Most jelent meg a hivatalos USA ajánlás a felnőttkori melléküreg-gyulladás menedzseléséhez. Vannak benne az eddigiekhez képest apróbb változtatások, finomítások, ez a lényege:
Strong recommendations:
- Meg kell különböztetni az akut rhinosinusitist (ARS) az akut bakteriális rhinosinusitistől (ABRS), mert az előbbi vírusos eredetű. Az ARS diagnózist a nem áttetsző, purulens orrfolyás, az orrdugulás, illetve az arctáji fájdalom/nyomás/teltségérzés triász alapján lehet felállítani. Nagyon fontos, hogy eszerint a nem áttetsző orrváladék még nem jelent bakteriális eredetet, ezt az ajánlás egy 2002-es kutatásra hivatkozva mondja ki. Az ajánlás szerint az ARS-hez képest az ABRS csak időbeli, illetve lefolyásbeli különbségben mutatkozik meg, azaz ha 10 napon túl is megvannak a panaszok, vagy ha nem stagnálnak, hanem fokozatosan romlanak, akkor beszélhetünk ABRS-ről. Vicces, mert az időbeli lefolyásra hivatkozott review már a címében is kimondja, hogy nem lehet a panaszok időtartama alapján elkülöníteni az ARS-t az ABRS-től (No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea), ezt az ajánlás már tovább csavarja (torzítja?) egy "there is no high-level evidence" kifejezéssel. Akkor most hogyan higgyem el? Mindegy, hiszékeny vagyok, elhiszem.
- A krónikus rhinosinsusitis (CRS) diagnózisát objektív paraméterekkel kell megállapítani, tehát nem a beteg panaszai alapján. Objektívneknek minősül a CT, a nazálendoszkópia, és a sima anterior rhinoscopia is. Az én fogalmaim szerint viszont csak a CT az igazán objektív, míg az orrendoszkópia és anterior rhinoscopia csak a betegtől független, de az aktuális orvostól viszont függő dolog. Persze ez most szőrszálhasogatás. Ugyanakkor van olyan beteg, akinek az orrába nézve maximum pirosság és mérsékelt duzzanat látszik a középső kagyló körül, a CT mégis egész komoly ehtmoiditist igazol, így a képalkotó szerintem nem megkerülhető. Ha meg egy masszív polipózis van, akkor a műtéti tervezésre kell a CT.
Recommendations:
- Szövődménymentes ABRS esetén a szoros megfigyelés antibiotikum nélkül, illetve az azonnal antibiotikum is egyaránt opció. Nyilván itt a mondat első része a fontosabb. Be merjük-e vállalni -adott esetben a beteggel megküzdve-, hogy nem adunk antibiotikumot?
- Ha adunk antibiotikumot, akkor amoxicillin-t vagy amoxicillin/klavulánsavat kell adni 5-10 napig. Itt két érdekesség van. Egyrészt a minimális kezelés lement 7-ről 5 napra, másrészt pedig viszont a sima amoxicillin-re már annyi minden rezisztens, hogy az biztosan csak a streptococcus pyogenest öli, ugyanakkor a többi baktérium is kellemetlen panaszokat tud okozni, de azok meg sokszor rezisztensek.
- Az ABRS beteget a kezelés után legkésőbb 7 nappal kontrollálni szükséges, pláne, ha nem javulnak megfelelően a panaszai. Ha pedig romlanak, értelemszerűn nem kell kivárni a 7 napot. Ha az eredeti amoxicillin/klavulánsav nem segít, doxycyclin (!), légúti fluorokinolon, illetve 3. generációs cephalosporin jön szóba. Én személy szerint egyértelműen ez utóbbi pártján vagyok, bár néha fluorokinolont is írok, ha olyan a helyzet..
- El kell tudni különíteni a CRS-t a visszatérő ARS-től, illetve a spóradikus ABRS-től. A visszatérő ARS kérdésről ITT már írtam, ezt nem ragoznám.
- CRS illetve visszatérő ARS esetén a kapcsolódó betegségeket is fell kell térképezni, elsősorban az asztmát, a cisztás fibrózist, az immunszuprimált állapotot, ciliáris dyskinesiát, mert ezek megléte módosíthatja a terápiát.
- CRS esetén figyelni kell polipok meglétére vagy hiányára, vagyis arra akarnak kilyukadni, hogy a polip megléte egyértelműsíti a diagnózist, a hiánya nem zárja ki a CRS-t.
- CRS esetén nazálszteroidot és orröblítést kell első vonalban javasolni a betegnek.
- Opcionális ajánlás, hogy ugyanezt, plusz szükség esetén fájdalomcsillapítót kell javasolni ARS és ABRS betegeknek is.
- Javasolt a CRS illetve visszatérő ARS betegek allergológiai/immunológiai kivizsgálása.
- Nem szükséges röntgen az ARS diagnózis felálításához, csak ha nagyon kérdéses a diagnózis.
- NIncs létjogosultsága a helyi vagy szisztémás gombaellenes kezelésnek CRS esetén.
Ennyi.
