlítva hamarabb csökkennek a panaszok, illetve hamarabb lesznek a betegek teljesen panaszmentesek. Azaz gyorsabban gyógyulnak, gyorsabb az életminőség javulás, kevesebb a munkából való kisesés, stb.

Tőlünk nyugatabbra a szteroid elsősorban dexamethason, nem pedig methylprednisolon, és a kis dózis dexamethason jelen esetben 10mg-ot jelent egyszeri dózisként felnőtteknek. Ez átváltva kb. 50mg methylprednisolonnak felel meg (átváltó). At is írják, hogy az egyszeri, alacsony dózisú szteroidkezelés esetén nem igazoltak érdemi mellékhatást, tehát biztonságosnak mondható. A metaanalízisbe 10 prospektív randomizált kutatást tudtak belevenni, ami összesen 1426 beteget jelentett, ami nem annyira kevés, tehát egész hihető a történet. Ugyanakkor az ajánlásban már "csak" weak recommendation-ként jelenik meg a fenti eredmény, mert hogy azért nem mindenkinek, és nem minden vizsgált paraméterben segített/javított a szteroid.

2 fontos dolog kiemelendő: Az egyik, hogy az antibiotikum adásának kérdését gondosan elkerülték mind a review, mind az ajánlás írói. Kényes terület, ne beszéljünk róla, és akkor olyan, mintha nem is létezne. Ugyanakkor viszont egyáltalán nem mindegy, hogy egy masszív bakteriális fertőzés esetén gyengítjük az immunrendszert a szteroiddal, vagy pedig egy vírusfertőzésnél.

A másik fontos dolog, hogy ez az egész nem szabad, hogy oda vezessen, hogy kicsit kapar a torka = kapjon szteroidot, mert azért a szteroid nem játék. Egyébként én magam kb. évi  1-2 alkalommal szoktam javasolni, adni egyszeri, a fenti dózisnak nagyságrendileg megfelelő szteroid lökést akkor, ha már napok óta nyelésképtelen valaki a torokgyulladása miatt, és nem, vagy alig, vagy csak nagyon röviden hatnak a szokásos NSAID-ok. Gondos betegbeválasztásra kell törekedni, cukorbetegség, immunbetegség, lokális státusz, stb., mind kell, hogy befolyásolják a döntésünket, ha a szteroid mellett tesszük le a voksot.

Most jelent meg egy friss AAO-HNS ajánlás a felnőttkori körülírt nyaki duzzanat, csomó kivizsgálásával kapcsolatban (Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults). Fontos ez az ajánlás, mert elsősorban az ismeretlen primer tumor nyaki áttéttel jelenségének hatékonyabb felismerését hivatott szolgálni, és az ajánlás írói szerint az elmúlt 30 évben alig valamivel lett gyorsabb ezen betegek ellátása. Márpedig itt (is) a gyorsaság életet ment. Nem mindegy, hogy valakinek 3 hét alatt derül ki, hogy egy áttét van a nyakán, nem pedig sima nyirokcsomó gyulladás, esetleg lateralis nyaki ciszta, vagy pedig 4-5 hónapba telik, mire rájövünk, hogy rákkal állunk szemben.

Ezt az elvet szem előtt tartva, az alábbi tételes ajánlásokat tették meg a guideline létrehozói:

- Az orvos ne automatikusan írjon fel antibiotikumot, ha egy felnőtt beteg nyaki duzzanattal érkezik vizsgálatra, vagyis ne azzal kezdje a nyaki terime menedzselését. Csak akkor szabad antibiotikumot adni elsőként (további vizsgálódás helyett), ha egyértelmű a gyulladásos eredet.

- Az orvosnak fel kell ismernie, hogy van-e gyanú rosszindulatú daganat áttétre, azaz pl. semmilyen gyulladásos eltérés, panasz nincsen, és a duzzanat, nyaki képlet már legalább 2 hete van ott a nyakon, vagy ki tudja mióta.

- Az orvosnak fel kell ismernie, hogy van-e gyanú rosszindulatú daganat áttétre a vizsgálati lelet alapján, ha az alábbiak közül legalább egy feltétel teljesül: a szövetekhez fixált a csomó, a tapintata tömött, legalább 1.5 cm az átmérője, vagy fekélyes a bőr felette.

- Az orvosnak fel kell ismernie, hogy van-e gyanú rosszindulatú daganat áttétre egyéb panaszok alapján, például 40 évesnél idősebb beteg, dohányzás, rendszeres alkoholfogyasztás, krónikus torokpanaszok, nyelési problémák, azonos oldali, fülbe sugárzó fájdalom, szájüregi- vagy garati fekély, rekedtség, nem régi, azonos oldali halláscsökkenés, nem régi orrdugulás, orrvérzés, fogyás az utóbbi időben, korábban kezelt fej-nyak rosszindulatú daganat, fájdalmatlan a csomó, torokmandula aszimmetria, körülírt bőreltérés a fej-nyakon.

- Azon betegeknek, akiknél első körben nem merül fel malignitás, utánkövetési tervet kell készíteni és javasolni arra az esetre, ha mégis csak további vizsgálatok szükségesek. Ez pl. azt jelenti, hogy ha fertőzéses eredetnek tűnik a nyaki terime, de a felírt antibiotikum ellenére nem javul a panasz, akkor mindenképpen kontroll szükséges.

- A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeket gondosan fel kell világosítani, hogy habár (még) nem egyértelmű a betegség rosszindulatú volta, de a pakliban benne van, ezért mindenképpen fogadja el a további vizsgálatok szükségességét.

- A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeket célzott további lokális vizsgálat(ok)ra kell küldeni, ami laryngoscopiát, pharyngoscopiát, akár panendoscopiát jelent. Ez a tétel inkább a háziorvosoknak, illetve a szakrendelő orvosoknak szól.

- A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeket kontrasztanyagos nyaki CT vagy MRI vizsgálara kell küldeni.

- A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeket vékonytű aspirációs (FNAB) vizsgálatra kell küldeni, nem pedig nyílt, műtéti biopsziára.

- A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeknél, cisztikus nyaki terime esetén ne nyugodjunk bele (FNAB nélkül), hogy jóindulatú az elváltozás (lateralis nyaki ciszta).

- A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeknél további vizsgálatokat kell végezni, ha a fenti (rutin)vizsgálatok nem vezetnek eredményre, nem adnak diagnózist. Ilyen további vizsgálat pl.: vérkép fertőzéses vagy hematológiai eredet után kutatva, autoimmun panel autoimmun eredet kizárásra, vírusszerológia (CMV, EBV, HIV), pajzsmirigy és mellékpajzsirigy hormonvizsgálat, TBC vizsgálat, Bartonella szerológia (macskakarmolásos betegség), célzott pajzsmirigy képalkotó, mellkas CT.

- A rosszindulatú betegségre fokozott rizikójú betegeknél altatásban is javasolt endoszkópia MIELŐTT nyílt biopszia, a terime eltávolítása történne. Ez nem azt jelenti, hogy nem kell CT, FNAB, stb., hanem azt, hogy kb. a legvégére kell helyezni azt az opciót, hogy hát nem tudjuk, mi is ez a nyaki csomó, de vegyük ki.

Egyébként csináltak egy algoritmust is, hogy a fenti elveket (key action statements - KASs) milyen ütemben, hogyan kell alkalmazni, nagyon hasznos:

A nyaki sebekbe illik draint helyezni, hogy letapadjon a sebalapra a felemelt bőr, és hogy leszívjuk a sebváladékot, elkerülve egy lehetséges fertőzésforrást és sebgyógyulási zavart. Az, hogy mennyi ideig maradjon benn a sebben a drain, elég variabilis, helytől, iskolától függ. Egy nap, két nap, három nap szokott lenni, de mindenképpen számít, hogy hány ml sebváladék gyűlik össze. Annyiból érdekes a kérdés, hogy egyrészt azért a betegek nem kifejezetten szeretik, hogy egy cső lóg ki a nyakukból, emiatt jó lenne lehetőleg minél hamarabb kiszedni onnan, másrészt sokszor a kórházi ápolás idejét is csak az határozza meg, hogy meddig van benn a drain.

Most a TRIO Best practice szekcióban erre próbálnak ajánlást tenni new york-i kollégák (What is the optimal time for removing drains in uncomplicated head and neck surgery?). Az a konklúzió, hogy a legtöbb vizsgálat azt javasolja, hogy kevesebb, mint 25-30 ml / 24 óra sebváladék esetén érdemes kivenni a draineket, de valószínű, hogy maximum 50 ml / 24 óra sebváladék esetén sem lenne gond, ha már nem lenne benn cső.

A cikk hivatkozik egy 2010-es brit tanulmányra is, amikor is nem 24, hanem 8 óránként ellenőrizték a draint, és ahol az az eredmény jött ki, hogy a sebváladék az első 8 órában volt a legtöbb, utána drámaian lecsökkent. Később a 8 órás intervallumokban 1 ml / óránál kevesebb hozamot vettek eltávolítási kritériumnak, és ez alapján a betegek 86%-ánál már 24 órával a műtétet követően ki lehetett venni a csövet. Annyi csak, hogy az elemszám nem volt túl nagy (n=43), és hogy a legnagyobb nyaki műtétek nem voltak benne, például nyaki disszekció sem, "csak" pajzsmirigy, parotis, submandibularis nyálmirigy, stb. Tehát legalábbis örökérvényű szabályként, komoly evidencia szinten nem állja meg a helyét ez a megfigyelés.

Ezzel együtt, a maximum napi 30 ml körüli hozam, mint eltávolítási kritérium jónak tűnik, ami időben várhatóan 1-2 napon belüli csőkiszedést jelenthet a betegek nagy részénél. Nyilván lehetnek, lesznek kivételek, de az az ordas közhely itt is megállja a helyét, hogy a kivétel csak erősíti a szabályt.

Korábbi TRIO best practice bejegyzések ITT.

Az elmúlt napokban részt vettem Bernben a 2017-es endoszkópos fülsebészeti tanfolyamon (SEES 2017 - Swiss Endoscopic Ear Surgery course). Ami az endoszkópos fülsebészetet illeti, egyelőre van egy érezhető szkepszis vele szemben, de ez érthető: egy teljesen más megközelítés, műtéti típus, mint amit eddig évtizedek át megszoktunk. Annak idején, 25-30 éve is komoly ellenállás volt az endoszkópos melléküreg műtétekkel szemben, hiszen mindenki jobb esetben mikroszkóppal, rosszabb esetben szabad szemmel operálta a melléküregeket, sokszor külső feltárásból, elfogadható (?) sikerrel. Minek valami új, ha általában a régi sem rossz? Ehhez képest most a melléküreg műtétek több, mint 99%-a endoszkóppal történik. Én a magam részéről biztos vagyok benne, hogy aki most kezdi a szakmát, a középfülsebészetet már minimum részben endoszkóposan fogja majd végezni érett szakorvosként. Lehet, hogy nem pont ugyanolyan arányban, mint a melléküregek esetében, de a műtéteket igénylő középfülbetegségek nagy része megoldható lenne endoszkóppal.

Hogy mi nem, mik a kontraindikációk, azt Francesco Mattioli, Livio Presutti professzor tanítványa vetítette fel:
- szűk hallójárat
- kiterjedt mastoid érintettség, elsősorban persze cholesteatomáról van szó
- liquorfistula
Minden más középfülproblémát endoszkóppal oldanak meg Modenában, ami azért valljuk be, nem rossz.

Természetesen a legnagyobb sztár maga Livio Presutti volt, aki Európa vezető endoszkópos fülsebésze Modenából, Olaszországból. 3 bemutató műtétet is végzett, egy endoszkópos stapedotomiát, egy secunder szerzett cholesteatomát, végül egy vestibularis schwannomát. Ez utóbbit viszont csak endoszkópos asszisztenciával, de alapvetően mikroszkóppal. Itt fontos megjegyezni, hogy az endoszkópos fülsebészet nem azt jelenti, hogy okvetlen mindent meg kell tudni oldani endoszkóppal, hanem ha olyan a helyzet, csak igénybe vesszük az endoszkóp adta széles látószög lehetőségét, például az antrumba tekintéshez, vagy a sinus tympaniba, tubaszájadékba, stb.

Prof. Livio Presutti operál

Presutti professzor azt is külön hangsúlyozta, hogy az endoszkópos fülsebészet nem csak azért jó, mert minimálinvazívabb, mint a klasszikus mikroszkópos fülműtét, kisebb a kozmetikai probléma, nem kell tampon, nagy kötés, kisebb a sebfelület, hanem mert intakt marad a mastoidüreg, aminek komoly szerepe van a középfül gázcseréjében, és a dobüregi nyomás pufferelésében. Ha ehhez "feleslegesen" hozzányúlunk, akkor a mucosa helyét elfoglaló hegszövet már nem fogja tudni ugyanazt a funkciót betölteni, amit előtte. Nem véletlen az idézőjeles felesleges szó, mert a hagyományos mikroszkópos technikánál, egyszerűen nincs más mód egy cholesteatoma kiterjedésének felmérésére, ha az az atticus hátsó öblén túlnyúlik. Emellett az is lényeges, hogy a szelektív epitympanalis diszventillációt okozó nyálkahártyaredők oldása is szinte csak endoszkóppal lehetséges.

Ilyen az intraoperatív látvány

Ugyanakkor persze a kontraindikáción túl vannak egyéb hátrányai is az endoszkópos fülsebészetnek. Ilyen az egykezesség, mivel a másik kézben van az endoszkóp, és ami pl. a vérzés kezelését megnehezíti. Ezen kívül külön instrumentárium is szükséges hozzá, illetve ez mégis csak egy új technika, el kell sajátítani. Erről csak annyit, hogy azért elég sok fülben jártam már, és naponta használok az orrban endoszkópot, gondoltam csak összerakom a kettőt, és ennyi. Hát, ennél azért bonyolultabb, de az egész napos kadaver disszekció végére egész automatikussá kezdtek válni a mozdulatok. Persze a disszekción ment a szokásos ereszd el a hajam. Az alábbi képen a gyémántfúró a promontoriumon van, a jobb felső pereménél látszik a cochleostomia helye, még feljebb és jobbra a kibontott nervus facialis. A fúrótól balra, a tuba alatt az arteria carotis interna kibontott függőleges szakasza van, alul a szívó a bulbus venae jugularis felett. Izgalmas anatómiai pontok...

Szóval endoszkópos fülsebészetre fel!