Pár napja skót kollégák publikáltak egy cikket, amelyben a gyermekek gyakori orrvérzésének próbáltak meg jobban utánajárni szövettan szintjén. 5 olyan gyermeknek vettek szövettani mintát az orrából, akinek szabad szemmel is látható kitágult erek voltak az orrsövényen, gyakori orrvérzés miatt keresték fel a fül- orr- gégészt, és nem találtak más betegséget az orrvérzésük hátterében. A szövettani vizsgálat elvékonyodott falú arteriolákat és hajszálereket mutatott, melyek környezetében krónikus gyulladásra utaló fehérvérsejt-infiltrációt lehetett látni, valamint laphám-metaplasiát.

A cikk szerzői egy korábbi tanulmányukban már felvetették, hogy akár Staphylococcus aureus fertőzés is vezethet gyermekkori orrvérzéshez, tulajdonképpen ezt próbálták meg alátámasztani ezúttal szövettani oldalról. Ezúttal a folyamatot is felvázolták:
1. Staphylococcus aureus kolonizáció az orrnyálkahártyán, a baktérium megtelepszik helyben
2. Krónikus gyulladás alakul ki pörk képzödéssel és érújdonképződéssel
3. A gyerek emiatt kaparja az orrát, ami megerősíti a 2. pontot, ördögi kör alakul ki
4. Az erek fala elvékonyodik, és kialakul a visszatérő orrvérzés

Simán lehet benne valami. A szerzők azt ajánlják, hogy helyi fertőtlenítő orrkenőccsel kezelve lehet legjobban megelőzni a fentiek miatt az orrvérzést. Szerencsére a már kialakult orrvérzést sem annyira nagy kaland ellátni, és a gyerekek általában elég jól tűrik. Érzéstelenítés után legfeljebb csak kis csípést szokás érezni, mást nem. Nekem is csinálták, úgyhogy tudom mi a helyzet a beteg oldaláról is.

A fenti címmel írt egy bejegyzést Ves Dimov dr. az Allergy Notes blogján pár nappal ezelőtt, de ezt a kérdést egyébként már én is érintettem korábban.

Szerintem az egyik legfőbb ok az, hogy túl sterilen nőnek fel a gyerekek. Emiatt nem érintkeznek eleget kórokozókkal, aminek az lehet a következménye, hogy az immunrendszerük nem érik össze kellőképpen. Dimov dr. is első lehetséges magyarázatként ezt hozta fel, utalva egy 16500 gyermeket vizsgáló, 2011. elején a New England Journal of Medicine-ben megjelent publikációra, melynek az a konklúziója, hogy a farmon felnőtt gyerekek között kisebb eséllyel alakul ki allergiás asztma.

Második lehetséges magyarázatnak az anyai táplálkozást és a gyermek táplálását hozza fel. Tehát a kismamák nem megfelelő táplálékbevitele, vagy az újszülöttek táplálása is befolyásolhatja az allergia kialakulásának esélyét. Például hivatkozik arra, hogy izraeli kutatók úgy találták, hogy ha a gyerekek mogyoróvajat kaptak, akkor kisebb eséllyel alakult ki náluk később mogyoró allergia. Magát a cikket nem találtam, de akár elfogadhatjuk, hogy ez így van. Végül is hihető teória.

Harmadik elmélet az allergénekkel való túlzott találkozás okozta allergia. Dimov dr. utal arra a tényre, hogy fokozott poratka expozíció növeli a poratka allergia kialakulásának kockázatát. Ez első blikkre az első teóriának ellentmond, hiszen ott pont azt írtam, hogy az a probléma, hogy túl sterilen neveljük fel a gyerekeket. De igazából mégsem mond ellent, mert inkább itt is az arany középút nyerhet: se a túl kevés, sem a túl sok allergén nem tesz jót.

Végül, de nem utolsó sorban Dimov dr. a fokozott környezetszenyezést hozza fel, ami megint csak elfogadható magyarázat lehet, mert logikusnak tűnik az immunrendszer fokozott terheléséhez kötött működési zavar.

Végül is, mindegyik jó magyarázat külön-külön is, de még tetszetősebb, ha úgy vesszük, hogy ezek együtt mind hozzájárulnak az egyre inkább terjedő allergiához. Egyik betegnél inkább az egyik, a másiknál a másik a fő ok, nem valószínű, hogy létezik egyetlen, univerzális magyarázat. Kétségtelen, hogy valamelyik (szerintem az első) akár dominálhat. Egyéb ötlete valakinek?

Már elég sokszor írtam az orrdugulásról, például a gyermekkorban előforduló leggyakoribb okokról is, de arról is, hogy maguk az orrdugulás ellen ajánlott orrcseppek rendszeres és eltúlzott használata is paradox módon hosszú távon duguláshoz vezethet. Ezt más néven rhinitis medicamentosanak hívják. Ez is mutatja, hogy egyébként gyógyszerek, méghozzá nem csak orrcseppek is okozhatnak orrdugulást, ami nem túl gyakori dolog, de alkalomadtán előfordulhat.

A duguláshoz vezető mechanizmus nem teljesen olyan az egyéb gyógyszer okozta orrdugulásnál, mint a klasszikus, orrcsepp okozta rhinitis medicamentosa-nál. Egy 2010-es Journal of Clinical and Experimental Allergy cikkben találtam egy jó felosztást a hatásmechanizmust illetően. Itt alapvetően 3 típust különítettek el az amerikai kollégák:
- helyi gyulladásos típus
- neurogén típus
- idiopátiás típus (azaz gőzünk-sincs-hogyan-jön-létre típus)

Az első, a helyi gyulladásos típus legjobb példája az aszpirin indukálta rhinitis, ami elsősorban a ciklooxigenáz rendszeren hat (COX-1 gátlás). A csökkent COX-1 aktivitás csökkent prosztaglandin E2 termeléshez vezet (PG-E2), ami végső soron a Leukotrien C4 (LTC4) szintet emeli, legalábbis aszpirin intoleranciás betegeknél ez az igazolt útvonal.

Ehhez képest a neurogén típusnál az orrnyálkahártya szimpatikus és paraszimpatikus beidegzési egyensúlyának megbomlása áll a háttérben. Elsősorban a szimpatolitikumoknál figyelhető meg ilyen hatás, pl. methyldopanál, clonidinnél. Ezek hatása révén paraszimpatikus túlsúly alakul ki az orrnyálkahártyában, ami duguláshoz és fokozott váladékozáshoz vezethet.

Végül, de nem utolsósorban van a harmadik, tippünk-sincs-hogyan-okozza-a-dugulást típusú gyógyszer okozta rhinitis. Ide sorolják az egyes vérnyomáscsökkentő béta-blokkolók, kalciumcsatorna blokkolók, és vízhajtók okozta dugulást, de szintén ide tartozik a fogamzásgátló hormonkészítmények és az egyes pszichiátriában használatos szerek okozta rhinitis is.

A gyógyszer okozta orrdugulás kezelése elsősorban helyi szteroidos orrspray-vel történik. De a legjobb, ha rájövünk arra, hogy mindez gyógyszer mellékhatás, mert akkor némileg rövidebbre zárjuk az utat. Nem tömjük meg a beteget egy újabb gyógyszerrel, ami csak a mellékhatásra van. Makacs, nem igazán magyarázható orrdugulás esetén érdemes megérdeklődni, hogy szed-e gyógyszert a beteg, és nincs-e köztük valami a fent felsoroltakból, amit esetleg le lehet cserélni másra.
 

Megtaláltam a gépemen egy beteg CT-jét, akinek arcüregi gombatelep (fungus ball) miatt kellett anno ismételten FESS műtétet végezni. Visszatérő bal arcfél teltségérzése volt a hölgynek, és folyamatosan rossz szagú orrváladéka. A CT igazolta a bal arcüreg gombás fertőzését:



Pirossal karikáztam be a bal oldali arcüregben látható hiperdenz elváltozást, amit már előzetesen is gombának gondoltunk, és tényleg az is volt. Érdekességként pedig zölddel bejelöltem az egy korábbi műtét során kiválóan kitágított arcüregi szájadékot (nem én voltam a tettes).

A fenti képen is látható "fungus ball" egy relatíve ártalmatlan gombás fertőzés. Ez persze nem azt jelenti, hogy abszolút jó helyen van az arcüregben egy ilyen gombatelep, de összehasonlítva az immunszuprimált betegeknél, így a cukorbetegeknél is előforduló ún. invazív gombás betegségekkel, nagyságrendekkel jobb indulatú problémáról van szó, ami nem okoz életveszélyes állapotot.

DeShazo és munkatársai 1997-ben egy kritériumlistát állítottak fel, ami alapján el lehet dönteni, hogy fungus ball-ról van-e szó, vagy sem.
Fungus ball-ról van szó, ha:
- Radiológiailag igazolt melléküreg-érintettség van kalcifikációval, vagy anélkül
- Mucopurulens váladék mellett sajtszerű vagy agyagszerű anyag található az arcüregben
- A nyálkahártyától jól elszeparálható gombakonglomerátum van az üregben
- Szövettanilag nem specifikus gyulladás mutatható ki eozinofília, granuloma nélkül
- Szövettanilag kizárható a mélyre terjedő gombainvázió

A fungus ballt ki kell venni, ami az esetek 98%-ában megoldható endoszkóppal, jó esetben az arcüreg természetes szájadéka felől, rosszabb esetben az alsó orrkagyló alól is rásegítve. A maradék 1-2% szájpitvari behatolást, kvázi Luc-Caldwell műtétet igényel. Érdeklődőknek ez egy jó review cikk.

Egy ideje titkos favoritjaim lettek a biofilmek, mondhatni a rajongójuk lettem. Szerintem egy csomó fül- orr- gégészeti betegségért és panaszért ők lehetnek a felelősek. Például az idült melléküreggyulladás (chronic rhinosinusitis - CRS) kapcsán is jelentőséget tulajdonítok nekik, erről írtam is már korábban. Azt gondolom, hogy a CRS-es betegek egy részénél az lehet a probléma, hogy ott a biofilm a melléküregekben, és a szervezet nem tud rendesen megküzdeni vele. Kínlódik, próbálkozik, de csak egy hasztalan nagy immunválasz van, de nem effektív a harc. Persze, hogy ezen belül mi lehet a probléma, azt már nem tudom, bár elég sok vizsgálat arra mutat, hogy a veleszületett immunitással van a baj, és erre az alapproblémára rakódhat rá a biofilm. Persze ez csak egy elmélet, ezért halkan mondom, ráadásul nem is vagyok benne biztos, hogy a CRS az egy és oszthatalan betegség, hanem inkább betegségcsoport. Szóval ha van is az elméletben valami, akkor is nagy eséllyel csak a betegek egy részére igaz ez.

A biofilm és CRS kapcsolatát már egy ideje sokan vizsgálják. Pár napja ausztrál kollégák publikáltak a Laryngoscope-ban egy prospektív, biofilmekre fokuszáló vizsgálatot a CRS miatt végzett FESS műtéteiket elemezve. A betegeik 77%-ában találtak valamilyen biofilmet. Ráadásul a Staphylocuccus aureus monomikróbás formában, vagy polimikróbás biofilm részeként a többi baktérium által kialakított biofilmhez képest kifejezetten rosszabb prognózist jelentett a műtét után. Azaz azoknál a betegeknél, akiknél a műtét közben vett mintán Staphylococcus aureus biofilmet találtak, kevésbé csökkentek műtét után a panaszok, az endoszkóppal látható gyulladásos jelek, és az életminőség sem javult megfelelően. Ez főleg a Haemophilus monomikróbás biofilmekkel összehasonlítva volt szignifikánsan rosszabb, de a több baktériumból álló polimikróbás biofilmeknél is rosszabb volt, ha azok nem tartalmaztak Staphylococcust.

Az a fránya Staphylococcus aureus! Már szuperantigénjei kapcsán is hírbe hozták a CRS-sel, most meg tessék, itt a biofilm vonal is! Csak lehet benne valami, vagy nem?

Őt pár napja halásztam ki egy hallójáratból:





A képminőség hagy némi kívánnivalót maga után, de nem volt lehetőség a modellt megkérni egy tökéletes beállásra.

Nem túl gyakoriak a rovarok-bogarak a hallójáratban, én kb. évente eggyel találkozom. De ha megesik, akkor az elég kellemetlen tud lenni, el is tudom képzelni. Nemcsak az a tudat, hogy valami, ami ÉL vagy ÉLHET ott van bent a fülemben, hanem ha még neki is áll kaparászni mondjuk a dobhártyán... Egyébként ez volt eddig a legnagyobb méretű rovar, amit fülből szedtem ki. A fülbe nézve, összenyomott szárnyakkal nem is tűnt akkorának, mint amikor aztán kijött.

Nemrég kaptam vissza egy csomó tanfolyam-jegyzetemet, amiket aztán megint átolvastam. Köztük volt például a 2006-os pécsi fülsebészeti kurzuson írt jegyzetem is. Ebben külön kiemeltem, hogy Bauer Professzor Úr mikor nem javasolja, hogy tympanoplasticát végezzünk, hiába lyukas valakinek a dobhártyája, illetve hiába van cholesteatoma a középfülben.

Mielőtt a műtét ellenjavallataira rátérnék, muszáj magáról a műtétről írni egy mondatot, hogy érthetővé váljon az ellenjavallat. A tympanoplastica műtét krónikus középfülgyulladás és cholesteatoma sebészi gyógyítására szolgál, definíció szerint zárt, légtartó dobüreg létrehozását jelenti, lehetőség szerint hallásjavítással. Önmagában a tympanoplastica szó valóban csak ezt takarja, de a fülműtét és az utógondozás komoly együttműködést kíván a betegtől. A gyógyítás nem áll meg a műtétnél, utána kontrollálni kell a sebet, a beültetett lebenyt, sőt, nagyon sok műtét esetén tervezett második revíziós szakaszra is szükség van. Ezért például nem javasolt tympanoplasticát végezni azoknál a betegeknél, akik várhatóan nem akarnak, vagy nem tudnak majd gondozásra és újabb műtétre jönni.

Szintén nem javasolt a tympanoplastica, ha a fülkürt nem működik, azaz a beteg nem tudja kiegyenlíteni a nyomást a középfülben. Ilyenkor ugyanis bár technikailag létre tudunk hozni zárt, légtartó dobüreget, de a légtartalom folyamatosan csökkenni fog, és egy idő után vagy teljesen eltűnik a dobüregből, letapasztva ezzel a dobhártyát a dobüreg belső falára (adhesiv processus), vagy újra perforál a beültetett új dobhártya, vagy pedig az esetleges korábbi cholesteatoma tud könnyen kiújulni.

Ugyancsak nem javasolt a tympanoplastica, ha a cholesteatomát nem tudjuk biztonsággal eltávolítani a középfülből. Ilyenkor nem szabad lezárni a dobüreget, inkább nyitva kell hagyni, esetleg konzervatív radikális, vagy klasszikus radikális fülműtétet lehet végezni.

Végül Bauer Professzor Úr nem javasolja kisgyerekek esetén a kis centrális dobhártyaperforáció zárását, mivel az egyfajta fiziológiás ventillációs tubusként szolgál. Ha bezárjuk a lyukat, akkor esetleg krónikus savós vagy mucosus középfülgyulladás alakulhat ki az esetleg rejtett fülkürtműködési zavar talaján.

Ezek életszerű ellenjavallatok, hiszen szerintem minden fül- orr- gégész találkozik előbb-utóbb mindegyik fenti típusú esettel. Ilyenkor bár hiába fenjük a szikénket egy cizellált dobhártyapótlásra, mégis jobban járunk egy egyszerűbb műtéttel (vagy műtét nélkül...), és nem zárjuk be a dobüreget.

A dobüreg hátsó falának eminencia pyramidalis nevű kiemelkedésétől fut egy nagyon kicsi izom a legbelső hallócsont, a kengyel (stapes) nyakához, amit musculus stapediusnak hívunk. A lenti képen a stapedius izom pirossal van ábrázolva, kékkel pedig a kengyel. A képen egyébként egy jobb oldali dobüreg belső fala látható kívülről nézve, a dobhártya és a külső két hallócsont elvétele után:



A stapedius izmot az arc mimikai izomzatát is beidegző VII-es agyideg, a nervus facialis idegzi be. Ha ez az izom megfeszül, akkor a kengyel talpának hátsó része benyomódik, az eleje pedig kiemelődik, így nem tud annyira mozogni a rendszer. Ez a zajra aktiválódó ún. stapedius reflex, ami nagy energiájú hangok esetén megvédi a belsőfület a zajártalomtól. Kb. 90 dB-nyi hang tudja aktiválni a reflexet, és nagyjából 20 dB-nyi hangintenzitás-csillapító hatása van.

A stapedius reflex vizsgálat az objektív audiológiai vizsgálati módszerek közé tartozik, mivel a vizsgálat kivitelezhető akkor is, ha a beteg nem képes kooperációra, és a vizsgálat eredménye nem a beteg szubjektív érzetétől függ. Használható a hallócsontláncolat, azon belül is főleg a kengyel mobilitásának vagy fixáltságának vizsgálatára, elsősorban az otosclerosis vizsgálatára. De alkalmas az arcidegbénulás magassági diagnosztikájára, vagy a stapedius reflexív épségének vizsgálatára is a központi idegrendszer szintjén.

Stapedius reflex nem váltható ki, ha
- fixált a hallócsontláncolat (leggyakrabban otosclerosis miatt a kenygel, de más oka is lehet a fixáltságnak)
- 30-40dB-nél nagyobb halláscsökkenés esetén
- agytörzset érintő betegségek esetén
- arcidegbénulás esetén
- a kengyel szárainak (superstructura) károsodása esetén
- musculus stapedius agenesia esetén (ha nem fejlődött ki a stapedius izom - ez nagyon ritka)

Nemrég találtam egy jó gyermek fül- orr- gégészeti blogot, a Boogordoctor-t, amit a Johns Hopkins-on dolgozó Russel Faust dr. ír. Elsősorban a betegeknek szól a blog, de kolléga szemmel is hasznos követni.

Russel dr. tegnap írt egy tévhit-leleplezés jellegű bejegyzést a fejfájás és a melléküreggyulladás kapcsolatáról. Konkrétan azt írta, hogy a betegek sokkal többször -gyakorlatilag nagyságrendekkel többször- gondolják azt a fejfájásukról, hogy melléküreggyulladás okozza, mint amilyen gyakran tényleg az áll a háttérben. Három tanulmánnyal is alátámasztja ezt a megállapítást.

Például hivatkozik egy "The Sinus, Allergy, and Migraine Study"-ra (SAMS), amelyben 100 olyan önkéntest vizsgáltak ki alaposabban, akinek a fő panasza a fejfájás volt, de maguk a betegek melléküreggyulladásra gyanakodtak. Összesen 3 betegnél igazolódott csak valóban arcüreg- vagy más melléküreggyulladás, mint a fejfájást kiváltó ok, és a végén 52%-kal a migrén lett messze a győztes. Ennél még nagyobb arányú migrén győzelmet hoztak ki egy 2004-es publikációban, ahol ráadásul majdnem 3000 beteget vontak be a kutatásba. Itt 88%-ban mutattak ki végül migrént a háttérben, és a dolog pikantériája, hogy a betegek egy részénél az első orvosi vizsgálatnál is valamilyen melléküreg eredetet valószínűsítettek, és elsőre nem jött szóba a migrén. Végül pedig egy a Mayo Proceedings-ben megjelent review-ra is hivatkozik, ahol egy jó kis diagnosztikus guideline is van a témában.

De miért lehet ilyen gyakran mondjuk homloküreggyulladásnak nézni a migrént? A fő probléma, hogy nagyon sok migrénnél megfigyelhető valamilyen az orrnyálkahártyát is érintő, vegetatív panasz, például orrdugulás, orrfolyás, szaglászavar. Sőt, a fejfájás okozta fokozott könnyezés is részben az orrba ürül a könnycsatornán keresztül. Egyes fejfájások pedig szintén felerősödnek lehajoláskor, pedig ezt is elsősorban melléküreg eredetűnek gondolnánk. Ezek mind félrevezethetik a beteget, és egyből melléküreggyulladásra fogják a panaszt.

Ha például a fejfájás hullámzó vagy visszatérő, és az erősségéhez képest az orrpanaszok nem annyira kifejezettek, akkor tényleg elsősorban migrénre érdemes gondolni. Arcüreg- vagy homloküreggyulladásnál általában nagy mennyiségű sűrű, esetleg kifejezetten gennyes orrváladékozás is jelen van, hőemelkedéssel, lázzal. Legtöbbször nem a fejfájás az első tünet, azt jóval előbb meg szokták előzni az orrpanaszok.

Persze itt is érvényes az, hogy nem okvetlen a betegnek kell tudni eldönteni a kérdést, hanem az orvosnak, de azért az irányokat, lehetőségeket érdemes ismerni a betegeknek is.

Az USA Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oldalán nemrég megdöbbentő adatokat közöltek a hallójáratgyulladásról. Ez egy meglehetősen banális betegség, persze attól még nagyon kellemetlen, hiszen nagyon tud fájni. Nagyon gyakori, a CDC szerint az USA-ban évi 2.4 millió vizsgálat történik emiatt, miközben kicsit több, mint 300 millió ember lakik arrafelé. 123 amerikaiból minden évben 1 ember megküzd ezzel a gyulladással, 44 százalékban ez július hónapra esik. Ez nem véletlen, akkor van a szezonja, angolul eleve "swimmer's ear" a betegség neve, hiszen a strandolással lehet legkönnyebben összeszedni.

Viszont a legmegdöbbentőbb adat számomra a költség volt: évi 500 millió dollárjába (!) kerül a betegeknek/biztosítóknak ez a nyavalya. Leírom még egyszer: ötszáz millió dollár. Ez a szám abszolút összemérhető az egész magyar éves egészségügyi költségvetéssel, amit pontosan nem tudok, de valahol kb. 10x annyi lehet, de legalábbis nagyságrendjét illetően annyi. Azért ehhez a félelmetes számhoz hozzátartozik, hogy a CDC 200 dollárt számolt egy ezzel kapcsolatos orvosi vizitre, ami magyar szemmel megint csak egy elképesztően nagy összeg.