Most jelent meg egy review a Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery-ben a transoralis lézeres gégeműtétek határairól, hogy mikor érdemes így operálni, és mikor nagy a rizikó, hogy inadekvát műtétet végzünk, ha így, és nem külső behatolásból tárjuk fel a gégét. Valójában teljesen logikus a dolog: akkor szabad csak transoralis lézeres műtétet végezni, ha mindent jól látunk. És mi az, amit nem látunk jól? Ez is adja magát: a comissura anteriort sokszor nem látjuk jól, főleg a cranialis, de a caudalis terjedésű tumor esetén nem biztonságos a transoralis látvány. Szintén nem látjuk jól a retrocricoid régiót sem. Emellett pedig a pre-piglotticus régió érintettsége az, amit egy darabig még uralhatunk, de aztán ott is eljöhet az a pillanat, amikor már nem tudunk jól ráfordulni a tumorra, pláne, ha megfelelő biztonsági zónát szeretnénk, márpedig azt illene. A cikkírók szerint éppen ezért csak T1-2 glotticus és supraglotticus tumor esetén ajánlható szinte feltétel nélkül a transoralis lézeres rezekció, míg T3 tumorok esetén csak olyan lokalizációban, amit jól elérünk, tehát nem a feljebb felsorolt régiók esetén.

Ezt a transoralis lézeres műtét kontraindikációs problémát a da Vinci robot viszont helyből megoldja. Robottal kifejezetten nagy és rossz elhelyezkedésű tumorokhoz is hozzá lehet férni, bár ott is van egy limit, ami felett egyszerűbb kívülről feltárni.

Érdekesség, hogy a Laryngoscope-ban most egy hónapon belül két olyan, hámzsákkal/cholesteatomával foglalkozó cikk is megjelent, amit végül akár egy sztorira is fel lehet fűzni. Most publikálták azt a cikket, (Paparella is benne van!) ami szerint a retrakciós öböllel bíró betegek epitympanonja kisebb, és az isthmus tympanicus is szűkebb, tehát vélhetően ezek a terek kevésbé szellőz(tet)nek jól. Így továbbra is azt gondoljuk, hogy szerepe van a ventillációs zavarnak a precholesteatomának tekintendő hámzsák kialakulásában, bár ez a ventillációs zavar vélhetően csak az epitympanonra korlátozódik, és amiről már szelektív epitympanalis diszventilláció címen írtam is már 3 éve. Viszont egy üres hámzsák még nem egyenlő a cholesteatomával, nem is mindig kell vele foglalkozni. A cholesteatomához még kell valami más is. És itt jöhet a képbe az az egy hónapja megjelent review, ami pedig a hámsejtek hyperproliferációjával foglalkozik, és leírja, hogy hány és hány különböző, a hámproliferáció szignalizációját érintő zavar merült már fel a cholesteatomák hátterében. Ez így akár már kerek történetnek is tekinthető, legalábbis e két eltérés (hámzsák, és proliferáció) együttes megléte már meg is magyarázza a manifeszt, destruktív cholesteatomát.

Mostanság megint több, ismeretlen kiindulású nyaki laphámcarcinoma áttéttes esettel találkoztunk, és ismét előtérbe került a kérdés, hogy meddig, hogyan érdemes vizsgálódni, kutakodni az elsődleges daganat után. Milyen eredetet zárjunk ki, mikor kellene már elkezdeni a kezelést, stb. A legfőbb kérdés egyébként az volt, hogy rekesz alatt mennyire érdemes kutakodni, kell-e húzni az időt gasztroenterológiai vagy urológiai kivizsgálással laphámcarcinoma esetén, ami arrafelé azért nem jellemző szövettani típus, pláne, hogy a nyakra metastatizáljon. Átnyálaztam elég sok cikket (pl. 1, 2, 3), és végül arra jutottam, hogy nem érdemes a rekesz alá menni, inkább mielőbb érdemes a nyaknak nekiesni. Szinte mindig aztán a Waldeyer gyűrűből (tonsillák, nyelvgyök, orrgarat), illetve a hypopharynxból, vagy a szájüregi nyálkahártyából lesz meg a primer, ha egyáltalán meglesz. Az alsó nyaki áttétek esetén persze felmerül a nyelőcső és a tüdő is, de lejjebbről nem igazán származhat laphámcc.

A következő algoritmus nem tűnik egyébként rossznak:

0. Verifikáljuk a nyaki laphámcc. metastasist

1. Panendoscopia altatásban, oesophagoscopiával, nasenendoscopiával, térképbiopszia a nyelvgyökből, orrgaratból, illetve adott tonsilla eltávolítás mindenképpen + rutinszerűen nyaki CT, melkasröntgen illetve hasi ultrahang.

2. Ha nincs meg a primer tumor, akkor mellkas CT, illetve PET CT.

3. Ha továbbra sincs primer, akkor a nyak menedzselése, az operabilitástól függően elsődlegesen műtét, másodlagosan sugárkezelés.

Az már egy külön történet, hogy besugarazzuk-e a nyelvgyököt utána (vagy a nyakkal együtt), mert ilyen is létezik, vagy watchful waiting legyen a stratégia. Esetleg facebookon hozzá lehetne szólni (ITT), hogy ki hogyan látja az ismeretlen primer kérdését.

Miért érdemes az antibiotikum rendelésre vonatkozó irányelveket betartani és milyen következménye van, ha ezeket nélkülözzük? Ludwig Professzor Úr előadásából idézünk az Országos Infektológiai Továbbképzésről.

Megfigyelt jelenség, hogy számottevően megnőtt a rezisztens baktériumok aránya az elmúlt évtizedekben a legtöbb gyakran használt antibiotikum csoporttal szemben. Ennek számos oka van, de köztük különösen fontos a nagy tömegű "homogén" antibiotikum alkalmazás, ami a szelekciós nyomás következtében törvényszerűen rezisztencia kialakulásához vezet. Az antibiotikumok változatos alkalmazása, betegséghez adaptált kiválasztása segíthet a rezisztencia további növekedésének megfékezésében. 

A légúti infekciók a leggyakoribb infekciók közé tartoznak. A garatgyulladás, mandulagyulladás legfontosabb kórokozója a Streptococcus pyogenes, amely nem csak egyszeri akut infekciót, hanem visszatérő megbetegedést is tud okozni. Kezelésében választandó gyógyszer a 10 napos orális penicillin kezelés, amely 10%-os klinikai és 15-20%-os bakteriológiai kudarccal jár. A második vonalbeli antibiotikum közül a 2. generációs cephalosporinok tűnnek a legkedvezőbbeknek, közölük a cefprozil, amely a legkevésbé befolyásolja a normál torok flórát, de mellette a cefuroxim is hatékony alternatíva. Ezek penicillin allergia esetén is a választandó antibiotikumok közé tartoznak.

Heveny arcüreggyulladás, középfülgyulladás esetén a Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis a leggyakoribb, ezekben a ma javasolt elsőnek választandó antibiotikum az amoxicillin emelt dózisa, de reális alternatívák az említett 2. generációs cephalosporinok, amelyek előnye a béta-laktamáz stabilitás és a kevesebb gastrointestinalis mellékhatás.

A magyar gyakorlatban egyértelmű túlhasználtsága jellemző például a levofloxacinnak. A fluorokinolonok igen értékes tagjai az antibiotikum palettának, klinikai értékük azonban csökkent a jelentőssé vált rezisztencia miatt. Emellett a fluorokinolonok a Clostridium difficile infekciók jelentős "induktorává" váltak Magyarországon. Hatásuk megőrzéséhez racionális alkalmazásukra van szükség, ehhez célszerű csak nagyon meggondolt indikációban alkalmazni és inkább más hatékony antibiotikumot választani.

A makrolidek csoportjából kiemelendő clarythromycin és az azythromicin, amelyek kiválóan hatnak az intracelluláris kórokozókra és pl. penicillin allergia esetén jó alternatívák lehetnek Gram pozitív coccusokkal szemben. Fontos tudni, hogy a Streptococcus pneumoniae a makrolidekkel szemben kb. 30%-ban rezisztens, viszont hatékonyak Haemophilus influenzae-vel szemben.

A házivédésre való nagy készülődés közben el is felejtettem, hogy a blog múlt héten töltötte be a 7. életévét. Fene se gondolta volna, hogy ennyit tudok írni, mindenesetre a 7 az egy jó szám.

A kongenitális choleteatoma jóval ritkább, mint a szerzett, pont ezért differenciál-diagnosztikai probléma. Hiszen sokszor panaszmentes a beteg (kisgyermek), legfeljebb halláscsökkenést vesznek észre a szülők, mást nem, és csak a fülbe nézve látszik a dobhártyán áttűnő fehéres tömeg. Az etiológiája is teljesen más, mert bár mindkettő elszarusodó laphám a dobüregben, a veleszületett formánál vélhetően egy embrionális szövetvándorlási probléma miatt "ottfelejtődik" az elszarusodó laphám a dobüregben, de egyéb baja nincsen a fülnek, legalábbis elvileg. Ezzel szemben a szerzett forma esetén valami később is aktív folyamat áll a háttérben, bár itt még tovább lehet bontani az egyes altípusokat, például más a helyzet a klasszikus hámzsákos folyamatban, és más az immigrációs cholesteatoma esetén, mikor alapvetően csak egy sima dobhártya perforációról van szó, csak az elszarusodó laphám bevándorol a dobüregbe a perforáció széléről (zárójeles kérdés, hogy egyeseknek miért indul be az elszarusodó laphám a dobüregbe, másnak meg miért nem?). Tehát mikor a cholesteatomáról úgy általában beszélünk, tudnunk kell, hogy ez egy gyűjtőfogalom, ahol még a hosszútávú kimenetel is más és más lehet a betegség eredetétől függően.

Japán kollégák most egész nagy esetszámú retrospektív vizsgálatban megnézték, hogy mik is a főbb klinikai különbségek a kongenitális és a szerzett cholesteatoma vonatkozásában. Az eredményeik szerint a veleszületett forma jobb indulatú, legalábbis később jóval kevesebb reoperációt igényelt, mint a szerzett, illetve sokkal nagyobb eséllyel meg lehetett oldani zárt technikával, mint nyitott technikával, amire csak kétszer volt szükség a kongenitális eseteknél, viszont a szerzett cholesteatomás gyerkőcök több, mint felénél végül csak nyitott technikás üreg kialakítása oldotta meg a problémát. Alapvetően már csak az etiológiája alapján is ez volt a várható, mármint, hogy a szerzett forma agresszívabb. Ugyanakkor az is megerősítésre került, hogy a kongenitális cholesteatoma sunyibb, azaz nem okoz kapásból feltűnő tüneteket, mert a veleszületett esetek felében teljesen véletlenül került felismerésre a betegség, míg a szerzett cholesteatoma esetén szinte mindig volt valami tünet, fülfolyás, feltűnő halláscsökkenés, fájdalom. Mégis, ezzel együtt a kongenitális cholesteatoma már átlag 6.5 évesen kiderült a japánoknál, míg a szerzett csak közel 10 évesen. De ez persze megint csak az etiológiára visszavezethető: a kongenitális már a születéskor megvan, míg a szerzett cholesteatoma csak később alakul ki, jogos, hogy idősebbek a szerzett cholesteatomás gyerekek. A halláscsökkenés, mint panasz kérdését illetően ugyanakkor érdekességként meg kell említeni, hogy a stapes jóval többször volt érintett a kongenitális esetekben, mint a szerzettben. Szerencsére viszont a műtétek során ez a hátrány eltűnt, sőt, a veleszületett esetekben jóval nagyobb eséllyel lehetett zárni a gap-et, mint a szerzetteknél.

Tehát összességében a kongenitális cholesteatoma kicsivel jobb betegség, mint a szerzett, kérdés, hogy felismerjük-e időben.

Ha valakinek ez még hiányzott az életéből, most tudjon róla, hogy létezik olyan is, hogy fülzsír transzplantáció. 1981-ben közelték le a Laryngoscope-ban, erre nemrég hívta fel a figyelmünket Michael Chang kollégánk a Fauquier ENT blogon. A Fauquier ENT bejegyzésben a fülzsír átültetést a széklet transzplantációhoz hasonlatos mechanizmusként írja le Chang dr, aminek az a lényege, hogy az egészséges ember székletében nagyon sok jó baktérium van, ami egy súlyos bélfertőzésben, például Clostridium difficile fertőzésben szenvedő betegnek segíthet visszaállítani a normál bélflórát. Ezért, hasonló elv alapján, egy krónikusan beteg hallójáratban segíthet helyreállítani a rendet egy jól működő fülből származó fülzsír adag. A fülzsír transzplantáció eredeti leírása alapján viszont a történet annyiból sántít, hogy Storrs doktor, az eljárás kitalálója azt írja, hogy sterilizálja a kivett fülzsírt, ami a szöveg alapján szerintem elég kérdéses: The collected cerumen is suspended in 50% glycerine and left for several weeks to sterilize. Nem tudom, hogy hetekig 50%-os glicerinben tartott fülzsír steril lesz-e, vagy itt a sterilize valami mást jelent, passzolok. Megszereztem az egész cikket, amúgy elég furcsa cikk, semmi érdemi adat nincs benne, hanem csak az, hogy ő ezt csinálja már 20 éve, és milyen elvek szerint gondolja jónak. Semmi összehasonlítás, eredmény, vagy bármi adat nem szerepel a cikkben. Amit ki lehet bogarászni belőle, hogy inkább mint jó állagú, protektív anyagként gondol a bevitt fülzsírra Storrs doktor, tehát inkább az ismert ekcémás, seborrheás fülnél megelőzésképpen használta. Azt sem írta le, hogy vajon a betegi tudták-e, mit kapnak a fülükbe, heti 1x. Azt viszont leírta, hogy ez nem autotranszplantáció (ugyanaz az ember másik füléből vett zsír), hanem allotranszplantáció, tehát másik ember fülzsírját cseppfolyósította, főleg gyerekek füléből nyert fülzsírt.

Hát nem tudom, na. Nem biztos, hogy alkalmazni fogom.

Kanadai kollégák megnézték, hogy a Rinne hangvillavizsgálat (Rinne, és nem Rinné) során a valóságban miként befolyásolja a hangvilla pozíciója a beteg által hallható hang intenzitását. A valóság szó itt azt jelenti, hogy nem ők voltak az elsők, akik ezzel a kérdéssel foglalkoztak, csak szerintük a korábbi mérések túl sterilek és tudományosak (ők ezt szebben írták le :)) voltak, és nem biztos, hogy a valódi betegvizsgálatnál is azok az eredmények jönnek ki, mint a kísérletes modellekben. Itt fül- orr- gégészek a térdükön pendítettek meg alumínium, 256 Hz-es és 512 Hz-es hangvillákat, aztán egy bábu dobhártyájára helyezett mikrofonnal detektálták a hangintenzitást:

Az eredményeik megerősítették a korábbi tudományos megállapítást, hogy a hallójárattal párhuzamosan tartott hangvillából (a és b kép) jövő hang intenzitása nagyobb, mint a hallójáratra merőlegesen tartott villából (c és d kép) származó hangé, bár ez pl. a 256 Hz-es hangvilla esetében csak 0,83 dB volt, az 512-esnél 2,5 dB. Viszont a felharmonikusoknál ez az érték már jóval nagyobb volt, megközelítette az 5 dB-t. Nehogy ezen múljon már, hogy egy halláscsökkenést végül percepciósnak vagy vezetésesnek gondolunk, szóval érdemes tudni.

Most jelent meg az új USA ajánlás a savós középfül-gyulladás kapcsán, ami a 2004-es korábbi guideline frissített változata. Muszáj vele foglalkozni, mert nagyon gyakran találkozunk ezzel a problémával gyermekeknél. Egyébként viszont fontos leszögezni, hogy az angol terminus (otitis media with effusion - OME) nem teljesen azonos a magyar savós középfül-gyulladás kifejezéssel. Vagyis egyik sem teljesen korrekt. Az OME sokkal inkább egy állapotot, egy dobhártyaképet jelent, mintsem egy aktív gyulladást. De ezt a magyar nomenklatúra szerint is csak az egyéb panaszok, vagy azok hiánya alapján soroljuk az akut vagy krónikus formába. Savót látunk a dobüregben, mikor vizsgáljuk a gyereket, tulajdonképpen ezt jelenti az OME, de semmiféle etiológiai hátteret nem ad hozzá.

Szóval mi a teendő, ha savót látunk egy gyermek dobüregében?

- Először is alaposan megvizsgáljuk, ami azt jelenti, hogy ha szabad szemmel nem eldönthető a kérdés, akkor pneumatikus otoszkóp is szükséges, illetve mikroszkóp, vagy ha ez sem elég, akkor tympanometria. Viszont a tympanometriás eredmény önmagában nem értékelhető, csak a klinikummal/látvánnyal együtt!

- Külön nem kell szűrni a gyerekeket, csak ha rizikócsoportba tartoznak, pl. Down szindrómás vagy egyéb craniofacialis fejlődési zavaros, vagy szájpad hasadékos gyerekeket, illetve akiknél eleve ismert a halláscsökkenés vagy látásvesztés, így érzékenyebbek a további szenzoros deficitre.

- Először várni kell a diagnózis felállításától számítva 3 hónapig. Addig nem kell csinálni SEMMIT. Semmit, azaz semmit, mármint semmiféle gyógyszerről nem bizonyosodott be eddig, hogy meggyorsítaná vagy elősegítené a savó felszívódását. De még egyszer visszautalok arra, hogy nem arról van szó, hogy a fülfájós, lázas gyereknek ne adjunk semmilyen gyógyszert, hanem ha mondjuk mellesleg savót látunk egy egyebekben panaszmentes gyerek fülében, akkor felesleges az orrcsepp, az antihisztamin, a szteroid, az antibiotikum, vagy bármi. Watchful waiting van 3 hónapig, akkor kontroll, és utána lehet kezdeni szervezkedni, mert a kezelés viszont ebben az esetben műtéti. 4 év alatti gyereknek ventillációs tubus beültetés szükséges, és csak akkor orrmandulaműtét, ha van nazális panasz. 4 év feletti gyereknél viszont kicsit lazábban kezelik ezt a kérdést, egyből mehet az orrmandula. Vagyis ezt írják:

"Clinicians should recommend tympanostomy tubes when surgery is performed for OME in a child <4 years old; adenoidectomy should not be performed unless a distinct indication (eg, nasal obstruction, chronic adenoiditis) exists other than OME. Clinicians should recommend tympanostomy tubes, adenoidectomy, or both when surgery is performed for OME in a child 4 years old or older."

Egy dolog megütötte a szememet. Miért van az, hogy a savó nem megy fel az epitympanonba, az atticusba, a genny meg igen? Ugyanis ez van a magyarázó képen:

Ötleteket majd a facebook poszthoz várnék!