Megint itt egy érdekes hír: a Journal of Clinical Allergy and Immunology-ban megjelent egy cikk, ami felveti annak a gyanúját, hogy a krónikus melléküreggyulladás esetleg autoimmun betegség lehet. Chicagoi kollégák a normál populáció orrnyálkahártyájához képest emelkedett antinukleáris antitest szinteket mértek orrpolipszövetben, főleg olyan betegeknél, akiknél ismételt műtétre került sor.

A polipos vagy anélküli krónikus sinusitis kialakulásának pontos oka nem ismert, de elsősorban valamilyen fertőző ágenst hoznak vele kapcsolatba. Viszont miért ne lehetne részben vagy elsődlegesen autoimmun betegség? Hiszen úgy is viselkedik. Krónikus gyulladás, ami szteroidra javul leginkább, és a tudomány mai állása szerint inkább csak gondozni tudjuk az ilyen betegeket, de nem végleg meggyógyítani. Bár mindig próbálkoznak vele, de az antibiotikum nem hatékony ebben a betegségben, legfeljebb a felülfertőződések esetén segít valamennyit.

Az ember akár azon is elfantáziálhat, hogy mindenkinek igaza van, és mondjuk gomba és/vagy staphylococcus aureus indít el egy autoimmun folyamatot. És ha ez igaz lenne, akkor kitörne a világbéke...

A cholesteatomákat már többen is próbálták rendszerbe sorolni, talán legismertebb a Tos és a Sadé féle stádiumbeosztás. Az egyiptomi Aziz Belal professzor 2 napja a facebookon is bemutatta a saját fejlesztésű staging beosztását. A daganatok stádiumbeosztásában használt TNM-hez hasonló, ún. "TMC" rendszert alakított ki, amiben a "T" a tympanic cavity-t, azaz a dobüreget jelenti, az "M" a mastoid cavity-t, tehát a csecsnyúlvány üregét, a "C" pedig a complications, azaz szövődmények.

A cholesteatoma viselkedése egyébként tényleg nagyban hasonlít a jóindulatú daganatokéra, így egy TNM  jellegű staging-gel újabb párhuzam alakulhatna ki. Azzal a kis sántítással együtt, hogy a TNM-et nem a jóindulatú, hanem a rosszindulatú daganatokra találták ki.

A Belal professzor-féle beosztás:

T0: Nincs középfül érintettség
Trp: "Retraction pocket", azaz hámzsák
T1: A cholesteatoma egy középfül régió egy oldalát érinti
  T1a: az epitympanum egy oldalát
  T1b: a mesotympanum egy oldalát
T2: A cholesteatoma egy régió két oldalát érinti
  T1a: az epitympanum két oldalát
  T1b: a mesotympanum két oldalát
T3: A cholesteatoma két középfül régiót érint
T4: A cholesteatoma mindhárom középfül régiót (epi- meso- és hypotympanum) érinti

M0: Nincs mastoid érintettség
M1: Csak az antrum mastoideum érintett
T2: Az egész mastoidüreg érintett

C0: Nincs szövődmény
C1: Koponyán kívüli, vagy koponyacsontot érintő szövődmény
C2: Koponyán belüli, intracranialis szövődmény

A TMC beosztás alapján Belal professzor még egy komplett staginget is felállított, ami szintén a dagantokhoz hasonlít:

Stage 1: TrpM0C0
Stage 2: T2M0C0 (hol a T1?)
Stage 3: T3M0C0 vagy TrpM1C0
Stage 4: T4M0C0 vagy Trp-T3M2C0 vagy Trp-T3M0-M2C1
Stage 5: Trp-T4M0-M2C2


A fenti beosztás érdekes, bár nekem kissé túlbonyolítja a kérdést. De mindenképpen elgondolkodtatott ez a megközelítés, a daganat párhuzam erősítése. Amúgy van pár olyan megjelenési forma is a klinikumban, amire nem is lehet ráhúzni ezt a staginget, pl. hallójárati cholesteatoma, recidiv cholesteatoma a nyitott technikás üregben, vagy a congenitalis cholesteatoma.

A cholesteatoma nem csak szerzett betegség lehet, hanem veleszületett is (congenitalis). Ez utóbbi forma ritka, és sokszor csak véletlenül kerül felfedezésre. A congenitalis cholesteatoma máshogy keletkezik, mint amit a szerzett cholesteatománál gondolunk. Ilyenkor nincs a dobhártyából kialakuló hámzsák, a dobüreg zárt, mellette a dobhártyán fehéres, körülírt massza tűnik át. Mikor műtét során feltárjuk a dobüreget, már látjuk is a "póktojást", hogy Z. Szabó professzort idézzem. A congenitalis cholesteatoma is ugyanúgy komoly szövődményekhez vezethet kezeletlen esetben, ezért ha ilyet látunk, az egyből műtéti javaslatot jelent.

Az októberi International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent egy cikk, melyben japán kollégák két rendkívül érdekes  congenitalis cholesteatomás esetet mutatnak be. A két esetben az a közös, hogy a cholesteatoma magától felszívódott, eltűnt mindkét gyermek középfüléből. Emiatt a cikk konklúziója az, hogy megengedhető a várakozás a congenitalis cholesteatoma esetében.

Ezzel én nem értek egyet. Ugyanis maguk a cikk írói is jelzik, hogy az irodalomban ez az első ilyen jellegű megfigyelés, azaz rajtuk kívül más még nem írt le hasonló esetet. Így ha elfogadjuk azt, hogy tényleg ők az elsők, akkor a 2, azaz két darab eset alapján még nem áll biztos talajon az inkább várakozásra vonatkozó javaslatuk. Ugyanis a cholesteatoma jellemzője a folyamatos növekedés, a környezet szép lassú pusztítása, ami miatt minden cholesteatomát annál nehezebb megoperálni, minél többet várunk.

Pont ezt az álláspontot védő cikk is megjelent egy hónapja az European Archives of Oto-rhino-laryngology-ban, melyben koreai fül- orr- gégészek éppen a congenitalis cholesteatoma kapcsán írják le, hogy minél később kerül felismerésre, annál nagyobb eséllyel fogunk kiterjedt cholesteatomával találkozni a középfülben, annál rosszabb stádiumú lesz a betegség. Ennek a cikknek a lényege a "the importance of early diagnosis and treatment".

Én is inkább velük értek egyet. Szép és érdekes ez a két eset a spontán gyógyulással, de két fecske még nem csinál nyarat.

Múlt héten a Medical News Today-ben írtak arról az érdekes kutatásról, amelyre pénteken a Fauquier ENT blogon már reagáltak is. Philadelphiai kollégák nemrég úgy találták, hogy az orrdugulás, mint érzet, nagyon szoros összefüggésben van a belélegzett levegő hőmérsékletével és páratartalmával. Minél melegebb és párásabb a belélegzett levegő, annál inkább dugultnak érzi a beteg az orrát. Sőt. Nem is igazán ez a megfigyelés az érdekes, hanem az, hogy arra jutottak, hogy maga az orrnyálkahártya hőszabályzó funkciójának a nem megfelelő működése is vezethet az orrugulás-érzethez, fizikai akadály nélkül. Tehát a hő és a pára nem (csak) mint független, külső paraméter játszik szerepet, hanem ezt a nyálkahártya működése relativizálja. Ha például beteg a nyálkahártya (krónikus sinusitis vagy rhinitis), akkor nem tud elégséges hőt leadni, ezt érzékelik a "cool sensor"-ok, ami a betegben az ötös agyideg (n. trigeminus) segítségével orrdugulás-érzetet kelt.

A Fauquier blogon jó példának hozza fel Michael Chang az "empty nose" szindrómát, amit így jól meg lehet magyarázni. Empty nose, azaz "üres orr" szindrómáról akkor beszélünk, ha a betegnek valamilyen oknál fogva radikális orrműtétet kellett végezni, sok mindent el kellett távolítani (pl. orrkagylók, arcüreg fala, stb.), mégis dugultnak érzi az orrát. A kutatás alapján akár ilyenkor is a hőleadás nem megfelelő volta vezethet a dugulás érzethez, ami a csökkent nyálkahártya-felület miatt lehet.

Szerintem ez egy óriási hír, tetszik!

Egyik este, miközben rutinszerűen végigböngésztem a fül- orr- gégészeti híreket, egyszer csak realizáltam, hogy egy ideje egyértelműen több időt töltök a facebookon fül- orr- gégészet miatt, mint az RSS olvasóban. Ez megdöbbentett, hiszen kb. 1 éve még ez az arány nagyságrendileg 80% RSS olvasó, 15% twitter, 5% facebook volt, és hát a facebookot nem is szakmai hírforrásnak találták ki. Ugyanakkor ennek a most tapasztalt jelenségnek voltak előjelei, hiszen már nyár elején írtam, hogy a facebookon is létezik fül- orr- gégészet. De akkor ez csak mellékszál volt, és nem hittem, hogy valaha sokkal több is lesz ennél. Most viszont nálam a facebook már vezet, mint szakmai információs oldal!

IT berkekben már régóta mondogatják, hogy az RSS olvasót kezdi felváltani a twitter és a facebook. Korábban azt gondoltam, hogy egy nem az internethez kötött szakmában (pl. fül- orr- gégészet) ilyen fordulat sosem fog bekövetkezni, de lehet, hogy mégsem lesz igazam.

Azonban hozzátartozik a dologhoz, hogy most sem az RSS helyett használom többet a facebookot, hanem inkább mellette. Nem ugyanaz az info jön be a két csatornán. Az RSS továbbra is nélkülözhetetlen, a friss, aktuális hírek, szakmai újságok cikkei onnan jönnek, ezt kiegészíti a twitter. Viszont a facebookon egyre pezsgőbb a szakmai élet, az online oktatás, ami elsősorban a szakmai csoportoknak köszönhető. A legnagyobb fül- orr- gégészeti csoportokban, az ORL - HNS Union-ban, az ORL for all-ban, az ENT Today-ben, valamint a Jordan ORL - HNS-ben naponta többször is képekkel illusztrált esetbemutatások vannak, a kollégák kérdeznek, válaszolnak, vitatkoznak szabadon. A legjobb az ORL - HNS Union, ami négy meghatározó csoport fúziójából jött létre, és szabályos tematika alapján haladnak hétről-hétre az online továbbképzésben. Szinte minden típusú betegségről, állapotról szó van. Tényleg mindenről.

Nem gondoltam volna valaha, hogy a facebookon napi szinten akár fél órát is el fogok tölteni szakmai okok miatt. De kár kihagyni! Meg hát ezzel legalizálni lehet a facebookozást is...

Ha nincs semmi gond FESS műtét végén, manapság már nem igazán szokás szorosra kitamponálni az orrot. Az a tapasztalat, hogy problémamentes esetekben a tamponálás nem segíti a gyógyulást, nem csökkenti a szövődmények kialakulásának lehetőségét sem. Én például semmit sem szoktam betenni az orrba, ha nincs vérzés a műtét végén. Ha van, az persze egy más helyzet, mert az ellen mégis csak kell tenni valamit, vérző beteg nem hagyhatja el a műtőt. Szerencsére ez legtöbbször inkább csak kapillárisvérzés, és arra pont jó a gelfoam tampon. Ez egy szivacsszerű anyag, ami a véralvadást elősegítő anyaggal van átitatva, és méretre lehet szabni. Ahogy nedvességet kap, zselé jellegűvé válik, és tényleg jól meg szokta fogni a kisebb volumenű vérzést. Viszont a régi jó géztamponokkal ellentétben ez közel sem annyira kellemetlen, fájdalmas a betegeknek. Ráadásul ki sem kell venni okvetlenül, legtöbbször magától kiesik/kifolyik vagy felszívódik.

Nemrég a European Archives of Otorhinolaryngology-ban publikáltak egy cikket koreai kollégák a FESS műtét utáni gelfoam tamponálás kérdéséről. Ők 21 FESS műtéten átesett beteget vizsgáltak, a betegek egyik orrfelébe egyből tettek gelfoamot, akár volt vérzés, vagy bármi, míg a másikba nem. Ezek után a műtét utáni életminőség alakulását, szövődményt, látható eltéréseket, az endoszkópos képeket elemezték. Az eredményeik alapján a koreai orrászok végül is ajánlják a gelfoam tampont, mivel a 21 vizsgált betegből 3-nál is előfordult műtét után vérzés, méghozzá mindig a gelfoammal nem tamponált oldalon, de úgy a 6-9. nap környékén. Egyéb más szempontból úgy tűnik, nem volt hasznos tamponálás. Sőt, bár nem lett szignifikáns az eltérés, de a gelfoamos oldalon nagyobb fokú volt a műtét utáni ödéma, és a granulációképződés is. Ez azért egy mínusz pont lehet a vérzéssel szemben. Viszont mint sok más alkalommal, nekem jelenleg is az esetszámmal van egy kis gondom. 21 beteg az lehet, hogy kevés arra, hogy egyértelmű tanulságokat vonjunk le belőle, de azt hiszem azt mindenképpen elfogadhatjuk, hogy a vérzéssel csak jót tesz a gelfoam.

Legutoljára a ventillációs tubusról írtam, amit elsődlegesen idült savós középfülgyulladás kezelésére használunk. Bár ez a betegség tipikusan kisgyermekkori probléma, de néha előfordulhat felnőtt emberben is. Ez viszont mindig gyanús, főleg 50-60 éves kor körül, vagy felette. Ugyanis ekkor már jóval ritkábbak a fertőzések a kisgyermekkorhoz képest, viszont nő az orrgarati daganat, mint oki tényező lehetősége. A tumor csak nő az orrgaratban, elzárja a fülkürtöt, és a nyomáskiegyenlítési zavar vezet a savós középfülgyulladáshoz. Sokszor az idült savós középfülgyulladásból, mint egyetlen tünetből kiindulva diagnosztizáljuk az orrgarati daganatot, nincs sem fájdalom, sem orrvérzés, semmi más.

Ha tényleg daganat okozza a fülproblémát, akkor az nagyon ritkán, de akár jóindulatú nyálmirigytumor is lehet, viszont sajnos legalább ennyi az esélye, hogy rosszindulatú hámdaganatról van szó, azaz rákról. Az orrgarat speciális helyen van (határolja a koponyalapot, melléküregeket, szemgödört, garat körüli réseket), és az itt kialakuló rosszindulatú daganatok szövettanilag sem az "átlagos" elszarusodó laphámrákok. A daganat kiterjedésére vonatkozó TNM-je, legalábbis a "T" stádiumbeosztása is eléggé speciális. Nem a szokványos, centiméterben kifejezett kiterjedés meghatározásán alapul, hanem a közeli anatómiai struktúrák, alrégiók érintettségén.

A T stádiumbeosztás tehát az orrgaratban (nasopharynx) a következő:

T1: A daganat az orrgaratban van
T2a: A daganat előre az orr felé, vagy lefelé, a garat felé elhagyja az orrgaratot
T2b: T2a + a daganat a garat körüli résekbe (parapharyngeum) is beterjed
T3: A daganat beterjed a csontállományba, vagy a melléküregrendszerbe is
T4: T3 + a koponyaüregbe és/vagy az agyidegekre és/vagy az orbitába és/vagy az inratemporalis fossába és/vagy a hypopharynxba való terjedés

Mint minden orvosi tevékenységnek, az elsősorban az idült savós középfülgyulladás kezelésére használt ventillációs (grommet) tubus alkalmazásának is lehetnek szövődményei, mellékhatásai. Ilyen lehet például a tartós fülfolyás, ami elég sokszor előfordul. Ez esetben nem csak a középfül üregrendszerében lévő negatív nyomás szív ki savót a nyálkahártyából, hanem aktív gyulladásos folyamat zajlik, vagyis alakul ki. Ez lehet például a tubuson keresztül történt felülfertőződéstől is, de a tubus, mint idegentest is kiválthat ilyet. Az is előfordulhat, hogy a tubusba beszárad a váladék, és eldugul, amit alkalomadtán ki lehet oldalni (pl. H2O2-val), de ez nem mindig sikerül. Nem túl ritka az a helyzet sem, hogy túl gyorsan esik ki a tubus, és még nem állt helyre a megfelelő nyomáskiegyenlítési funkció a középfülben, ezért az idült savós középfülgyulladás újra kezdődik. Nekem volt már olyan, hogy 2 nappal később már nem volt benn a tubus, pedig biztosan jól beraktam. Ez pech, de persze minden előtte felsorolt dolog az.

Előfordulhatnak akár sérülések is. Ezek közül talán a legenyhébb a hallójárat bőrének sérülése, mivel az legtöbbször csak némi vérzéssel jár, és magától, minden egyéb ténykedés nélkül meggyógyul. Ennél rosszabb a helyzet, ha például a hallócsontláncolat sérül, mivel az csak műtéti úton hozható helyre. Pontosan emiatt kell az első-alsó  dobhártya-negyedbe helyezni a tubust, mivel ott nincs láncolati elem. Meg lehet aztán sérteni akár még a tubát is, amitől lehegedhet, sőt, elméleti szinten akár egy szabadon, csontos tok nélkül futó arcideg is sérülhet, ha valaki a hátsó-felső negyedben próbálkozik.

Az eddig felsoroltak az úgynevezett korai szövődményekhez tartoznak. De ha a behelyezéssel nem is volt probléma, és a korai szakasz eseménytelen is, attól még sajnos később is lehetnek problémák. Ilyen például a tartós perforáció a tubus kiesése után. A tubus legtöbbször spontán kiesik, és utána a természet begyógyítja a lyukat, de néha előfordul, hogy mégsem. Ennek majdnem az ellentéte, mikor a szervezet túl stabilan, nagy hegekkel gyógyítja be a lyukat, és a hegesedés esetleg a dobhártya rezgőképességét csökkenti. Szerencsére azért a legtöbb heg érdemi hallásvesztést nem okoz. Szintén ritka, de találkoztam már olyan esettel, hogy a tubus után cholesteatoma alakult ki. Ilyenkor vélhetően a behelyezés során elszarusodó laphám sodródik a középfülbe, és ez indítja el a folyamatot.

A fentiek is mutatják, hogy mint minden beavatkozással, a ventillációs tubus behelyezésével is csínján kell bánni. Kb. 2 éve találkoztam egy beteggel, akinek egy repülőút során savós középfülgyulladása lett (aero-otitis). Ahogy leszállt a gép, rögtön elment egy helyi fül- orr- gégészhez, mert nagyon fájt a füle. A kolléga azonnal berakott a fülébe egy tubust, zéró várakozási idő után, pedig szerintem lehet, hogy csak egy paracentesis (fülfelszúrás) elég lett volna, sőt, esetleg még az sem. Persze ott és akkor nem láttam a beteg fülét, ezért könnyen beszélek, de a tubussal nem értek egyet a sztorit ismerve. Utána másfél évig nem akart kiesni a füléből, addig nem mehetett bele víz, végül aztán kiszedtem. Egyébként azóta sincs baja a repüléssel, pedig gyakran utazik.

Nemrég sikerült lefényképeznem egy Plaut-Vincent anginát:



Fototechnikailag nem lett éppen kiemelkedő a kép, de a lényeg rajta van: egyoldali folyamat, lobos és megnagyobbodott az adott oldali mandula, rajta kifekélyesedés és lepedék.
A betegségről ITT írtam már részleteiben.

Az Anti-Streptolysin O (AST, ASO, ASOT) szint mérése során egy a szervezet által az "A" csoportú, béta hemolizáló Streptococcusok antigénje ellen termelt antitestek mennyiségét mérjük. A fül- orr- gégészetben ezt tipikusan a mandulagyulladás kapcsán vizsgáljuk, főleg, ha azt akarjuk eldönteni, hogy "gócos"-e a mandula, vagy sem. Azonban az AST szintre önmagában nem szabad hagyatkoznunk. Például egy teljesen panaszmentes, fül- orr- gégészetileg (is) negatív páciens esetében is lehet emelkedett az érték (200U felett), ami egyedüli eltérésként nem jelent semmit.

Nemrég facebookon zajlott egy AST-vel kapcsolatos vita, ami elég hasznos volt. Mindenki hozzátette a magáét, de talán Ashraf Elzeiny professzor magvas gondolatai voltak a legjobbak. Ennek kapcsán leírom azt a pár dolgot, amit mindig érdemes végigzongorázni magunkban, ha már egyszer az AST megmérjük, és annak értéke befolyásolja a döntésünket.

Például fontos, hogy ne legyen csőlátásunk, és ne csak a szakmánkban gondolkodjunk! Nem csak fül- orr- gégészeti betegség okozhat magas AST értéket. Nem szabad elfelejtkezni a skarlátról, a poststreptococcalis glomerulonephritisről, de talán még fontosabb, hogy az orbáncról sem, ezek mind emelkedett AST értékkel járnak.

Szintén fontos, hogy az AST emelkedésnek vagy egy latenciaideje (1 hét körül), és utána akár hónapokig tartósan emelkedett maradhat. Tehát egy már jó ideje lezajlott Streptococcus fertőzés is meg tud vezetni minket, ezért a beteg vizsgálata során a pár hónappal ezelőtti fertőzésekre is rá kell kérdezni, ha az AST érték emelkedett. Ráadásul attól még lehet Streptococcus fertőzése a betegnek, hogy az AST érték normális, ez kb. 20%-ban fordul elő. Emellett viszont a tuberculosis és a hepatitis is járhat magas AST értékkel, hiába nem Streptococcus okozza.

Végül, de nem utolsósorban: egy mérés nem mérés, és ez nem csak az AST-re is igaz. Ha ez az érték döntené el a beteg sorsát (pl. mandulaműtét, vagy sem), akkor érdemes újra megmérni! nehogy szennyezett legyen a cső, vagy más jellegű mérési hiba vezessen meg minket!