Kanadai kollégák megnézték, hogy a Rinne hangvillavizsgálat (Rinne, és nem Rinné) során a valóságban miként befolyásolja a hangvilla pozíciója a beteg által hallható hang intenzitását. A valóság szó itt azt jelenti, hogy nem ők voltak az elsők, akik ezzel a kérdéssel foglalkoztak, csak szerintük a korábbi mérések túl sterilek és tudományosak (ők ezt szebben írták le :)) voltak, és nem biztos, hogy a valódi betegvizsgálatnál is azok az eredmények jönnek ki, mint a kísérletes modellekben. Itt fül- orr- gégészek a térdükön pendítettek meg alumínium, 256 Hz-es és 512 Hz-es hangvillákat, aztán egy bábu dobhártyájára helyezett mikrofonnal detektálták a hangintenzitást:

Az eredményeik megerősítették a korábbi tudományos megállapítást, hogy a hallójárattal párhuzamosan tartott hangvillából (a és b kép) jövő hang intenzitása nagyobb, mint a hallójáratra merőlegesen tartott villából (c és d kép) származó hangé, bár ez pl. a 256 Hz-es hangvilla esetében csak 0,83 dB volt, az 512-esnél 2,5 dB. Viszont a felharmonikusoknál ez az érték már jóval nagyobb volt, megközelítette az 5 dB-t. Nehogy ezen múljon már, hogy egy halláscsökkenést végül percepciósnak vagy vezetésesnek gondolunk, szóval érdemes tudni.

Most jelent meg az új USA ajánlás a savós középfül-gyulladás kapcsán, ami a 2004-es korábbi guideline frissített változata. Muszáj vele foglalkozni, mert nagyon gyakran találkozunk ezzel a problémával gyermekeknél. Egyébként viszont fontos leszögezni, hogy az angol terminus (otitis media with effusion - OME) nem teljesen azonos a magyar savós középfül-gyulladás kifejezéssel. Vagyis egyik sem teljesen korrekt. Az OME sokkal inkább egy állapotot, egy dobhártyaképet jelent, mintsem egy aktív gyulladást. De ezt a magyar nomenklatúra szerint is csak az egyéb panaszok, vagy azok hiánya alapján soroljuk az akut vagy krónikus formába. Savót látunk a dobüregben, mikor vizsgáljuk a gyereket, tulajdonképpen ezt jelenti az OME, de semmiféle etiológiai hátteret nem ad hozzá.

Szóval mi a teendő, ha savót látunk egy gyermek dobüregében?

- Először is alaposan megvizsgáljuk, ami azt jelenti, hogy ha szabad szemmel nem eldönthető a kérdés, akkor pneumatikus otoszkóp is szükséges, illetve mikroszkóp, vagy ha ez sem elég, akkor tympanometria. Viszont a tympanometriás eredmény önmagában nem értékelhető, csak a klinikummal/látvánnyal együtt!

- Külön nem kell szűrni a gyerekeket, csak ha rizikócsoportba tartoznak, pl. Down szindrómás vagy egyéb craniofacialis fejlődési zavaros, vagy szájpad hasadékos gyerekeket, illetve akiknél eleve ismert a halláscsökkenés vagy látásvesztés, így érzékenyebbek a további szenzoros deficitre.

- Először várni kell a diagnózis felállításától számítva 3 hónapig. Addig nem kell csinálni SEMMIT. Semmit, azaz semmit, mármint semmiféle gyógyszerről nem bizonyosodott be eddig, hogy meggyorsítaná vagy elősegítené a savó felszívódását. De még egyszer visszautalok arra, hogy nem arról van szó, hogy a fülfájós, lázas gyereknek ne adjunk semmilyen gyógyszert, hanem ha mondjuk mellesleg savót látunk egy egyebekben panaszmentes gyerek fülében, akkor felesleges az orrcsepp, az antihisztamin, a szteroid, az antibiotikum, vagy bármi. Watchful waiting van 3 hónapig, akkor kontroll, és utána lehet kezdeni szervezkedni, mert a kezelés viszont ebben az esetben műtéti. 4 év alatti gyereknek ventillációs tubus beültetés szükséges, és csak akkor orrmandulaműtét, ha van nazális panasz. 4 év feletti gyereknél viszont kicsit lazábban kezelik ezt a kérdést, egyből mehet az orrmandula. Vagyis ezt írják:

"Clinicians should recommend tympanostomy tubes when surgery is performed for OME in a child <4 years old; adenoidectomy should not be performed unless a distinct indication (eg, nasal obstruction, chronic adenoiditis) exists other than OME. Clinicians should recommend tympanostomy tubes, adenoidectomy, or both when surgery is performed for OME in a child 4 years old or older."

Egy dolog megütötte a szememet. Miért van az, hogy a savó nem megy fel az epitympanonba, az atticusba, a genny meg igen? Ugyanis ez van a magyarázó képen:

Ötleteket majd a facebook poszthoz várnék!

A napokban a IX. Budapesti Infektológiai Továbbképző Tanfolyamon jártam, ahol például az AST vizsgálattal kapcsolatos tévhitek kerültek megbeszélésre Dr. Trethon András előadásában.

Változó expresszivitással ugyan, de valamennyi Streptococcus pyogenes törzs és néhány G és C csoportú faj is termel streptolysin-O-t, amely a baktérium extracelluláris virulencia faktora. A szerológiai vizsgálat a sterptolysin O-val szemben termelődött specifikus ellenanyagot (ASO) és annak titerét (AST) vizsgálja. Az egyes korcsoportokban az ASO titer normálértékei különbözőek.

A Str. pyogenes okozta kórképekkel összefüggésben a hazai gyakorlatban 3 féle vizsgálatot végzünk:

1. tenyésztés (heveny fertőzés kórismézése)

2. gyorsteszt ("A" sejtfal antigén kimutatásán alapul; heveny fertőzés kimutatására)

3. Szerológia - ASO titer meghatározás (poststreptococcalis betegség (PSB) diagnosztikájában, a megelőző streptococcus infekció bizonyításához)

Heveny fertőzés lezajlása után 1 héttel kezd el emelkedni az ASO titer, értéke 6-8 hét után a legmagasabb és kb. 1 év után lecsökken az infekció előtti szintre. A gyermekek 2/3-ában egy éven túl is magasabb maradhat. A heveny pharyngitisek 20%-ában nem jelennek meg az ellenanyagok!

AKUT FERTŐZÉSBEN SZEROLÓGIAI VIZSGÁLATNAK, tehát az ASO/AST vizsgálatnak ÁLTALÁBAN NINCS HELYE, kivéve:

1. normál értéket meghaladó ASO titer heveny pharyngitisben, pozitív tenyésztés esetén = HORDOZÓ ÁLLAPOT MELLETT illetve STREPTOCOCCUS ANGINA ELLEN szól. (... hiszen emlékezzünk rá az AST a heveny fertőzés lezajlása után 1 héttel kezd el emelkedni!!!!!!)

2. járványügyi vizsgálatok

3. atípusos skarlát/invazív fertőzés utólagos megítélése

A poststreptococcalis betegségek (rheumás láz, glomerulonephritis) esetében a szerológia és a klinikai kép csak együttesen értékelhető, nehezítő körülmény, hogy számos régióban, Magyarországon is ritka a PSB.

Az ASO titer értékelésének módjai:

1. savópár vizsgálata: a megelőző streptococcus fertőzés legmeggyőzőbb bizonyítéka a 2x-es titer emelkedés

2. összehasonlítás az életkorra jellemző normál értékkel 

A normál érték alatti egyetlen ASO titer ellene szól PSB-nek. A normál értéket meghaladó titer esetén a megelőző streptococcus fertőzést csak a titer emelkedés igazolhatja. Egyes immunológiai-rheumatológiai megbetegedések is járhatnak ASO válasszal, amely differenciál diagnosztikai nehézséget okozhat.

Tehát a rutin fül-orr-gégészeti gyakorlatban:

- heveny fertőzésben NE rendeljünk AST vizsgálatot

- az AST nem alkalmas idült mandulagyulladás kórismézésére

- az emelkedett AST nem alkalmas tonsillectomia indikációjára

- akkor rendeljünk AST-t, ha a klinikai kép PSB-re utal 

- az ASO titert értékeljük korrekt módon

Érdekes kvázi felhívással kezdődik a friss European Archives of Oto-Rhino-Laryngology: azt írják, hogy a kicsit több, mint 30 évvel ezelőtt a New England Journal of Medicine-ben megjelent Paradise-cikk elindított egy lavinát, ami miatt most már össze-vissza operálunk mandulát, mindenféle gyanús indikációk kapcsán, és itt az ideje ennek a gyakorlatnak véget vetni, és újra normális mederbe terelni a dolgot. Csak a hivatalosan adott javallatok alapján végezzünk mandulaműtét, azaz végül is kevesebb mandulát vegyünk ki.

Arról volt szó anno a Paradise-féle NEJM cikkben, hogy egyértelműnek tűnik, hogy a mandulák eltávolítása csökkenti gyerekekben a torokgyulladás előfordulásának esélyét. Tehát ez a cikk már kiterjesztette az indikációt a gyakori tüszős mandula-gyulladásról a torokgyulladásra, és aztán a mostani felhívás írója szerint ez vezetett ahhoz, hogy most már kontrollálatlanul, például sokszor semennyire sem igazolt, vélelmezett gócproblémák esetén is kivesszük a mandulákat, ráadásul azóta a mandulaműtét torokgyulladásra vonatkozó pozitív hatása is eléggé megkérdőjeleződött.

Nos, abszolút igaza van a szerzőnek, túlságosan is a lovak közé van dobva a gyeplő, vagy legalábbis az az érzetünk. Valahogy túl sok mandulát veszünk ki. Ugyanakkor szerintem nem jól van meghatározva a mandulaműtét indikációja, és nem biztos, hogy ez a helyzet a közeljövőben jelentősen javulni fog. Mire gondolok? A mandula jó vagy rossz volta, egyszerűen egy nem jól objektivizálható állapot. A jelenlegi guideline-ok érthető okok miatt csak a jól mérhető paraméterekre alapulnak (lásd USA ajánlás gyerekeknél), de az meg nem igaz, hogy pl. csak a Streptocccusok okozhatnak érdemi mandulaproblémát. Vagy például nekem kifejezetten jó tapasztalatom van az izületi fájdalom - bőrkiütés - hajhullás, mint góctünet hármasát illetően, azaz a betegek messze nagy részében tényleg megszűnt az izületi fájdalom, vagy csökkent/eltűnt a bőrkiütés, miután a bőrgyógyász vagy a reumatológus nem találta a saját területén a probléma forrását, és én pedig eltávolítottam a láthatóan gyulladt mandulákat. Miközben ez az USA ajánlásba ez nem fért volna bele, mert egyrészt itt nincsenek jól kimutatható laborparaméterek a háttérben, meg hát milyen már, hogy én mondtam azt, hogy egy mandula krónikusan gyulladt? Mi alapján mondom? De ha mondjuk rányomunk a mandulára, és dől belőle a genny, vagy a detritus, fáj is a beteg mandulája alaphelyzetben hónapok/évek óta, akkor mi van? Az ajánlások erről mélyen hallgatnak, ergo jó az a mandula. Túlságosan szubjektívek ezek a paraméterek, ezért nem guidelineosítható a dolog. Ez a baj. Persze innen a partvonalról könnyen ugatok, mert nem tudok rá én sem jó megoldást. Talán az valamit segíthetne, ha több vizsgálat lenne a klinikai tünetekre és eltérésekre vonatkozólag. De nem biztos.

Még plusz két bajom van egyébként a felhívással. Egyrészt szerintem az elmúlt 10 évben sokat javult a "morál", már nincs olyan, mint anno a nyolcvanas évek elején feleségemnél: ha már az öccse manduláját kivették, akkor az övét is kiveszik, mert biztos nem jó. Szóval ez a kiáltvány 10-20 évvel ezelőtt lett volna igazán időszerű. A másik pedig, hogy a kiáltvány szerzője írta nemrég az akut mandulagyulladás ajánlást, amitől nem voltam elájulva.

Egyébként ITT elvileg a teljes közlemény letölthető.

ITT a cikk, hogy 2012 januárjában az USA-ban azok a betegek, akiknél akut melléküreg-gyulladás (ARS, nem okvetlen ABRS) diagnózis született, a következő receptekkel hagyták el a rendelőt (alapellátás, nem szakrendelő):

Mindannyian pokolra fogunk jutni, de megérdemeljük! 100-ból 85 akut melléküreg-gyulladásos beteg antibiotikumot kap, minden 10. meg szteroidot, sőt, 3% gomballenes szert? Ez utóbbit aztán végképp nem értem, de a szteroidot sem tudom hova tenni. Ha gombára van gyanú van, az mindenképpen először szakorvosi ellátást igényel, nem gombaellenes receptet. Az invazív gomba életveszélyes, jellemzően az immunkomprimáltak (pl. cukorbetegek) baja, azonnal kórház, azonnal kiterjesztett műtét. A fungus ball pedig ilyen szempontból ártalmatlan, de az sem gyógyszerrel, hanem műtéttel kezelendő. Talán az antibiotikumot még értem valahol, mármint a felírás mozgatórugóit, de az is nagyon sok. Valahogy nem ez szerepel a legfrissebb ajánlásban (ITT). Mindegy, a felírók lelke rajta. Remélem a hazai alapellátásban nem ilyen eredmények születnének.

Érdekes free fulltext cikk jelent meg nemrég a BioMed Centralon. Azt vizsgálják az OSTRICH study keretében walesi kollégák, hogy segít-e egy 1 hetes szisztémás szteroidkezelés (gondolom csepp formában) kisgyerekek krónikus savós középfül-gyulladásán (OSTRICH = Oral Steroids for the Resolution of Otitis Media with Effusion in Children). Ez így leírva elég brutálisnak hangzik, szisztémás szteroidot adni egy olyan kórképre, aminél eleve a várakozás során sokszor magától is rendeződik a betegség? Na ne már, legalábbis az én gyerekeimmel ilyet ne csináljanak!

Viszont az ördög természetesen a részletekben rejlik itt is: olyan 2-8 éves gyerekeket vizsgálnak, akiknél már legalább 3 hónapja fennállt a szignifikáns halláscsökkenést okozó idült savós középfül-gyulladás, és valójában grommet tubus beültetésre vártak. Szóval itt az a kérdés, hogy műtét vagy szteroid. És főleg az, hogy 5 héttel, 6 hónappal, és 12 hónappal később hogy hallanak ezek a gyerekek. Ez egy folyamatban lévő study, szóval konkrét eredmény még nincsen. Egyébként 2002-ben már Cochrane cikk is megjelent a szisztémás szteroid hatékonyságáról, de ott evidencia szinten az jött ki, hogy rövid távon jó, hosszú távon még nincs érdemi eredmény. Hát főleg ez utóbbit hivatott eldönteni az OSTRICH kutatás.

Ha ebben a kontextusban nézzük, nem is annyira ördögtől való ez a felvetés. Hiszen a tubusbeültetésnek is lehetnek mellékhatásai, szövődményei (1, 2), meg hát mégiscsak egy altatásban végzett beavatkozás a maga egyéb kellemetlen vonzataival. Ezzel szembe állítva egy egyhetes gyógyszeres kezelés végül is nem is biztos, hogy a világ vége. Csak hát a szteroid szóra sokszor feláll a szőr a hátunkon, pedig most már szinte mindennapos, hogy használjuk, orrpolipra, akut halláscsökkenésre, fájdalomcsillapításra, stb.

A fültőmirigy (parotis) műtéteinek evolúciója során számos műtéti típus kipróbálásra került. Anno opció volt az enucleatio, azaz a tumorok tokon belülről történő eltávolítása, azonban ez nagyon nagy recidiva aránnyal járt, ezért manapság már nem jön szóba. Volt extracapsularis dissectio is, ami a tumor tokon kívül való eltávolítását jelenti, némi ép szegéllyel. Ezt helyenként a mai napig űzik, miközben nem okvetlen helyes, mert pl.a Warthin tumor gyakran többgócú, a pleomorph adenománál pedig megfigyeltek szatellita ágakat, emiatt nem biztos, hogy csak az egyetlen tapintható csomó a kizárólagos tumorgóc, így az extracapsularis dissectio szintén nem elég ablasztikus.

A fentiek miatt végül is alapvetően 3 korrekt műtéti eljárás terjedt el és fogadható el, a felületes vagy lateralis parotidectomia, ami a n. facialis lefutása mentén, attól felületesen található, mesterségesen kialakított lebeny eltávolítását jelenti, valamint a teljes parotidectomia, ami az ideg megkímélése mellett a mély lebeny eltávolítását is jelenti, illetve a radikális parotidectomia, ami az ideg feláldozását is jelenti, malignus tumor esetén.

Az utóbbi időszakban viszont ismét előtérbe kerültek a funkcionális, kisebb műtétek, vélhetően a hatékonyabb diagnosztikára (jobb képalkotás, cytológia, stb.), és a minimálisabb beavatkozásokra való törekvés kapcsán. Ennek kapcsán most a European Salivary Gland Society egy felhívást tett közzé a European Archives-ban, hogy itt az ideje revideálni a parotisműtéteket, és egy új felosztást szeretnének bevezetni. A társaság szerint érdemes felosztani a parotist még több szegmensre, ahol a mélységi lebenyhatárt továbbra is a n. facialis adja, ezzel továbbra is egy felületes és egy mély lebenyre osztható a parotis. Emellett viszont azt is javasolják, hogy egy a facialis főtörzs két ágra (temporofacialis és cervicofacialis ág) való oszlását a Stensen vezeték lefutásával összekötő virtuális vonal mentén mind a felületes, mind a mély lebenyt további al-lebenyre, szegmensre osszuk fel, így jönne ki az alábbi szegmentáció:
I: Felületes felső szegmens
II: Felületes alsó szegmens
III: Mély alsó szegmens
IV: Mély felső szegmens
V: Accessorius, Stensen vezeték menti parotiszövet

Ezt le is rajzoltam egy jobb parotison, a kék szaggatott vonal jelzi ezt az elképzelt vonalat, a Stensen vezetékre pedig rárajzoltam az V-ös szegmensnek hívott accesorius parotisállományt:

Ehhez kapcsolódóan pedig azt is javasolják, hogy egy parotisműtét leírása a következő módon történne meg: először a műtét megnevezése (parotidectomia vagy extracapsularis dissectio), utána az oldal (bal vagy jobb), végül pedig az eltávolított szegmensek megnevezése. Ezzel jobban lehetne sztenderdizálni a műtéteket, és Barcelonától Osloig mindenki tudná egy zárójelentés alapján, hogy mi történt a beteggel, és a vizsgálatok is összehasonlíthatóbbá válnának. Tehát pl. egy bal klasszikus felületes parotidectomia így lenne leírva: parotidectomia L I-II, plusz még utána fel lehet azt is tűntetni, hogy melyik nem parotis-struktúra került esetleg még eltávolítása (n. facialis egésze vagy ágai, a. carotis externa, n. auricularis magnus, sb.).

Nos, nekem a szándék nagyon tetszik, kifejezetten hasznos, ha műtéttechnikailag és nomenklaturalisan is sztenderdizáljuk a beavatkozásokat. Jogos a minimálinvazivitásra törekvés, és érdekes ez az 5-ös szegmentáció is, mert végül is a felületes-mély lebeny felosztás is egy mesterséges, nem természetes biológiai felosztás, lehet, hogy ezt nagyobb recidiva arány, vagy ablaszticitási problémák nélkül is lehetne tovább aprózni. Mert miért vegyük ki a facialis feletti felületes lebenyt, ha a felületes lebeny alsó pólusánál, a m. scm. felett van mondjuk egy 1 cm-es benignus tumor, MRI-vel is megerősítve, hogy egygócú?

Egyvalami viszont nem tetszik, ez az extracapslaris disszekció felelevenítése. Elvileg azért végezték ezt a műtétet, hogy minél kisebb sérülés, szövethiány legyen, de pont akkor lehet nagyobb eséllyel elkaszálni a n. facialist, ha nem látjuk, ha nem preparáltuk ki. Ha meg mégis megvan az ideg, akkor onnantól meg már mehet akár ez az újabb 5-ös felosztású szegmentrezekció, nem jelent sokkal hosszabb műtéti időt. Még akkor is problémának érzem az extracapsularis disszekciót, hogy manapság elvileg van idegmonitorizálási lehetőség, még ha idehaza ez nem igazán elérhető.

A múlt héten kicsit elhanyagoltam a blogot, mert a PhD házivédésre készülve gőzerővel írtam a disszertációmat, emellett pedig -csak hogy ne unatkozzak otthon írás közben-, egymástól függetlenül, két egymást követő napon is az orvosi internethasználattal kapcsolatban adtam elő különböző fórumokon, két különböző megközelítésből. Csütörtökön többek között az Orvostovábbképző szemlét és a Medical Tribune-t is kiadó cég szervezett egy Gyógyszerkommunikációs konferenciát, ahol "Orvosok a neten" címmel adtam elő. Már nem először jártam ezen a konferencián, 7 éve is már előadóként lehettem ott (ITT írtam róla). Itt elsősorban a saját tapasztalataimra alapozva próbáltam bemutatni, hogy milyen lehetőségei vannak egy orvosnak, hogy a betegekkel és a kollégáival online nyilvánosan kommunikáljon, alább itt az előadásom:

A másik esemény pedig a Heim Pál Kórházban zajlott. Ide Katona Professzor Úr meghívására jöttem, és a Heim Pálban dolgozó fiatal kollégák részére szerveződött, helyi mini továbbképzés keretében arról beszélhettem, hogy milyen online eszközök, alkalmazások, programok, felületek, weboldalak segíthetnek abban, hogy mint orvosok, hatékonyabban tudjuk a saját önképzésünkre használni az internetet, hogyan keressünk effektíven, hogyan monitorozzuk egyszerűen a szakmai híreket, hogyan mentsük és rendszerezzük az értékes információt, és azt adott esetben hogyan adjuk tovább, hogyan kollaboráljunk egymással. Erről a témáról már tavaly a szakcsoporton is beszéltem, így aki akkor ott volt, a jelenlegi anyag 60-70%-át hallotta. Viszont azóta is vannak újdonságok, illetve itt egy kicsit részletesebben, családiasabb körülmények között, jóval interaktívabban lehetett diskutálni. Ez volt maga az előadás:

A gyerekek előszeretettel dugnak az orrukba és a fülükbe is mindenféle dolgot, pl. már egy komplett lego szett is kijönne a sok alkatrészből, amiket szép lassan kiszedtem. De klasszikus vonal még a gyöngy is, illetve a virágföld orrba/fülbe dugása is nagy sláger. Ennél viszont sokkal veszélyesebb ügy a gombelem, ami a nyálkahártyafelszíneket érintve rövidre zár és égeti például az orrban, emiatt nagyon veszélyes tud lenni. Egy indiai kórház sürgősségi osztályán a kollégák 11 gyerkőc orrából szedtek ki az elmúlt pár évben gombelemet, és megnézték, hogy 1 évvel később mi a helyzet ezekben az orrokban. Gyakorlatilag mindegyik gyerkőc orrában tartós pusztítást okozott az elem. Mindegyik gyerek orrsövénye kilyukadt, számos helyi légúti szűkületet okozó összenövés is kialakult, sőt, valakinél még az orr is deformálódott. Szóval ne hagyjuk elől az elemeket!
(cikk)