Már sok beteg megkérdezte, hogy tulajdonképpen miért is van az embernek arcürege, illetve egyéb más orrmellékürege. Erre a kérdésre biztos válasz nincsen, csak sok-sok érdekes teória. Ezek közül több biztosan megállja a helyét, míg más elméletek igen csak gyenge lábakon állnak.

Például nemrég jelent meg egy szerintem inkább vicckategóriába illő, de mégis gondolatébresztő cikk a Medical Hypothesis nevű újságban, amiben a szerzők felvetik, hogy ásításkor az arcüregek lehűthetik a túlságosan felmelegedett agyat. Szerintük ugyanis az arcüreg vékony hátsó falát ásításkor megmozdítják a rajta tapadó rágóizmok, ezzel légmozgás jön létre az arcüregben, amely így az üregi ereken keresztül hűtheti a mögötte-felette elhelyezkedő agyat. Sajnos a teljes cikkhez nincs hozzáférésem -csak az absztraktot olvastam-, így nem tudom, hogy mivel tudják ezt az elméletet alátámasztani. De mint az újság neve is mutatja, ez elsősorban hipotézis, és én amúgy szeretem a hipotéziseket. A teóriák felélénkítik a gondolkodást, lehet még tovább ötletelni.

De az agyhűtés vonalat nem gondolom az arcüreg lényeges szerepének, bár persze lehet, hogy valamennyire tényleg játszik. Az ásítás ilyen jellegű szerepét pedig kifejezetten megkérdőjelezem, még akkor is, ha még ma sem tudjuk, hogy valójában miért is ásítozunk.

De ha már előkerült az arcüreg funkciója, akkor felsorolnám, hogy milyen egyéb szerepet tulajdonítanak még neki és a többi orrmelléküregnek:

- A melléküregek védenek a koponyát érő traumáktól. Általában az üreges dolog  stabilabbak, mint a tömör anyagok, ez vonatkozik a csontozatra is. A melléküregek így védik az agyat, a szemgolyót, és a szaglószervet is.
- Csökkentik a csontozat súlyát.
- Nyomást pufferelnek, hő- és párakiegyenlítést végeznek a felső légutakban.
- Befolyásolják a hangképzést, segítenek a hangrezonanciában. Ezt a funkciót én megint csak járulékosnak gondolom, önmagában nem ezért fejlődtek ki a melléküregek.

Olvastam olyat is, hogy a melléküregrendszer egy ma már lényegében visszafejlődőben lévő, elcsökevényesedő szerv. Inkább az állatoknál volt jelentősége, akiknél a szaglás jóval fontosabb, mint az embereknél, és az arcüregek inkább a szaglás szolgálatában állnak/álltak.

A fentieket persze lehet továbbgondolni, bármilyen ötlet érdekes lehet!

Vasvári Gergely kedves kollégám hívta fel a figyelmem az alábbi, New England Journal of Medicine YouTube csatornáján található, középfülgyulladásról szóló videóra. Fültükri képekkel, vagyis rövid videókkal mutatják be a heveny középfülgyulladás különböző stádiumait, illetve a sikeres vagy a sikertelen kezelést követő állapotokat. A videó alatt rövid leírást lehet találni az egyes stádiumokról.



Köszönöm Gergő!

A "gombócérzés a torokban" (globus pharyngeus) egy tipikus fül- orr- gégészeti panasz, számos betegségnek lehet a tünete. Pl. gyulladás, vagy sajnos akár daganat is tud ilyet okozni. De a gombócérzésnek van egy szűkebb értelmezési köre. Sokszor ezt a kifejezést akkor használjuk, ha a betegnek nincs más tünete, csak a gombócérzés, és a fül- orr- gégészeti vizsgálat során sem látunk érdemi betegséget. Amikor ebben az értelemben beszélünk erről a panaszról, akkor sokszor már kap egyfajta reménytelenség mellékízt is, mivel ezeknél a betegeknél gyakran, sőt talán legtöbbször végül akárhogy is vizsgáljuk őket képalkotóval vagy máshogy is, nem találunk kézzelfogható betegséget. Csinálunk nyaki röntgent, ultrahangot, CT-t, megnézzük fiberoscoppal, labor is készül, hátha van valami kapaszkodó. Aztán ha mázlink van (vagyis a betegnek), akkor kiderül a probléma forrása. Persze csak akkor beszélhetünk mázliról, ha az a betegség valami jól kezelhető dolog...

De a lényeg, hogy sokszor nem derül ki semmi.

Nemrég a European Archives of Otorhinolaryngology-ban megjelent egy cikk, ami a bárium kontrasztanyagos nyelésröntgen szerepét vizsgálja a gombócérzés kivizsgálásában. A brit kollégák közel 200 beteget vizsgáltak meg, és úgy találták, hogy nem igazán segíti a gombócérzéshez tartozó betegség azonosítását a nyelésröntgen, mivel csak 4%-ban találtak szignifikáns eltérést, szűkületet és diverticulumot. Viszont a cikkben nem definiálják, hogy mi a szignifikáns eltérés, egyszerűen a fenti két kóros állapotot oda sorolták, és kész. Vagy ez a szignifikáns dolog valami titkos radiológiai nyelvezet lehet, a nagy radiológus összeesküvés egyik eleme? Viszont azért az esetek több, mint 45%-ában valamilyen nem szignifikáns eltérést láttak ám a britek, pl. hiatus hernia, reflux, nyaki gerinc eltérést, stb. Amik tulajdonképpen akár okozhatnak is gombócérzést.
Van egyébként olyan cikk is, ami ennél hatékonyabbnak mutatja a nyelésröntgent, bár a cikkírók olyan, a nyelésröntgen során talált eltérést is ide soroltak (pl. nyaki csigolya kinövések), ami nem igazán a báriumhoz köthető, hanem sima röntgennel is kimutatható lenne. Legalábbis szerintem, de ha egy radiológus kolléga kijavít vagy megerősít ebben, azt megköszönném.
Szintén 4%-nál több felismert patológiát igazoltak egy 2007-es cikkben is, ráadásul az esetszám 1000 feletti volt. Itt viszont egyáltalán nincsenek anamnesztikus adatok a betegekről, csak és kizárólag a nyelésröntgeneket elemezték. Szóval ez számomra kevésbé mérvadó.

Végül is a fentiek alapján szerintem egyszer érdemes megcsinálni a nyelésröntgent, ha csak és kizárólag gombócérzése van a betegnek. Hátha fennakad valami a horgon! Kisebb a sugárterhelése, mint a CT-nek, és funkcionális vizsgálat, tehát nem egy statikus kép, így több információval szolgál.

Nagyon sokszor nagyon nehéz eldönteni, hogy a mandula és/vagy torokgyulladást baktérium okozza-e, vagy vírus. Pedig ez fontos, hiszen nem mindegy, hogy kapjon-e antibiotikumot a beteg, vagy sem. Nem lehet mindenkinek kapásból antibiotikumot adni, mivel aminek hatása van, annak mellékhatása is lehet, az antibiotikumok túlzott használata növeli a baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciáját, nem mellesleg a beteg pénztárcája is megérez egy 4-5000 ft-os antibiotikumkúrát. A baktériumok okozta fertőzéseken belül is kifejezetten rossz a klasszikus streptococcus okozta mandulagyulladás, azaz a tüszős mandulagyulladás, mivel ez vesebetegséget, reumás lázat, vagy akár szepszist is okozhat kezeletlenül. Ennek diagnosztikájára már léteznek tesztek, de ezek sokszor nincsenek kéznél, nem elérhetőek, és ezek sem 100%-os hatékonyságúak.

Szerencsére létezik egy pontrendszer, amit Centor score-nak hívnak, és ennek segítségével relatív jól meg lehet becsülni, hogy streptococcus fertőzéssel állunk-e szemben, vagy sem. Persze ez sem 100%-os, sőt, a labortesztekhez képest még kevésbé hatékonyak, ugyanakkor mégiscsak jó útmutató, és nem kell hozzá semmi más, csak egy általános betegvizsgálat.

A teszt 4 paraméter vizsgálatát igényli:
- 38 fok feletti láz
- a fejbiccentő izmok mellső éle előtti nyirokcsomók duzzanata
- lepedék a mandulákon
- a köhögés hiánya

Minden egyes fenti tünet megléte 1 pontot jelent. Ha 15 év alatti gyermekről van szó, az plusz 1 pont eleve, ha pedig 44 év feletti betegről, az mínusz 1. Ha 2 pont vagy az alatti a score, akkor 10%-nál kisebb az esély streptococcus okozta gyulladásra, ha viszont 4 vagy afeletti az összpontszám, akkor 50% felett van az esély erre.

Érdemes ismerni a Centor score-t, ezt egy pár napja megjelent BMC cikk is hangsúlyozza. Kifejezetten jól jöhet, ha éppen nincs labor a környéken.

Még egy érdekes bejegyzéssel tudom fokozni a múlt héten elkezdett gégemetszés téma hangulatát, aztán majd kicsit más szervre fogok áttérni.

Pár napja a Fauquier ENT blogról értesültem, hogy tavaly rendes, tudományos cikk született az Emergency Medicine Journal-ban a különböző golyóstollak hatékonyságáról gégemetszés esetén. Kiderült, hogy az a hiedelem nem alap nélküli, hogy akár egy tollal is lehet gégemetszést végezni, legalábbis a toll házát lehet tubusként/kanülként használni, miután valami éles vagy hegyes eszközzel átvágtuk a bőrt és a ligamentum conicumot. Viszont nagyon nem mindegy, hogy milyen toll van nálunk. Ugyanis a szerzők szerint csak két toll felelt meg a kívánalmaknak az általuk vizsgált típusok közül, méghozzá a Baron cég golyóstolla, és a BIC Soft Feel Jumbo típusú. Ezeket ugyanis gyorsan szét lehet szedni, és a toll házának átmérője elégséges lehet a szükséges levegő átáramlásához



Tehát az igazán professzionális fül- orr- gégészek ilyen tollakat használnak!

Ezentúl nyitott szemmel járok a szupermarketek papír-írószer részlegén, és ha látok ilyen tollakat, megírom, hogy hol lehet kapni. De ha a magyar forgalmazó küld egyet, akkor jelzem, hogy korrumpálható vagyok! Minden orvos gyengéje az ingyentoll.

Már jópár alkalommal volt szó a légcsőmetszésről, de egy fontos dolgot még nem is tisztáztunk. Méghozzá azt, hogy nem véletlenül a légcsőmetszés kifejezést használom a gégemetszés helyett, a kettő ugyanis nem ugyanaz.

Az alapvető különbség, hogy a gégemetszést a gége két nagy porca, a pajzsporc és a gyűrűporc között végezzük, míg a légcsőmetszést lejjebb, általában a légcső 2. és 3. porca környékén (között):

 

Gégemetszést nagyon ritkán, csak rendkívül sürgős esetben végzünk, ha csak 1-2 perc áll rendelkezésünkre a légútbiztosításra, és a beteget nem lehet/tudtuk intubálni. Ilyenkor azért jobb a gégemetszés, mint a légcsőmetszés, mert sokkal gyorsabban meg lehet csinálni, mivel azon a tájékon -a pajzsporc és a gyűrűporc között- a bőr alatt csak a két porc közötti vastagabb hártya van, a ligamentum conicum. Ezért itt egy hegyesebb vagy élesebb eszközzel szinte egy mozdulattal be lehet jutni a gégébe. Ehhez képest a légcsőmetszés egy rendes, negyedórás-félórás műtét, a bőr alatt szét kell választani a nyakizmokat, a pajzsmirigyet, és ablakot kell készíteni a légcsőporcokon.

Joggal merülhet fel a kérdés, hogy akkor miért nem mindig gégemetszést csinálunk?
Ennek az az oka, hogy a gégemetszés során a hangszalagok környékén jutunk a gégébe, ami annyiból nem jó, hogy ha bármit bedugunk a gégemetszés nyílásába, az irritálja a hangszalagokat, és hosszú távon hegesedést okozhat a gégében. Míg légcsőmetszés esetén bár lassabban és macerásabban lehet eljutni a légcsőig, viszont ott nem okoz problémát, ha tartósan berakunk tubust vagy kanült. Ezért ha sürgősséggel csak gégemetszésre van idő, akkor ahogy azzal megvagyunk, érdemes rögtön konvertálni műtői körülmények között légcsőmetszéssé.

Találtam egy nagyon jó fül- orr- gégészeti blogot. Idén májusban indult, és "Tutorials in otolaryngology" a címe. Már a leírása is elég ígéretes: "This site will help students of otolaryngology in their exam preparations. Various important topics in otolaryngology will be discussed here." Minden orvos élete végégig student, szóval érdemes lesz berakni az rss olvasóba.

Ebben a blogban találtam egy érdekes összehasonlító táblázatot, melyben két légútbiztosítási módszert, az intubálást és a légcsőmetszést (tracheostomia) hasonlítják össze egymással. Azért írok róla, mert egyrészt tényleg benne vannak azok a fontos momentumok, amikben a két módszer különbözik egymástól, másrészt pedig mert lehet vele vitatkozni. Például kapásból vitatható az is, hogy egyáltalán szükség van-e a két légútbiztosítási módszer ilyen jellegű összehasonlítására, mivel nem teljesen ugyanarra a helyzetre találták ki őket. Próbálom elképzelni a szituációt, hogy éppen azon morfondírozom a táblázat pro- és kontra érveit összevetve, hogy vajon most intubáljam-e a rosszul lélegző beteget (vagyis nem is én, hanem inkább egy aneszteziológus), vagy pedig tracheostomiát végezzek, de ez nem reális, az élet nem igazán ilyen. Valójában az van, hogy ha lehet, intubálom a beteget, ha nem megy, akkor tracheostomia. Illetve hosszasan, hetekig nem szabad valakit tubuson hagyni, tehát a hosszabb ideig intubált betegnél előbb-utóbb tracheostomia lesz a vége. Lebutítva ez a döntési algoritmus, és meglehetősen ritka az olyan szituáció, amikor a táblázatban felsorolt érvek egymással való összevetése döntené el a kérdést.

De íme, maga a táblázat:
 

 
Az első pontot éppen meg tudom cáfolni, de ez csak kötözködés: másfél hónapja írtam egy nagyon jó videóról, ahol egy aneszteziológus kolléga saját magát intubálta éber állapotban, tehát nem is feltétlen szükséges leszedálni a beteget az intubáláshoz.

Ami viszont tényleg vitatható tétel, az a tracheostomia megszűntetésének egyszerű volta szemben a tubus eltávolításával, vagyis a beteg gépről való leszoktatásával. Ez a két dolog -ha jól értem, hogy mit akart mondani a táblázatíró- szerintem nem összemérhető dolog. Valóban sokszor nehéz leszedni az intubált beteget a gépről, de ez nem a légútbiztosítás mikéntjének köszönhető, hanem a beteg légzésfunkciójának. Másrészt pedig a tracheostomiás nyílás sem záródik mindig spontán.

Tehát mindezekkel együtt, elsősorban intubáljunk, ha lehet! Gyorsabb, egyszerűbb, atraumatikusabb. De persze a légcsőmetszésnek is megvan a maga helye, mint elsődleges légútbiztosítás, pl. gégetumor esetén, nagyfokú gégevizenyőnél, tehát mikor az intubálásra eleve kicsi az esély.

OFF:
Amúgy a légcsőmetszés történelméről már volt egy szép ábrás poszt a blogon ITT.

Az antrochoanalis polip egy speciális orrpolipfajta, ami számos kulcskérdésben különbözik a klasszikus orrpolipoktól. Egyrészt az esetek igen nagy százalékában egyoldali, vagyis gyakorlatilag mindig. Másrészt eléggé meghatározott életkorban, elsősorban gyermekekben és fiatal felnőttekben találkozunk vele. Harmadrészt a klasszikus orrpolipokkal ellentétben ezt ha egyszer jól kivesszük, akkor többet nem nő vissza. A fentiek miatt a klinikuma rokonságot mutat az orrüregi papillomákkal, bár szövettanilag mégsem közéjük tartozik. A neve is definiálja, hogy hol helyezkedik el ez a betegség: egy az antrumból (arcüregi szájadék) induló, és hátra, a choanába (az orrüreg és a garat találkozási pontja) tartó polip. 1753-ban Palfyn írta le először ezt a fajta orrpolipot, majd 1906-ban maga a nagy Killian volt az, aki feltételezte, hogy az antrumból indul ki.

A kialakulásának konkrét okairól nem sokat tudunk. Vagyis úgy vagyunk vele, mint egyéb sok más betegséggel: egy csomó molekuláris mechanizmust már ismerünk a kórképpel kapcsolatban, de végül is nem tudjuk megmondani, hogy miért is jött létre. Pont azt nem. Találtak már összefüggést az allergiával is, de talán még többen vallják azt, hogy nincs köze hozzá semmilyen atopiás hajlamnak, viszont talán a gyakori arcüreggyulladás közrejátszhat a létrejöttében. Érdekes és jó teória a Proetz-féle: szerinte az arcüreg szájadékának fejlődési zavara áll a háttérben, túl nagy szájadék, az ilyen-olyan okok miatt hypertrophizált arcüregi nyálkahártya kitüremkedik a nyíláson, és onnantól kezdve egy ördögi körbe kerülve növekedésnek indul. Ugyanis maga a növekedés az arcüreg szájadékában összenyomja a polipot, ezáltal vér- és nyirokpangás alakul ki, ami tovább növeli a térfogatot. Legalábbis Proetz szerint, de ez egy számomra is tetszetős elmélet. További teóriákról egyébként dr. T. Balu oldalán lehet még olvasni.

Szintén vita tárgyát képezi, hogy miért hátrafelé nő a polip elsősorban, miért nem előre? Szóba jön az, hogy a belégzés nagyobb szívóhatással jár, mint kilégzéskor a préselés, ezért megy hátra. Szintén oka lehet, hogy az orr-clearence is hátrafelé történik, a csillók arrafelé hajtják amúgy is a váladékot, de emlegették még a járulékos arcüregi szájadékok lehetséges szerepét is, amelyek mindig hátrébb vannak, mint a természetes arcüregi szájadék.

A vezető tünet antrochoanalis polip esetén a dugulás, orr- és arcüregi telségérzés. Ezen kívül lehet orrvérzés is, szaglászavar, garati váladékcsorgás. Sőt, nagy antrochoanalis polip esetén alvászavar, vagy ha a lágyszájpadot nyomja, akár nyelési nehezítettség is kialakulhat. A panaszok mellett a vizsgálati lelet (orrtükri kép, endoszkópia), valamint képalkotó (melléküreg CT) döntheti el a kérdést.

A kezelése műtéti: ki kell venni, hogy ne legyen ott. Ez ma már egyértelműen endoszkópos beavatkozást jelent (FESS), főleg régen viszont elég sok Luc-Caldwell műtét történt emiatt. Nagyon fontos, hogy az invertált papillomákhoz hasonlóan az egész polipot ki kell venni, a tapadásánál gondosan rendet kell csinálni, mert könnyen kiújulhat. Egyébként pont a terápia miatt jutott eszembe az antrochonalis polip, mint téma. Az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent most egy cikk, ami pont arra hívja fel a figyelmet, hogy radikálisan bánjunk a polip eredésénél a nyálkahártyával. Ha gondosan kitakarítjuk az antrumot, akkor nagy eséllyel nem újul ki a polip.

Létezik egyébként olyan is, hogy sphenochoanalis polip. Ez a klinikumot illetően gyakorlatilag ugyanilyen elváltozás, viszont nem az arcüreg szájadékából indul ki a polip, hanem az iköböl szájadékából. Még az antrochoanalis polipnál is jóval ritkább. Innen lehet letölteni egy jó cikket ezzel kapcsolatban.

Ha fültőmirigy (parotis) daganatról van szó, biztosan szóba kerül a felületes vagy mély lebeny kérdése, ugyanis nem mindegy, hogy melyik lebenyben helyezkedik el a daganat. Felületes lebeny jóindulatú daganat (pl. pleomorph adenoma, Warthin tumor, stb.) esetén elég lehet csak a felületes lebenyt kivenni, míg mély lebeny tumornál az egész mirigyet el kell távolítani. Miközben a parotisnak nincsenek is lebenyei...

A parotis lebenyek gyakoratilag virtuális lebenyek. Valójában az arcideg -amely keresztülfúrja magát a parotison- az, ami kettéosztja a mirigyet, és a tőle felületes mirigyrészt felületes, míg a befelé esőt mély lebenynek hívjuk. Nem szabad ide tokos, kötőszövetes, vagy bármi más valódi elválasztást képzelni! Mi magunk alakítjuk ki a felületes lebenyt azzal, hogy az arcideg főtörzsét keressük meg először, és a mentén haladva, az attól kifelé eső részt eltávolítjuk. Muszáj az ideg felkeresésével kezdeni a műtétet, mert csak ott vághatunk, ahol nem fut idegszál, ahhoz pedig először látnunk kell, hogy merre fut az ideg. Ami persze minden embernél máshogy megy, csak pár főbb pontban van megegyezés...

Szóval a parotis felületes lebeny eltávolítás az azt jelenti, hogy először kell csinálnunk két lebenyt, és a mélyet bennhagyjuk.

Mostanság egy csomó panaszt szeretünk ráfogni a refluxra, ez lett az új mindent-meg-lehet-vele-magyarázni betegség, azzal együtt, hogy tényleg sok embernél fordul elő. Feljön a sav a torokba, megmar mindent, emiatt aztán fáj a beteg torka, köhög, krákog, rekedt, gombócérzése van, sőt, elvileg akár melléküreggyulladás is kialakulhat.

De vajon tényleg ilyen-e a reflux, ennyire egyszerű az egész mechanizmus?

A Faquier ENT blogon született nemrég egy bejegyzés, ami felhívta a figyelmet egy a Pediatric Research-ben pár hete publikált cikkre. Ebben refluxra gyanús csecsemők vizsgálati eredményeit tették közzé, és ezek közel sem annyira egyszerű dolognak mutatják a refluxot, mint amilyennek mi azt szeretnénk, hogy legyen.

Kezdve azzal, hogy a refluxos epizódok csak az esetek kb. felében okoztak tényleges panaszt, legalábbis az újszülötteket nem zavarta minden egyes ilyen esemény. Átlag 5 alkalomból négyszer a reflux elérte a garatot is, csak 20%-ban korlátozódott a nyelőcsőre, ez magyarázhatja a rendszeres fül- orr- gégészeti panaszokat.
Emellett a refluxos epizódok kb. 30%-ban kizárólag gázból álltak, pedig azt az ember hajlamos egyértelműen folyadéknak gondolni.
Ennek kapcsán pedig ami még inkább meglephet minket -legalábbis engem meglepett-, hogy az esetek kicsit több, mint felében a reflux nem kifejezetten savas kémhatású volt. Tehát elvileg ilyenkor hiába adjuk a savcsökkentőt, nem lesz tőle jobb a helyzet. Amúgy ne is mi -mármint fül- orr- gégészek- adjunk savcsökkentőt, lássa inkább belgyógyász, ők jobban értenek hozzá.

Ugyan ezt a kutatást csecsemők körében végezték, és a gyermek sosem kis felnőtt, de azért hasonló lehet a folyamat a felnőttekben is, a fenti adatokat ennek tükrében is érdemes végiggondolni. De ha csak a gyerkőcöknél maradunk, akiknél meglepően gyakori a reflux, a kezelést alapvetően határozhatja meg, ha kiderül, hogy a savcsökkentő nem mindig hatékony gyógyszer, vagy adott esetben nem is kell kezelni a refluxot.