1-2 hete publikáltak egy heveny mandulagyulladással kapcsolatos klinikai ajánlást a European Archives of Otorhinolaryngology-ban Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management címmel, ami számos érdekességel szolgál. Például így indul, hogy "It can only be assumed that (pharyngo-)tonsillitis caused by group A b-hemolytic streptococci (GABHS) or Streptococcus pyogenes is responsible for about 5 % of acute medical consultations.", amit én egyszerűen nem vagyok hajlandó elhinni. Az összes akut orvosi vizit 5%-át a klasszikus tüszős mandulagyulladás adja? Lehetetlen. Pláne, hogy a szöveg nem azt írja, hogy a fül- orr- gégészeti orvos-beteg találkozások 5%-a, hanem minden akut kórképé, és nem csak szakorvosi, hanem minden orvosi, tehát pl. háziorvosi vizitet is beleszámítva. Ezek szerint belgyógyászati, sebészeti, nőgyógyászati, stb. akut betegségeket is beleértve? De ha csak a fül- orr- gégészetit nézzük, akkor is nagyon túlzó. Hol van a százmillió hallójárat-gyulladás, nátha, stb.? Ráadásul a heveny mandulagyulladás nagy része nem is tüszős, hanem virális (adeno- és rhinovírus, meg 1-2 ritkább), és ha bakteriális is, akkor is van egy csomó más, pl. egyéb Streptococcusok, Haemophilus, vagy nem beszélve a Fusobacteriumról. Mindegy, mindenesetre a bevezetés így kicsit hangulatrontó.

Később írják is egyébként, hogy 70-95%-ban virális ügyről van szó, de nem akarok visszakanyarodni az előbbi körhöz, viszont itt ki lehet hangsúlyozni, hogy kb. 10-ből 8 mandulagyulladás nem igényel antibiotikumot, főleg a felnőttekben. Megtévesztő lehet, hogy az adenovírusok a gennyhez, "tüszőhöz" hasonló lepedéket tudnak okozni a mandulán, ami megnehezíti a differenciál-diagnózist. Pláne, hogy mind a CRP, mind az AST, illetve a tenyésztés is csak a klinikai képpel együtt értékelhető, önmagukban nem kórjelzőek. Szerencsére vannak klinikai score-rendszerek, amik segíthetnek eldönteni a kérdést, ezek közül a Centor pontrendszerről már írtam, de ebben az ajánlásban ismertetik a McIsaac rendszert is, ami egy módosított Centor tábla.
Ez a McIsaac pontrendszer:

Természetesen a fenti táblázatot mandulagyulladásra utaló panaszok esetén értelmezhető. 1 pont esetén 10%, 2 pont esetén 1=%, 3 pont esetén 35%, és 4+ pont esetén 50% az esélye, hogy Streptococcus pyogenes okozta mandulagyulladásról van szó.

Egyébként az ajánlás nem is nagyon ír túl sok újat. Még rengeteg szó esik a tenyésztésről, ami persze azért érdekes, mert hogy alapvetően nem tudunk effektíven tenyészteni, ennek technikai akadályai vannak. Pl. anaerobot szinte csak azonnal elküldött mintából lehet kimutatni, de a sima aerob tenyésztésnél is nagyon fontos az idő. A rapid GABHS tesztek érzékenysége sem 100%-os, 65-95% között mozog. A guideline kezelésre bázispenicillint ajánl, ha az nem jön szóba allergia miatt, akkor 1. generációs cephalosporin, vagy erythromycin ajánlott. Kíváncsi vagyok, ez utóbbit ír-e bármelyik fül- orr- gégész, de szerintem nem igazán. Én biztos nem. Kicsit zavar, hogy nem bírunk kikeveredni ebből a csak-a-GABHS-tonsillitist-kell-antibiotikummal-kezelni körből, a többit nem. Tényleg nem azért, nem vagyok egy nagy antibiotikum párti, de egyrészt a Fusobacterium is képes nagyobb bajt okozni, másrészt ha nagyon bakteriálisnak tűnik, miért ne zárjuk rövidre a betegséget? Persze nem azonnal fluorokinolonnal, meg makroliddal, de én nem érzem még közegészségügyi szinten sem gondnak, ha nem csak GABHS-ra adok antibiotikumot. Persze még egyszer kihangsúlyozva az adekvát indikáció és antibiotikum-választás fontosságát, és nem kell adni minden vicek-vacakra antibiotikumot.

Nemrég olvastam az I Fucking Love Science blogon, hogy egy indiai kislány fülében egy komplett hangyabolyt találtak, van is róla egy videó itt:

Ennél szerintem durvább volt, amikor legyet találtak, ami oda is petézett a hallójáratba:

És tényleg nem azért, mert ezt én videóztam le, de szerintem én még egy ennél is rondább videóval tudok büszkélkedni. Tavaly egy igencsak elhanyagolt fülben legnagyobb meglepetésemre élő légylárvákat találtam, szám szerint hatot, egyenként kb. 1.5 - 2 centiseket. Amikor elkezdtek mozogni a tölcsér beljebb nyomására, majdnem eldobtam a fültölcsért, úgy megijedtem, pedig én azt hittem már mindenre fel vagyok készülve. Anno kiraktam a facebookra az ENT FOR ALL csoportba, de a közelkeleti kollégák csak legyintettek, hogy ez náluk mindennapos, sőt, Bajor Bence kollégám is már látott egyszer egy kisfiú fülében ilyet. De azért örülök, hogy nálunk annyira nem gyakori. Erről van szó:

Mikor máskor, mint a hatalmas nyálköves fotós bejegyzés után olvastam, hogy nem kizárt, hogy a nyálkőképződés beindítói a nyálban, retrográd módon a szájüreg felől bejutó anyagokra rárakodó biofilmek, legalábbis most ezt állítják olasz kollégák az Otolaryngology Head and Neck Surgery-ben. Különböző sejtfestékekkel és elektronmikroszkópos felvételekkel azt igazolták, hogy a nyálkövek belsejében gram pozitiv baktériumok tanyáznak, egy kocsonyás anyaggal körülvéve (ergo biofilm), tehát ezek köré épülhetnek fel akár a nyálkövek. Milyen érdekes, hogy egy kívülről származó anyag is beindíthatja ezt a folyamatot, adott esetben semmi endogén dolog nem kellhet hozzá. Sok mindent megmagyarázhat ez a teória, legalábbis rá tudjuk kenni, ha nem tudjuk a nyálkő okát.

A 3., számomra utolsó napon sok szó esett az implantálható hallókészülékekről, amik sajnos nem érintenek, remélhetőleg később fognak. Volt viszont egy másik téma, ami mindenkinek szól, aki belenyúl a középfülbe: a iatrogén arcideg bénulás. Egyetértés volt abban, hogy aki középfülsebésznek áll, annak előbb-utóbb lesz ilyen problémája, bele fog sétálni, de ahogy a tanulási görbe platózik, az esélye elkezd a nullához közelíteni. Tehát akkor kell legjobban figyelni, mikor az ember már kezd egyre magabiztosabban mászkálni a mastoidban és a dobüregben, mert amíg kezdő (és felügyelik), akkor félni fog az arcideg tájékától is, szóval kicsi az esély, hogy megfúrja. Persze megint más a helyzet, ha kezdő, de túl bátor az illető. Mindenesetre a korrekt felvilágosítás során a betegeknek 3 paramétert kell elmondani: a saját statisztikát, az osztályét, illetve a világátlagot, ez utóbbit 1:500-ra saccolták a professzorok. Egyébként Saeed Professzor, aki a nagy tudora ennek, mint lateralis koponyaalapi sebész szerint az egyik veszélyes pont a ganglion geniculi környéke, mikor a dobüregből befordul a koponyacsontba (vagyis onnan kijön) az arcideg, mert amikor a kalapács markolata alatt matatunk, a processus cochleariformis felett, pont remekül meg lehet fúrni, de ha dehiszcens, akkor simán a tapogatással, a matrix lehúzásával ártani lehet neki. Ennek tükrében a 2. csonton főleg a n. facialist preparálgattam, meg az infracochlearis térséget a v. jugularis bulbusával.

Még egy érdekesség, elhangzott, hogy az a diagnózis, hogy felső ívjárat dehiszcencia, nem létezik, mert mindig borítja valami nagyon kicsi csont, csak éppen a matatás, feltárás közben mi szedjük le, ezért látjuk dehiszcensnek. Természetesen ezt Hüttenbrink Professzor mondta, és élénk vitát váltott ki, mert egyedül volt a véleményével. Ez egyfajta hitvita, kellően ritka, hogy biztosat lehessen mondani, és 100%-ban meggyőzni a nem hívőket.

Végezetül, csak nyálcsorgatásképpen lefényképeztem a csontlabort, annyira profi volt:  

Akinek alkalma nyílik rá, menjen el, mert nagyon jó tanfolyam!

A mai napon Thomas Somers és Shakeel Saeed Professzorok lettek volna a fő attrakciók a helyi erőkön túl, de Hüttenbrink Professzornak csak sikerült ellopnia a showt. Számos nagy mondása volt ma is, pl. hogy a nyitott technikás üreg végül is egy nagy cholesteatoma, csak optimális esetben jól drainál kifelé. Illetve arra emlékeztetett mindenkit, hogy habár azt szoktuk mondani, hogy a stapedius reflex védekező reflex, az egyedfejlődés korábbi szakaszában (elég csak 1-200 évet visszamenni az időben) egyáltalán nem volt zaj, tehát az egy fals feltevés, hogy zaj elleni védelem. Szerinte inkább a váratlan, nagy légnyomáshullámok ellen védi a belsőfület, pl. tüsszentés, orrfújás, stb. De persze az előbbi két előadó is kitett magáért, nekem főleg Saeed Professzor hozzáállása tetszett, aki a lateralis koponyaalapi sebészetben igencsak jártas. Thomas Somerséknél pedig az az érdekes, hogy mindenkit, azaz MINDENKIT obliterálnak fülműtét során, mármint cholesteatoma esetén. A kérdés csak az, hogy hagyjanak-e atticust, vagy még azt sem. Szerintük működik, bár az hozzátartozik, hogy egy ilyen műtét inkább 3 órás, vagy még több, nem pedig 1.5 órás. Persze nem az a legfontosabb, hogy mennyi ideig tart a műtét, hanem a vége, és ők kb. 5%-os recidivával dolgoznak, legalábbis a saját bevallásuk szerint.

Ma elhangzott a nyitott technika nijmegeni indikációinak listája is:
- Többszörös cholesteatoma recidíva.
- Kiterjedt cholesteatoma, pláne, ha  a hátsó falon eróziót okoz.
- Nem működő fülkürt.
- Gyakorlatilag nincs mastoid pneumatizáltság.
- Nincs érdemi belsőfül működés.
- Az utánkövetés nem biztos, hogy kivitelezhető.
- Idősekben, sok társbetegség esetén?

Fúrásban ma ezt sikerült a tegnapi csontból továbbfejleszteni:

Ez egy nyitott technikás üreg, csak pár dolog nem stimmel vele :). Egyrészt az, hogy még benn van az üllő (neonzöld nyíl), mivel nem nagyon lehet olyan szituáció, hogy nyitott technikára van szükség, de az üllőt benn lehet hagyni. A másik, hogy a labyrinthblokkot szkeletizáltam (világoskék nyilak), amit nem kell, hanem békén kell hagyni azt a térséget. Pléne nem kell belefúrni, ahogy azt én most megtettem. Végül piros nyíllal jeleztem az endolympha zsákot, azt is jobb nem ennyire kifúrni, mármint műtét közben.

Van még egy kép, itt már elvettem az üllőt, a zöld nyíllal így rá tudok mutatni a m. tensor tympani inára, a világoskék nyíllal pedig a stapesfejre: 

Most 4 napig Nijmegenben, Hollandiában vagyok az 51. helyi fülsebészeti kurzuson (http://www.earsurgery.eu/). Elég impresszív az előadók és tutorok listája, jó nevű kurzus. A főszervező Jef Mulder nemzetközileg is elismert a fülsebészetben, az ő elődje ezen az osztályon pedig Cor Cremers volt, aki az alapkutatásban is komolyan részt vett, őt egy PhD kurzus kapcsán volt szerencsém hallani korábban. A vendégek közül ma, az első napon legnagyobb névként Karl-Bernd Hüttenbrink Professzor adott elő, aki egyébként a maga módján kifejezetten vicces ember, például a bemutatóműtétek alatt ilyeneket kérdezett az operatőröktől, hogy mikor kerül végre látótérbe az ívjárat fistula, vagy a n. facialis csonkja. Azt hiszem a korábbi, a dobhártya mozgásával, a középfül mechanikájával kapcsolatos tudományát Pozsonyban is hallottam már az EAONO-n, de jó volt megint hallgatni, egy praktikus, józan gondolkodású ember, a véleményét pedig nem rejti véka alá.

Volt egy beszélgetés arról, hogy cholesteatoma esetén kell-e képalkotó a műtét előtt. Azért volt érdekes, mert Nijmegenben mind a CT, mind az MRI kötelező egy cholesteatoma megoldása előtt, így, együtt. Ugyanakkor elhangzott az is, "never trust your radiologist!", ami nyivánvalóan nem a radiológusnak szól, hanem a képalkotó eljárások érzékenységének limitáltságáról. Ezzel szemben Hüttenbrink Professzor magát oldschoolként definiálva nem csináltat rutinszerűen sem CT-t, sem MR-t, csak nagyon kérdéses esetekben, mert szerinte nem elég informatívak. Kérdezték, hogy akkor mégis mi a pontosabb indikáció, de olyat mondott, amit hasonlóan oldschooolként mi is alkalmazunk. Akkor kér képalkotót, ha az eset kérdéses, nem áll össze a klinikum és a fültükri kép, vagy szövődményes a folyamat, vagy többször és más által korábban operált a beteg.

Azt is érdekes volt hallani, hogy Hüttenbrink Professzor nem szereti a pullback technikát, helyette az első negyedi perforációk esetén anterior tympanotomiát javasolt, és a kalapács markolata előtt, a pars flaccida kiemelt első fele előtt húzza ki a perichondriumot. Perichondriumot, igen, mert hogy ő a porcra esküszik, nem pedig a fasciára. Ez egyébként eléggé jellemző, a fascia kezd egyre jobban háttérbe szorulni, legalábbis cholesteatomában.

Ma még egy jót fúrtam is, itt hagytam abba:

Ez egy posterior tympanotomia, illetve a labyrinthblokk és a n. facialis feltárása a mastoidszakaszon. A narancs nyíl az incusra, a világoskék a posterior tympanotomia nyílására, a sőtétkék a chordára, neonzöld a n. facialisra, a piros a labyrinthblokkra mutat. Hogy mire jó a posterior tympanotomia? Jól rálátni a promontoriumra és a kerek ablakra, ami cochlearis implantcióhoz szükséges, illetve pont rálátni az incudostapedialis izületre, valamint a hypotympanonba, a recessus posterior tympani felől, ami pedig egy cholesteatoma esetén lehet nagyon előnyös. Egy kicsit meredekebb szögből nézve éz jobban látszik (kék nyíl: incudostapedialis izület, piros nyíl: promontorium):

Egy hatalmas nyálkövet szedtem ki egy kolléganőnk submandibularis nyálmirigyének kivezetőcsövéből, a száj felől:

Kérdezte, hogy mi lehet az oka, hogy nyálköve alakult ki, én pedig azt mondtam, hogy pontosan nem fogom tudni megmondani, de sok minden szóba jön. Pl. annak idején az volt a mondás, hogy ez a fajta "kövesedés" egy hajlam, tehát pl. akinek veseköve vagy epeköve van/volt, annak nagyobb eséllyel lesz nyálköve, mint a többieknek, egy 1990-es cikkben is ezt írják. Aztán ami még szóba szokott jönni, hogy annak lehet még nyálköve, aki kevés folyadékot fogyaszt, erről írtam is már korábban. Nemcsak a bevitt folyadék mennyisége, de maga a víz minősége, összetétele is közrejátszhat a nyálkő kialakulásában. Ezzel szemben egy szintén nem túl régi kutatás szerint inkább a dohányzás, illetve valamennyire a vízhajtó szedése lehet rizikófaktor a nyálkövességre, semmint az előzőek. Nem tartom kizártnak, hogy egyébként egy szűkület is lehetett a kő képződésétől distalisan (előfordul az ilyen), csak aztán mikor a kő elkezdett nőni, a szűkület is tágult valamennyire, így később ezt már nehéz igazolni. De ez csak egy teória, ki tudja.

Ma már általános jelenség, hogy napjaink jelentős részében a számítógép, laptop előtt ülünk legyen szó munkáról vagy kikapcsolódásról. A helyes testtartás fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni, a gerincoszlopra, izmokra, ízületekre, vállövre háruló fokozott terhelés számos fül-orr-gégészeti tünetcsoportban nyilvánulhat meg.

Általánosságban elmondható, hogy a nyaki gerinc megbetegedéseinek vezető tünete a fájdalom. Jellemzően előforduló kísérő tünet az izomgörcs (spazmus), amihez társulhat az ideggyökök nyomódásából adódó radiculopathia, a gerincvelő kompresszió okozta myelopathiás tünetegyüttes, az artéria vertebrális keringészavara miatt fellépő vertebrobasiláris inszufficiencia – szédülés, valamint a szimpatikus dúclánc irritációja okozta egyéb színes vertebrogén tünetek és panaszok külön-külön vagy keverten.

A nyaki gerinc szakasz terhelésével, degenerálódásával összefüggésbe hozható elváltozások:

- bizonytalan fülfájás :pl. C1-C2 csigolyák magasságában kilépő ideggyökök krónikus irritációja, osteoarthrosis miatt; fülcimpa fájdalma C3 radiculopathiában

- nyaki fájdalom: nyak mozgásai beszűkültek, fájdalmas processus spinosusok és paraspinalis izmok (nyaki gerinc arthritis); C1-C2-C3 radiculopathiában

- arcfájás: pl C1-C2 radiculopathia

- nyaki izombőnye fájdalom syndroma: jellemzője a fokális izomérzékenység, normális motoros és érzőfunkció

- fejfájás: a nyaki gerinc eredetű fejfájás jellemzően mérsékelt vagy közepesen erős, egy oldali (ritkábban kétoldali), mély, tompa fájdalom, amely a tarkó, a halánték, a homlok és a szem környékén fordul elő, és a tarkó területéről indul ki. Kezdetekor epizodikus, mely később folyamatossá válik, és a nyaki gerinc mozgatásával, fenntartott helyzettel provokálható, valamint a tarkó területe is nyomásérzékennyé válik, a nyaki gerincmozgás pedig jellemzően beszűkül.

- szédülés: 2015-ben jelent meg egy összefoglaló, amely szerint jelenleg 4 elfogadott teória létezik a szédülés nyaki gerincre visszavezethető eredetét tekintve: 1. proprioceptiv nyaki szédülés, 2. Barré-Lieou szindróma, 3. rotációs arteria vertebralis nyaki szédülés és 4. migrénnel összefüggő nyaki szédülés.

- fülzúgás: cervicogen eredetű fülzúgás pontos pathomechanismusa vitatott, egyesek a létrejövő érspazmus, vagy a fennálló artéria basilaris rendszerét érintő keringészavar eredményeként értékelik; mások az izomaktivitás-véráramlás egyensúlyának felbomlását tartják felelősnek.

Alábbiakban illusztráljuk a testtartáson mit és hogyan érdemes javítani:

Már az ülő alkalmatosság kiválasztásánál legyünk körültekintőek:

A helyes testtartás feltételei:

- a talp teljes terjedelmében a talajon támaszkodik, a lábak csípő széles terpeszben, az ülőgumókon egyforma a terhelés

- kb. 90 fokos szöget zár be a térdízület, csípőízület, könyökízület; a legjobb, ha a comb a vízszinteshez képest 10-20 fokkal lejjebb van (lejt a comb)

- háttámla esetén a derék megtámaszkodik; a medence enyhén előre billen

- a törzs egyenes, a fejtető felfelé nyújtózik

- csukló alátámasztott helyzetben

- térdízület szabadon van, alátámasztás nélkül

- a monitor magasságát úgy állítjuk be, hogy fejünktől kb. 50 cm-es távolságban legyen, ha asztalnál használjuk a gépet, akkor 60-80 cm-es magasságban legyen az asztal lapja

- a monitor dőlését úgy választjuk meg, hogy a billentyűzet és kijelző szemmel történő követését ne kísérje nagyobb nyaki gerinc elmozdulás

- megfelelő árnyékolásról gondoskodjunk

- minden órában 10 percet álljunk fel és mozgassuk át testünket; a monitor előtt eltöltött órákkal arányosan szánjunk időt a testmozgásra is

Megszületett, és nagyon jól van az a kis elefántborjú, aki kifejezetten hosszú vemhesség után, farfekvéssel, komplex születési procedúrával jött világra. Talán így tudnám jellemezni azt, hogy végre-valahára, több, mint egy évtizednyi kutatómunka után elfogadták a PhD-mhoz szükséges elsőszerzős cikkemet a Neurochemical Research-ben (pubmed). Így remélhetőleg lassan megszerezhetem a fokozatot a Luca Széke Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskolában. Hát, így jár az, aki közkórházi állás mellett alapkutatás PhD munkát vállal be. A cikk egyébként arról szól, hogy kifejlesztettünk egy modellt (hemicochlea kalcium imaging), amelynek segítségével a belsőfül Corti szervében szinkron lehet vizsgálni a szőrsejtek környéki különböző támasztósejt típusok kalcium jelátviteli rendszerét, amit mi a hallásprotekcióban részt vevőnek gondolt ATP stimulussal figyeltünk meg. Aki szerint ez teljesen unalmasnak hangzik, annak érdemes kicsit elmélyedni a témában, és egyből meggondolja magát. Ehhez itt van három free fulltext cikk, amikre én is hivatkoztam: 1, 2, 3

A cikk nem jöhetett volna létre, ha nincs Polony Gábor barátom-kollégám, akivel vállvetve nyomtuk éjszakába nyúlóan a kísérleteket, valamint Halmos Gyuri, aki annak idején hazahozta magát a hemicochlea preparátumot az USA-ból, Dallos Professzoréktól.

Olvasom ezt a cikkcímet: "Infiltration with lidocaine and adrenaline instead of normal saline does not improve the septoplasty procedure", az absztraktban pedig, hogy "There were no significant differences for ... operation time". Kicsit elgondolkodtam, hogy csak akkor nem lehet szignifikáns különbség a műtéti időben, ha 4 markos műtősfiú lefogja a beteget, vagy úgy mégis ez most hogy van, amikor leesett, hogy hülye vagyok, ez altatásról szól. :)