A napokban a IX. Budapesti Infektológiai Továbbképző Tanfolyamon jártam, ahol például az AST vizsgálattal kapcsolatos tévhitek kerültek megbeszélésre Dr. Trethon András előadásában.

Változó expresszivitással ugyan, de valamennyi Streptococcus pyogenes törzs és néhány G és C csoportú faj is termel streptolysin-O-t, amely a baktérium extracelluláris virulencia faktora. A szerológiai vizsgálat a sterptolysin O-val szemben termelődött specifikus ellenanyagot (ASO) és annak titerét (AST) vizsgálja. Az egyes korcsoportokban az ASO titer normálértékei különbözőek.

A Str. pyogenes okozta kórképekkel összefüggésben a hazai gyakorlatban 3 féle vizsgálatot végzünk:

1. tenyésztés (heveny fertőzés kórismézése)

2. gyorsteszt ("A" sejtfal antigén kimutatásán alapul; heveny fertőzés kimutatására)

3. Szerológia - ASO titer meghatározás (poststreptococcalis betegség (PSB) diagnosztikájában, a megelőző streptococcus infekció bizonyításához)

Heveny fertőzés lezajlása után 1 héttel kezd el emelkedni az ASO titer, értéke 6-8 hét után a legmagasabb és kb. 1 év után lecsökken az infekció előtti szintre. A gyermekek 2/3-ában egy éven túl is magasabb maradhat. A heveny pharyngitisek 20%-ában nem jelennek meg az ellenanyagok!

AKUT FERTŐZÉSBEN SZEROLÓGIAI VIZSGÁLATNAK, tehát az ASO/AST vizsgálatnak ÁLTALÁBAN NINCS HELYE, kivéve:

1. normál értéket meghaladó ASO titer heveny pharyngitisben, pozitív tenyésztés esetén = HORDOZÓ ÁLLAPOT MELLETT illetve STREPTOCOCCUS ANGINA ELLEN szól. (... hiszen emlékezzünk rá az AST a heveny fertőzés lezajlása után 1 héttel kezd el emelkedni!!!!!!)

2. járványügyi vizsgálatok

3. atípusos skarlát/invazív fertőzés utólagos megítélése

A poststreptococcalis betegségek (rheumás láz, glomerulonephritis) esetében a szerológia és a klinikai kép csak együttesen értékelhető, nehezítő körülmény, hogy számos régióban, Magyarországon is ritka a PSB.

Az ASO titer értékelésének módjai:

1. savópár vizsgálata: a megelőző streptococcus fertőzés legmeggyőzőbb bizonyítéka a 2x-es titer emelkedés

2. összehasonlítás az életkorra jellemző normál értékkel 

A normál érték alatti egyetlen ASO titer ellene szól PSB-nek. A normál értéket meghaladó titer esetén a megelőző streptococcus fertőzést csak a titer emelkedés igazolhatja. Egyes immunológiai-rheumatológiai megbetegedések is járhatnak ASO válasszal, amely differenciál diagnosztikai nehézséget okozhat.

Tehát a rutin fül-orr-gégészeti gyakorlatban:

- heveny fertőzésben NE rendeljünk AST vizsgálatot

- az AST nem alkalmas idült mandulagyulladás kórismézésére

- az emelkedett AST nem alkalmas tonsillectomia indikációjára

- akkor rendeljünk AST-t, ha a klinikai kép PSB-re utal 

- az ASO titert értékeljük korrekt módon

Érdekes kvázi felhívással kezdődik a friss European Archives of Oto-Rhino-Laryngology: azt írják, hogy a kicsit több, mint 30 évvel ezelőtt a New England Journal of Medicine-ben megjelent Paradise-cikk elindított egy lavinát, ami miatt most már össze-vissza operálunk mandulát, mindenféle gyanús indikációk kapcsán, és itt az ideje ennek a gyakorlatnak véget vetni, és újra normális mederbe terelni a dolgot. Csak a hivatalosan adott javallatok alapján végezzünk mandulaműtét, azaz végül is kevesebb mandulát vegyünk ki.

Arról volt szó anno a Paradise-féle NEJM cikkben, hogy egyértelműnek tűnik, hogy a mandulák eltávolítása csökkenti gyerekekben a torokgyulladás előfordulásának esélyét. Tehát ez a cikk már kiterjesztette az indikációt a gyakori tüszős mandula-gyulladásról a torokgyulladásra, és aztán a mostani felhívás írója szerint ez vezetett ahhoz, hogy most már kontrollálatlanul, például sokszor semennyire sem igazolt, vélelmezett gócproblémák esetén is kivesszük a mandulákat, ráadásul azóta a mandulaműtét torokgyulladásra vonatkozó pozitív hatása is eléggé megkérdőjeleződött.

Nos, abszolút igaza van a szerzőnek, túlságosan is a lovak közé van dobva a gyeplő, vagy legalábbis az az érzetünk. Valahogy túl sok mandulát veszünk ki. Ugyanakkor szerintem nem jól van meghatározva a mandulaműtét indikációja, és nem biztos, hogy ez a helyzet a közeljövőben jelentősen javulni fog. Mire gondolok? A mandula jó vagy rossz volta, egyszerűen egy nem jól objektivizálható állapot. A jelenlegi guideline-ok érthető okok miatt csak a jól mérhető paraméterekre alapulnak (lásd USA ajánlás gyerekeknél), de az meg nem igaz, hogy pl. csak a Streptocccusok okozhatnak érdemi mandulaproblémát. Vagy például nekem kifejezetten jó tapasztalatom van az izületi fájdalom - bőrkiütés - hajhullás, mint góctünet hármasát illetően, azaz a betegek messze nagy részében tényleg megszűnt az izületi fájdalom, vagy csökkent/eltűnt a bőrkiütés, miután a bőrgyógyász vagy a reumatológus nem találta a saját területén a probléma forrását, és én pedig eltávolítottam a láthatóan gyulladt mandulákat. Miközben ez az USA ajánlásba ez nem fért volna bele, mert egyrészt itt nincsenek jól kimutatható laborparaméterek a háttérben, meg hát milyen már, hogy én mondtam azt, hogy egy mandula krónikusan gyulladt? Mi alapján mondom? De ha mondjuk rányomunk a mandulára, és dől belőle a genny, vagy a detritus, fáj is a beteg mandulája alaphelyzetben hónapok/évek óta, akkor mi van? Az ajánlások erről mélyen hallgatnak, ergo jó az a mandula. Túlságosan szubjektívek ezek a paraméterek, ezért nem guidelineosítható a dolog. Ez a baj. Persze innen a partvonalról könnyen ugatok, mert nem tudok rá én sem jó megoldást. Talán az valamit segíthetne, ha több vizsgálat lenne a klinikai tünetekre és eltérésekre vonatkozólag. De nem biztos.

Még plusz két bajom van egyébként a felhívással. Egyrészt szerintem az elmúlt 10 évben sokat javult a "morál", már nincs olyan, mint anno a nyolcvanas évek elején feleségemnél: ha már az öccse manduláját kivették, akkor az övét is kiveszik, mert biztos nem jó. Szóval ez a kiáltvány 10-20 évvel ezelőtt lett volna igazán időszerű. A másik pedig, hogy a kiáltvány szerzője írta nemrég az akut mandulagyulladás ajánlást, amitől nem voltam elájulva.

Egyébként ITT elvileg a teljes közlemény letölthető.

ITT a cikk, hogy 2012 januárjában az USA-ban azok a betegek, akiknél akut melléküreg-gyulladás (ARS, nem okvetlen ABRS) diagnózis született, a következő receptekkel hagyták el a rendelőt (alapellátás, nem szakrendelő):

Mindannyian pokolra fogunk jutni, de megérdemeljük! 100-ból 85 akut melléküreg-gyulladásos beteg antibiotikumot kap, minden 10. meg szteroidot, sőt, 3% gomballenes szert? Ez utóbbit aztán végképp nem értem, de a szteroidot sem tudom hova tenni. Ha gombára van gyanú van, az mindenképpen először szakorvosi ellátást igényel, nem gombaellenes receptet. Az invazív gomba életveszélyes, jellemzően az immunkomprimáltak (pl. cukorbetegek) baja, azonnal kórház, azonnal kiterjesztett műtét. A fungus ball pedig ilyen szempontból ártalmatlan, de az sem gyógyszerrel, hanem műtéttel kezelendő. Talán az antibiotikumot még értem valahol, mármint a felírás mozgatórugóit, de az is nagyon sok. Valahogy nem ez szerepel a legfrissebb ajánlásban (ITT). Mindegy, a felírók lelke rajta. Remélem a hazai alapellátásban nem ilyen eredmények születnének.

Érdekes free fulltext cikk jelent meg nemrég a BioMed Centralon. Azt vizsgálják az OSTRICH study keretében walesi kollégák, hogy segít-e egy 1 hetes szisztémás szteroidkezelés (gondolom csepp formában) kisgyerekek krónikus savós középfül-gyulladásán (OSTRICH = Oral Steroids for the Resolution of Otitis Media with Effusion in Children). Ez így leírva elég brutálisnak hangzik, szisztémás szteroidot adni egy olyan kórképre, aminél eleve a várakozás során sokszor magától is rendeződik a betegség? Na ne már, legalábbis az én gyerekeimmel ilyet ne csináljanak!

Viszont az ördög természetesen a részletekben rejlik itt is: olyan 2-8 éves gyerekeket vizsgálnak, akiknél már legalább 3 hónapja fennállt a szignifikáns halláscsökkenést okozó idült savós középfül-gyulladás, és valójában grommet tubus beültetésre vártak. Szóval itt az a kérdés, hogy műtét vagy szteroid. És főleg az, hogy 5 héttel, 6 hónappal, és 12 hónappal később hogy hallanak ezek a gyerekek. Ez egy folyamatban lévő study, szóval konkrét eredmény még nincsen. Egyébként 2002-ben már Cochrane cikk is megjelent a szisztémás szteroid hatékonyságáról, de ott evidencia szinten az jött ki, hogy rövid távon jó, hosszú távon még nincs érdemi eredmény. Hát főleg ez utóbbit hivatott eldönteni az OSTRICH kutatás.

Ha ebben a kontextusban nézzük, nem is annyira ördögtől való ez a felvetés. Hiszen a tubusbeültetésnek is lehetnek mellékhatásai, szövődményei (1, 2), meg hát mégiscsak egy altatásban végzett beavatkozás a maga egyéb kellemetlen vonzataival. Ezzel szembe állítva egy egyhetes gyógyszeres kezelés végül is nem is biztos, hogy a világ vége. Csak hát a szteroid szóra sokszor feláll a szőr a hátunkon, pedig most már szinte mindennapos, hogy használjuk, orrpolipra, akut halláscsökkenésre, fájdalomcsillapításra, stb.

A fültőmirigy (parotis) műtéteinek evolúciója során számos műtéti típus kipróbálásra került. Anno opció volt az enucleatio, azaz a tumorok tokon belülről történő eltávolítása, azonban ez nagyon nagy recidiva aránnyal járt, ezért manapság már nem jön szóba. Volt extracapsularis dissectio is, ami a tumor tokon kívül való eltávolítását jelenti, némi ép szegéllyel. Ezt helyenként a mai napig űzik, miközben nem okvetlen helyes, mert pl.a Warthin tumor gyakran többgócú, a pleomorph adenománál pedig megfigyeltek szatellita ágakat, emiatt nem biztos, hogy csak az egyetlen tapintható csomó a kizárólagos tumorgóc, így az extracapsularis dissectio szintén nem elég ablasztikus.

A fentiek miatt végül is alapvetően 3 korrekt műtéti eljárás terjedt el és fogadható el, a felületes vagy lateralis parotidectomia, ami a n. facialis lefutása mentén, attól felületesen található, mesterségesen kialakított lebeny eltávolítását jelenti, valamint a teljes parotidectomia, ami az ideg megkímélése mellett a mély lebeny eltávolítását is jelenti, illetve a radikális parotidectomia, ami az ideg feláldozását is jelenti, malignus tumor esetén.

Az utóbbi időszakban viszont ismét előtérbe kerültek a funkcionális, kisebb műtétek, vélhetően a hatékonyabb diagnosztikára (jobb képalkotás, cytológia, stb.), és a minimálisabb beavatkozásokra való törekvés kapcsán. Ennek kapcsán most a European Salivary Gland Society egy felhívást tett közzé a European Archives-ban, hogy itt az ideje revideálni a parotisműtéteket, és egy új felosztást szeretnének bevezetni. A társaság szerint érdemes felosztani a parotist még több szegmensre, ahol a mélységi lebenyhatárt továbbra is a n. facialis adja, ezzel továbbra is egy felületes és egy mély lebenyre osztható a parotis. Emellett viszont azt is javasolják, hogy egy a facialis főtörzs két ágra (temporofacialis és cervicofacialis ág) való oszlását a Stensen vezeték lefutásával összekötő virtuális vonal mentén mind a felületes, mind a mély lebenyt további al-lebenyre, szegmensre osszuk fel, így jönne ki az alábbi szegmentáció:
I: Felületes felső szegmens
II: Felületes alsó szegmens
III: Mély alsó szegmens
IV: Mély felső szegmens
V: Accessorius, Stensen vezeték menti parotiszövet

Ezt le is rajzoltam egy jobb parotison, a kék szaggatott vonal jelzi ezt az elképzelt vonalat, a Stensen vezetékre pedig rárajzoltam az V-ös szegmensnek hívott accesorius parotisállományt:

Ehhez kapcsolódóan pedig azt is javasolják, hogy egy parotisműtét leírása a következő módon történne meg: először a műtét megnevezése (parotidectomia vagy extracapsularis dissectio), utána az oldal (bal vagy jobb), végül pedig az eltávolított szegmensek megnevezése. Ezzel jobban lehetne sztenderdizálni a műtéteket, és Barcelonától Osloig mindenki tudná egy zárójelentés alapján, hogy mi történt a beteggel, és a vizsgálatok is összehasonlíthatóbbá válnának. Tehát pl. egy bal klasszikus felületes parotidectomia így lenne leírva: parotidectomia L I-II, plusz még utána fel lehet azt is tűntetni, hogy melyik nem parotis-struktúra került esetleg még eltávolítása (n. facialis egésze vagy ágai, a. carotis externa, n. auricularis magnus, sb.).

Nos, nekem a szándék nagyon tetszik, kifejezetten hasznos, ha műtéttechnikailag és nomenklaturalisan is sztenderdizáljuk a beavatkozásokat. Jogos a minimálinvazivitásra törekvés, és érdekes ez az 5-ös szegmentáció is, mert végül is a felületes-mély lebeny felosztás is egy mesterséges, nem természetes biológiai felosztás, lehet, hogy ezt nagyobb recidiva arány, vagy ablaszticitási problémák nélkül is lehetne tovább aprózni. Mert miért vegyük ki a facialis feletti felületes lebenyt, ha a felületes lebeny alsó pólusánál, a m. scm. felett van mondjuk egy 1 cm-es benignus tumor, MRI-vel is megerősítve, hogy egygócú?

Egyvalami viszont nem tetszik, ez az extracapslaris disszekció felelevenítése. Elvileg azért végezték ezt a műtétet, hogy minél kisebb sérülés, szövethiány legyen, de pont akkor lehet nagyobb eséllyel elkaszálni a n. facialist, ha nem látjuk, ha nem preparáltuk ki. Ha meg mégis megvan az ideg, akkor onnantól meg már mehet akár ez az újabb 5-ös felosztású szegmentrezekció, nem jelent sokkal hosszabb műtéti időt. Még akkor is problémának érzem az extracapsularis disszekciót, hogy manapság elvileg van idegmonitorizálási lehetőség, még ha idehaza ez nem igazán elérhető.

A múlt héten kicsit elhanyagoltam a blogot, mert a PhD házivédésre készülve gőzerővel írtam a disszertációmat, emellett pedig -csak hogy ne unatkozzak otthon írás közben-, egymástól függetlenül, két egymást követő napon is az orvosi internethasználattal kapcsolatban adtam elő különböző fórumokon, két különböző megközelítésből. Csütörtökön többek között az Orvostovábbképző szemlét és a Medical Tribune-t is kiadó cég szervezett egy Gyógyszerkommunikációs konferenciát, ahol "Orvosok a neten" címmel adtam elő. Már nem először jártam ezen a konferencián, 7 éve is már előadóként lehettem ott (ITT írtam róla). Itt elsősorban a saját tapasztalataimra alapozva próbáltam bemutatni, hogy milyen lehetőségei vannak egy orvosnak, hogy a betegekkel és a kollégáival online nyilvánosan kommunikáljon, alább itt az előadásom:

A másik esemény pedig a Heim Pál Kórházban zajlott. Ide Katona Professzor Úr meghívására jöttem, és a Heim Pálban dolgozó fiatal kollégák részére szerveződött, helyi mini továbbképzés keretében arról beszélhettem, hogy milyen online eszközök, alkalmazások, programok, felületek, weboldalak segíthetnek abban, hogy mint orvosok, hatékonyabban tudjuk a saját önképzésünkre használni az internetet, hogyan keressünk effektíven, hogyan monitorozzuk egyszerűen a szakmai híreket, hogyan mentsük és rendszerezzük az értékes információt, és azt adott esetben hogyan adjuk tovább, hogyan kollaboráljunk egymással. Erről a témáról már tavaly a szakcsoporton is beszéltem, így aki akkor ott volt, a jelenlegi anyag 60-70%-át hallotta. Viszont azóta is vannak újdonságok, illetve itt egy kicsit részletesebben, családiasabb körülmények között, jóval interaktívabban lehetett diskutálni. Ez volt maga az előadás:

A gyerekek előszeretettel dugnak az orrukba és a fülükbe is mindenféle dolgot, pl. már egy komplett lego szett is kijönne a sok alkatrészből, amiket szép lassan kiszedtem. De klasszikus vonal még a gyöngy is, illetve a virágföld orrba/fülbe dugása is nagy sláger. Ennél viszont sokkal veszélyesebb ügy a gombelem, ami a nyálkahártyafelszíneket érintve rövidre zár és égeti például az orrban, emiatt nagyon veszélyes tud lenni. Egy indiai kórház sürgősségi osztályán a kollégák 11 gyerkőc orrából szedtek ki az elmúlt pár évben gombelemet, és megnézték, hogy 1 évvel később mi a helyzet ezekben az orrokban. Gyakorlatilag mindegyik gyerkőc orrában tartós pusztítást okozott az elem. Mindegyik gyerek orrsövénye kilyukadt, számos helyi légúti szűkületet okozó összenövés is kialakult, sőt, valakinél még az orr is deformálódott. Szóval ne hagyjuk elől az elemeket!
(cikk)

1-2 hete publikáltak egy heveny mandulagyulladással kapcsolatos klinikai ajánlást a European Archives of Otorhinolaryngology-ban Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management címmel, ami számos érdekességel szolgál. Például így indul, hogy "It can only be assumed that (pharyngo-)tonsillitis caused by group A b-hemolytic streptococci (GABHS) or Streptococcus pyogenes is responsible for about 5 % of acute medical consultations.", amit én egyszerűen nem vagyok hajlandó elhinni. Az összes akut orvosi vizit 5%-át a klasszikus tüszős mandulagyulladás adja? Lehetetlen. Pláne, hogy a szöveg nem azt írja, hogy a fül- orr- gégészeti orvos-beteg találkozások 5%-a, hanem minden akut kórképé, és nem csak szakorvosi, hanem minden orvosi, tehát pl. háziorvosi vizitet is beleszámítva. Ezek szerint belgyógyászati, sebészeti, nőgyógyászati, stb. akut betegségeket is beleértve? De ha csak a fül- orr- gégészetit nézzük, akkor is nagyon túlzó. Hol van a százmillió hallójárat-gyulladás, nátha, stb.? Ráadásul a heveny mandulagyulladás nagy része nem is tüszős, hanem virális (adeno- és rhinovírus, meg 1-2 ritkább), és ha bakteriális is, akkor is van egy csomó más, pl. egyéb Streptococcusok, Haemophilus, vagy nem beszélve a Fusobacteriumról. Mindegy, mindenesetre a bevezetés így kicsit hangulatrontó.

Később írják is egyébként, hogy 70-95%-ban virális ügyről van szó, de nem akarok visszakanyarodni az előbbi körhöz, viszont itt ki lehet hangsúlyozni, hogy kb. 10-ből 8 mandulagyulladás nem igényel antibiotikumot, főleg a felnőttekben. Megtévesztő lehet, hogy az adenovírusok a gennyhez, "tüszőhöz" hasonló lepedéket tudnak okozni a mandulán, ami megnehezíti a differenciál-diagnózist. Pláne, hogy mind a CRP, mind az AST, illetve a tenyésztés is csak a klinikai képpel együtt értékelhető, önmagukban nem kórjelzőek. Szerencsére vannak klinikai score-rendszerek, amik segíthetnek eldönteni a kérdést, ezek közül a Centor pontrendszerről már írtam, de ebben az ajánlásban ismertetik a McIsaac rendszert is, ami egy módosított Centor tábla.
Ez a McIsaac pontrendszer:

Természetesen a fenti táblázatot mandulagyulladásra utaló panaszok esetén értelmezhető. 1 pont esetén 10%, 2 pont esetén 1=%, 3 pont esetén 35%, és 4+ pont esetén 50% az esélye, hogy Streptococcus pyogenes okozta mandulagyulladásról van szó.

Egyébként az ajánlás nem is nagyon ír túl sok újat. Még rengeteg szó esik a tenyésztésről, ami persze azért érdekes, mert hogy alapvetően nem tudunk effektíven tenyészteni, ennek technikai akadályai vannak. Pl. anaerobot szinte csak azonnal elküldött mintából lehet kimutatni, de a sima aerob tenyésztésnél is nagyon fontos az idő. A rapid GABHS tesztek érzékenysége sem 100%-os, 65-95% között mozog. A guideline kezelésre bázispenicillint ajánl, ha az nem jön szóba allergia miatt, akkor 1. generációs cephalosporin, vagy erythromycin ajánlott. Kíváncsi vagyok, ez utóbbit ír-e bármelyik fül- orr- gégész, de szerintem nem igazán. Én biztos nem. Kicsit zavar, hogy nem bírunk kikeveredni ebből a csak-a-GABHS-tonsillitist-kell-antibiotikummal-kezelni körből, a többit nem. Tényleg nem azért, nem vagyok egy nagy antibiotikum párti, de egyrészt a Fusobacterium is képes nagyobb bajt okozni, másrészt ha nagyon bakteriálisnak tűnik, miért ne zárjuk rövidre a betegséget? Persze nem azonnal fluorokinolonnal, meg makroliddal, de én nem érzem még közegészségügyi szinten sem gondnak, ha nem csak GABHS-ra adok antibiotikumot. Persze még egyszer kihangsúlyozva az adekvát indikáció és antibiotikum-választás fontosságát, és nem kell adni minden vicek-vacakra antibiotikumot.

Nemrég olvastam az I Fucking Love Science blogon, hogy egy indiai kislány fülében egy komplett hangyabolyt találtak, van is róla egy videó itt:

Ennél szerintem durvább volt, amikor legyet találtak, ami oda is petézett a hallójáratba:

És tényleg nem azért, mert ezt én videóztam le, de szerintem én még egy ennél is rondább videóval tudok büszkélkedni. Tavaly egy igencsak elhanyagolt fülben legnagyobb meglepetésemre élő légylárvákat találtam, szám szerint hatot, egyenként kb. 1.5 - 2 centiseket. Amikor elkezdtek mozogni a tölcsér beljebb nyomására, majdnem eldobtam a fültölcsért, úgy megijedtem, pedig én azt hittem már mindenre fel vagyok készülve. Anno kiraktam a facebookra az ENT FOR ALL csoportba, de a közelkeleti kollégák csak legyintettek, hogy ez náluk mindennapos, sőt, Bajor Bence kollégám is már látott egyszer egy kisfiú fülében ilyet. De azért örülök, hogy nálunk annyira nem gyakori. Erről van szó:

Mikor máskor, mint a hatalmas nyálköves fotós bejegyzés után olvastam, hogy nem kizárt, hogy a nyálkőképződés beindítói a nyálban, retrográd módon a szájüreg felől bejutó anyagokra rárakodó biofilmek, legalábbis most ezt állítják olasz kollégák az Otolaryngology Head and Neck Surgery-ben. Különböző sejtfestékekkel és elektronmikroszkópos felvételekkel azt igazolták, hogy a nyálkövek belsejében gram pozitiv baktériumok tanyáznak, egy kocsonyás anyaggal körülvéve (ergo biofilm), tehát ezek köré épülhetnek fel akár a nyálkövek. Milyen érdekes, hogy egy kívülről származó anyag is beindíthatja ezt a folyamatot, adott esetben semmi endogén dolog nem kellhet hozzá. Sok mindent megmagyarázhat ez a teória, legalábbis rá tudjuk kenni, ha nem tudjuk a nyálkő okát.