Az aktuális offline JAMA Otolaryngology - Head and Neck Surgery számban olvastam egy cikket a gyermekkori fülműtétről, és megragadott ott egy egyszerű algoritmus a műtét megfelelő időzítéséről.

A gyermek 4 évesnél idősebb?
- Nem --> Ez esetben várakozás, amíg be nem tölti a 4 évet
- Igen --> A másik füle jó?
              - Igen --> A tympanoplastica elvégezhető
              - Nem --> Orr/orrgarati kivizsgálás és kezelés, tympanoplastica 7 évesen

Egyébként ezt az algoritmust nem ők és itt találták ki, hanem visszautalás egy korábbi cikkre. Ezek az életkori határok egész logikusnak tűnnek, mind a 4, mind a 7 éves kor. Érdemes észben tartani!

Visszatérő és jogos kérdés a szülők részéről, hogy ha a gyerkőcnek kivesszük az orr- és/vagy a torokmanduláját, akkor ritkábban lesz-e beteg. Ugyanis olyan városi legendák is vannak, hogy a műtét után nemhogy ritkábban, hanem inkább gyakrabban lehet elkapni fertőzéseket. Nem mondom, hogy ez elvi szinten nem következhet be, de ahhoz nagyon komoly pechsorozatnak kell egyszerre összejönni, hogy így alakuljon, és egyáltalán nem jellemző. Sőt, a beteg orr- és torokmandula eltávolítása egyértelműen csökkenti a felső légúti fertőzések gyakoriságát. Ez az orvosi tapasztalat.

De aki nem hisz nekem, vagy a kollégáimnak, talán hinni fog egy az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent kutatásnak. Tajvani kollégák megnézték, hogy vajon tényleg ritkábban járnak-e orvoshoz az orrmandula- (A) , a torokmandula (T), és a mindkét műtéten egyszerre (T+A) átesett gyermekek műtét után, mint a műtét előtt. Láss csodát, kiderült, hogy sokkal ritkábban. Ez főleg a T+A, tehát mind- az orr- mind a torokmandula egy ülésben való eltávolítása után volt szembeszökő, ahol közel fele annyiszor lettek betegek a gyerekek, mint műtét előtt. Sőt, mikor a műtét előtti 3 hónapot hasonlították össze a műtét utáni időszakkal, ez még nagyobb arányú javulást jelentett. Nyilván az volt az az időszak, amikor a szülők besokalltak... A kutatás egyébként még tovább finomította ezt a kérdést. Korcsoportok szerint is megnézték a felső légúti hurutok előfordulásának esélyét műtét előtt és után, és úgy néz ki, hogy ez a javulás elsősorban a kisgyermekek esetén jellemző. Ugyan a 12-18 évesek körében is valamennyit javít a műtét, de közel sem annyit, mind a 6 évesnél fiatalabbak esetében.

A félreértések elkerülése végett pár dolog még idekívánkozik a bejegyzés végére. A fentiek nem azt jelentik, hogy ezek szerint csak kisgyermekkorban érdemes mandulaműtéten átesni, és akkor is úgy, hogy mind az orr-, mind a torokmandulát ki kell vetetni. Ugyanis a felső légúti megbetegedések gyakorisága csak egy paraméter, ami miatt mandulaműtét szóba kerül. A műtétnek oka lehet még a gócosság, mandula körüli tályog, a krónikus savós középfülgyulladás, a gátolt orrlégzés, stb. Ezeknek egy része gyakori felső légúti huruttal is jár, de másik része nem, illetve egyik-másik állapot inkább kisgyermekkorra jellemző, míg mások (pl. a góc kérdése) inkább már jellemzően felnőttkori ügy. De arra mindenképpen jó volt ez a kutatás, hogy bebizonyítsa azt, hogy a kisgyermekkori  felső légúti hurut vonatkozásában sokat javít a mandulaműtét.

A cím egy kicsit demagóg (nem kicsit), de a Medical Microbiology and Immunology cikke alapján végül is nem hazugság. Amerikai kollégák kiderítették, hogy a normál gyerkőcökhöz képest a visszatérő középfülgyulladásban szenvedők esetében az orrgarati hámregeneráció nem megfelelő, így ez is hozzájárulhat ahhoz, hogy állandóan középfülgyulladás alakul ki náluk.

Korábbi bejegyzésekben (ITT és ITT) is szóba került már, hogy az orrgarati nyálkahártyának nagy szerepe van például a Streptococcus pneumoniae hordozásban-fertőzésben. Ráadásul felső légúti vírusos fertőzés esetén a vírusok citolízis során mintegy szétszedik a nyálkahártyafelszínt, és a megtört hámfelszínen a baktériumok sokkal hatékonyabban meg tud tapadni, mint az intakt nyálkahártyán. Ez a folyamat akár 50%-kal is meg tudja növelni egy bakteriális felülfertőződés esélyét. Így ha a nyálkahártya integrált működése nem megfelelő, beleértve a sérülés utáni gyors regeneráció, akkor simán elképzelhető, hogy részben -vagyis mérhető mértékben- ez is hozzájárul a további fertőzések kialakulásához. És ha emellett ott van az orrmandula, mint jó kis baktérium-rezervoár, akkor már elég sok minden adott a visszatérő középfülgyulladáshoz.

A kérdés már csak az, hogy ez a hámregenerációs probléma mennyiben járul hozzá a középfülgyulladáshoz. 3%-ban? Vagy 30%-ban? Mert például ha ez utóbbi számhoz közelít, akkor lehet, hogy a visszatérő középfülgyulladásoknál érdemes lehet hámregenerációt segítő gyógyszerek irányába kutakodni.

Megint sikerült belefutnom az evidenciák világában egy már-már szokásos faramuci helyzetbe. Megjelent egy Cochrane Review az akut gégegyulladás kezeléséről, egész konkrétan arról, hogy szükséges-e az antibiotikum.  Általában az olvasást a végével szoktam kezdeni, hogy mi a következtetés. Itt is ezt történt, és idemásolom az author's conclusion-t, mert ez volt az első percepcióm a cikk kapcsán a témáról:

"Antibiotics appear to have no benefit in treating acute laryngitis. Erythromycin could reduce voice disturbance at one week and cough at two weeks when measured subjectively. We consider that these outcomes are not relevant in clinical practice. The implications for practice are that prescribing antibiotics should not be done in the first instance as they will not objectively improve symptoms."

Egyet lehet-e érteni vele? Abszolút. A heveny gégegyulladások nagy része virális eredetű, nem kell mindenkinek helyből antibiotikumot adni. Ez nem azt jelenti, hogy soha sincs szükség antibiotikumra, de nem kell minden esetben azzal kezdeni. Viszont amellett, hogy teljesen azonosulni tudok a konklúzióval, az absztraktot elölről elolvasva két szempontból is felmerül némi probléma. Egyrészt az evidenciák szintjén próbál meg következtetéseket levonni, ehhez képest összesen két kutatás felelt csak meg a bevonási kritériumoknak, ami alapján evidenciát felállítani nem lehet. Ez persze nyilvánvaló, és egy mondatban ők is elismerik ("We consider that these outcomes are not relevant in clinical practice"), de a cikk sugallata, összképe mégsem ez. Jó, mondjuk ez csak pszichológia, de akkor is. A másik számomra érdekes dolog, hogy két olyan antibiotikumos study-t sikerült megtalálni, amik kapcsán fül- orr- gégészetileg nem éppen a legjobb szereket vizsgálták, legalábbis egy ilyen betegséget illetően. Az egyik az  erythromycin, ami rezisztencia ügyben nem áll túl fényesen a lehetséges kórokozók között (rezisztencia: Streptococcusok, Moraxella, Haemophilus), a másik pedig a penicillin v, aminek az indikációja lényegében a Streptococcusokra, esetleg Staphylococcus aureusra korlátozódott. Jó, ez utóbbi még érthető, mert ezzel a legveszélyesebb Streptococcus pyogenest ki lehet védeni, de a többit nem.

Szóval egyik oldalról örülök, hogy a szájízemnek megfelelő következtetés került leírásra, másik oldalról viszont furcsállom az odavezető utat.

Most láttam egy beteget, akinek teljesen egyértelműen olyan szekunder szerzett cholesteatomája lett, ahol elszarusodó laphám dobüregbe történő bevándorlása okozta a cholesteatoma kialakulását, nem pedig hámzsák. Ugyanis egy több évtizeddel ezelőtt kialakult traumás perforációja van, a hallása sosem javult meg, néha folyott a füle, most pedig tele van szaruval az egész dobüreg. Ehhez pedig van egy hátsó negyedeket érintő dobhártya perforációja a kalapács markolatáig, és amennyire a keratinmassza alatt, a kissé gyulladt környezetben meg lehetett ítélni, a dobgyűrű ép. Ez azért érdekes, mert én idáig csak úgy láttam egyértelműen migráció révén létrejött cholesteatomát, hogy vagy nem volt ép a dobgyűrű, és úgy jutottak be keratinocyták a dobüregbe a perforáció szélén, vagy pedig a perforáció egy része le volt nőve a dobüreg mediális falára, és amentén történt a terjedés.

Ennek kapcsán gondoltam kicsit utánanézek a dolgoknak, és a google scholar rögtön a Bernard Ars-féle Cholesteatoma patogenezis könyvet adta ki, amiben egy nyomra rá is találtam. Párizsi kollégák azt írják ott, hogy szerintük a migrációs cholesteatoma esetében a kulcs a kalapácsnál keresendő. Ugyanis ha a perforáció eléri a kalapácsot, akkor azon adott esetben egyszerűbben be tud nőni (fordulni) az elszarusodó laphám, mint a perforáció széli részein, ahol valamiért kap egy stop-parancsot. Illetve azt írják, hogy nem is biztos, hogy behatolnak a keratinocyták a dobüregbe, hanem sokszor csak a szaru, a keratinmassza megy be a kalapácsmarkolat mentén. Ugyanis szerintük ezekben az esetekben nem okvetlen látni mátrixot a dobüregben, és a szaru általában könnyebben leszívható. Emiatt ezt a jelenséget ők "malleolaris epidermosis"-nak hívják, nem is cholesteatomának. Ez viszont egyáltalán nem mindegy, mert jó tudni, hogy esetleg műtét során kell-e levakarásznunk elszarusodó laphámot mondjuk a dobhártya belfelszínéről is, vagy pl. ki kell-e venni a kalapácsot, vagy pedig nem kell ilyen szöszölős-izzasztós dologra készülni, csak ki kell szedni a masszát, és kész. Ez jelen esetben majd kiderül a műtét során... 

Egyébként ez a stop-parancs a dobhártya perforáció szélén nagyon izgalmas dolog. Számtalan sima dobhártya perforációt látunk, viszont szinte extrém ritka, hogy az elszarusodó laphám bemenjen a középfül üregébe. Mi lehet a megállás oka? Vagyis a helyes kérdés az, hogy miért nem állnak meg a keratinocyták ezekben a ritka esetekben? 

Elindítok egy alapvetően fül- orr- gégészeknek szóló, hetente megjelenő hírlevelet. Persze nem csak fül- orr- gégészek iratkozhatnak fel, hanem bárki, akit érdekelnek a szakmai hírek, amik jellemzően általam érdekesnek tartott, friss fül- orr- gégészeti cikkek linkjei, és mindenféle, a fül- orr- gégészethez így vagy úgy kötődő aktualitások. Nem fogom teleszemetelni senki levelesládáját, összvissz hetente 1 levélről van csak szó, és bármikor le lehet iratkozni. Az első levél a jövő héten menne ki.

Miért hírlevél?

Még sohasem számoltam meg, de nagyságrendileg havonta kb. 4-500 fül- orr- gégészeti cikk jelenik meg az RSS olvasómban. (Valójában kétszer ennyi, mivel MDLinx-en is követem a fül- orr- gégészetet, ahova ugyanazokból az újságokból jönnek a hírek, amikre amúgy is fel vagyok iratkozva. Így minden jobb újság cikkét kétszer is megkapom, egyszer magától az újságtól, és egyszer az MDLinx-től. Viszont azért szeretem az MDLinxet, mivel atombiztosan minden délelőtt 11:30 és 11:45 között tematizálva betöltik a híreket, így ebédidőben garantáltan tudok a fül- orr- gégészetről a telefonomban olvasni :). Ehhez képest maguk az újságok teljesen random küldik az anyagot, a nagy többség havonta egyszer ömlesztve 30-50 cikket, de pl. a Hearing Research meg a Pediatric Otolaryngology kb. hetente küld egyszerre 5-10 cikket. Viszont az újságok mindig több nappal, esetleg több héttel az MDLinx előtt már kirakják a cikkeiket.)

Mindenesetre kb. 95%-ban csak a cikkek címét futom át, és már görgetem is tovább az olvasót, mert annyira nem tűnik érdekesnek, vagy nem vág a témámba. De ha a cím felkelti az érdeklődésem, akkor az absztraktot is elolvasom, ha pedig nagyon érdekes az absztrakt, akkor megpróbálom megszerezni, letölteni a teljes cikket. Ezeket az érdekesebb cikkeket próbálom megosztani twitteren, de a magyar fül- orr- gégészek - Pozsgai Zsoltot leszámítva - tudtommal egyáltalán nem használják a twittert. Azoknak, akik ott lemaradnak a hírekről, már egy ideje csinálom itt a blogon a "Fül- orr- gégészeti rövidhírek twitteren" rovatot, ami egy válogatás a válogatásból, de most kitaláltam valami újat. Vagyis nem újat, mivel a hírlevél az egyik legrégebbi internetes hírforrás fajta, csak nekem új, én még nem csináltam ilyet korábban. Már régóta kacérkodtam a gondolattal, de a Webisztánon nemrég megjelent bejegyzés döntötte el a kérdést, és most végre meg is csináltam.

A terv az, hogy heti rendszerességgel küldök levelet a feliratkozóknak. Valószínűleg vasárnap esténként küldöm majd ki, mert akkor érek rá erre legjobban. Nagyrészt az adott héten legérdekesebbnek ítélt cikkek linkjét fogja tartalmazni, esetleg fül- orr- gégészeti blogokból, vagy fül- orr- gégészeti facebook csoportokból származó érdekességek is lesznek benne, vagy bármi, amit szakmailag hasznosnak gondolok.

Ilyet még nem láttam: az USA hivatalos fül- orr- gégészeti szakmai szervezetének alapítványa, az American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation fizetett hirdetésben figyelmezteti a kollégákat, hogy bizonyos betegségekben hogyan járjanak el. A Bulletinben találkoztam vele, le is fényképeztem:

5 darab tiltás (vagyis javaslat) került felsorolásra:
- Felesleges akut halláscsökkenés esetén koponya CT-t csináltatni (erről már volt szó ITT)
- Felesleges szisztémás antibiotikum szövődménymentes grommet tubusos fülfolyásra
- Felesleges szisztémás antibiotikum szövődménymentes hallójárat-gyulladásra
- Felesleges rutinszerűen röntgent csináltatni szövődménymentes melléküreg-gyulladás kivizsgálása kapcsán (erről is volt már szó ITT)
- Felesleges CT vagy MRI rekedtség esetén a gége vizsgálata előtt (!)

Azt hiszem a fenti listából a 3. és 4. pont Magyarországon is néhol probléma, és jogos felvetés lehet nálunk is. A többi dologgal itthon szerintem nem igazán találkozni, ami viszont jó hír. Az 5. felvetést meg egyszerűen nem is értem. Valahol előbb kérnek CT-t, minthogy megnézzék a gégét rendesen?

Egyébként fantáziáltam egy kicsit, és az jutott eszembe, hogy valahogy folyamatosan monitorozni kellene, hogy hol milyen guideline-okat használnak itthon a kollégák, mi alapján milyen vizsgálatokat és terápiát rendelnek el a leggyakoribb betegségek kapcsán. Aztán az eredmények összegzése után máris adja magát, hogy milyen problémákra kell fókuszálni, miről kell beszélni. Olyan témákat adna ki egy ilyen kutatás, amiről még a hazai lapokban is lehetne ilyen hirdetésforma iránymutatásokat csinálni. Ennek lenne értelme, bár persze az adatok begyűjtése macerás ügy. Pedig minden szempontból megérné, mind minőségbiztosításilag, mind költséghatékonyságilag, mind pedig képzésileg.

Egy kényes kérdést feszegető, kanadai felmérés jelent meg nemrég a Laryngoscope-ban. Csak az absztrakthoz férek hozzá, de már az önmagában ütős: a megkérdezett kanadai fül- orr- gégészek közel negyede (22%) kifejezetten elégedetlen a radiológusok által adott melléküreg CT lelettel, sőt, igazából a többség (67%) klinikai szempontból több információt várna a lelettől, mint amennyit valójában kap. Egyébként a fül- orr- gégészek szerint a legkevésbé jól, vagy hiányosan interpretált terület az arteria ethmoidalis anterior lefutása, az ethmoidtető, és a spheno-ethmoidalis recessus.

Az absztraktnak olyan az optikája, mintha a radiológusok nem végeznék jól a dolgukat, pedig ennél bonyolultabb a helyzet. Egyrészt, ha csak egy átlagos melléküreg beteget veszünk, és úgy vagyunk elégedetlenek a lelettel, akkor a hiba elsősorban bennünk van. Nem várhatjuk el a radiológusoktól, hogy egy A/4-es oldalnyi részletes leletet adjon minden esetben, kezdve az agger nasitól az arteria carotis internáig, vagy a nervus opticusig. A melléküregrendszer egy rendkívül bonyolult és variábilis terület, ahol egyszerűen úgysem lehet vizualizáció nélkül, csak leírás alapján tájékozódni. Persze több szem többet lát, ilyen értelemben érdemes leleteztetni egy sima melléküreg beteg CT-jét is.

Az viszont más helyzet, ha célzottan megy a radiológusok felé a kérés, és nem kapunk megfelelő választ.  Ilyen esetben joggal lehetünk elégedetlenek a lelettel. Viszont kényes helyzetekben, különleges betegség esetén, vagy ha pl. nagyon atípusos anatómiát gyanítunk, akkor érdemes vennünk a fáradtságot, és át kell menjünk a CT-be, és a radiológussal együtt kell megnézni a felvételeket, nem pedig levelezni vele. Ezerszer hatékonyabb, gyorsabb, és minden félreértés tisztázható.

Szóval szerintem a melléküreg CT lelet kapcsán nem szabad irreális elvárásainknak lenni. Pláne, hogy a gyakorlat az, hogy a beteg jó esetben egy darab diagnózissal, BNO kóddal érkezik CT vizsgálatra, sokszor még a panaszait sem tüntetjük fel a beutalón...

Találkoztam már olyan beteggel, akinek visszatérő, kétoldali fülkagyló porchártya gyulladása volt. Ez volt az egyetlen panasza, ugyanakkor nem kizárt, hogy később csak részjelenség lesz, és a betegnél valódi relapsing polychondritis fog kialakulni. Ezt egyelőre nem tudjuk, elölről-hátra vizsgáltuk, nem sikerült semmi kézzelfoghatót találni nála, sem a labor, sem a szövettan érdemben nem segített. Más szervi érintettséget sem találtunk, viszont szteroidra reagált. Már régen láttuk, remélem jól van, de pontosabb helyzetjelentést nem tudok róla mondani.

(képforrás)

Onnan jutott eszembe ez a beteg, hogy múlt héten olvastam egy cikket ebben a témában, amiben kínai kollégák 15 beteg kapcsán szerzett tapasztalatukat osztották meg. Kíváncsi voltam, hogy ők hogyan diagnosztizálták ezt a betegséget, és hát kiderült, hogy nehezen. Legalábbis a laboreredmények náluk sem voltak konzisztensek (a szövettan sem...). Persze egyik-másik betegnél volt ilyen-olyan eltérés, de valódi típusos, vagy trendszerű dolog nem bontakozott ki, pedig elég sok mindent megnéztek. Annak ellenére, hogy a laborvizsgálat alapján erre a betegségre nem állt össze a kép, mégis elég optimistán nyilatkoztak a vérvétel szerepéről. Például ilyeneket írtak, hogy "However, inflammation parameters can be helpful: in 10 % of the cases, eosinophilia can be observed". Na ezzel egyáltalán nem értek egyet mert ha egy ritka betegségnél 10%-ban előfordul valami x eltérés, az szerintem nem helpful. Magyarul ugyanúgy ők sem tudtak -ahogy mi sem- másra hagyatkozni, mint a betegség kinézetére, lefolyására, és az orrunkra, csak sajnos ezt a mai világban, ami tele van tömve technikával, egyszerűen nem nagyon lehet leírni.

Végül a nekem tetsző jó mondatot egy tavalyi Seminars in Arthritis and Rheumatism cikkben találtam meg: "The diagnosis of RPC is typically established on clinical criteria alone, and the contribution of laboratory indings to diagnosis is limited."

Azért valaki csak ki meri mondani, megnyugtató.

Háziorvosoknak született egy cikk a mastoiditisről a Journal of the American Board of Family Physicians-ben, de hiába nem fül- orr- gégészek a célcsoportja az újságnak, azért az ilyen cikkekben sokszor vannak számunkra is hasznos, de legalábbis gondolkodásra késztető dolgok. Például írják, hogy a retroauricularis panaszokat a fissura tympanomastoideán keresztül kijutó gyulladás okozza: "In rare cases, untreated mastoiditis can sometimes result in increased pressure within the mastoid cavity, which is relieved by movement of the fluid through the tympanomastoid fissure; this causes postauricular tenderness and inflammation." Akkor végül is akár ez is lehet a hallójárat belső harmadi szakasz felső fali süppedésének oka? Vagy pedig csak simán az antralis térség obstruktív gyulladásának a következménye, és a szomszédos osteomyelitis miatt alakul ki? Emellett én már több, a külső mastoidfalon kialakult nekrózis okozta sipolyozást láttam, a genny fogta magát, megette a csontot, és egyszer csak kijutott a bőr alá. Viszont ha tényleg a fissura a tipikus köztes stáció, akkor miért nem mindig ott jön át a genny is, miért a lateralis üregi falon lesz nekrózis? Miért nem a fissura tágul fel még jobban?

Fissura tympanomastoidea:

(képforrás)

Másik érdekes kérdés, hogy ha képalkotón mastoiditist látunk, akkor mikor kell megijedni. Ha a beteg panaszmentes, és a fültükri képe is negatív, akkor nincs baj, csak melléklelet, erről már volt szó itt. A probléma ott lehet, ha a betegnek panaszai is vannak, zajlik egy középfülgyulladás, és akkor készül CT vagy MRI. Ugyanis ilyen esetben simán lehet a mastoidüregben genny valódi, "veszélyes" mastoiditis nélkül is, hiszen ez az üregrendszer a mesotympanon folyadékpuffereként is működhet. Ilyen esetben a csontpusztulás az, ami utalhat arra, hogy mastoiditisről van-e szó. Ha pl. CT-n nem látszódnak az üregrendszeri trabeculák, az rossz jel, az már komoly ügy, műtétes fajta. De mi van akkor, ha egy gyengén pneumatizált mastoidüregről van szó, ahol eleve nem nagyon vannak trabeculák? Műtét vagy nem műtét? Kérdéses esetben én egyébként egyértelműen feltáráspárti vagyok, sőt, szerintem a klinikum dönt, nem annyira a képalkotó. Szóval ez a kérdés nem is annyira kérdés...