Régóta várok már arra, hogy lefényképezhessek egy igazi nyaki necrotizáló fasciitist, most sikerült:

A nyakon csak egy bőrpír volt látható, ami rohamosan, órák alatt terjedt le a a submentalis térségből a mellkas bőrére, és felnyitva, a fenti képen piros nyillal is kiemelt, szinte iszapszerűen necrotizált nyaki fasciaréteget találtunk, ami szerencsére ez esetben nem nagyon ment a mélybe. Kálmán Judit kolléganőm kiválóan diagnosztizálta a problémát, mert a mentő a kórházba allergiás bőrreakció felkiáltással vitte a beteget. Szóba kerülhetett volna még egy sima erysipelas is, azonban pár dolog segített a kérdés eldöntésében:
- A beteg nyaka kifejezetten nyomásérzékeny volt, és duzzadt, kemény, ami az allergiát helyből kizárta, és az orbáncra sem annyira jellemző.
- Megvolt a primer fertőzésforrás is, a betegnek fájt a torka, és egy nagyon ronda destruktív epiglottitis volt látható a gégetükrözés során.
- 180 mg/l-es CRP értéket kaptunk.

Tehát a kérdés már csak az volt, hogy mennyire megy be a mélybe a fertőzés, teljesen szét kell-e szedni a mély nyaki tereket is, vagy csak felületesen kell a subcutist felszabadítani, valamint kell-e helyből mellkassebész az esetleges mediastinitis miatt. Ezt a CT eldöntötte, ami azt igazolta, hogy azért bal oldalon a parapharyngeumot fel kell tárni, illetve az elülső mediastinumba érdemes lenyúlni, amiket mind megtettünk, plusz nyitva hagytuk a m. scm. mellső éle menti sebet, és naponta tisztítottuk, öblítettük. A klinikum (nagyon gyors terjedés = "húsevő baktérium") a klasszikus Streptococcus pyogenes necrotizáló fasciitisre volt gyanús, de persze a tenyésztés mindig negatív lett, erről ennyit, nem véletlenül van averzióm a tenyésztésekkel kapcsolatban. De műtét után már jól reagált a sima amoxicillin-klavulánsavra, bár 4 nappal az első műtét után volt egy kis visszaesés, és két helyen, a széli részeken fel kellett ismét tárni. Szerencsére utána már minden simán ment a javulás útján, a beteg már lassan egy hete otthon van, csak kötözésekre jár be, a CRP-je normál tartományban van, a sebe szépen alakul. Persze egészségügyi hozzátartozóról van szó, így mivel volt hozzáértés, felmerült, hogy miért nem széles spektrumú antibiotikummal kezeljük. Makacsul ragaszkodtunk a klinikum miatt az amoxicillin-klavulánsavhoz, és az idő végül is minket igazolt.

Mindig felmerül, hogy nem lehet-e konzervatívan kezelni ezt a betegséget, muszáj-e totál szétszedni a nyakat. Igen, szét kell, mert ebbe simán 1-2 nap alatt meg lehet halni adekvát kezelés (antibiotikum + műtét + nyitott sebkezelés) nélkül. Anno ebbe a témába nagyon beleástam magam, még cikket is írtam belőle, a pubmeden elérhető ITT.

FESS műtét után manapság már nem nagyon szokás komolyabban tamponálni, bár valahol még mindig dívik a jó kis réteges tampon behelyezése a beteg nagy örömére. Görög kollégák most végeztek egy metaanalízist a FESS műtét utáni tamponálás szükségességének kérdéséről az ezzel foglalkozó irodalom feldolgozása után, amiből a következők derültek ki:

- A vérzés esélyét érdemben nem csökkenti a tamponálás, sem a felszívódó, sem a nem felszívódó. Szóval ha valaki azért rak be tampont, hogy csökkentse a műtét utáni vérzés mértékét/esélyét, azt feleslegesen teszi.
- A synecchiák kialakulásának esélyét viszont csökkenti a tamponálás, főleg a felszívódó fajta.
- És, -kapaszkodjon meg mindenki- a felszívódó tampon összességében kényelmesebb (more comfortable), mint a nem tamponálás a beteg szerint (!!). Na, hát erre varrjunk gombot.

Én általában be szoktam tenni némi gelfoamot a rostákba, de néha azt sem, ha szinte semmi vérzés nincs, illetve nem volt. Ezen kívül nem mindig, de sokszor a középső kagyló mellső hónaljához is szoktam rakni egy keményre gyúrt gelfoam hengert, hogy ne lateralizálódjon később a kagyló (erről már írtam ITT). Réteges tamponálásra csak egy esetben volt szükség, legalábbis csak egyre emlékszem. Természetesen egy banális FESS műtét volt, csak az arcüregi természetes szájadékot kellett felszabadítani, amikor a tervezett utolsó mozdulatommal a szájadék mögötti nyálkahártyát jól berepesztettem, és egy a. sphenopalatina ágat elszakítottam. Ekkor kezdett dőlni a vér, így az ártalmatlan, csak-pár-mozdulat-és-kész-a-műtét-szóval-felesleges-aggódni-ból egy kiadós, 2 napos tamponálás lett végül.

Persze nem arról van szó, hogy ha bejön egy beteg a rendelőnkbe, hogy mindenféle alvásproblémái vannak, horkol, apnoézik, akkor az első gondolatunk az legyen, hogy "Aha, ennek a betegnek milyen jót tenne egy FESS műtét!". Viszont ha az alvásproblémák úgy derülnek ki, hogy közben a beteg krónikus melléküreg-gyulladásban szenved, akkor lehet egy olyan jó hírünk számára, hogy ha rendezzük a melléküreg-betegségét műtét úton, akkor elég jó eséllyel az alvásproblémái is javulni fognak. Legalábbis most ezt mutatták ki amerikai kollégák. Ők az alvásproblémák (sleep-related symptoms) alatt a nehéz elalvást, a gyakori felébredést, a nem kellemes érzést adó alvást, a fáradtan ébredést, és a napközbeni fáradtságot értik. Szóval nem is pl. a horkolást.

Egyébként ez a terület is hogy finomodik, nagyon régen volt a horkolás, aztán melléjött az apnoe, most meg már van ez a sleep-related symptoms elnevezésű még tágabb értelmezés. Érdekes!

Gyakori tapasztalat, hogy a páciensek a homlok-, szemkörnyék, az arc fájdalmát vagy érzékenységét valamelyik orrmelléküreg gyulladásaként azonosítják, ezért először fül-orr-gégészt keresnek fel panaszaikkal. Természetesen a szervi okok kizárása elsődleges, de már a kórtörténet gondos feltárása rámutathat a panasz idegi eredetére. 

A fejfájások nemzetközi osztályozásában (ICHD-3-beta) a primer fejfájások csoportjában a migrén, a tenziós fejfájás és az egyéb primer fejfájások mellett szerepel egy gyűjtőfogalom a trigemino-autonom cephalalgiák.

Trigemino-autonom cephalalgiák alítpusai:

• Cluster fejfájás (epizódikus és krónikus)‏
• Paroxysmalis hemicraniák (epizódikus és krónikus)‏
• SUNCT (rövid féloldali neuralgiform fejfájás rohamok kötőhártya belöveltséggel, könnyezéssel); SUNA (rövid féloldali neuralgiform fejfájás rohamok kraniális autonom tünetekkel )
• Hemicrania continua
• Valószínű trigemino-autonom cephalalgia ( fentiekből valamely fejfájástípusnál 1 kritérium nem teljesül)

Fenti fejfájás altípusokra egyformán jellemző, hogy a fájdalom jellegzetesen féloldali, általában periorbitalis, frontalis, temporalis ill. ezek bármilyen kombinációja, intenzitása erős. Paraszimpatikus kísérő tünetek lépnek fel a fejfájással azonos oldalon, mint például conjunctiva-belövelltség, könnyezés, orrdugulás, orrfolyás, szemhéjcsüngés, szemhéjoedema, arc izzadás, a beteg gyakran nyugtalan, agitált. A fájdalom rohamszerű, amely gyakori, sztereotíp lefolyású és önlimitáló. Fül-orr-gégészeti és neurológiai vizsgálat során kórjel nincs (roham előtt vagy közben lehet aura vagy kísérőtünet). Műszeres vizsgálatok és képalkotók negatívak.  A tünetek oka idegrendszeri működészavar, “szoftverhiba”.

Időbeli lefolyásuk:

Patomechanismusát tekintve Goadsby kutatásai alapján a rohamok alatt zajló trigeminovascularis és parasympathicus aktiválódás eredményeként  nő a CGRP (calcitonin gene related peptide) és a VIP (vasoactive intestinalis peptide) nevű fehérjék koncentrációja az azonos oldali vena jugularis externában hemicrania continuaban és krónikus paroxismalis hemicraniában.

PET és funkcionális MR vizsgálat egyaránt a hypothalamus azonos oldali nucleus suprachiasmaticus aktiválódását mutatja, amelynek a roham elindításában van szerepe. Az agyban található idegsejtcsoport, a nucleus suprachiasmaticus feladata, hogy egy nagyjából 24 órás periódus mentén összehangolja a különböző szervek és biológiai folyamatok működését, ez a szervezet „belső órája”. Ez a finoman hangolt rendszer érzékeny a külső változásokra és azokhoz alkalmazkodva változik folyamatosan. 

Forrás:

ICHD III – beta

http://semmelweis.hu/neurologia/oktatas/gradualis-oktatas-2/gradualis-oktatas/

Milyen érdekes lenne megnézni, hogy milyen a radiológiai lefolyása egy akut melléküreg-gyulladásnak, ugye? Na, hát ez másnak már eszébe jutott, és most született is egy Laryngoscope közlemény erről.

Finn kollégák 50 akut melléküreg beteget a panaszok kezdetétől számított 2-3. napon, majd az 5-6., végül a 9-10. napon is megvizsgáltak, illetve minden egyes vizit alkalmával készült egy CBCT felvétel is róluk. A betegeket 2 csoportba osztották: az egyik csoport a sima akut sinusitises csoport (ARS), a másik csoport pedig a 9-10. napon az arcüreg szájadékából vett mintából, tenyésztéssel utólag igazolt akut bakteriális sinusitis csoport (ABRS) volt, és aztán összehasonlították a 2 csapatot, meg úgy általában megnézték, hogy milyen tanulsággal szolgál CT-vel követni ezt a betegséget.

A vizsgálat végül több érdekességre is fényt derített. Egyrészt úgy tűnik, hogy az akut gyulladás során nem romlik kifejezetten a radiológiai kép az idő előrehaladtával, mert a vizsgálat végéig kb. hasonló arányban volt jelen major vagy minor eltérés a melléküregi nyálkahártyában, illetve az osteomeatalis egység lezáródása a CT szerint, ami az első vizit esetén 38%-ot, 42%-ot, illetve 68%-ot jelentett. Ugyanakkor a kezdeti radiológiai eltérések a később bakteriálisnak bizonyult fertőzések esetén némileg kifejezettebbek voltak, mint az ARS-es betegeknél, és az idő előrehaladtával a különbség nőtt. Mind a CT eltérések, mind a tünetek jellemzően romlottak az ABRS csoportban a 9-10. napra, ehhez képest viszont inkább javultak az ARS csoportban. Mindez egyébként úgy, hogy ugyanakkor a panaszok és a radiológiai lelet között csak gyenge összefüggést találtak.

Mindezekből tulajdonképpen nekem egyelőre nem következik egyenesen, hogy érdemes lenne CT-zni az akut betegeket, még akkor is, ha a CBCT sugárterhelése jóval kisebb, mint a hagyományos CT. Ez egyelőre inkább tényleg csak érdekesség, a mindennapokban -legalábbis így ebben a formában- nem tesz hozzá érdemben a differenciál-diagnosztikához .

Pár éve kezdtem, de most már mondhatni hagyomány itt a blogon, hogy év végén összeállítok egy kvázi best of listát az adott évi blogbejegyzésekből. Ez mindig egy szubjektív lista, azokat a posztokat veszem elő, amik szerintem voltak fontosak -elsősorban szakmailag-, nem pedig az számít, hogy melyik hány lájkot kapott :).

Íme itt az idei lista: (a korábbiak best of-ok: 2014, 2013):

Év elején, egy angol kutatócsoportnak köszönhetően jött egy nyomós érv végre tudományos megközelítésből, hogy miért nem alkalmasak a szisztémás antibiotikumok a krónikus középfül-gyulladás kezelésére.

Az USA-ban kiadtak egy ajánlást a gyermekkori allergiás nátha kezelésére.

Végül két részben írtam le, részben szubjektív megközelítésből az arcüreg természetes szájadéka műtéti feltágításáról vallott gondolataimat (1, 2).

Most már túl vagyunk pár osteoplasticus homloküreg műtéten, ami a legkorszerűbb külső feltárású műtét. Végre sikerült egy műtétet step-by-step lefotózni.

Próbáltam pár dolgot tisztázni a misztikus arcüreg felszúrásról.

Meglepően sok esetben Fusobacterium okoz tüszős mandul-gyulladást, nem is Streptococcus.

Még egy trilógiát is írtam a fülfelszúrásról (1,2,3).

Volt egy kis differenciáldiagnosztika a cisztikus nyaki csomók kapcsán.

Nyáron aktuális volt a sok-sok hallójárat-gyulladás miatt helyre tenni, hogy mikor szükséges szisztémás antibiotikum használata erre a betegségre.

Z. Szabó Professzor Úr 80. születésnapja alkalmából került megrendezésre egy tudományos ülés.

Egy régóta, sokakat izgató kérdést szerettem volna eldönteni az orrmandula megnagyobbodása kapcsán: hypertrophia, vagy hyperplasia?

Végül Vasvári Gergely kollégánk révén az is kiderült, hogy egy iPhone még gégetükrözésre is alkalmas.

Hát így telt el az év itt a blogon. Mindenkinek boldog új évet kívánok, csak óvatosan az alkohollal, nehogy vestibulopathia legyen a vége!

Szeretnék boldog Karácsonyt kívánni a blog olvasóinak, a lelkes kollégáknak, és a még lelkesebb betegeknek!

Vasvári Gergely kollégánk-barátom Heidelbergből lepett meg nemrég ezzel a kiváló vendégbejegyzéssel, és köszönöm neki, hogy megírta:

A szerszámhasználó ember ősidők óta igyekszik csökkenteni az eszközeinek számát. Régebben a svájci bicska, manapság az okostelefon veszi át ezt az univerzális szerepet. Hogy az orvosi rendelőben is megfigyelhető lesz-e ez a trend, nem tudjuk megmondani, de mindenesetre figyelemreméltó, hogy mi mindent lehet egy iPhone-nal kiváltani. Létezik adapter, amivel endoszkóphoz vagy mikroszkóp okulárjához illeszthető, így fotó vagy videó felvétel készíthető a vizsgálatról. De ha valaki nem rendelkezik ilyen adapterrel, sőt endoszkópja sincs, az is tud gégetükrözést végezni egy iPhone-nal, még nagy gyakorlás sem szükséges hozzá. Itt egy példa a tengeren túlról:

A saját próbálkozásom azt mutatja, hogy szívesebben nézegetem mások hangszalagjait - vagy nem gyakoroltam eleget:

Nem muszáj kipróbálni, ha igen, csak saját felelősségre, ahogy mondani szokták "children do not try this at home". Anno az 1800-as években hasonló kísérletező kedv miatt fedezték fel a gégetükrözést hagyományos tükörrel és irányított fénynyalábbal.

Most jelentettek meg az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben egy -egyébként free fulltext elérhető- konszenzus ajánlást az orrsövényferdülés kezelésére, amit neves amerikai szakemberek egy kerekasztal keretében állítottak össze. Hasznos, mindenki által jól emészthető, és racionális, itthon is alkalmazható ajánlásról van szó. Én összeszedtem a legfontosabb pontjait, de akit még részletesebben érdekel, a fenti linken az egész ott van.

A főbb megállapítások:

- A CT felesleges az orrsövényműtét megtervezéséhez. Persze plusz információt ad, de maximum az egyéb rhinológiai betegségek (elsősorban a sinusitis) kizárására való, mert orrsövényferdülés esetén a CT nem korrelál okvetlen a panaszokkal, és a deviatio mértéke sem határozható meg vele kifejezetten jól.

- Esetleges társult rhinológiai betegségek, pl. allergiás nátha, vagy krónikus melléküreg-gyulladás esetén is javasolt az orrsövényműtét, még akkor is, ha a fentiek miatt a beteg orrdugulásos panaszai csak részben javulnak a műtét után. Ugyanis az orrsövényműtét segít abban, hogy a krónikus orrnyálkahártya betegségek kezelésére alkalmazható szteroidos orrspray hatákonyabb legyen, jobban bevihető az orr belső felszínére műtét után.

- Műtéttechnikai ajánlások: Az orrsövény megvarrása ténylegesen kiválthatja a tamponálást (hurrá, végre leírták!). Azt is írják, hogy akár külső feltárás is alkalmazható durva ferdeség esetén, illetve az endoszkóp kifejezetten javítja a hátsó részt is érintő ferdeség megoldását. Ez utóbbit jó lenne, ha a műtősnők is olvasnák, mert néha könyörögni kell egy vacak endoszkópért, bár nem korrekt részemről, ha általánosítok, mert ez egyáltalán nem mindenkire igaz.

- Abszolút van létjogosultsága az orrsövényműtéttel párhuzamosan végzett alsó kagyló megkisebbítésnek.

- A kerekasztal résztvevői között nem volt egyetértés abban -ezért nem is fogadták el-, hogy az orrsövényműtét javítja-e a primer horkolást, illetve hatékony-e az OSAS kezelésében. Ugyanakkor később leírják azt, amit én hazai szakemberektől hallottam: azért valamenyit segít az OSAS-ban az orrsövényműtét, mert a CPAP kezelés hatásfokát javítja, ha jobb az orrlégzés

Múlt héten olvastam egy cikket az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban, amiben skót kollégák bemutatják a saját algoritmusukat, amit a kisgyermekkori nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás kivizsgálására dolgoztak ki. Azt gondoltam érdemes itt is bemutatni ezt a folyamatot. Illetve az algoritmus kapcsán bennem egy kérdés is felvetődött, amire azért nem tudom a választ, mert csak annyiban foglalkozom gyermekekkel, mint egy átlag fül- orr- gégész, de pl. nem dolgoztam soha kifejezetten gyermek fül- orr- gégészeti osztályon.

Szóval az ábra fordítása (vagyis egy kicsit módosítottam/egyszerűsítettem is az eredetin):

Ami nekem szemet szúrt, hogy az aspirációs cytológia teljesen hiányzik a rendszerből. Ez furcsa, legalábbis felnőttben tilos nyílt biopsziát végezni előzetes szúrás nélkül. Persze a felnőttek annyiban mások, hogy idősebb korban helyi laphámrák áttétet kell kizárni, amit később lehet(ne) uralni egy blokkdisszekcióval. Viszont annak a műtétnek a sikerességét rontja egy előzetes beleoperálás a majdani műtéti területbe. Gondolom mivel gyereknél nem annyira jön szóba lokális, fej-nyaki malignus laphám folyamat, ezáltal később újabb műtét a nyakon, talán ez nem olyan gold standard, mint felnőttekben. A cikkben egyébként azt írják, hogy bár a specificitása elég jó a szúrásnak, de a szenzitivitása nem, ezért nem kifejezetten javasolják, vagyis feleslegesnek ítélik.

Kíváncsi lennék, hogy mi a vélemény a hazai gyermek fül- orr- gégészek részéről. Ha valaki esetleg meg akarja támogatni, vagy támadni ezt az algoritmust, majd a facebook oldalon tudja megtenni (ITT), mert itt egy ideje már kikapcsoltam a kommentelés lehetőségét, elsősorban azért mert túl sokan szerettek volna távdiagnózist kérni tőlem.