Bár úgy hangzik, de a Carhart csipke (Carhart notch) nem egy XIX. századi ír ruhakiegészítő, hanem az otosclerosis egyik audiológiai jele. A névadó Carhart 1950-ben figyelte meg ezt a jelenséget.



Otosclerosisos beteg hallásvizsgálata során észleljük, hogy típusos esetben 2000 Hz-en a beteg csontvezetése a szomszédos (1000Hz, 4000Hz) frekvenciához képest 5-10 dB-lel, míg a többi frekvenciához képest akár 10-15dB-lel is rosszabb (lég- és csontvezetésről részletesebben ITT). Ennek valószínűleg az az oka, hogy más a középfül rezonanciafrekvenciája légvezetés, és más csontvezetés esetén. Csontvezetés esetén 1600-1700Hz körül van a középfül rezonanciafrekvenciája, amely a kengyel fixációjával kifejezettebbé válik. Így jöhet létre az, hogy az ehhez legközelebb eső, audiológiai vizsgálat során mért frekvencián (2000Hz) a hallás rosszabb, mint a többi frekvencián.

Olvasnivalók még erről itt, és itt.
 

Az ABC News megírta: megszületett az új Guinness rekord, méghozzá a legnagyobb torokmandula kategóriában. Az alábbi képen a boldog rekorder, a kansasi Justin Werner mandulái láthatók eltávolítás előtt, majd után:



Werner a rekordra kifejezetten büszke, még az önéletrajzába is beleírta a legutóbbi állásinterjújához, mert szerinte ez jó alkalmat ad a beszélgetés elkezdésére. Hát igen, sőt, lehet, hogy ismerkedésre még jobb szöveg...

Werner mandulái 5,33 cm x 2,79 cm nagyok voltak, ez tényleg gigászi mandula!!

 

Ön szerint károsan hat a mobiltelefon a fülre és/vagy az idegsejtekre? Nem Lehet Biztosan kissé Biztosan nagyon Current Results

Egy éve indítottam itt a blogon egy szavazást arról, hogy ki mit gondol a mobiltelefon hosszú távú egészségügyi hatásáról.
Rossz-e, vagy pedig nem jó? Csak hogy Irdatlan bácsit idézzem...

De komolyra fordítva a szót: vajon lehet-e káros hatása a rádióhullámoknak a belsőfülre és/vagy a hallóidegre, vagy akár az agyra? Vagy pedig minden további nélkül, nyugodtan lehet használni a telefont, és kutya bajunk sem lesz tőle. Az előző blogbejegyzésben ismertetett cikkek inkább abba az irányba mutattak, hogy azért nem marad bűntetlenül a mobilozás. Mind a hallásfunkció romlásának, mind  jóindulatú, koponyán belül növekvő daganatok kialakulásának esélye némileg nő a mobilozóknál. Én is arra gondolok, hogy azért valamilyen káros hatása biztos, hogy van a mobilnak, még ha nem is okvetlen egyenes utat jelent a rákhoz, vagy más, komoly egészségkárosodáshoz.

Viszont a "nem káros a mobil" szavazóknak jó hír, hogy a június végén megjelent American Journal of Epidemiology-ban publikáltak egy dán tanulmányt, amely nem talált összefüggést a vestibularis schwannoma előfordulási gyakorisága és a mobilozás között. Pedig még azt is megnézték, hogy a jobbkezeseknél nincs-e több ilyen tumor a jobb oldalon, meg más egyéb faktort is, de ez a szál negatívnak bizonyult.

Mondjuk az én hitemet -mint azt feljebb is írtam- ez nem ingatta meg. Szerintem valamit azért csak csinál az a vacak telefon, csak az a baj, hogy nem tudjuk letenni.

A múltkor írtam egy pár olyan anatómiai pontról, amiket fontos ismerni az endoszkópos koponyalapi műtétekhez. Egy rutin FESS műtét során viszont azért az ember ezeket próbálja kerülni, mivel környékükön olyan képletek lehetnek, amelyek megsértése komoly következményekkel járhat, vérzéssel, vagy akár vaksággal is. De van ezeknél egy közismertebb hely, ahova nem szeretnénk műtét közben eljutni: az agy.

Egyébként kár, hogy az agyban nincs dolgunk, mivel nem nehéz eljutni oda, ott van a rostatető felett. Elég csak egy kicsit mélyebbre nyúlni, és máris az agyhártya, rosszabb esetben az agyállomány van a fogónkban. Helyenként nem is túl vastag a csont, szóval peches esetben nem is kell feltétlen óriási erőt kifejteni mindehhez.

Sőt, van egy jelenség, ami még inkább megnövelheti az esélyét, hogy esetleg az agykoponyába kalandozzunk el műtét során. Egyes embereknek ugyanis a középvonalban, az orrsövény felett az agykoponya, és benne az agy egy része mélyebbre türemkedik, mint ahogy az agy alsó síkja egyébként a koponyában elhelyezkedik. Ezeknél a betegeknél fokozottan kell figyelni arra, hogy a rostaműtétek során felül, befelé, a középvonal felé ne operálgassunk csak úgy vakon. A lenti ábrán a felső piros vonal jelzi az elülső koponyagödör átlagos mélységét, míg az alsó piros vonal a középvonali betüremkedést:

FESS műtét előtt, miközben ellenőrizzük a beteg CT-jét, erre a jelenségre mindig figyelni kell. Nyilván minden esetben kerüljük a felső rostatérség fölösleges piszkálását, ez alól csak a daganatos, vagy daganatmegelőző betegségek esetén van kivétel, ahol gyakorlatilag minden kóros sejtet el kell távolítani. De akinél mélyen ül az elülső koponyagödör, annál aztán pláne óvatosan szabad preparálni.

Egyébként Keros 1962-ben szedte rendszerbe a lehetséges anatómiai variációkat, 3 csoportba sorolva a betegeket az elülső koponyagödör betüremkedésének mértéke alapján:
Keros I: < 3mm
Keros II: 4-7mm
Keros III: 8-16mm

Tenki Anna altatóorvos kolléganőm küldött egy nagyon jó és ráadásul vicces videót, amin egy aneszteziológus fiberoszkóppal intubálja magát az előadása közben.

Az utóbbi idők legjobb orvosi videója:

Egyre inkább endoszkóppal, orron keresztül operáljuk az orr- és melléküregbetegségeket. Ez oda vezetett, hogy ma már kifejezetten ritkaságszámba mennek a külső feltárású műtétek. Sőt, a technika már eljutott egy olyan fázisba, hogy nem csak az orrban vagy a melléküregrendszerben található nyavalyákat próbáljuk meg endoszkóppal kezelni, hanem a koponyaalapi vagy akár koponyán belüli betegségeket is. Megkockáztatom, hogy ez az orrendoszkópia elsődleges jövője, mivel az idült melléküreggyulladást, vagy az orrpolipokat szerintem idővel már elsődlegesen gyógyszerrel fogjuk tudni kezelni, az ilyen jellegű "hagyományos" műtétek háttérbe fognak szorulni. Persze hogy ez 5 év vagy 20, azt nehéz lenne megjósolni. Ha egyáltalán így lesz...

A koponyalapi sebészet viszont más jellegű tájékozódást igényel az orrban. Olyan képleteket, helyeket kell ismerni, amiket általában az ember egy FESS műtétnél mindenáron megpróbál elkerülni, nehogy szövődményt okozzon. Pedig érdemes barátkozni velük, amit legegyszerűbben FESS tanfolyamok cadaver gyakorlatán lehet megtenni. Ehhez nyújt előzetes segítséget egy nemrég az European Archives of Otorhinolaryngology-ban publikált cikk, amiben összeszedtek egy pár olyan anatómiai pontot a koponyaalapon, ami megkönnyíti a transnasalis, orron keresztüli koponyalap-műtétek során való tájékozódást.

A cikket író svájci kollégák alapvetően 3 altérségben való tájékozódáshoz kerestek használható nevezetes pontokat. Ezek a szemgödör csúcsa (apex orbitae), a sziklacsont csúcsa (apex partis petrosae ossis temporalis), valamint a felső szájcsont mögött elhelyezkedő, sok fontos képletet tartalmazó üreg, a fossa pterygopalatina.

Az apex orbitae feltárásához 4 tájékozódási pontot találtak használhatónak, melyből az első három a fissura orbitalis superior felkeresését segíti:
- a látóideg (nervus opticus) csatorna bedomborodása az iköböl falán
- az arteria carotis interna bedomborodása a n. opticus alatt
- a fenti 2 között található lateralis optico-caroticus recessus (na itt lehet óvatosan fúrni)
A 4. tájékozódási pont segíthet a fissura orbitalis inferiort felkeresni, ez pedig az 5-ös agyideg (n. trigeminus) 2. ága, a nervus maxillaris bedomborodása, mely az arcüreg felől érhető el.

Az apex partis petrosae-hez 2 fontos pont ismerete vezet el a legnagyobb biztonsággal:
- a ganglion geniculatumhoz haladó vidian-ideg, mely felett és tőle lateralisan helyezkedik el az arteria carotis interna
-a már emlegetett n. maxillaris

A 3. régióhoz, a fossa pterygopalatinához a legegyszerűbb út az arteria sphenopalatina lefutásának felismerése vezet, ennek (vagyis a. foramen sphenopalatinumnak) a mélysége az arcüreg hátsó falának belső része mentén vezet a fossába. Szintén segíti az idejutást a most már jól ismert n. maxillaris lefutása is. Ez utóbbi térség talán a legfontosabb a fül- orr- gégészek számára, az arteria sphenoplatina miatt, hiszen innen indul ki a nehezen ellátható vérzések nagy része.

Mint arról már régebben írtam, a hallás nem egy passzív történés, hanem egy aktív folyamat. A belsőfül energia befektetésével erősíti fel a bejövő hangot, e mechanizmus (cochlear amplifier) nélkül lényegesen rosszabbul hallanánk (akár 40 dB-lel). Ennek a rendszernek a működése egész jól vizsgálható az ún. otoakusztikus emisszió segítségével. Az otoakusztikus emisszió a belsőfül működése közben keletkezett "zaj", ami minden külső behatás nélkül is mérhető (spontán otoakusztikus emisszió), illetve valamilyen ingerrel speciális zajválasz is kiváltható, ha jól működik a belsőfül csigája (kiváltott otoakusztikus emisszió).

Brazil kollégák pár hete, egy az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban publikált tanulmányukban igazolták, hogy ezzel a módszerrel az anyai dohányzás egy újabb káros hatása is kimutatható. Ma már evidens, hogy a dohányzásnak számos negatív következménye lehet. Egész érdekes összefüggésekről is születtek tanulmányok, de a legszorosabb kapcsolatot a daganatos betegségekkel kapcsolatban mutattak ki, amelyek híres embereket sem kímélnek.

A friss kutatás során arra jutottak a dél-amerikaiak, hogy a nemdohányzó anyák újszülöttjei esetében jobb a belsőfül erősítő működése, mint a dohányzó anyák gyermekeinél, legalábbis a tranziens otoakusztikus emisszió eredmények alapján. A naponta elszívott cigaretták száma nem befolyásolta az eredményt, de a dohányzás ténye önmagában negatív hatással volt a belsőfül generálta zajra. Így tehát a dohányzó anyák gyermekei eleve rosszabb hallással indulnak az életnek, mint a nem dohányzóké, még ha ez persze nem is teljes süketséget jelent.

Bár a csökkent belsőfül-működés nem halálos betegség, de mi minden kell még ahhoz, hogy ne dohányozzanak a kismamák??

Az előző, a homloküreg műtéteinek történetéről szóló bejegyzésben többször is emlegettem a mucocele kifejezést, miközben arról, hogy az micsoda, még nem is volt szó a blogon. A mucocele egy hámmal kibélelt, nyákkal teli tömlő, ami azért jön létre, mert valamilyen oknál fogva gátolttá válik az adott helyen termelődő nyák elfolyása. Gyakran a szájüregi nyálkahártyán (alsó ajak belfelszíne, pofa belső felszíne, szájfenék) alakulhat ki, de előfordul az orrmelléküregrendszerben is -elsősorban a homloküregben (>50%) és a rostákban, illetve az arcüregben-, ha lezáródik azok kivezetőnyílása.

A melléküregrendszeri mucocele-k kialakulásának oka sokszor korábbi műtét okozta hegesedés, ezen kívül létrejöhet trauma következtében, vagy anatómiai okok miatt is, vagy akár csak simán gyulladást követően. A mucocele lehet néma, tünetekkel nem járó, véletlenül felfedezett, de persze panaszokat is okozhat. A lezárt tömlő ugyanis általában lassan, de folyamatosan nő, majd miután kitölti a rendelkezésére álló teret, az eredeti üregnél is nagyobbra nőhet, elvékonyítva a szomszédos csontfalakat. Attól függően, hogy hol helyezkedik el, nyomási tüneteket okozhat. Homloküregi mucocele kapcsán homloktáji fejfájás, hátsó rostákban lévő mucocele esetén akár szemmozgászavar is felléphet. Az arcüregi mucocele sokszor orrdugulást okoz, ha a belső arcüregi falat bedomborítja. Az arcüregi mucocele egyébként abban különbözik a retentios cystától, hogy az üreget a cystával ellentétben mindig kitölti. A mucocele bennéke el is fertőződhet, ilyenkor pyocele-ről, vagy muco-pyocele-ről beszélünk, és akut fertőzéses panaszok is kialakulhatnak, pl. láz.

CT-n homogén kitöltöttségként jelenik meg a mucocele, MRI képe a nyák fehérjetartalmától függően időben is változhat. Kontrasztanyagos MRI-n a tömlő epitheliumborítása hyperdenz lesz a bennékhez képest.

A mucocele-k műtéti úton oldhatók meg, bár ismert, hogy néha spontán is fel tudnak szívódni.

A homloküreg műtétei nem tartoznak a gyakori fül- orr- gégészeti beavatkozások közé. Ennek az az oka, hogy a homloküreg -például az arcüreggel összehasonlítva- ritkábban gyullad be, és a fertőzések elég jól uralhatók konzervatív, gyógyszeres kezeléssel. Ennek ellenére, ha egy fertőzés nem oldódik meg gyógyszerrel, vagy szövődmény alakul ki, esetleg eleve nem várjuk az adott betegségtől, hogy műtét nélkül meggyógyuljon (pl. mucocele, osteoma, stb.), akkor operációra kerül sor.

A homloküreg és műtéteinek történelme az orrpolippal ellentétben nem több évezredes sztori. Elsőnek Vesalius és Fallopius említi a homloküreget Galenusra hivatkozva, és 1564-ben Paré lehetett az első, aki betegséget (mucocele) is leírt benne. 1704-ben Lettre trephinálta, azaz lecsapolta az üreget. Az első, igazán feltárásnak nevezhető beavatkozás 1750. környékére tehető, ekkor Runge obliterálta, gyakorlatilag kitömte zsírszövettel a homloküreget a későbbi gyulladások elkerülésére. Ehhez képest az első hivatalos és részletes műtéti leírásra 1870-ig kellett várni, amikor is Wells külső, sőt koponyaűr felőli behatolásból távolított el egy mucocele-t a homloküregből. 1884-ban Ogston feltágította a homloküreg szájadékához vezető utat (recessus frontalis), szintén külső behatolásból. Vele majdnem egyidőben Luc is hasonló beavatkozást végzett, ezért később Ogston-Luc műtétként nevezték el ezt az operációt.

Ekkortájt, az 1800-as vége felé relatíve gyorsan fejlődött a homloküreg műtéteinek technikája, 15-20 éven belül fontos előrelépések történtek. Például Schaeffer 1890-ben már az orrüreg felől jutott fel a homloküregbe, Jansen pedig 1893-ben javasolta az elülső rostasejtek kitakarítását is a jobb eredmény érdekében, hiszen a homloküreg ide szájadzik be. Kuhnt 1895-ben elvette a homloküreg elülső falát, és ő is obliterálta az üreget zsírszövettel. Ha ez nem volna elég, Riedel 1898-ban az alsó falat is elvette, hogy a homloküreg teljesen megszűnjön. Nyilván ezek a műtétek komoly kozmetikai hátránnyal jártak, de hát az elsődleges szempont a gyógyítás volt, a küllem csak másodlagos szerephez jutott. Mégis, a jobb kozmetikai eredmények miatt Killian 1903-ban azt javasolta, hogy a szemöldökívnek megfelelően egy csontlécet hagyjunk meg, hogy ne süppedjen be a homlok. Szintén ő ajánlotta, hogy egy nyálkahártyalebenyt forgassunk be a homloküreg szájadékába a hegesedés elkerülése végett. Ezt szokták később Uffenorde-nak tulajdonítani, pedig nem ő volt a tettes.

Ezek után egy konzervatívabb éra következett, legalábbis újra előtérbe kerültek a kevésbé invazív, minél kisebb ártalommal járó, elsősorban orron keresztül történő beavatkozások. Azonban az akkor technikai felszereltség mellett ezek a külső feltárású műtéteknél veszélyesebbek voltak, így végül a Jansen-Ritter féle beavatkozás, illetve később ehhez csatlakozva a Lynch-féle beavatkozás terjedt el inkább, kiemelve az üregi szájadék kitágásának fontosságát. Azonban ez továbbra sem volt tökéletes technika, a hegesdést így is nagyon nehéz volt megelőzni, például a Lynch műtét esetében 30% fölötti volt a homloküreg ismételt lezáródásának aránya. Boyden ezt egy 4 hétre behelyezett szilikoncsővel próbálta meggátolni több-kevesebb sikerrel.

Az újabb áttörést az ún. osteoplasticus műtét jelentette, amihez hasonló beavatkozásokkal már a 19. század végén is kísérleteztek. Ennek lényege, hogy a szemöldök felett, vagy a hajas fejbőr határán felemeljük a bőrt, majd a csonthártyát is részben átvágva a homloküreg elülső falát ajtószerűen kinyitjuk, kitakarítjuk az üreget, feltágítjuk a szájadékot, majd visszazárjuk a csontot, így nem marad vissza kozmetikai probléma sem. Goodale és Montgomery 1958-ban számolt be egy sikeres műtéti sorozatról, az adta a lökést az elterjedésnek. Manapság a külső feltárású műtétek közül messze ez a legjobb megoldás.

Szerencsére az 1980-as évek vége óta tudunk még ennél is jobbat, ez pedig az endoszkópos műtét, a FESS műtét. A jó optikának köszönhetően ma már az esetek szerintem legalább 95%-ában az orron belül meg tudjuk oldani a homloküreg betegségeit, és ez jó hír, mert ennek például szépészeti hátránya nincsen, mivel kívülről nem marad nyoma. Csak akkor folyamodunk külső műtéthez, ha nem tudjuk endoszkóppal megoldani.


Homloküreg témában ajánlott irodalom a Kountakis - Senior - Draf: The frontal sinus című könyve, és a Kennedy-féle Diseases of the sinuses is.


 

Az idén előbbre tolódott az éves nyári szabadságom, és a nyaralás első felében, a következő 10 napban biztos nem lesz új bejegyzés. Utána úgysem fogom kibírni, hogy ne írjak, de csak július közepétől lesznek újra rendszeresen bejegyzések.

Akik ezalatt sem akarnak unatkozni, és hiányzik nekik a fül- orr- gégészet, azoknak javaslok pár nemrég felfedezett hasznos dolgot:

Medifiles
Ezt az oldalt szerb kollégáknak köszönhetjük, remélem a jogdíjproblémák elkerülik őket...

Hasonló jókat kívánok az ORL-HNS görög blognak is. Minél előbb érdemes ellátogatni oda azoknak, akik jó szakmai anyagokat akarnak letölteni.

Valamint nemrég találtam egy jó amerikai fül- orr- gégészeti blogot is: ENT & Allergy Specialist



És hát van több facebook-os jóság is:

- Az Otolaryngology update blog a facebookon
- A Debreceni Egyetem saját anyagából dologzó Earpathology facebook oldal

Vannak kifejezetten jó, a fül- orr- gégészetnek szentelt facebook csoportok is. Viszonylag aktív és családias társaság pont a fent említett Medifiles csoport. Még aktívabb, napi több esetbemutatással, egy rakás megosztott szakmai anyaggal az ORL FOR ALL, és az ENT TODAY csoportok.
Vicces, de nemrég meghívást kaptam a jordán fül- orr- gégészeti társaság facebook csoportjába is (Jordan ORL-HNS Group), mint tiszteletbeli jordán.

Végül, de nem utolsó sorban, a rendelőnk is ott van ám a facebook-on, a blogbejegyzések mellett egyéb fül- orr- gégészeti tartalommal:

ENT House Budapest