Belsőfül sipolyról, azaz fül- orr- gégész fülnek jobban hangzó labyrinth fistuláról akkor beszélhetünk, hogy ha a belsőfül csontos tokjának egy része hiányzik, emiatt a belsőfül hártyás tömlőrendszere a középfül üregrendszerével érintkezik. Ez azért komoly probléma, mert ha a tömlőrendszer (hártyás labirintus) sem ép, akkor spontán, vagy kis ingerlésre is belsőfül-tünetek alakulhatnak ki, pl. szédülés, halláscsökkenés. De még ha a hártyás labirintus ép is, és spontán tünetek sincsenek, még akkor is bármilyen középfül fertőzés vagy trauma rögtön visszafordíthatalan belsőfülkárosodáshoz vezethet.

(Lehet, hogy rosszul teszem, de nem sorolom a labyrinth fistulák közé a kerekablak sérülés kapcsán kialakult perilympha fistulát, a stapedectomia során létrejött perilympha szivárgást sem, de a felső ívjárat dehistentiát sem. Sajnálom. Szerintem nem tartoznak ide, vagy legalábbis nem teljesen egymást fedő betegségcsoportokról van szó, de majd máskor írok ezekről is.)

A labyrinth fistula tipikusan a középfület pusztító cholesteatoma kapcsán alakul ki. A cholesteatomás hámzsák nekifekszik a középfül belső csontos falának, amely mögött ott vannak a félkörös ívjáratok és a csiga, és szép lassan, a hámzsák nyomása miatt a csontos válaszfal elvékonyodik, és egyszercsak kilyukad. Fistula leggyakrabban az ívjáratoknál jön létre, de előfordulhat a promontoriumon is, azaz a csiga bedomborodásában. Attól függően, hogy hol alakul ki, és kifolyik-e perilympha, a panaszok is változhatnak. Ívjárat fistula esetén jellemző a bizonytalanságérzés, szédülés, mely a hallójáratra való nyomás esetén fokozódik, legalábbis ha egy cholesteatoma alatt már ott lapul a fistula. Ezzel szemben a promontoriumon lévő fistula esetén percepciós halláscsökkenést észlelhetünk. Nem ritka a teltségérzés sem a fülben, bár ez egy cholesteatoma esetén amúgy is panasz szokott lenni. Egyébként leggyakrabban műtét közben vesszük észre, mikor a cholesteatoma mátrixát az ember vakargatja le a csontról, és jééé, az ívjáratok felett ott egy kígyóharapás-szerű két pötty, ahogy az ívjárat felett megette a cholesteatoma a csontot.

Ha fistulát találunk, akkor azt illik befedni. Erre (is) jó a temporalis fascia, de sokan ajánlják a csonttörmeléket (pathé) is. Nagyobb fistula esetén a Gacek-féle Ear surgery könyv még azt is javasolja, hogy csontból faragjunk ki egy kis ívelt tetőt, és azt tegyük rá, ha nagy a fistula. Hát, ha valakinek van türelme ilyen fúrás-faragáshoz, rakhat ilyet is oda. Nem, vagyok róla meggyőződve, hogy sok pluszt tesz hozzá.

Persze a témának van aktualitása is. Egy hete az indiai fül- orr- gégészek kezdeményeztek egy online vitát a kezelésről, ez az online megbeszélés úgy látszik nagyon megy náluk. IDE KATTINTVA lehet megnézni, hogy ők mit gondolnak a kérdésről.

 

(kép: Flickr - Fungleo)


A szoptatás sok szempontból jobb a kisgyermek immunrendszerének, mint a tápszeres táplálás. Ez részben magának az anyatejnek köszönhető, azonban a szopás mechanizmusa is olyan élettani, főleg hormonális folyamatokat indít be, ami az immunrendszer fejlődését segíti. Emellett a garatizmok használata szopás közben a csecsemőkben a fülkürt működésének is jót tesz, edzésben tartja, ami nagyon fontos, hiszen a fülkürtműködési zavar az alapja a középfülgyulladásnak, de legalábbis komoly résztvevője ennek betegségnek.

Nemrég egy jó összefoglalót írtak amerikai kollégák ebben a témában, összeszedve az eddig megjelent idevágó irodalmat, ebből szeretnék egy pár dolgot kiemelni:

- Az anyatej fehérvérsejteket, citokineket, kolóniastimuláló faktorokat, lítikus enzimeket tartalmaz, elősegíti a csecsemő nem specifikus immunrendszerének működését. Gátolja a biofilmek kialakulását az epipharynxban. Emellett például a Haemophilus influenzae elleni specifikus védelmet is kifejezetten javítja.

- A táplálás módja, és a középfülgyulladás kialakulásának rizikója között egyfajta dózis-hatás görbe húzható. Minél inkább szopik a csecsemő, és minél ritkábban kap cumisüveget, annál ritkábban alakul ki középfülgyulladás, míg minél inkább előtérbe kerül a cumisüveg, a középfülgyulladás rizikója egyre jobban nő. Egyébként a csecsemő életének első 6 hónapjában szinte pontosan kétszer akkora eséllyel alakul ki középfülgyulladás a nem szoptatott gyerekeknél, mint a mellről tápláltaknál.

- A középfülgyulladást illetően a szoptatás védő szerepe a későbbi életkorban kérdéses. A legtöbb kutatás 2-3 éves kor vagy afelett már nem mutatott ki összefüggést a szoptatás és a középfülgyulladás rizikójának csökkent volta között. 

A szájüregben, garatban, gégében nem ismeretlen fogalom a vérömleny. Kialakulhat intubálás következtében, de a garatot, gégét ért trauma, vagy műtét is vezethet ide. Most viszont relatíve rövid idő alatt két olyan esettel is találkoztam a Bajcsy Kórházban, ahol kifejezett nyelési, sőt légzési panaszokat okozó vérömleny alakult ki a garatban és a gégében csak úgy.

Természetesen csak úgy nem keletkezik az emberben vérömleny, viszont ezeknél a betegeknél az előzményben nem szerepelt semmi olyan esemény, pl. altatás vagy baleset, ami magyarázta volna az állapotot. Viszont mindkét beteg szedett vérhigító gyógyszert, és mikor megtörténtek a laborvizsgálatok, akkor kiderült, hogy mindkettőjüknek mérhetetlenül magas a véralvadást jól jellemző INR érték (>9). Ez azt jelzi, hogy a két beteg véralvadása, legalábbis a molekuláris kaszkád egyik pontján kevesebb, mint 5%-on működött. Tehát simán lehet, hogy nekik a szilárd étel elfogyasztása okozta nyomási trauma vezetett a garat- és gégehematoma kialakulásához, ami meglehetősen riasztó dolog.

Az egyik beteget intubálni is kellett aztán, de akkor lett volna nagy probléma, ha nem sikerül a tubust bevezetni. Hiszen akkor egy közel zéró véralvadású betegnél gége-, esetleg légcsőmetszést kellett volna kivitelezni, ami igen komoly vérzéssel járt volna, akár fatális kimenetellel. Szerencsére ez nem következett be, és már mindkét beteg jól van. Ha légútbiztosítás kellett volna sikertelen intubálás mellett, akkor én inkább a kisebb trauma miatt conicotomiára (gégemetszés) szavaztam volna, és K vitamin védelemben, valamint friss fagyasztott plazma mellett -a vérhigítót persze elhagyva- később, mondjuk másnap konvertáltam volna tracheotomiává (légcsőmetszés).

Egyébként minden egyéb vérzékenységgel járó állapot (pl. hemophilia) vagy hematológiai betegség (pl. akut myeloid leukaemia, immun thrombocytopeniás purpura, polycythemia, stb.) is okozhat hasonló problémát.

Egy csomó fül- orr- gégészeti betegséget vírusok okoznak. Ezzel az a baj, hogy míg a baktériumok ellen ott vannak ölőszernek az antibiotikumok, addig a vírusok ellen nincs igazán eredményes oki terápia. Karba tette kézzel vagyunk kénytelenek megvárni, amíg a szervezet maga győzi le ezeket a kórokozókat. Ugyan léteznek már bizonyos vírusellenes szerek, de ezek elsősorban csak a vírus szaporodási fázisát próbálják blokkolni, nem túl hatékonyan.

Leegyszerűsítve, a vírusfertőzés úgy zajlik, hogy egy vírus bekerül egy sejtbe, majd átprogramozza azt úgy, hogy a sejt onnantól kezdve működésével a vírus szaporodását fogja szolgálni. A folyamat részeként a sejt olyan vírus-örökítőanyag RNS-t is elő fog állítani, amely egészséges sejtekben nincs jelen. Ezt próbálják meg kihasználni a Massachusetts Institute of Technology (MIT) kutatói, akik eredményeikről most publikáltak is egy cikket a PLoS ONE online újságban. Sikerült egy olyan szert kifejleszteniük, amely egerekben 15 különböző vírus (pl. H1N1, polio, stb.) ellen is egyformán hatékony volt. Ez a szer gyakorlatilag azonosítja a vírussal fertőzött sejteket a speciális, csak vírusokra (de minden vírusra!) jellemző RNS alapján, majd meg is öli a őket, miközben a nem fertőzött sejteket békén hagyja. A szer neve DRACO (Double-stranded RNA (dsRNA) Activated Caspase Oligomerizer), amely a fertőzöttség detektálása után bekapcsolja a tervezett sejthalál (apoptosis) folyamatát a sejtben. Ha ez így menne az emberben is, akkor az olyan kaliberű lépés lehetne, mint amilyen anno az antibiotikumok felfedezése volt.

Nagyon találó a Fauquier ENT blogjában leírt hangyaboly-hasonlat: ha a vírusokat egy hangyabolyhoz hasonlítjuk, akkor a jelenleg forgalomban lévő vírusellenes szerek az anyakirálynőt veszik célba több-kevesebb sikerrel (inkább kevesebb), míg a DRACO az összes hangyát. Elég szemléletes a különbség...

Hajrá MIT!

Nem rajongok a helyi érzéstelenítésben végzett mandulaműtétért, és akkor most nagyon finoman fogalmaztam. Csak akkor csinálom így, ha a beteg könyörög azért, hogy ne altassák el. Altatásban minden sokkal nyugodtabb: mikor a beteg elalszik, még van mandulája, mikor pedig felkel, már nincs. Ennyi. Van elég más stresszforrás munka közben, nem hiányzik még ehhez a fokozott garatreflex, az ájuldozó beteg, a szanaszét köpködött vér. Mondjuk ehhez hozzátartozik, hogy van lehetőség arra, hogy narkózisban, és ne lokálban operáljam a mandulát, ez nem mindenhol van így.

Pár napja indult egy beszélgetés indiai kollégák között erről, és nagy részük ugyanígy van ezzel a kérdéssel. Sőt, főleg a fiatalabbak nem is láttak még ilyet, és olyan hozzászólás is van, hogy emlékszik az illető, hogy 1981-ben csinált kettőt, de azóta sem.



Ez azt jelenti, hogy a helyi érzéstelenítésben végzett mandulaműtét nem jó, vagy nem korszerű?

Nem, ez így nem igaz. Például az indiai kollégák közül jó páran kifejezetten szívesen csinálják. Ugyanis az altatás bár kényelmes a betegnek, és jobb az orvosnak is (legalábbis nekem), de azért van pár dolog, ami mégis a helyi érzéstelenítés mellett szól.
Helyi érzéstelenítésben:
- kevésbé vérzik műtét alatt a sebágy
- talán az utóvérzés esélye is kisebb, legalábbis a nyelvgyökre nehezebben szalad rá az ember, ahonnan kiváló utóvérzéseket lehet összeszedni később
- kevésbé macerás az előzetes kivizsgálás
- olcsóbb
- nincs az altatás plusz rizikója

A fenti szempontok igenis számíthatnak. Például altatás szempontjából rizikós betegek esetén nagyon nem mindegy, hogy ezt a beavatkozást helyi érzéstelenítésben is el lehet végezni. Szóval ennek is helye van a repertoárban, az egy dolog, hogy én utálom nem kedvelem.

Ha valakinek eszébe jut még valami pro érv a helyi érzéstelenítéses mandulaműtéthez, írja ide legyen szíves!

Bár úgy hangzik, de a Carhart csipke (Carhart notch) nem egy XIX. századi ír ruhakiegészítő, hanem az otosclerosis egyik audiológiai jele. A névadó Carhart 1950-ben figyelte meg ezt a jelenséget.



Otosclerosisos beteg hallásvizsgálata során észleljük, hogy típusos esetben 2000 Hz-en a beteg csontvezetése a szomszédos (1000Hz, 4000Hz) frekvenciához képest 5-10 dB-lel, míg a többi frekvenciához képest akár 10-15dB-lel is rosszabb (lég- és csontvezetésről részletesebben ITT). Ennek valószínűleg az az oka, hogy más a középfül rezonanciafrekvenciája légvezetés, és más csontvezetés esetén. Csontvezetés esetén 1600-1700Hz körül van a középfül rezonanciafrekvenciája, amely a kengyel fixációjával kifejezettebbé válik. Így jöhet létre az, hogy az ehhez legközelebb eső, audiológiai vizsgálat során mért frekvencián (2000Hz) a hallás rosszabb, mint a többi frekvencián.

Olvasnivalók még erről itt, és itt.
 

Az ABC News megírta: megszületett az új Guinness rekord, méghozzá a legnagyobb torokmandula kategóriában. Az alábbi képen a boldog rekorder, a kansasi Justin Werner mandulái láthatók eltávolítás előtt, majd után:



Werner a rekordra kifejezetten büszke, még az önéletrajzába is beleírta a legutóbbi állásinterjújához, mert szerinte ez jó alkalmat ad a beszélgetés elkezdésére. Hát igen, sőt, lehet, hogy ismerkedésre még jobb szöveg...

Werner mandulái 5,33 cm x 2,79 cm nagyok voltak, ez tényleg gigászi mandula!!

 

Ön szerint károsan hat a mobiltelefon a fülre és/vagy az idegsejtekre? Nem Lehet Biztosan kissé Biztosan nagyon Current Results

Egy éve indítottam itt a blogon egy szavazást arról, hogy ki mit gondol a mobiltelefon hosszú távú egészségügyi hatásáról.
Rossz-e, vagy pedig nem jó? Csak hogy Irdatlan bácsit idézzem...

De komolyra fordítva a szót: vajon lehet-e káros hatása a rádióhullámoknak a belsőfülre és/vagy a hallóidegre, vagy akár az agyra? Vagy pedig minden további nélkül, nyugodtan lehet használni a telefont, és kutya bajunk sem lesz tőle. Az előző blogbejegyzésben ismertetett cikkek inkább abba az irányba mutattak, hogy azért nem marad bűntetlenül a mobilozás. Mind a hallásfunkció romlásának, mind  jóindulatú, koponyán belül növekvő daganatok kialakulásának esélye némileg nő a mobilozóknál. Én is arra gondolok, hogy azért valamilyen káros hatása biztos, hogy van a mobilnak, még ha nem is okvetlen egyenes utat jelent a rákhoz, vagy más, komoly egészségkárosodáshoz.

Viszont a "nem káros a mobil" szavazóknak jó hír, hogy a június végén megjelent American Journal of Epidemiology-ban publikáltak egy dán tanulmányt, amely nem talált összefüggést a vestibularis schwannoma előfordulási gyakorisága és a mobilozás között. Pedig még azt is megnézték, hogy a jobbkezeseknél nincs-e több ilyen tumor a jobb oldalon, meg más egyéb faktort is, de ez a szál negatívnak bizonyult.

Mondjuk az én hitemet -mint azt feljebb is írtam- ez nem ingatta meg. Szerintem valamit azért csak csinál az a vacak telefon, csak az a baj, hogy nem tudjuk letenni.

A múltkor írtam egy pár olyan anatómiai pontról, amiket fontos ismerni az endoszkópos koponyalapi műtétekhez. Egy rutin FESS műtét során viszont azért az ember ezeket próbálja kerülni, mivel környékükön olyan képletek lehetnek, amelyek megsértése komoly következményekkel járhat, vérzéssel, vagy akár vaksággal is. De van ezeknél egy közismertebb hely, ahova nem szeretnénk műtét közben eljutni: az agy.

Egyébként kár, hogy az agyban nincs dolgunk, mivel nem nehéz eljutni oda, ott van a rostatető felett. Elég csak egy kicsit mélyebbre nyúlni, és máris az agyhártya, rosszabb esetben az agyállomány van a fogónkban. Helyenként nem is túl vastag a csont, szóval peches esetben nem is kell feltétlen óriási erőt kifejteni mindehhez.

Sőt, van egy jelenség, ami még inkább megnövelheti az esélyét, hogy esetleg az agykoponyába kalandozzunk el műtét során. Egyes embereknek ugyanis a középvonalban, az orrsövény felett az agykoponya, és benne az agy egy része mélyebbre türemkedik, mint ahogy az agy alsó síkja egyébként a koponyában elhelyezkedik. Ezeknél a betegeknél fokozottan kell figyelni arra, hogy a rostaműtétek során felül, befelé, a középvonal felé ne operálgassunk csak úgy vakon. A lenti ábrán a felső piros vonal jelzi az elülső koponyagödör átlagos mélységét, míg az alsó piros vonal a középvonali betüremkedést:

FESS műtét előtt, miközben ellenőrizzük a beteg CT-jét, erre a jelenségre mindig figyelni kell. Nyilván minden esetben kerüljük a felső rostatérség fölösleges piszkálását, ez alól csak a daganatos, vagy daganatmegelőző betegségek esetén van kivétel, ahol gyakorlatilag minden kóros sejtet el kell távolítani. De akinél mélyen ül az elülső koponyagödör, annál aztán pláne óvatosan szabad preparálni.

Egyébként Keros 1962-ben szedte rendszerbe a lehetséges anatómiai variációkat, 3 csoportba sorolva a betegeket az elülső koponyagödör betüremkedésének mértéke alapján:
Keros I: < 3mm
Keros II: 4-7mm
Keros III: 8-16mm

Tenki Anna altatóorvos kolléganőm küldött egy nagyon jó és ráadásul vicces videót, amin egy aneszteziológus fiberoszkóppal intubálja magát az előadása közben.

Az utóbbi idők legjobb orvosi videója: