Még egy érdekes bejegyzéssel tudom fokozni a múlt héten elkezdett gégemetszés téma hangulatát, aztán majd kicsit más szervre fogok áttérni.

Pár napja a Fauquier ENT blogról értesültem, hogy tavaly rendes, tudományos cikk született az Emergency Medicine Journal-ban a különböző golyóstollak hatékonyságáról gégemetszés esetén. Kiderült, hogy az a hiedelem nem alap nélküli, hogy akár egy tollal is lehet gégemetszést végezni, legalábbis a toll házát lehet tubusként/kanülként használni, miután valami éles vagy hegyes eszközzel átvágtuk a bőrt és a ligamentum conicumot. Viszont nagyon nem mindegy, hogy milyen toll van nálunk. Ugyanis a szerzők szerint csak két toll felelt meg a kívánalmaknak az általuk vizsgált típusok közül, méghozzá a Baron cég golyóstolla, és a BIC Soft Feel Jumbo típusú. Ezeket ugyanis gyorsan szét lehet szedni, és a toll házának átmérője elégséges lehet a szükséges levegő átáramlásához



Tehát az igazán professzionális fül- orr- gégészek ilyen tollakat használnak!

Ezentúl nyitott szemmel járok a szupermarketek papír-írószer részlegén, és ha látok ilyen tollakat, megírom, hogy hol lehet kapni. De ha a magyar forgalmazó küld egyet, akkor jelzem, hogy korrumpálható vagyok! Minden orvos gyengéje az ingyentoll.

Már jópár alkalommal volt szó a légcsőmetszésről, de egy fontos dolgot még nem is tisztáztunk. Méghozzá azt, hogy nem véletlenül a légcsőmetszés kifejezést használom a gégemetszés helyett, a kettő ugyanis nem ugyanaz.

Az alapvető különbség, hogy a gégemetszést a gége két nagy porca, a pajzsporc és a gyűrűporc között végezzük, míg a légcsőmetszést lejjebb, általában a légcső 2. és 3. porca környékén (között):

 

Gégemetszést nagyon ritkán, csak rendkívül sürgős esetben végzünk, ha csak 1-2 perc áll rendelkezésünkre a légútbiztosításra, és a beteget nem lehet/tudtuk intubálni. Ilyenkor azért jobb a gégemetszés, mint a légcsőmetszés, mert sokkal gyorsabban meg lehet csinálni, mivel azon a tájékon -a pajzsporc és a gyűrűporc között- a bőr alatt csak a két porc közötti vastagabb hártya van, a ligamentum conicum. Ezért itt egy hegyesebb vagy élesebb eszközzel szinte egy mozdulattal be lehet jutni a gégébe. Ehhez képest a légcsőmetszés egy rendes, negyedórás-félórás műtét, a bőr alatt szét kell választani a nyakizmokat, a pajzsmirigyet, és ablakot kell készíteni a légcsőporcokon.

Joggal merülhet fel a kérdés, hogy akkor miért nem mindig gégemetszést csinálunk?
Ennek az az oka, hogy a gégemetszés során a hangszalagok környékén jutunk a gégébe, ami annyiból nem jó, hogy ha bármit bedugunk a gégemetszés nyílásába, az irritálja a hangszalagokat, és hosszú távon hegesedést okozhat a gégében. Míg légcsőmetszés esetén bár lassabban és macerásabban lehet eljutni a légcsőig, viszont ott nem okoz problémát, ha tartósan berakunk tubust vagy kanült. Ezért ha sürgősséggel csak gégemetszésre van idő, akkor ahogy azzal megvagyunk, érdemes rögtön konvertálni műtői körülmények között légcsőmetszéssé.

Találtam egy nagyon jó fül- orr- gégészeti blogot. Idén májusban indult, és "Tutorials in otolaryngology" a címe. Már a leírása is elég ígéretes: "This site will help students of otolaryngology in their exam preparations. Various important topics in otolaryngology will be discussed here." Minden orvos élete végégig student, szóval érdemes lesz berakni az rss olvasóba.

Ebben a blogban találtam egy érdekes összehasonlító táblázatot, melyben két légútbiztosítási módszert, az intubálást és a légcsőmetszést (tracheostomia) hasonlítják össze egymással. Azért írok róla, mert egyrészt tényleg benne vannak azok a fontos momentumok, amikben a két módszer különbözik egymástól, másrészt pedig mert lehet vele vitatkozni. Például kapásból vitatható az is, hogy egyáltalán szükség van-e a két légútbiztosítási módszer ilyen jellegű összehasonlítására, mivel nem teljesen ugyanarra a helyzetre találták ki őket. Próbálom elképzelni a szituációt, hogy éppen azon morfondírozom a táblázat pro- és kontra érveit összevetve, hogy vajon most intubáljam-e a rosszul lélegző beteget (vagyis nem is én, hanem inkább egy aneszteziológus), vagy pedig tracheostomiát végezzek, de ez nem reális, az élet nem igazán ilyen. Valójában az van, hogy ha lehet, intubálom a beteget, ha nem megy, akkor tracheostomia. Illetve hosszasan, hetekig nem szabad valakit tubuson hagyni, tehát a hosszabb ideig intubált betegnél előbb-utóbb tracheostomia lesz a vége. Lebutítva ez a döntési algoritmus, és meglehetősen ritka az olyan szituáció, amikor a táblázatban felsorolt érvek egymással való összevetése döntené el a kérdést.

De íme, maga a táblázat:
 

 
Az első pontot éppen meg tudom cáfolni, de ez csak kötözködés: másfél hónapja írtam egy nagyon jó videóról, ahol egy aneszteziológus kolléga saját magát intubálta éber állapotban, tehát nem is feltétlen szükséges leszedálni a beteget az intubáláshoz.

Ami viszont tényleg vitatható tétel, az a tracheostomia megszűntetésének egyszerű volta szemben a tubus eltávolításával, vagyis a beteg gépről való leszoktatásával. Ez a két dolog -ha jól értem, hogy mit akart mondani a táblázatíró- szerintem nem összemérhető dolog. Valóban sokszor nehéz leszedni az intubált beteget a gépről, de ez nem a légútbiztosítás mikéntjének köszönhető, hanem a beteg légzésfunkciójának. Másrészt pedig a tracheostomiás nyílás sem záródik mindig spontán.

Tehát mindezekkel együtt, elsősorban intubáljunk, ha lehet! Gyorsabb, egyszerűbb, atraumatikusabb. De persze a légcsőmetszésnek is megvan a maga helye, mint elsődleges légútbiztosítás, pl. gégetumor esetén, nagyfokú gégevizenyőnél, tehát mikor az intubálásra eleve kicsi az esély.

OFF:
Amúgy a légcsőmetszés történelméről már volt egy szép ábrás poszt a blogon ITT.

Az antrochoanalis polip egy speciális orrpolipfajta, ami számos kulcskérdésben különbözik a klasszikus orrpolipoktól. Egyrészt az esetek igen nagy százalékában egyoldali, vagyis gyakorlatilag mindig. Másrészt eléggé meghatározott életkorban, elsősorban gyermekekben és fiatal felnőttekben találkozunk vele. Harmadrészt a klasszikus orrpolipokkal ellentétben ezt ha egyszer jól kivesszük, akkor többet nem nő vissza. A fentiek miatt a klinikuma rokonságot mutat az orrüregi papillomákkal, bár szövettanilag mégsem közéjük tartozik. A neve is definiálja, hogy hol helyezkedik el ez a betegség: egy az antrumból (arcüregi szájadék) induló, és hátra, a choanába (az orrüreg és a garat találkozási pontja) tartó polip. 1753-ban Palfyn írta le először ezt a fajta orrpolipot, majd 1906-ban maga a nagy Killian volt az, aki feltételezte, hogy az antrumból indul ki.

A kialakulásának konkrét okairól nem sokat tudunk. Vagyis úgy vagyunk vele, mint egyéb sok más betegséggel: egy csomó molekuláris mechanizmust már ismerünk a kórképpel kapcsolatban, de végül is nem tudjuk megmondani, hogy miért is jött létre. Pont azt nem. Találtak már összefüggést az allergiával is, de talán még többen vallják azt, hogy nincs köze hozzá semmilyen atopiás hajlamnak, viszont talán a gyakori arcüreggyulladás közrejátszhat a létrejöttében. Érdekes és jó teória a Proetz-féle: szerinte az arcüreg szájadékának fejlődési zavara áll a háttérben, túl nagy szájadék, az ilyen-olyan okok miatt hypertrophizált arcüregi nyálkahártya kitüremkedik a nyíláson, és onnantól kezdve egy ördögi körbe kerülve növekedésnek indul. Ugyanis maga a növekedés az arcüreg szájadékában összenyomja a polipot, ezáltal vér- és nyirokpangás alakul ki, ami tovább növeli a térfogatot. Legalábbis Proetz szerint, de ez egy számomra is tetszetős elmélet. További teóriákról egyébként dr. T. Balu oldalán lehet még olvasni.

Szintén vita tárgyát képezi, hogy miért hátrafelé nő a polip elsősorban, miért nem előre? Szóba jön az, hogy a belégzés nagyobb szívóhatással jár, mint kilégzéskor a préselés, ezért megy hátra. Szintén oka lehet, hogy az orr-clearence is hátrafelé történik, a csillók arrafelé hajtják amúgy is a váladékot, de emlegették még a járulékos arcüregi szájadékok lehetséges szerepét is, amelyek mindig hátrébb vannak, mint a természetes arcüregi szájadék.

A vezető tünet antrochoanalis polip esetén a dugulás, orr- és arcüregi telségérzés. Ezen kívül lehet orrvérzés is, szaglászavar, garati váladékcsorgás. Sőt, nagy antrochoanalis polip esetén alvászavar, vagy ha a lágyszájpadot nyomja, akár nyelési nehezítettség is kialakulhat. A panaszok mellett a vizsgálati lelet (orrtükri kép, endoszkópia), valamint képalkotó (melléküreg CT) döntheti el a kérdést.

A kezelése műtéti: ki kell venni, hogy ne legyen ott. Ez ma már egyértelműen endoszkópos beavatkozást jelent (FESS), főleg régen viszont elég sok Luc-Caldwell műtét történt emiatt. Nagyon fontos, hogy az invertált papillomákhoz hasonlóan az egész polipot ki kell venni, a tapadásánál gondosan rendet kell csinálni, mert könnyen kiújulhat. Egyébként pont a terápia miatt jutott eszembe az antrochonalis polip, mint téma. Az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent most egy cikk, ami pont arra hívja fel a figyelmet, hogy radikálisan bánjunk a polip eredésénél a nyálkahártyával. Ha gondosan kitakarítjuk az antrumot, akkor nagy eséllyel nem újul ki a polip.

Létezik egyébként olyan is, hogy sphenochoanalis polip. Ez a klinikumot illetően gyakorlatilag ugyanilyen elváltozás, viszont nem az arcüreg szájadékából indul ki a polip, hanem az iköböl szájadékából. Még az antrochoanalis polipnál is jóval ritkább. Innen lehet letölteni egy jó cikket ezzel kapcsolatban.

Ha fültőmirigy (parotis) daganatról van szó, biztosan szóba kerül a felületes vagy mély lebeny kérdése, ugyanis nem mindegy, hogy melyik lebenyben helyezkedik el a daganat. Felületes lebeny jóindulatú daganat (pl. pleomorph adenoma, Warthin tumor, stb.) esetén elég lehet csak a felületes lebenyt kivenni, míg mély lebeny tumornál az egész mirigyet el kell távolítani. Miközben a parotisnak nincsenek is lebenyei...

A parotis lebenyek gyakoratilag virtuális lebenyek. Valójában az arcideg -amely keresztülfúrja magát a parotison- az, ami kettéosztja a mirigyet, és a tőle felületes mirigyrészt felületes, míg a befelé esőt mély lebenynek hívjuk. Nem szabad ide tokos, kötőszövetes, vagy bármi más valódi elválasztást képzelni! Mi magunk alakítjuk ki a felületes lebenyt azzal, hogy az arcideg főtörzsét keressük meg először, és a mentén haladva, az attól kifelé eső részt eltávolítjuk. Muszáj az ideg felkeresésével kezdeni a műtétet, mert csak ott vághatunk, ahol nem fut idegszál, ahhoz pedig először látnunk kell, hogy merre fut az ideg. Ami persze minden embernél máshogy megy, csak pár főbb pontban van megegyezés...

Szóval a parotis felületes lebeny eltávolítás az azt jelenti, hogy először kell csinálnunk két lebenyt, és a mélyet bennhagyjuk.

Mostanság egy csomó panaszt szeretünk ráfogni a refluxra, ez lett az új mindent-meg-lehet-vele-magyarázni betegség, azzal együtt, hogy tényleg sok embernél fordul elő. Feljön a sav a torokba, megmar mindent, emiatt aztán fáj a beteg torka, köhög, krákog, rekedt, gombócérzése van, sőt, elvileg akár melléküreggyulladás is kialakulhat.

De vajon tényleg ilyen-e a reflux, ennyire egyszerű az egész mechanizmus?

A Faquier ENT blogon született nemrég egy bejegyzés, ami felhívta a figyelmet egy a Pediatric Research-ben pár hete publikált cikkre. Ebben refluxra gyanús csecsemők vizsgálati eredményeit tették közzé, és ezek közel sem annyira egyszerű dolognak mutatják a refluxot, mint amilyennek mi azt szeretnénk, hogy legyen.

Kezdve azzal, hogy a refluxos epizódok csak az esetek kb. felében okoztak tényleges panaszt, legalábbis az újszülötteket nem zavarta minden egyes ilyen esemény. Átlag 5 alkalomból négyszer a reflux elérte a garatot is, csak 20%-ban korlátozódott a nyelőcsőre, ez magyarázhatja a rendszeres fül- orr- gégészeti panaszokat.
Emellett a refluxos epizódok kb. 30%-ban kizárólag gázból álltak, pedig azt az ember hajlamos egyértelműen folyadéknak gondolni.
Ennek kapcsán pedig ami még inkább meglephet minket -legalábbis engem meglepett-, hogy az esetek kicsit több, mint felében a reflux nem kifejezetten savas kémhatású volt. Tehát elvileg ilyenkor hiába adjuk a savcsökkentőt, nem lesz tőle jobb a helyzet. Amúgy ne is mi -mármint fül- orr- gégészek- adjunk savcsökkentőt, lássa inkább belgyógyász, ők jobban értenek hozzá.

Ugyan ezt a kutatást csecsemők körében végezték, és a gyermek sosem kis felnőtt, de azért hasonló lehet a folyamat a felnőttekben is, a fenti adatokat ennek tükrében is érdemes végiggondolni. De ha csak a gyerkőcöknél maradunk, akiknél meglepően gyakori a reflux, a kezelést alapvetően határozhatja meg, ha kiderül, hogy a savcsökkentő nem mindig hatékony gyógyszer, vagy adott esetben nem is kell kezelni a refluxot.

Belsőfül sipolyról, azaz fül- orr- gégész fülnek jobban hangzó labyrinth fistuláról akkor beszélhetünk, hogy ha a belsőfül csontos tokjának egy része hiányzik, emiatt a belsőfül hártyás tömlőrendszere a középfül üregrendszerével érintkezik. Ez azért komoly probléma, mert ha a tömlőrendszer (hártyás labirintus) sem ép, akkor spontán, vagy kis ingerlésre is belsőfül-tünetek alakulhatnak ki, pl. szédülés, halláscsökkenés. De még ha a hártyás labirintus ép is, és spontán tünetek sincsenek, még akkor is bármilyen középfül fertőzés vagy trauma rögtön visszafordíthatalan belsőfülkárosodáshoz vezethet.

(Lehet, hogy rosszul teszem, de nem sorolom a labyrinth fistulák közé a kerekablak sérülés kapcsán kialakult perilympha fistulát, a stapedectomia során létrejött perilympha szivárgást sem, de a felső ívjárat dehistentiát sem. Sajnálom. Szerintem nem tartoznak ide, vagy legalábbis nem teljesen egymást fedő betegségcsoportokról van szó, de majd máskor írok ezekről is.)

A labyrinth fistula tipikusan a középfület pusztító cholesteatoma kapcsán alakul ki. A cholesteatomás hámzsák nekifekszik a középfül belső csontos falának, amely mögött ott vannak a félkörös ívjáratok és a csiga, és szép lassan, a hámzsák nyomása miatt a csontos válaszfal elvékonyodik, és egyszercsak kilyukad. Fistula leggyakrabban az ívjáratoknál jön létre, de előfordulhat a promontoriumon is, azaz a csiga bedomborodásában. Attól függően, hogy hol alakul ki, és kifolyik-e perilympha, a panaszok is változhatnak. Ívjárat fistula esetén jellemző a bizonytalanságérzés, szédülés, mely a hallójáratra való nyomás esetén fokozódik, legalábbis ha egy cholesteatoma alatt már ott lapul a fistula. Ezzel szemben a promontoriumon lévő fistula esetén percepciós halláscsökkenést észlelhetünk. Nem ritka a teltségérzés sem a fülben, bár ez egy cholesteatoma esetén amúgy is panasz szokott lenni. Egyébként leggyakrabban műtét közben vesszük észre, mikor a cholesteatoma mátrixát az ember vakargatja le a csontról, és jééé, az ívjáratok felett ott egy kígyóharapás-szerű két pötty, ahogy az ívjárat felett megette a cholesteatoma a csontot.

Ha fistulát találunk, akkor azt illik befedni. Erre (is) jó a temporalis fascia, de sokan ajánlják a csonttörmeléket (pathé) is. Nagyobb fistula esetén a Gacek-féle Ear surgery könyv még azt is javasolja, hogy csontból faragjunk ki egy kis ívelt tetőt, és azt tegyük rá, ha nagy a fistula. Hát, ha valakinek van türelme ilyen fúrás-faragáshoz, rakhat ilyet is oda. Nem, vagyok róla meggyőződve, hogy sok pluszt tesz hozzá.

Persze a témának van aktualitása is. Egy hete az indiai fül- orr- gégészek kezdeményeztek egy online vitát a kezelésről, ez az online megbeszélés úgy látszik nagyon megy náluk. IDE KATTINTVA lehet megnézni, hogy ők mit gondolnak a kérdésről.

 

(kép: Flickr - Fungleo)


A szoptatás sok szempontból jobb a kisgyermek immunrendszerének, mint a tápszeres táplálás. Ez részben magának az anyatejnek köszönhető, azonban a szopás mechanizmusa is olyan élettani, főleg hormonális folyamatokat indít be, ami az immunrendszer fejlődését segíti. Emellett a garatizmok használata szopás közben a csecsemőkben a fülkürt működésének is jót tesz, edzésben tartja, ami nagyon fontos, hiszen a fülkürtműködési zavar az alapja a középfülgyulladásnak, de legalábbis komoly résztvevője ennek betegségnek.

Nemrég egy jó összefoglalót írtak amerikai kollégák ebben a témában, összeszedve az eddig megjelent idevágó irodalmat, ebből szeretnék egy pár dolgot kiemelni:

- Az anyatej fehérvérsejteket, citokineket, kolóniastimuláló faktorokat, lítikus enzimeket tartalmaz, elősegíti a csecsemő nem specifikus immunrendszerének működését. Gátolja a biofilmek kialakulását az epipharynxban. Emellett például a Haemophilus influenzae elleni specifikus védelmet is kifejezetten javítja.

- A táplálás módja, és a középfülgyulladás kialakulásának rizikója között egyfajta dózis-hatás görbe húzható. Minél inkább szopik a csecsemő, és minél ritkábban kap cumisüveget, annál ritkábban alakul ki középfülgyulladás, míg minél inkább előtérbe kerül a cumisüveg, a középfülgyulladás rizikója egyre jobban nő. Egyébként a csecsemő életének első 6 hónapjában szinte pontosan kétszer akkora eséllyel alakul ki középfülgyulladás a nem szoptatott gyerekeknél, mint a mellről tápláltaknál.

- A középfülgyulladást illetően a szoptatás védő szerepe a későbbi életkorban kérdéses. A legtöbb kutatás 2-3 éves kor vagy afelett már nem mutatott ki összefüggést a szoptatás és a középfülgyulladás rizikójának csökkent volta között. 

A szájüregben, garatban, gégében nem ismeretlen fogalom a vérömleny. Kialakulhat intubálás következtében, de a garatot, gégét ért trauma, vagy műtét is vezethet ide. Most viszont relatíve rövid idő alatt két olyan esettel is találkoztam a Bajcsy Kórházban, ahol kifejezett nyelési, sőt légzési panaszokat okozó vérömleny alakult ki a garatban és a gégében csak úgy.

Természetesen csak úgy nem keletkezik az emberben vérömleny, viszont ezeknél a betegeknél az előzményben nem szerepelt semmi olyan esemény, pl. altatás vagy baleset, ami magyarázta volna az állapotot. Viszont mindkét beteg szedett vérhigító gyógyszert, és mikor megtörténtek a laborvizsgálatok, akkor kiderült, hogy mindkettőjüknek mérhetetlenül magas a véralvadást jól jellemző INR érték (>9). Ez azt jelzi, hogy a két beteg véralvadása, legalábbis a molekuláris kaszkád egyik pontján kevesebb, mint 5%-on működött. Tehát simán lehet, hogy nekik a szilárd étel elfogyasztása okozta nyomási trauma vezetett a garat- és gégehematoma kialakulásához, ami meglehetősen riasztó dolog.

Az egyik beteget intubálni is kellett aztán, de akkor lett volna nagy probléma, ha nem sikerül a tubust bevezetni. Hiszen akkor egy közel zéró véralvadású betegnél gége-, esetleg légcsőmetszést kellett volna kivitelezni, ami igen komoly vérzéssel járt volna, akár fatális kimenetellel. Szerencsére ez nem következett be, és már mindkét beteg jól van. Ha légútbiztosítás kellett volna sikertelen intubálás mellett, akkor én inkább a kisebb trauma miatt conicotomiára (gégemetszés) szavaztam volna, és K vitamin védelemben, valamint friss fagyasztott plazma mellett -a vérhigítót persze elhagyva- később, mondjuk másnap konvertáltam volna tracheotomiává (légcsőmetszés).

Egyébként minden egyéb vérzékenységgel járó állapot (pl. hemophilia) vagy hematológiai betegség (pl. akut myeloid leukaemia, immun thrombocytopeniás purpura, polycythemia, stb.) is okozhat hasonló problémát.

Egy csomó fül- orr- gégészeti betegséget vírusok okoznak. Ezzel az a baj, hogy míg a baktériumok ellen ott vannak ölőszernek az antibiotikumok, addig a vírusok ellen nincs igazán eredményes oki terápia. Karba tette kézzel vagyunk kénytelenek megvárni, amíg a szervezet maga győzi le ezeket a kórokozókat. Ugyan léteznek már bizonyos vírusellenes szerek, de ezek elsősorban csak a vírus szaporodási fázisát próbálják blokkolni, nem túl hatékonyan.

Leegyszerűsítve, a vírusfertőzés úgy zajlik, hogy egy vírus bekerül egy sejtbe, majd átprogramozza azt úgy, hogy a sejt onnantól kezdve működésével a vírus szaporodását fogja szolgálni. A folyamat részeként a sejt olyan vírus-örökítőanyag RNS-t is elő fog állítani, amely egészséges sejtekben nincs jelen. Ezt próbálják meg kihasználni a Massachusetts Institute of Technology (MIT) kutatói, akik eredményeikről most publikáltak is egy cikket a PLoS ONE online újságban. Sikerült egy olyan szert kifejleszteniük, amely egerekben 15 különböző vírus (pl. H1N1, polio, stb.) ellen is egyformán hatékony volt. Ez a szer gyakorlatilag azonosítja a vírussal fertőzött sejteket a speciális, csak vírusokra (de minden vírusra!) jellemző RNS alapján, majd meg is öli a őket, miközben a nem fertőzött sejteket békén hagyja. A szer neve DRACO (Double-stranded RNA (dsRNA) Activated Caspase Oligomerizer), amely a fertőzöttség detektálása után bekapcsolja a tervezett sejthalál (apoptosis) folyamatát a sejtben. Ha ez így menne az emberben is, akkor az olyan kaliberű lépés lehetne, mint amilyen anno az antibiotikumok felfedezése volt.

Nagyon találó a Fauquier ENT blogjában leírt hangyaboly-hasonlat: ha a vírusokat egy hangyabolyhoz hasonlítjuk, akkor a jelenleg forgalomban lévő vírusellenes szerek az anyakirálynőt veszik célba több-kevesebb sikerrel (inkább kevesebb), míg a DRACO az összes hangyát. Elég szemléletes a különbség...

Hajrá MIT!