Az elpusztult, vagy valamilyen okból eltávolított hallócsontok (elsősorban az üllő) saját csontból történő pótlásáról írt bejegyzéshez is több hozzászólás, kérdés érkezett. Ezek kapcsán úgy gondoltam, megér egy külön posztot az is, hogy milyen problémák léphetnek fel az ún. columellával a behelyezés során vagy után. A felsorolás előtt azt mindenképpen jeleznem kell, hogy szerencsére a kiindulási betegségnél nagyobb bajt nem tud okozni a columella, legfeljebb nem működik jól. Nyilván ez azokat nem vigasztalja, akiknél ez utóbbi eset áll fenn, de legalább ártani nem ártunk vele a betegnek. Az orvosi munka során ezt mindig figyelembe kell venni, nem véletlenül az egyik jelmondatunk a "Nil nocere!", azaz a "Ne árts!"

Tehát a lehetséges problémák:

- Felszívódás: A columella csontszövetből áll, amit ha olyan kedve van a beteg immunrendszerének, akkor akár el is pusztíthat, azaz a beültetett csontdarab felszívódhat. Nem igazán tudok olyan tényezőről, ami előre megjósolja, hogy vajon felszívódik-e, vagy sem. Mindenesetre ennek megelőzésére egy időben ionomer cementtel kentük be a columella egyik oldalát, ami ha minden igaz, a pécsi iskola találmánya, bár ebben nem vagyok biztos. Mostanság viszont csak rövid columellával (ami nem egyenlő a "túl rövid" columellával, lásd később!) vagy interpozitummal találkoztam, ahol szerintem ez kevésbé érdekes.

- Hosszúsági problémák. Ez olyan dolog, aminek valójában már a műtét során ki kellene derülnie, nem pedig utána. A túl rövid columella nem ér hozzá a dobhártyához, vagy ha dobhártyához tapad, akkor nem ér le egészen a kengyelig, vagy annak talpáig, így nem tudja átvinni rendesen a hangot. A túl hosszú columella pedig nyomja a dobhártyát, és a nyomás miatt vagy abban okoz problémát (akár átlyukadást), vagy a columellában indít el csontpusztulással járó folyamatokat.

- Elmozdulás: A columella elmozdulhat, és ha az elmozdulás olyan mértékű, hogy mint a túl rövid columella, nem ér  hozzá vagy a dobhártyához vagy a kengyelhez, akkor ezzel nem tölti be a hangátviteli szerepét.

- Hegesedés: Mint minden műtét, a hallócsontpótlás is heggel gyógyul. Peches esetben a hegképződés a columella környékén is bekövetkezhet, és a hegek gátolják a columella mozgását, ezzel szintén rossz hallást okoznak. Vagyis inkább úgy fogalmaznék, hogy a hallás nem fog javulni, de rosszabb sem lesz. A hegek később akár el is csontosodhatnak, ami kapcsán leginkább talán a csontos dobkeret hátsó pereméhez szokott rögzülni a columella.

A mai napig nem tudjuk biztosan, hogy mi okozza a Bell paresist, azaz az ismeretlen eredetű arcideg bénulást.  Nem véletlenül ez a neve... Viszont most olvastam, hogy japán kollégák megmérték az arcideg (n. facialis) csontos csatornájának méretét CT-n, Bell paresisben szenvedő betegeknél. Mindkét oldali arcideg csatornájának méreteit vizsgálták, és az egészséges oldalt összehasonlították a bénult oldallal. Kiderült, hogy a mastoid szakaszt leszámítva mindegyik szakasz (labyrinth-szakasz, illetve a horizontális szakasz is) szűkebb a rossz oldalon, így ez egy hajlamosító tényező lehet a bénulásra.

A csatorna mérete azért érdekes, mert akármi is okozza az arcideggel a problémát (fertőzés, hypoxia, immunológiai reakció, stb.), az arcideg megduzzad. Márpedig a csontos csatornában nem tud akármennyire megduzzadni, hanem nyomás alá kerül, és a jelenlegi koncepció szerint a bénulás az idegben létrejövő fokozott nyomás miatt alakul ki. Nekem olyannyira megtetszett ez a kutatási eredmény, hogy még azt is el bírom képzelni, hogy ez a legfőbb faktora a Bell paresisnek, annyira beleillik a képbe.

A panaszokat nem okozó arcüregi cisztákat az esetek igen nagy részében békén kell hagyni, erről már 3 éve is írtam már. Most végre megjelent egy összefoglaló cikk ezzel kapcsolatban az International Forum of Allergy and Rhinology-ban, ahol a német szerzők közel 1000 cikkből válogattak ki 33 prospektív kutatást, hogy levonják a következtetéseiket.

A lényegi elemek:
- Rövidítése is van az arcüregi cisztának: MCC, azaz mucosal cyst of the maxillary sinus
- Radiológiai leleten: kupolaszerűen emelkedik az arcüreg lumenébe, homogén bennékű, nem közlekedik a fogak gyökerével, és  csontpusztulást sem okoz.
- Van olyan felmérés, ami szerint minden harmadik embernek van ilyen, de összességében 1-35% a korrektebb prevalencia
- 3 fajta ciszta fér bele a fenti leírásba: A nonszekretoros, ami valószínüleg kötőszöveti ödéma talaján alakul ki. A másik a szekretoros, ami lezáródott nyálkamirigynek felel meg, a harmadik fajta pedig a mocucele. Ez utóbbi azért nem teljesen idevaló.
- A panaszt nem okozó ciszta csak akkor fog végül mégis panaszhoz vezetni, ha nagyon megnő, vagy ha csak kicsit nő, de rossz helyen. Ez utóbbi elsősorban az arcüregi szájadékot jelenti, míg a nagy méret esetleg teltségérzést okozhat az adott arcfélben.
- A jellemzően véletlenül felfedezett ciszták nagy részének mérete legtöbbször nem változott a vizsgálati időszak alatt. Ha mégis, akkor idővel általában inkább kisebb méretűnek látták, és csak 5-20%-ban nőtt. Egyébként talán inkább azok nőnek, amik eleve nem voltak kicsik.

A betegek szempontjából nehéz ügy is lehet egy ilyen ciszta, méghozzá ha van valamilyen orrpanasz is a képalkotón talál ciszta mellett. Ilyen esetekben sokszor kifejezetten nehéz elhitetni a betegekkel, hogy mondjuk az orrdugulásuk, vagy a gyakori orrfolyás nem fog elmúlni azzal, ha kivesszük az arcüregi cisztát, és hát minden műtétnek van rizikója, még ha nem is okvetlen túl nagy. Sokszor ez az igazi művészet: nem belevágni valakibe a szikét, hiába is szeretné a beteg, pedig még elváltozás is van...

A 444.hu-n olvastam, hogy Michael Douglas szerint nagy valószínűséggel orális szex közben szerzett HPV fertőzést, és ettől alakult ki benne szájüregi rák, nem pedig a dohányzástól, vagy az alkoholtól. Ez megeshet, hiszen a HPV-t már fokozottabb rizikófaktornak mondják a szájüregi rák vonatkozásában, mint a dohányzást. A wikipedián egyébként elég rövid, viszont korrekt a HPV okozta oropharyngealis carcinoma szószedet, akit érdekel az idevágó szakirodalom, érdemes végigböngészni a wikis hivatkozásokat, illetve 4 éve már én is írtam róla itt a blogon.

Érdekes kérdés lehet, hogy vajon ez a rákkeltő fertőzés a nyállal is terjed-e. Úgy tűnk, hogy legalábbis a HPV pozitív szájüregi rosszindulatú daganatos betegek párjának szájüregében nem mutatható ki nagyobb eséllyel HPV, mint bárki másnál. Legalábbis ez jött ki egy nem túl nagy esetszámú, de végül is bíztató eredményű Johns Hopkins vizsgálat során, amiről a Fauquier ENT blogon Michael Chang írt tegnap.

A Huffington Postban egyébként még januárban megjelent egy infografika erről a kérdésről a National Cancer Institute adatai alapján: 

A múltkori, szájzugi arcideges bejegyzés kapcsán jöttem rá, hogy a parotis (fültőmirigy) Warthin tumoráról még nem írtam, pedig ez a második leggyakoribb jóindulatú daganat a fültőmirigyben. Az első helyezett a pleomorph adenoma, arról viszont már volt szó ITT.

A Warthin tumor (cystadenoma lymphomatosum papillare) részben szövettanilag, részben karakterisztikájában is különbözik a pleomorph adenomától. Míg a pleomorph adenomában hám- és mesenchymaslis sejtek dominálnak, addig a Warthin tumorban nagyon sok lymphoid sejtet lehet megfigyelni, amely lymphoid stroma néha polipszerűen ágazik el a cisztikusan tágult mirigyszövetben.

Ami a klinikumot illeti, a Warthin tumor inkább későbbi életkorban szokott jelentkezni (6-7. évtizedben), talán gyakrabban férfiakban, és egyértelműen gyakrabban fordul elő dohányzók között. Érdekes módon sokszor kétoldali a folyamat, bár általában nem egy időben jelenik meg mindkét oldalon. Warthin tumor szinte kizárólag csak a parotisban fordul elő, minden más nyálmirigyben jóval ritkábban, bár egyéb extrém lokalizációk (pl. orrgarat) is előfordulhatnak. Szerencsére kifejezetten ritkán alakul át rosszindulatú daganattá (vagy alakul ki mellette malignoma), ennek esélye 1%-nál is kevesebb, Ezzel szemben a pleomorph adenoma ennél egyértelműen gyakrabban malignizálódik kezelés nélkül.

A kezelés egyébként ez esetben is műtétet jelent. Műtét nélkül a tumor folyamatosan csak nő, eleinte legfeljebb kozmetikai problémát okozva, később viszont akár az arcideg működése is romolhat, akár teljesen lebénítva az adott arcfél mimikai izomzatát. Műtét után a kiújulás szerencsére nem túl gyakori, kb. 5% alatti.

(képforrás)

A napokban egy betegnél parotisműtétet (fültőmirigy műtét) végeztünk Warthin tumor miatt, és sajnálatos módon az arcideg szájzughoz menő ágát (ramus marginalis mandibulae) gyakorlatilag körbenőtte a tumor, nem tudtuk megmenteni. Egy svájci közlemény szerint is ez az arcideg ág sérül leggyakrabban, de találtam egy minnesotai tanulmányt, amely szerint nem csak felnőtteknél, hanem külön gyermekek esetében is ez a helyzet.

A szájzugi ág feltárása parotisműtét során bizonyos szinten nem gond, mert ha megtaláljuk az arcideg főtörzsét a fülkagyló előtt, akkor onnan úgyis minden ágat, többek között ezt is követjük. Persze nem mindig annyira egyszerű (jelen esetben is azért keresnünk kellett rendesen), viszont azoknál a műtéteknél, amelyeknél nem az egész n. facialis feltárás a cél, viszont találkozhatunk vele -pl. nyaki blokkdisszekció, submandibularis nyálmirigy műtét, stb.-, akkor még inkább problémás lehet megtalálni. Segítségképpen azért vannak anatómiai tájékozódási pontok, tipikus helyzetek, lefutási típusok. A parotisból való kilépése után a szájzugi ág az állkapocs testének alsó széle felett és alatt is futhat (cikk), viszont az arteria facialist mindig felületesen kerüli meg (cikk), és utána viszont majdnem mindig az állkapocs teste alsó éle fölé kerül. Általában egy ágként hagyja el a parotist, viszont néha rögtön az a. facialis kereszteződés felett elágazik, és a végén legtöbbször seprűszerű lefutást mutat. Tehát leginkább az arteria facialis az, ami segíthet megkeresni az ideget, ha nem a főtörzs felől követjük.

Előfordul, hogy egy beteg (vagyis egészséges ember...) egyik mandulája határozottan nagyobb, mint a másik, ami az esetek nagy többségében szerencsére nem egy komoly probléma jele. Viszont ritkán, de akár egész fajsúlyos betegség is lehet a háttérben.

Összeszedtem, hogy mi is lehet a féloldali mandula-megnagyobbodás hátterében:

Ártalmatlan aszimmetria
Ez a leggyakoribb, azaz ilyenkor semmi gond nincsen, nem is csinálunk semmit vele. A beteg panaszmentes, régóta (esetleg kisgyermekkor óta) látható az eltérés.

Krónikus gyulladás
Elképzelhető, hogy csak az egyik mandulában alakuljon ki krónikus gyulladás, ennek oka lehet mandulakő, vagy esetleg mandulán belüli tályog. Ilyenkor az adott mandulából jöhet nagy mennyiségben detritus, vagy akár hígabb genny is, viszont nem feltétlen fájdalmas, és egyéb tünet sincs okvetlen.

Atípusos mandula körüli tályog
Elvi szinten alakulhat ki úgy mandula körli tályog, hogy a garatíveken csak mérsékelt elődombodorás látható, és az uvula sem deviál, csak a mandula tűnik nagyobbnak. De torokfájás biztos van hozzá, a beszéd gombócossá válik. és lázas is lehet a beteg. Magyarul biztos nem panaszmentes.

Mandulából kiinduló laphámrák
Ez az, amire nagyon kell vigyázni, jellemzően 40 év feletti, dohányzó, alkoholt rendszeresen fogyasztó betegek esetében, ha az egyik mandulát nagyobbnak látjuk, mint a másikat. A daganat általában látható a mandula felszínén, de ha valamelyik cryptából indul ki, akkor nem is feltétlenül van felszíni jele.

Lymphoma
Én még csak kétoldali megnagyobbodás formájában láttam lymphomát, de lehetne akár egyoldali is. Általában azért valami tünet ilyenkor illik, hogy legyen, pl. gyakori, akár 1-2 hetente visszatérő betegségek (pl. mandulagyulladás), nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás, és ha a beteg gyógyszert szed, akkor sem válik okvetlen teljesen tünetmentessé.

Nyaki ér-aneurysma (értágulat a mandula mögött)
Ilyen esetben a mandula pulzuszinkron mozog, ahogy a mögötte lévő kitágult ér mozgását átveszi. Egyszer láttam ilyet, bár a beteg végleges diagnózisát már nem tudtam meg. Mindenesetre ilyen esetben nem tanácsos csak úgy belevágni a mandulába, valami képalkotót érdemes csináltatni előzetesen.

Egy török kutatás szerint önmagában az egyoldali mandula-megnagyobbodás miatt nem kell kivenni a mandulát, legalábbis ők egy esetben sem találtak rosszindulatú betegséget az egyébként panaszmentes, és rizikófaktor nélküli betegek esetében. Gyermekeknél pedig sokszor az aszimmetria oka nem is a mandulában, hanem a mandulaágyban keresendő,

Olvastam a Laryngoscope-ban, hogy lebomló anyagból készült ventillációs tubus beültetéssel próbálkoznak szingapúri kollégák, egyelőre csak tengerimalacokon. A lebomló anyagból készült implantátumok, beültethető eszközök egy nagyon érdekes és előremutató fejlesztési terület. A grommet tubus esetén ezzel tervezhetővé válna a  dobüreg záródása, ami jelenleg nagyon random. Van úgy,hogy 1-2 hónap után esik ki a tubus, de van úgy, hogy 1-2 év után sem akar. Ugyanakkor azért az elég ritka, hogy egyáltalán ne essen ki a tubus, legalábbis én eddig összesen 2 alkalommal vettem ki, minden más esetben magától távozott. Viszont elgondolkodtam azon, hogy mennyi egyéb fül- orr- gégészeti területen lenne jó felszívódó anyagból készült implantátumokat használni, amik talán még hasznosabbak lehetnének a tubusnál is, legalábbis szerintem. Bár a tubussal annyiból nehéz versenyezni, hogy elég gyakori beavatkozás.

Ezek jutottak eszembe, és még egy ideális lebomlási időt is kigondoltam nekik:

- Fülműtét során, szilikon helyett a dobüreg mediális falára helyezett lemez, összenövés, letapadás megelőzése céljából. Az ideális lebomlási idő 1-2 hónap lenne.
- Orrsövényműtét után, ugyanezen ok miatt berakott lemez. Az ideális lebomlási idő 2-4 hét.
- Homloküreg-műtét során, a recessus frontalisba helyezett stent/drain, ideális lebomlási idő 2-3 hónap.
- Tágító gégeszűkületes betegeknél, ideális lebomlási idő 4-6 hónap.
- Choanalis atresia műtét után behelyezett tágító, ideális lebomlási idő 2-3 hónap.

Mi lehetne még?

Egyébként orrsövényműtéthez vannak már különböző synecchia-gátló dolgok, de egyrészt azok vagy nem lebomlóak,vagy lebomlóak, de nem lemezek, hanem komplett tamponok. Egyébként egyelőre marad az ábrándozás.

A mai napig emlékszem arra, mikor annak idején a Szabolcs utcában Csokonai Tanár Úr megkérdezte tőlem, hogy milyen háromszögnek hívjuk az orr környékét. Persze nem tudtam a választ, ami a "halál háromszöge" volt. Nemrég a Fauquier ENT blogon írtak erről, emiatt jutott eszembe ez a kis nosztalgikus emlék. 

(képforrás)

A halál háromszöge elnevezés amiatt alakult ki, hogy az orr és kb. háromszög alakban a környező bőrterületek vénás elvezetése részben a szem körüli vena ophtalmica anastomosisain keresztül történik, ami bevezet a koponyán belülre, a sinus cavernosusba. Így ha egy komolyabb gyulladás alakul ki az orr bőrén (például egy furunkulus), akkor abból akár egy kezelés nélkül halálos sinus cavernosus gyulladás és trombózis is kialakulhat. Emiatt nem igazán szerencsés még egy mezei gennyes pattanás piszkálása sem az orron vagy közvetlen környékén, legalábbis a teljes erőből való nyomkodás nem javallt. A sinus cavernosus trombózis együtt járhat bármelyik, a sinuson áthaladó agyideg bántalmával (n. III, IV, V/1, V/2, VI), a vénás elvezetés zavara és a gyulladás miatt kialakuló szemkörüli pírral, ödémával, chemosissal, ptosissal, szemtáji érzészavarral, látászavarral. Photophobia és fejfájás szintén nagyon gyakori ilyenkor. Ráadásul onnan aztán játszi könnyedséggel terjedhet tovább a gyulladás a koponyán belül bármerre, ami nem egy életbiztosítás.

(képforrás)

 Tehát az orrnak nem csak az odavezető, artériás vérellátása bonyolult, de az elvezető vénahálózata is csapdás. 

(képforrás)

A Laryngoscope-ban olvasom, hogy a iatrogén, azaz a valamilyen kezelés mellékhatásaként fellépő arcideg (nervus facialis) sérülés leggyakoribb okai az állkapocsizületi műtét (a total joint replacement), a fülműtét (mastoidectomia), valamint a fültőmirigy műtét. Én egyébként konkrétan még egy fülműtét kapcsán kialakult facialis bénulással sem találkoztam eddig, pedig mindig is elsősorban "füles" kórházi osztályokon dolgoztam/dolgozom. Persze lehet, hogy pont ezért nem láttam ezt a szövődményt.

Az arcideg megtalálásához léteznek standard tájékozódási pontok. Például mastoidectomiánál a lateralis ívjárat és az ún. digastric ridge, egy a mastoidcsúcsban lévő, vízszinteshez közeli síkú sövény tesz minket irányba facialis ügyben. A digastric ridge gyakorlatilag rámutat az idegre, ami pedig az ívjáratokat illeti, ha fúrás közben megtaláljuk a kompakt labyrinthot, közvetlenül előtte fordul medial felé, befelé a dobüregbe (vagyis jön ki onnan) a n. facialis. Tehát ha összekötjük a lateralis ívjáratot a digastric ridge-dzsel, akkor gyakorlatilag meg is van az arcideg lefutása. Egyébként a nehezebb ügy ez a bizonyos digastric ridge, az nem mindig egyértelmű, míg a labyrinth sokkal könnyebben megtalálható. Az egyik EAONO-s, temporalis csontos képemre berajzoltam a n. facialist (piros), illetve kékkel a digastric ridge-et:

Ha a dobüregben kell keresni a n. facialist, akkor talán a leggyorsabban előkerülő tájékozódási pont a stapes, vagy ha az nincs, akkor az ovális ablak. Ugyanis afelett halad el a dobüreg medialis falán az ideg, és utána kanyarodik ki a labyrinth elé. Az arcideghez való tájékozódást megkönnyítheti még a tegmen tympani, bár ez egy elég általános tájékozódási pont (attól lefelé kell keresni a facialist), valamint a processus cochleariformis, ami a ganglion geniculi után az első alsó tájékozódási pont, ahogy megy hátra az arcideg.

Miközben nézegettem a neten, hogy mások mit használnak n. facialis tájoláshoz, mellesleg megtaláltam a legjobb képsorokat a mastoidectomiához, vagy a mastoid feltárásval járó egyéb fülműtéthez ITT.