A 3., számomra utolsó napon sok szó esett az implantálható hallókészülékekről, amik sajnos nem érintenek, remélhetőleg később fognak. Volt viszont egy másik téma, ami mindenkinek szól, aki belenyúl a középfülbe: a iatrogén arcideg bénulás. Egyetértés volt abban, hogy aki középfülsebésznek áll, annak előbb-utóbb lesz ilyen problémája, bele fog sétálni, de ahogy a tanulási görbe platózik, az esélye elkezd a nullához közelíteni. Tehát akkor kell legjobban figyelni, mikor az ember már kezd egyre magabiztosabban mászkálni a mastoidban és a dobüregben, mert amíg kezdő (és felügyelik), akkor félni fog az arcideg tájékától is, szóval kicsi az esély, hogy megfúrja. Persze megint más a helyzet, ha kezdő, de túl bátor az illető. Mindenesetre a korrekt felvilágosítás során a betegeknek 3 paramétert kell elmondani: a saját statisztikát, az osztályét, illetve a világátlagot, ez utóbbit 1:500-ra saccolták a professzorok. Egyébként Saeed Professzor, aki a nagy tudora ennek, mint lateralis koponyaalapi sebész szerint az egyik veszélyes pont a ganglion geniculi környéke, mikor a dobüregből befordul a koponyacsontba (vagyis onnan kijön) az arcideg, mert amikor a kalapács markolata alatt matatunk, a processus cochleariformis felett, pont remekül meg lehet fúrni, de ha dehiszcens, akkor simán a tapogatással, a matrix lehúzásával ártani lehet neki. Ennek tükrében a 2. csonton főleg a n. facialist preparálgattam, meg az infracochlearis térséget a v. jugularis bulbusával.

Még egy érdekesség, elhangzott, hogy az a diagnózis, hogy felső ívjárat dehiszcencia, nem létezik, mert mindig borítja valami nagyon kicsi csont, csak éppen a matatás, feltárás közben mi szedjük le, ezért látjuk dehiszcensnek. Természetesen ezt Hüttenbrink Professzor mondta, és élénk vitát váltott ki, mert egyedül volt a véleményével. Ez egyfajta hitvita, kellően ritka, hogy biztosat lehessen mondani, és 100%-ban meggyőzni a nem hívőket.

Végezetül, csak nyálcsorgatásképpen lefényképeztem a csontlabort, annyira profi volt:  

Akinek alkalma nyílik rá, menjen el, mert nagyon jó tanfolyam!

A mai napon Thomas Somers és Shakeel Saeed Professzorok lettek volna a fő attrakciók a helyi erőkön túl, de Hüttenbrink Professzornak csak sikerült ellopnia a showt. Számos nagy mondása volt ma is, pl. hogy a nyitott technikás üreg végül is egy nagy cholesteatoma, csak optimális esetben jól drainál kifelé. Illetve arra emlékeztetett mindenkit, hogy habár azt szoktuk mondani, hogy a stapedius reflex védekező reflex, az egyedfejlődés korábbi szakaszában (elég csak 1-200 évet visszamenni az időben) egyáltalán nem volt zaj, tehát az egy fals feltevés, hogy zaj elleni védelem. Szerinte inkább a váratlan, nagy légnyomáshullámok ellen védi a belsőfület, pl. tüsszentés, orrfújás, stb. De persze az előbbi két előadó is kitett magáért, nekem főleg Saeed Professzor hozzáállása tetszett, aki a lateralis koponyaalapi sebészetben igencsak jártas. Thomas Somerséknél pedig az az érdekes, hogy mindenkit, azaz MINDENKIT obliterálnak fülműtét során, mármint cholesteatoma esetén. A kérdés csak az, hogy hagyjanak-e atticust, vagy még azt sem. Szerintük működik, bár az hozzátartozik, hogy egy ilyen műtét inkább 3 órás, vagy még több, nem pedig 1.5 órás. Persze nem az a legfontosabb, hogy mennyi ideig tart a műtét, hanem a vége, és ők kb. 5%-os recidivával dolgoznak, legalábbis a saját bevallásuk szerint.

Ma elhangzott a nyitott technika nijmegeni indikációinak listája is:
- Többszörös cholesteatoma recidíva.
- Kiterjedt cholesteatoma, pláne, ha  a hátsó falon eróziót okoz.
- Nem működő fülkürt.
- Gyakorlatilag nincs mastoid pneumatizáltság.
- Nincs érdemi belsőfül működés.
- Az utánkövetés nem biztos, hogy kivitelezhető.
- Idősekben, sok társbetegség esetén?

Fúrásban ma ezt sikerült a tegnapi csontból továbbfejleszteni:

Ez egy nyitott technikás üreg, csak pár dolog nem stimmel vele :). Egyrészt az, hogy még benn van az üllő (neonzöld nyíl), mivel nem nagyon lehet olyan szituáció, hogy nyitott technikára van szükség, de az üllőt benn lehet hagyni. A másik, hogy a labyrinthblokkot szkeletizáltam (világoskék nyilak), amit nem kell, hanem békén kell hagyni azt a térséget. Pléne nem kell belefúrni, ahogy azt én most megtettem. Végül piros nyíllal jeleztem az endolympha zsákot, azt is jobb nem ennyire kifúrni, mármint műtét közben.

Van még egy kép, itt már elvettem az üllőt, a zöld nyíllal így rá tudok mutatni a m. tensor tympani inára, a világoskék nyíllal pedig a stapesfejre: 

Most 4 napig Nijmegenben, Hollandiában vagyok az 51. helyi fülsebészeti kurzuson (http://www.earsurgery.eu/). Elég impresszív az előadók és tutorok listája, jó nevű kurzus. A főszervező Jef Mulder nemzetközileg is elismert a fülsebészetben, az ő elődje ezen az osztályon pedig Cor Cremers volt, aki az alapkutatásban is komolyan részt vett, őt egy PhD kurzus kapcsán volt szerencsém hallani korábban. A vendégek közül ma, az első napon legnagyobb névként Karl-Bernd Hüttenbrink Professzor adott elő, aki egyébként a maga módján kifejezetten vicces ember, például a bemutatóműtétek alatt ilyeneket kérdezett az operatőröktől, hogy mikor kerül végre látótérbe az ívjárat fistula, vagy a n. facialis csonkja. Azt hiszem a korábbi, a dobhártya mozgásával, a középfül mechanikájával kapcsolatos tudományát Pozsonyban is hallottam már az EAONO-n, de jó volt megint hallgatni, egy praktikus, józan gondolkodású ember, a véleményét pedig nem rejti véka alá.

Volt egy beszélgetés arról, hogy cholesteatoma esetén kell-e képalkotó a műtét előtt. Azért volt érdekes, mert Nijmegenben mind a CT, mind az MRI kötelező egy cholesteatoma megoldása előtt, így, együtt. Ugyanakkor elhangzott az is, "never trust your radiologist!", ami nyivánvalóan nem a radiológusnak szól, hanem a képalkotó eljárások érzékenységének limitáltságáról. Ezzel szemben Hüttenbrink Professzor magát oldschoolként definiálva nem csináltat rutinszerűen sem CT-t, sem MR-t, csak nagyon kérdéses esetekben, mert szerinte nem elég informatívak. Kérdezték, hogy akkor mégis mi a pontosabb indikáció, de olyat mondott, amit hasonlóan oldschooolként mi is alkalmazunk. Akkor kér képalkotót, ha az eset kérdéses, nem áll össze a klinikum és a fültükri kép, vagy szövődményes a folyamat, vagy többször és más által korábban operált a beteg.

Azt is érdekes volt hallani, hogy Hüttenbrink Professzor nem szereti a pullback technikát, helyette az első negyedi perforációk esetén anterior tympanotomiát javasolt, és a kalapács markolata előtt, a pars flaccida kiemelt első fele előtt húzza ki a perichondriumot. Perichondriumot, igen, mert hogy ő a porcra esküszik, nem pedig a fasciára. Ez egyébként eléggé jellemző, a fascia kezd egyre jobban háttérbe szorulni, legalábbis cholesteatomában.

Ma még egy jót fúrtam is, itt hagytam abba:

Ez egy posterior tympanotomia, illetve a labyrinthblokk és a n. facialis feltárása a mastoidszakaszon. A narancs nyíl az incusra, a világoskék a posterior tympanotomia nyílására, a sőtétkék a chordára, neonzöld a n. facialisra, a piros a labyrinthblokkra mutat. Hogy mire jó a posterior tympanotomia? Jól rálátni a promontoriumra és a kerek ablakra, ami cochlearis implantcióhoz szükséges, illetve pont rálátni az incudostapedialis izületre, valamint a hypotympanonba, a recessus posterior tympani felől, ami pedig egy cholesteatoma esetén lehet nagyon előnyös. Egy kicsit meredekebb szögből nézve éz jobban látszik (kék nyíl: incudostapedialis izület, piros nyíl: promontorium):

Egy hatalmas nyálkövet szedtem ki egy kolléganőnk submandibularis nyálmirigyének kivezetőcsövéből, a száj felől:

Kérdezte, hogy mi lehet az oka, hogy nyálköve alakult ki, én pedig azt mondtam, hogy pontosan nem fogom tudni megmondani, de sok minden szóba jön. Pl. annak idején az volt a mondás, hogy ez a fajta "kövesedés" egy hajlam, tehát pl. akinek veseköve vagy epeköve van/volt, annak nagyobb eséllyel lesz nyálköve, mint a többieknek, egy 1990-es cikkben is ezt írják. Aztán ami még szóba szokott jönni, hogy annak lehet még nyálköve, aki kevés folyadékot fogyaszt, erről írtam is már korábban. Nemcsak a bevitt folyadék mennyisége, de maga a víz minősége, összetétele is közrejátszhat a nyálkő kialakulásában. Ezzel szemben egy szintén nem túl régi kutatás szerint inkább a dohányzás, illetve valamennyire a vízhajtó szedése lehet rizikófaktor a nyálkövességre, semmint az előzőek. Nem tartom kizártnak, hogy egyébként egy szűkület is lehetett a kő képződésétől distalisan (előfordul az ilyen), csak aztán mikor a kő elkezdett nőni, a szűkület is tágult valamennyire, így később ezt már nehéz igazolni. De ez csak egy teória, ki tudja.

Ma már általános jelenség, hogy napjaink jelentős részében a számítógép, laptop előtt ülünk legyen szó munkáról vagy kikapcsolódásról. A helyes testtartás fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni, a gerincoszlopra, izmokra, ízületekre, vállövre háruló fokozott terhelés számos fül-orr-gégészeti tünetcsoportban nyilvánulhat meg.

Általánosságban elmondható, hogy a nyaki gerinc megbetegedéseinek vezető tünete a fájdalom. Jellemzően előforduló kísérő tünet az izomgörcs (spazmus), amihez társulhat az ideggyökök nyomódásából adódó radiculopathia, a gerincvelő kompresszió okozta myelopathiás tünetegyüttes, az artéria vertebrális keringészavara miatt fellépő vertebrobasiláris inszufficiencia – szédülés, valamint a szimpatikus dúclánc irritációja okozta egyéb színes vertebrogén tünetek és panaszok külön-külön vagy keverten.

A nyaki gerinc szakasz terhelésével, degenerálódásával összefüggésbe hozható elváltozások:

- bizonytalan fülfájás :pl. C1-C2 csigolyák magasságában kilépő ideggyökök krónikus irritációja, osteoarthrosis miatt; fülcimpa fájdalma C3 radiculopathiában

- nyaki fájdalom: nyak mozgásai beszűkültek, fájdalmas processus spinosusok és paraspinalis izmok (nyaki gerinc arthritis); C1-C2-C3 radiculopathiában

- arcfájás: pl C1-C2 radiculopathia

- nyaki izombőnye fájdalom syndroma: jellemzője a fokális izomérzékenység, normális motoros és érzőfunkció

- fejfájás: a nyaki gerinc eredetű fejfájás jellemzően mérsékelt vagy közepesen erős, egy oldali (ritkábban kétoldali), mély, tompa fájdalom, amely a tarkó, a halánték, a homlok és a szem környékén fordul elő, és a tarkó területéről indul ki. Kezdetekor epizodikus, mely később folyamatossá válik, és a nyaki gerinc mozgatásával, fenntartott helyzettel provokálható, valamint a tarkó területe is nyomásérzékennyé válik, a nyaki gerincmozgás pedig jellemzően beszűkül.

- szédülés: 2015-ben jelent meg egy összefoglaló, amely szerint jelenleg 4 elfogadott teória létezik a szédülés nyaki gerincre visszavezethető eredetét tekintve: 1. proprioceptiv nyaki szédülés, 2. Barré-Lieou szindróma, 3. rotációs arteria vertebralis nyaki szédülés és 4. migrénnel összefüggő nyaki szédülés.

- fülzúgás: cervicogen eredetű fülzúgás pontos pathomechanismusa vitatott, egyesek a létrejövő érspazmus, vagy a fennálló artéria basilaris rendszerét érintő keringészavar eredményeként értékelik; mások az izomaktivitás-véráramlás egyensúlyának felbomlását tartják felelősnek.

Alábbiakban illusztráljuk a testtartáson mit és hogyan érdemes javítani:

Már az ülő alkalmatosság kiválasztásánál legyünk körültekintőek:

A helyes testtartás feltételei:

- a talp teljes terjedelmében a talajon támaszkodik, a lábak csípő széles terpeszben, az ülőgumókon egyforma a terhelés

- kb. 90 fokos szöget zár be a térdízület, csípőízület, könyökízület; a legjobb, ha a comb a vízszinteshez képest 10-20 fokkal lejjebb van (lejt a comb)

- háttámla esetén a derék megtámaszkodik; a medence enyhén előre billen

- a törzs egyenes, a fejtető felfelé nyújtózik

- csukló alátámasztott helyzetben

- térdízület szabadon van, alátámasztás nélkül

- a monitor magasságát úgy állítjuk be, hogy fejünktől kb. 50 cm-es távolságban legyen, ha asztalnál használjuk a gépet, akkor 60-80 cm-es magasságban legyen az asztal lapja

- a monitor dőlését úgy választjuk meg, hogy a billentyűzet és kijelző szemmel történő követését ne kísérje nagyobb nyaki gerinc elmozdulás

- megfelelő árnyékolásról gondoskodjunk

- minden órában 10 percet álljunk fel és mozgassuk át testünket; a monitor előtt eltöltött órákkal arányosan szánjunk időt a testmozgásra is

Megszületett, és nagyon jól van az a kis elefántborjú, aki kifejezetten hosszú vemhesség után, farfekvéssel, komplex születési procedúrával jött világra. Talán így tudnám jellemezni azt, hogy végre-valahára, több, mint egy évtizednyi kutatómunka után elfogadták a PhD-mhoz szükséges elsőszerzős cikkemet a Neurochemical Research-ben (pubmed). Így remélhetőleg lassan megszerezhetem a fokozatot a Luca Széke Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskolában. Hát, így jár az, aki közkórházi állás mellett alapkutatás PhD munkát vállal be. A cikk egyébként arról szól, hogy kifejlesztettünk egy modellt (hemicochlea kalcium imaging), amelynek segítségével a belsőfül Corti szervében szinkron lehet vizsgálni a szőrsejtek környéki különböző támasztósejt típusok kalcium jelátviteli rendszerét, amit mi a hallásprotekcióban részt vevőnek gondolt ATP stimulussal figyeltünk meg. Aki szerint ez teljesen unalmasnak hangzik, annak érdemes kicsit elmélyedni a témában, és egyből meggondolja magát. Ehhez itt van három free fulltext cikk, amikre én is hivatkoztam: 1, 2, 3

A cikk nem jöhetett volna létre, ha nincs Polony Gábor barátom-kollégám, akivel vállvetve nyomtuk éjszakába nyúlóan a kísérleteket, valamint Halmos Gyuri, aki annak idején hazahozta magát a hemicochlea preparátumot az USA-ból, Dallos Professzoréktól.

Olvasom ezt a cikkcímet: "Infiltration with lidocaine and adrenaline instead of normal saline does not improve the septoplasty procedure", az absztraktban pedig, hogy "There were no significant differences for ... operation time". Kicsit elgondolkodtam, hogy csak akkor nem lehet szignifikáns különbség a műtéti időben, ha 4 markos műtősfiú lefogja a beteget, vagy úgy mégis ez most hogy van, amikor leesett, hogy hülye vagyok, ez altatásról szól. :)

Régóta várok már arra, hogy lefényképezhessek egy igazi nyaki necrotizáló fasciitist, most sikerült:

A nyakon csak egy bőrpír volt látható, ami rohamosan, órák alatt terjedt le a a submentalis térségből a mellkas bőrére, és felnyitva, a fenti képen piros nyillal is kiemelt, szinte iszapszerűen necrotizált nyaki fasciaréteget találtunk, ami szerencsére ez esetben nem nagyon ment a mélybe. Kálmán Judit kolléganőm kiválóan diagnosztizálta a problémát, mert a mentő a kórházba allergiás bőrreakció felkiáltással vitte a beteget. Szóba kerülhetett volna még egy sima erysipelas is, azonban pár dolog segített a kérdés eldöntésében:
- A beteg nyaka kifejezetten nyomásérzékeny volt, és duzzadt, kemény, ami az allergiát helyből kizárta, és az orbáncra sem annyira jellemző.
- Megvolt a primer fertőzésforrás is, a betegnek fájt a torka, és egy nagyon ronda destruktív epiglottitis volt látható a gégetükrözés során.
- 180 mg/l-es CRP értéket kaptunk.

Tehát a kérdés már csak az volt, hogy mennyire megy be a mélybe a fertőzés, teljesen szét kell-e szedni a mély nyaki tereket is, vagy csak felületesen kell a subcutist felszabadítani, valamint kell-e helyből mellkassebész az esetleges mediastinitis miatt. Ezt a CT eldöntötte, ami azt igazolta, hogy azért bal oldalon a parapharyngeumot fel kell tárni, illetve az elülső mediastinumba érdemes lenyúlni, amiket mind megtettünk, plusz nyitva hagytuk a m. scm. mellső éle menti sebet, és naponta tisztítottuk, öblítettük. A klinikum (nagyon gyors terjedés = "húsevő baktérium") a klasszikus Streptococcus pyogenes necrotizáló fasciitisre volt gyanús, de persze a tenyésztés mindig negatív lett, erről ennyit, nem véletlenül van averzióm a tenyésztésekkel kapcsolatban. De műtét után már jól reagált a sima amoxicillin-klavulánsavra, bár 4 nappal az első műtét után volt egy kis visszaesés, és két helyen, a széli részeken fel kellett ismét tárni. Szerencsére utána már minden simán ment a javulás útján, a beteg már lassan egy hete otthon van, csak kötözésekre jár be, a CRP-je normál tartományban van, a sebe szépen alakul. Persze egészségügyi hozzátartozóról van szó, így mivel volt hozzáértés, felmerült, hogy miért nem széles spektrumú antibiotikummal kezeljük. Makacsul ragaszkodtunk a klinikum miatt az amoxicillin-klavulánsavhoz, és az idő végül is minket igazolt.

Mindig felmerül, hogy nem lehet-e konzervatívan kezelni ezt a betegséget, muszáj-e totál szétszedni a nyakat. Igen, szét kell, mert ebbe simán 1-2 nap alatt meg lehet halni adekvát kezelés (antibiotikum + műtét + nyitott sebkezelés) nélkül. Anno ebbe a témába nagyon beleástam magam, még cikket is írtam belőle, a pubmeden elérhető ITT.

FESS műtét után manapság már nem nagyon szokás komolyabban tamponálni, bár valahol még mindig dívik a jó kis réteges tampon behelyezése a beteg nagy örömére. Görög kollégák most végeztek egy metaanalízist a FESS műtét utáni tamponálás szükségességének kérdéséről az ezzel foglalkozó irodalom feldolgozása után, amiből a következők derültek ki:

- A vérzés esélyét érdemben nem csökkenti a tamponálás, sem a felszívódó, sem a nem felszívódó. Szóval ha valaki azért rak be tampont, hogy csökkentse a műtét utáni vérzés mértékét/esélyét, azt feleslegesen teszi.
- A synecchiák kialakulásának esélyét viszont csökkenti a tamponálás, főleg a felszívódó fajta.
- És, -kapaszkodjon meg mindenki- a felszívódó tampon összességében kényelmesebb (more comfortable), mint a nem tamponálás a beteg szerint (!!). Na, hát erre varrjunk gombot.

Én általában be szoktam tenni némi gelfoamot a rostákba, de néha azt sem, ha szinte semmi vérzés nincs, illetve nem volt. Ezen kívül nem mindig, de sokszor a középső kagyló mellső hónaljához is szoktam rakni egy keményre gyúrt gelfoam hengert, hogy ne lateralizálódjon később a kagyló (erről már írtam ITT). Réteges tamponálásra csak egy esetben volt szükség, legalábbis csak egyre emlékszem. Természetesen egy banális FESS műtét volt, csak az arcüregi természetes szájadékot kellett felszabadítani, amikor a tervezett utolsó mozdulatommal a szájadék mögötti nyálkahártyát jól berepesztettem, és egy a. sphenopalatina ágat elszakítottam. Ekkor kezdett dőlni a vér, így az ártalmatlan, csak-pár-mozdulat-és-kész-a-műtét-szóval-felesleges-aggódni-ból egy kiadós, 2 napos tamponálás lett végül.

Persze nem arról van szó, hogy ha bejön egy beteg a rendelőnkbe, hogy mindenféle alvásproblémái vannak, horkol, apnoézik, akkor az első gondolatunk az legyen, hogy "Aha, ennek a betegnek milyen jót tenne egy FESS műtét!". Viszont ha az alvásproblémák úgy derülnek ki, hogy közben a beteg krónikus melléküreg-gyulladásban szenved, akkor lehet egy olyan jó hírünk számára, hogy ha rendezzük a melléküreg-betegségét műtét úton, akkor elég jó eséllyel az alvásproblémái is javulni fognak. Legalábbis most ezt mutatták ki amerikai kollégák. Ők az alvásproblémák (sleep-related symptoms) alatt a nehéz elalvást, a gyakori felébredést, a nem kellemes érzést adó alvást, a fáradtan ébredést, és a napközbeni fáradtságot értik. Szóval nem is pl. a horkolást.

Egyébként ez a terület is hogy finomodik, nagyon régen volt a horkolás, aztán melléjött az apnoe, most meg már van ez a sleep-related symptoms elnevezésű még tágabb értelmezés. Érdekes!