Ugyan már kifelé megyünk a strandoláshoz kötött hallójárat-gyulladás szezonjából, de múlt héten még volt egy óriási roham a betegek részéről, ami miatt érdemes erről írni. Konkrétan az antibiotikum kérdése az, amit most érdekesnek gondoltam, mert miután bőven 100+ feletti beteget láttam primeren vagy kontrollon ezzel a problémával, több betegnél nem sikerült rájönnöm, hogy miért kapott antibiotikumot, míg másoknál azt nem értettem, hogy miért nem kaptak. Szerencsére nem annyira sok betegnél volt ez kérdés, de azért előfordult. Fontos dolog, mert a hallójárat-gyulladást elsősorban helyileg kell kezelni, nem pedig szisztémásan, tablettás vagy vénás formában. Általában ugyanolyan jól és gyorsan gyógyul antibiotikum nélkül is, és így el lehet kerülni a mellékhatásokat, főleg a hasmenést. Emellett a rezisztenciát sem növeljük feleslegesen, tehát közegészségügyi vonatkozása is van. Arról nem beszélve, hogy a leggyakoribb kórokozók a Staphylococcus aureus és a Pseudomonas, és főleg ez utóbbinál elég nagy a rezisztencia, tehát a megfelelő antibiotikum választása sem magától értetődő, bár empirikusan az amxocillin-klavulánsav az elterjedt. Persze amúgy nyilván a betegnek abból a szempontból előnyösebb lenne az antibiotikum, hogy nem kell a fájdalmas hallójáratba még gézcsíkokat is dugni, de akkor sem ez az út. Ezt így meg is írta a tavaly megjelent USA ajánlás, amiről már írtam ITT.

Ugyanakkor mégis szükség van néha tablettás antibiotikumra is. De hogy mikor, az azért nincs rendesen összeszedve, legalábbis szerintem. Például a fenti USA ajánlásban csak azt írják, hogy ha 48-72 órán belül nem hat a lokális kezelés, csak akkor szükséges antibiotikum, vagy ha a fertőzés "elhagyja" a hallójáratot. De mit is takar ez? Ennél már egyértelműbben van leírva egy tavalyi ausztrál cikkben, mert ott azt írják, hogy ha szisztémás jelek, panaszok is vannak, azaz láza lesz például a betegnek. És én így tanultam annak idején, hogy ha úgy jön a beteg, hogy lázas, akkor van értelme antibiotikumnak, mert ténylegesen gyorsabban gyógyul, mint ha csak helyileg kezelnék. Ez a gyakorlat nekem bevált, és ezt jól kiegészíti az USA ajánlás is, tehát olyan esetben is adok antibiotikumot, amikor már 3-4 napja kezeljük a beteget helyileg, de nincs érdemi előrelépés. Illetve van még egy harmadik kategória, ez az inzulinfüggő cukorbetegek otitis externája. Náluk általában azért adok antibiotikumot, hogy elkerüljük a malignus externa kialakulását. Mondjuk itt azért egyénileg mérlegelek,  és ha még alig látszik eltérés a fülben, csak elkezd fájni, azért megpróbálom helyileg megoldani, de szoros megfigyeléssel, napi kontrollal. Egyébként viszont másnak nem adok antibiotikumot.

Aki házilag állít össze magának orrmosó folyadékot, annak hasznos lehet az a kutatás, ami most jelent meg az International forum of allergy & rhinology-ban. Azt vizsgálták, hogy vajon mennyire szaporodnak el a kórokozók a házi gyártmányú orrmosó folyadékokban, és hogy mit lehet ez ellen tenni. Az derült ki, hogy az elkészítést követően akár sajnos már egy nap múlva is kimutathatók kórokozók a folyadékban, 1 hét után pedig már 35%-ban fordult elő valamilyen baci. De ez csak a szobahőmérsékleten tárolt orrmosókra volt igaz, a hűtőben tartott folyadékokban nem volt, egyben sem. Tehát 1-es számú, legfőbb szabály: Tartsuk hűtőben az elkészített orrmosót!

Bár a felforralás az egyik legősibb módszer a fertőtlenítésre, a felforralt vízben is később kitenyészett kórokozó, ezzel szemben a desztillált vagy a palackozott vízből nem annyi. Emiatt a cikk szerzői inkább a 2 utóbbi folyadékot, semmint a felforralt vizet ajánlják az elkészítéshez.

A fentihez részben kapcsolódik a harmadik megfigyelésük: A baktériumok jobban szeretik a hypotoniás oldatot, mint az izo- vagy hypertoniás folyadékot, ez utóbbiakban kevésbé élnek meg. Tehát azt javasolják, hogy ne hypotoniás oldatot használjunk az orrba. Ez csak a desztillált víznél érdekes kifejezetten, mert az aztán elég hypotoniás, azt mindenképpen fel kell tuningolni sókkal.

Egyébként ez az orrmosás kérdés szerintem nincs eléggé hangsúlyozva, pedig pl. krónikus melléküreg-gyulladásban már evidens kezelési forma, alternatíva. Ja és ha már orrmosás, ne felejtsük el a babasampont sem!

Találtam egy érdekes cikket, amiben sanghaji kollégák arról írnak, hogy hallócsontpótlás esetén a chordával milyen jól meg lehet támasztani, rögzíteni a columellát, és hogy jobbak lettek az audiológiai eredményeik azoknál a betegeknél, akiknél ezt a módszert alkalmazták, mint a sima columellás csoportnál. Azt csinálták, hogy a csontból faragott columella tetejére fúrtak egy vájatot a chordának, és behelyezés után ott futtatták keresztül az ideget. Így kvázi még jobban ráfeszítették a columellát a stapesfejre vagy a talpra, attól függően, hogy TORP vagy PORP volt az implantátum. 

Ezt szuper ötletnek tartom elméletben, de azért egy kicsit túl bátor dolognak a gyakorlatban. Bár nyilván sok mindent kibír ez az ideg, de még 2013-ban írtam arról, hogy önmagában a chorda nyomkorászása, toszigálása is akár tartós működészavart okozhat, ez tény. Ugyan a fenti cikkben azt írták, hogy a 141 betegből csak egynek lett átmeneti ízérzészavara, de ez nekem kicsit gyanús, már elnézést. Hogy Z. Szabó Professzor Urat idézzem, a "chorda az ördög műve", mert így is pont ott fut, ahol nem kéne, felesleges kísérteni a sorsot, hogy még ráhuzigáljuk a columellára.

A mandulaműtét utáni fogyásról szóló bejegyzés kapcsán Katona Professzor Úr felhívta a figyelmemet arra, hogy van egy másik aspektusa is a mandulaműtét és testsúly összefüggésnek. Arról van szó, hogy a gyerekek egy részénél kifejezett testsúlygyarapodás, hízás indul el mandulaműtét után.

Ez egy kicsit más, mint amiről előzőleg írtam, mert az a közvetlen a műtét utáni időszakban észlelt fájdalom és evési/nyelési nehezítettség miatt bekövetkező fogyásról szólt, ez pedig egy hosszabb távú megfigyelés, a műtét után több hónappal következik, vagy legalábbis következhet be hízás. Elég nagy irodalma van ennek (cikk 1, 2, 3, 4, 5), bár a cikkek mostanság elsősorban az alvási apnoe-s gyerekekre fokuszálnak. Ez persze összefüggésben lehet azzal, hogy a gyerekkori mandulaműtét indikációjaként is elsősorban egyre inkább ez kerül előtérbe a krónikus gyulladással szemben, erről 4 éve ITT írtam már. Az OSAS vonatkozásában azt írják, hogy a hízás oka vélhetően az, hogy egyrészt az OSAS miatti hypoxia is visszavetheti a növekedést a hormonok visszaszabályozásával, ami gátlás megszűnik műtét után. Másrészt az éjszakai ébredések miatt az OSAS gyerekek energiafelhasználása/bevitele nagyobb, mert az kell az ébredésekhez, és ez a fokozott bevitelre való hajlam, vagy megszokás megmaradhat a műtét után is. De ezek csak teóriák, a pontos ok még nem tisztázott.

Plusz érdekesség, hogy Katona Professzor Úrék már 1986-ban leírták az Orvosi Hetilapban a hízásra való hajlamot mandulaműtét után. Mikor kérdeztem, hogy mit gondoltak az egész hátterében, akkor Professzor Úr azt írta, hogy "A mi teóriánk akkor az volt, hogy a mandulagyulladások okozta sok infekciótól megszabadulván a gyermekek étvágya, közérzete javult, és ezért híztak meg. Utólag nem hiszem, hogy a teória helyes volt, de a tény tény maradt."

A lényeg, hogy a szülők figyelmét fel kell hívni arra, hogy érdemes odafigyelni a műtét után a gyermekek étkezésére. Mert míg egy kicsit csenevészebb gyerek esetén nem baj, ha hízik, de egy normál súlyú, vagy eleve kicsit obes gyerkőcnél ez már gond.

Most jelent meg egy cikk a Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery-ben az egyoldali arcüreg-gyulladás okairól. Sajnos csak az absztrakthoz férek hozzá, de már az önmagában is érdekes. Müncheni kollégák 174, egyoldali arcüreg-gyulladás miatt műtőasztalra került esetüket elemezték retrospektíven, és arra az eredményre jutottak, hogy 75%-ban valamilyen fogászati betegség vagy beavatkozás vezetett a betegség kialakulásához, és ebbe még nem vették be a sinus lifting vagy implantáció után kialakult betegséget. Orr eredetű okot csak 7.5%-ban találtak, 8 betegnél gyógyszer-okozta osteonecrosist, 2 esetben rosszindulatú daganatot találtak, és összesen 10%-ban nem sikerült kideríteni, mi indította el a betegséget.

Meglepett, hogy egyetlen papillomás - itt elsősorban invertált papillomára gondolok - beteget sem találtak, pedig egy az arcüreg természetes szájadékát lezáró papilloma is okozhatna egyoldali arcüreg-gyulladást. Vagy lehet, hogy ez a rhinogen okok között van felsorolva? De ha már külön kiemelik az osteonecrosist, akkor a papillomával is megtehették volna ugyanezt - ha volt egyáltalán ilyen betegük. Orr-eredetű okok esetén én elsősorban mondjuk egy az adott arcüreg szájadéka felé ferdülő orrsövényre gondolnék, vagy egy Haller sejtre.

Mindenesetre az a tény, hogy fogászati okból adódóan simán lehet valakinek arcüregproblémája, egyáltalán nem meglepő, lassan 6 éve lesz, hogy már itt a blogon is írtam erről. Inkább az arányok az érdekesek, illetve az, hogy ha fogászati eredetű egy arcüreg-gyulladás, akkor annak akár egész más mikrobiológiája lehet, mint a rhinogen sinusitisnek, jóval nagyobb eséllyel tartalmazva anaerob baktériumot. Ez pedig az antibiotikum választásnál lehet fontos.

Mikor mandulaműtétet beszélek meg egy beteggel, és elérkezünk ahhoz a részhez, hogy a műtét után kb. 2 hétig nagyon fog fájni a torka, akkor elég sokszor jön olyan reakció, hogy "nem baj, legalább le fogok fogyni". És valóban, a mandulaműtét felér egy fogyókúrával. Műtét után főleg nyeléskor fáj nagyon a beteg torka, így a normális evés egy igazi kihívás. Mivel pedig a gyógyulási folyamat átlag 2 hét, és esetleg már előtte az idegeskedés miatt sem volt étvágya a betegnek, a műtét után délután meg eleve csak inni lehet, ezért tényleg le lehet dobni némi (plusz)súlyt.

Most amerikai kollégák azt is megmérték, hogy menyi az annyi, 138 felnőtt beteg súlyát vetették össze műtét előtt és után. Az derült ki, hogy tényleg szokás fogyni, de azért ez mégsem akkora fogyókúra, mert csak átlag 2,2 kilót adtak le a betegek, bár az idősebb korosztályban (40+) ez az érték 2.5 kg fölé is ment. Illetve volt 2 "rekorder" is, akik 8,5 kilót fogytak, na ez már elég sok. Az hozzátartozik, hogy a studyban a műtét előtti súly a műtét előtti 30 napban valamikor került megmérésre, a műtét utáni pedig a 12. és a 40. nap között valamikor, tehát némi pontatlanság biztos van benne, de az egyértelmű, hogy hízni sajnos (vagy sem) nem lehet a mandulaműtét kapcsán.

Érdemes lenne egyszer megnézni a LAUP-ot is ilyen szemmel. Egy kiadós lézeres lágyszájpadműtét szerintem közel hasonló effektust okoz. Vagy ez csak az én betegeimnél van így?

Eddigi pályafutásom során először alakult ki egy betegnél radikális nyaki disszekciót követően azonos oldali n. hypoglossus bénulás. Egy nyelvgyöki kiindulású, T1N1M0 laphámrák miatt 1 éve sugárkezelés történt, és most regionális recidív/residualis folyamat miatt kellett a műtétet elvégezni. Persze a carotisvillában ült a metastasis, és a disszekátumot sem a v. jugularistól, sem a m. scm-tól nem tudtunk biztonsággal elhozni, ezért kényszerültünk radikális műtétre. A nagy, heges, mindennel összesült konglomerátum eltávolítása közben egyértelműen identifikáltuk a carotis megkerülő n. hypoglossust, és meg is kíméltük, bár a felszínén élesen kellett haladnunk. Mégis a beteg most, 2 nappal a műtét után szólt, hogy nehezebben tud enni, és így derült ki, hogy nem tudja balra mozgatni a nyelvét.

Meg akartam nézni, hogy milyen gyakran fordul elő ez a szövődmény lehetőség, de csak egy European Archives of Otorhinolarnygology cikkben találtam adatot. A spanyol kollégáknál 0.42%-ban fordult elő n. hypoglossus bénulás, szóval ez másnál sem gyakori. Pont most, miközben ezt az adatot kerestem, jelent meg a New England Journal of Medicine "Images in clinical medicine" szekciójában egy kép egy féloldali n. hypoglossus bénulás utáni fél nyelv atrophiáról. Telepátia... De jó kép, érdemes rákattintani!

Michael Chang kollégánk a Fauquier ENT blogon összeszedte, hogy milyen olyan káros mellékhatásokról számoltak be eddig tudományos szaklapokban, amik a zárt orral és szájjal való tüsszentésre voltak visszavezethetők. Elég hosszú és szerteágazó a lista, és meglepően durva bajok is vannak benne. Nyilván ezek egyedi esetek, de az elszenvedőket nem nagyon vigasztalhatja, hogy milyen ritka problémát okozott nekik az elfojtott tüsszentés. Szóval, ha csak ezen múlik, nem érdemes befogott orral és zárt szájjal tüsszenteni.

A lista:
- A gégeporc törése (cikk)
- Nyaki fájdalom szindróma (cikk)
- Az orbita (szemgödör) törése (cikk)
- Orbita emphysema (cikk)
- Látászavart okozó szemgödör bevérzés (cikk)
- Bordatörés, rekeszizom szakadás, és mellkasfali sérv (cikk)
- Végtagbénuláshoz vezető epiduralis vérzés a gerincben (cikk)
- Arteria carotis interna aneurysma vérzés (cikk)
- Nyaki-mediastinalis vérömleny (cikk)

Chang dr még odaírt a listájára két olyan fül- orr- gégészeti állapotot, amik szintén előfordulhatnak a rossz technikájú tüsszentés során, ez a dobhártya-szakadás, és a hangszalag sérülés. Megnéztem pubmed-en, hogy ezekre van-e valami hivatkozás, de egyikre sem találtam én sem cikket (dobhártya, hangszalag). Pedig dobhártya-szakadást már mintha én is láttam volna tüsszentés kapcsán, bár az életemet nem merném rátenni. Meg eszembe jutott egy olyan is, hogy esetleg laryngocele, gégetágulat is lehet a potenciális következménye egy vagy több rossz tüsszentésnek, miért is ne? Vagy ha mondjuk a nyomás egy az egyben áttevődik a fülkürtön át a középfülre, ennél még cifrább fülészeti bajok is lehetnének, akár hallócsont-láncolati szakadás, kerekablak ruptura, stb. Szerencsére ezek tényleg csak elvi lehetőségek, vagy legalábbis szintén extrém ritkák, és nem közölték le őket.

A múltkori cisztikus hygromás beteg kapcsán keresgéltem valami jobb differenciáldiagnosztikai listát a cisztikus nyaki terimékről, és ennek kapcsán találtam egy részletes, bár alapvetően a témát a képalkotás felől megközelítő cikket az Indian Journal of Radiology and Imaging-ben. Az alábbi az ő listájuk némi saját kommenttel:

- Medialis nyaki ciszta
Erről már írtam ITT. Gyakorlatilag mindig a középvonalban van, és ez az elhelyezkedés segíthet az elkülönítésben. Azzal pedig gondolom már sokan találkoztak, hogy a gondos, aspirációs cytológia címén végzett, ultrahang vezérelt leszívás után alig lehetett biztosra megtalálni műtét közben a cisztát...

- Lateralis nyaki ciszta
Erről is írtam már ITT. A lateralis nyaki ciszta egyszerre könnyebb és nehezebb differenciáldiagnosztikai ügy, mint a medialis ciszta. Könnyebb mert a leggyakoribb szoliter cisztikus elváltozás a nyakon, és nehezebb, mert bárhol lehet a nyak lateralis részén. A lateralis alatt itt a nem medialist (haha), azaz a középvonalat értem. Egyébként 1929-ben Bailey egy komplett könyvet szánt ennek a problémának, és 4 különböző típusra osztotta fel a lateralis nyaki cisztákat. Ez csak annyiból érdekes, hogy egyes fajtái akár közvetlen a platysma alatt is lehetnek, míg mások a carotishüvely és a garat között helyezkednek el, tehát mélységben biztosra nem lehet menni.

- Lymphangioma
A lymphangiomák közé tartozik a múltkor is megénekelt cisztikus hygroma. Ezek jellemzően már újszülött- vagy csecsemőkorban diagnosztizálásra került elváltozások, amik sajnos olyan értelemben infiltratívak, hogy minden zeg-zugba beterjednek. Ezt Katona Gábor Professzor úr is megerősítette a cisztikus hygromás bejegyzés után egy levelében.

- Dermoid illetve epidermoid ciszta
A dermoid cisztákban fejlődési rendellenességként bőrfüggelék maradványok, sőt akár mesodermalis elemek (zsír, porc) is lehetnek, elég ritkák a fej-nyakon. Én még nem is láttam, míg pl. a nőgyógyász apukám jópárat távolított már el petefészekből. Ezzel szemben az epidermalis ciszta (atheroma) meg nagyon gyakori, ez kifejezetten felszínes,  a bőrrel elmozdítható, benne sűrű, törmelékes váladék van, és néha befertőződik. Ilyenkor fáj, megduzzad, esetleg piros lesz.

- Thymus ciszta
Igen ritka, egy úgynevezett perzisztáló thymopharyngealis ductus tágulataként alakulhat ki. A carotishüvely mentén található, de sajnos a nyelvcsont és a mediastnum között bárhol megjelenhet. Állítólag jellemzően csak a későbbi szövettani feldolgozás mondja meg, hogy thymus szövet volt a ciszta belsejében, ezek szerint ez sokszor egy posztoperativ diagnózis.

- Laryngocele
Azaz gégetágulat, ami bár elvileg veleszületett probléma, de inkább felnőttkorban derül ki. Na ilyenből már láttam párat, sőt, egyet operáltam is, mint saját műtét. Egy egészet. Az volt a mázli, hogy valahogy kicsit begyulladt, ezért volt érdemi fala, nem pedig egy tök vékony hártya volt az elváltozás. A nyakon dudorodott kifelé, és első blikkre lateralis nyaki cisztára gondoltam, de a képalkotó (CT) kerek perec megmutatta, hogy a Morgagni sinusból indul ki. Így ez egy külső laryngocele volt, ilyen esetekben a cele a membrana thyrohyoideán megy ki a nyakra. Aztán amire még emlékszem, hogy Helfferich Frigyes Tanár úr volt kollégánknak is volt egy ilyen betege még a HIETE-n, akinek kívül semmi sem látszott, csak belül volt eltérés (belső laryngocele), az egyik aryepigloticus redője fel volt fújva. Lehet egyébként kevert típus is, hogy belül a gégében és kívül a nyakon is látható eltérés.

- Ranula
Ez egy tipikusan a szájfenéken észlelhető elváltozás, egy kvázi felfújt hólyag, ami a sublingualis mirigy kivezető csövének elzáródása kapcsán jön létre. Bár néha akár a submandibukaris mirigy mögé, majd lefelé is terjedhet (plunging ranula), de ez igen ritka.

- Beolvadt nyirokcsomó
A nyirokcsomó beolvadás felismerésében a beteg anamnesise segíthet, nyaki nyirokcsomó duzzanat, ami nem javul konzervatív kezelésre, egyre nagyobb, jobban fáj, aztán a képalkotó meg már a beolvadást mutatja. Jellemző régiók is vannak: parotistájék, a submandibularis régió, és a retropharyngealis régió. Aztán olyan is volt már, hogy a beolvadt nyirokcsomó elgennyedt lateralis nyaki cisztának bizonyult a szövettani feldolgozás során. Illetve manapság egy gennyes nyaki nyirokcsomó esetén újra elő kell venni a TBC-t. Én speciel két ilyen beteggel is találkotam már, az egyiküknél még mély nyaki fertőzés is kialakult belőle.

- Cisztikus tumorok, áttétek
Ez óriási probléma, mert néha 1-1 nagyobb, szoliter áttét belseje is cisztikusan degenerálódhat, és így akár úgy is nézhet ki, mint egy lateralis nyaki ciszta. Egy 1989-es tanulmány azt találta, hogy 40 éves kor felett 80% az esély arra, hogy amit elsőra lateralis nayki cisztának gondolunk, az egy cisztikus áttét, ami elsősorban a tonsillából ered. Azért is gond, mert az aspirációs cytológia ezekben az esetekben lehet akár teljesen semmitmondó is. Szóval minél idősebb a beteg, annál inkább végig kell gondolni, hogy tényleg lateralis nyaki cisztával állunk-e szembe. Legyen CT, MR, adott esetben gyorsan újraszúrás, megelőlegezett primer tumor keresés, stb.

- Ciszta a nyálmirigyben
Ezek lehetnek ranula-szerű tágulatok egy kivezetőcső elzáródás után, de lehetnek veleszületett lymphoepithelialis ciszták is. Nem gyakoriak.

- Pajzsmirigy ciszta
A pajzsmirigyben gyakran leírnak cisztát, de az általában a göbös struma egyik elfajulása, nem valódi ciszta. Illetve előfordulhat bevérzés is a pajzsmirigyben, ami cisztaként ábrázolódik. Ezzel együtt, valódi ciszták is kialakulhatnak, de azok sem gyakoriak.

- Érképződmények
Ezek sem gyakoriak, de elvileg előfordulat vénatágulat, illetve arterio-venosus malformatio is. Részletesebb képalkotó simán megmondja, hogy erről van szó, legalábbis gondolom én.

Most jött ki egy ausztrál felmérés arról, hogy középfülgyulladás esetén mit tudnak és hisznek a szülők a gyerekekük betegségéről.

Az egyik fontos eredmény, hogy a szülők nem tudnak eleget magáról a középfülgyulladásról. Vagyis nagyon szór a dolog. Sokan azért tudják a lényeget, de például szintén nem kevés embernek abszolút nincs elképzelése erről az ügyről, hogy miért is fáj a gyereke füle, mi is az a középfülgyulladás. Persze nem reális elvárás, hogy minden laikus kenje-vágja a fül- orr- gégészetet, de az alapokat azért jó lenne tudni, elsősorban a gyerek érdekében.

A másik fontos tény, hogy a kezelést illetően mindegyik szülő csak és kizárólag az antibiotikumban hitt és csak erről tudott. Míg például a sima gyulladásgátló gyógyszerek (ibuprofen, diclofenac, stb.) eszükbe sem jutottak. Na itt biztos lenne különbség, ha magyar felmérés is lenne, és kivételesen egyértelműen a mi javunkra. Legalábbis nekem az az érzésem, hogy szerencsére itthon a szülők nagy része úgy jön, hogy valami gyulladáscsökkentőt, fájdalomcsillapítót már adott a szerencsétlen gyereknek. Ugyanakkor a fokozott antibiotikumigény itthon is megvan, nem ritkán hangzik el az a mondat, hogy "én csak antibiotikum receptért jöttem". Miközben ott van az egyre komolyabb antibiotikum-rezisztencia, a mellékhatások, illetve adott esetben fölösleges pénzkiadás. Persze szó sincs arról, hogy nem kell adni antibiotikumot középfülgyulladásban, de nem kapásból mindenkinek, automatikusan