Bármilyen krónikus orrprobléma esetén előbb-utóbb előkerül a szteroidos orrspray, ami elvileg mindent megold, legalábbis azt várjuk tőle. Vonatkozik ez a nem allergiás krónikus náthára (NAR) is, ahol szintén elég hatékony szokott lenni általában, de nem minden esetben. Érdekes dolog ez, hogy miért van az, hogy kb. ugyanolyan panaszra az egyik betegnél teljesen elmúlnak a tünetek, míg a másiknál szinte meg sem mozdul a folyamat. Ennek okára voltak kíváncsiak thaiföldi kollégák, akik aztán az eredményekből írtak is egy cikket az American Journal of Rhinology and Allergology-ban. Ők citológiai mintát vettek a nem allergiás betegek orrnyálkahártyájából, annak eredménye alapján csoportosították őket, majd megnézték, hogy az egyes csoportok hogyan reagálnak a szteroidos orrsprayre, illetve összehasonlították őket allergiás náthában szenvedőkkel is.

Nos, úgy néz ki, hogy az allergiások egyértelműen jobban reagálnak a lokálszteroidra, mint a NAR-os betegek. A NAR-on belül két csoportra osztották a betegeket, attól függően, hogy a citológiai vizsgálat során voltak-e nagyobb mennyiségben gyulladásos sejtek (INAR - inflammatory NAR), vagy sem (NINAR - non - inflammatory NAR). Itt az INAR csoport csoport reagált jobban, azon belül pedig az eosinophil és a hízósejt túlsúlyos betegek panaszai és paraméterei jobban javultak, mint a neutrophiles betegeké. Hozzájuk képest pedig a NINAR betegek még kevésbé profitáltak a lokálszteroid kezelésből, bár valamelyest az ő panaszaik is javultak.  

Több tanulsága is van ennek a kutatásnak. Egyrészt úgy tűnik, hogy a NAR sem egy egységes betegség, simán benne van, hogy ez egy heterogén betegségcsoport különféle patomechanizmussal, csak hasonló tüneteket mutatnak. Másrészt magyarázatot is ad arra, hogy miért nem használ (annyira) a nazálszteroid egyes NAR-os esetekben, ami az eredmények alapján logikus, hiszen ha nem dominálják a citológiai eredményt gyulladásos sejtek, akkor miért várnánk, hogy reagáljon szteroidra, ami gyulladáscsökkentő? De akkor ott mi lehet a háttérben? Nyálkahártya beidegzési zavar? Végül pedig a citológia egy további kivizsgálási pontot jelenthet a kezelésre nem reagáló betegek esetében.

Én még ilyet nem láttam:

A betegnek jelenleg nem nagyon van panasza, viszont hozott egy CT-t, amin az egyoldali lezárt arcürege mellé az ellenoldali iköble is tökéletesen fedett, úgy, hogy emellett a rostái viszont teljesen légtartóak. Nem is értem, ez hogy lehet, mármint tényleg ekkora pechje van valakinek, hogy egyszerre, vagy legalábbis egymástól függetlenül két egymástól távol eső mellékürege izoláltan lezáródott? Ethmoiditis nélkül? Egyébként gondolom volt ethmoiditise is, csak ez maradt belőle.

Persze lett volna jobb szelet főleg az arcüregről, de ebben a síkban volt benne leginkább mindhárom melléküreg (arcüreg, rosták, iköböl)

Z. Szabó Professzor Úr 80. születésnapja alkalmából ünnepi tudományos ülést rendeztek most pénteken a SE Fül- Orr- Gégészeti Klinikáján, ennek kapcsán szeretném én is a tiszteletemet kifejezni és gratulálni itt a blogon is Professzor Úrnak. Személy szerint én is nagyon sokat köszönhetek neki. Például ha nem dolgozhattam volna mellette, akkor most nem lenne ez a blog, de nem lenne az ENT House rendelő sem. Sőt, valószínüleg nem lenne PhD kutatómunkám sem, illetve valószínüleg nem operálhatnék ennyi idősen önállóan fület, melléküreget, nyakat, bármit. Bár amikor 2002-ben elkezdtem az akkor már Országos Gyógyintézeti Központnak hívott (korábban Haynal Ime Egészségtudományi Egyetem, illetve Orvostovábbképző Egyetem/Intézet) intézményben dolgozni, már nem Z. Szabó Professzor Úr vezette a Fül- orr- gégészeti Osztályt, hanem tanítványa, Csokonai Tanár Úr, de Professzor Úr még emeritusként továbbra is aktív volt, a szokásos napi 2 fület simán megoperálta, mellette tanított, segített minket, nevelt, számon kért, és nem szállt ki a magyar fül- orr- gégészeti tudományos életből sem. Hosszasan lehetne sorolni, hogy mi mindent köszönhetünk neki, de ezt úgyis megtették előadásaikban a volt és jelenlegi kollégáim, tanáraim, az ő tanítványai. Valójában pont ez mutatja Professzor Úr nagyságát, hogy hány magas kvalitású, pluripotens, a gyakorlati és az elméleti orvoslásban is jártas orvost nevelt ki, akik közül sokan osztályvezetők lettek itthon vagy külföldön, illetve azok is, akik később elhagyták a gyakorló orvosi pályát, szintén vezető beosztásba kerültek a gyógyszeriparban, vagy például az orvosi informatikában.

Szóval Professzor Úr iskolát teremtett, méghozzá nagyon jó iskolát. Persze mint minden jó iskolát, ezt is nehéz volt kijárni, erről rengeteget meséltek a kollégáim. Például mikor pénteken este 7-kor még bőven arra vártak, hogy Professzor Úr végre elkezdjen kötözni, mert addig nem volt hazamenetel. Bár sokkal enyhébb formában, de valamennyit még én is megéltem ebből. Mikor 2002-ben odakerültem, én lettem az aktuális, egyben talán utolsó helyi famulusa, rendszeresen előfordult -mint pl. előttem Halmos Gyurival-, hogy mondjuk délben csörgött a telefon, és Professzor Úr kérdezte, hogy "Tamáskám, mit csinálsz ma délután?". Én ilyenkor már a mondat közepén tudtam, hogy mit fogok csinálni aznap délután, sőt még este is. Fogtam magam, lemondtam a tervezett programjaimat, és felhívtam a feleségem, hogy bocs, de későn érek haza, dolgom van a proffal, mert mondjuk a Wegener-es előadásának a 250 diáját össze kell rendezni, vagy le kell fordítsak egy cikket, vagy bármit. De csináltam, csináltuk, mert olyan tudást, személetet kaptunk tőle, hogy ennyit minimum meg kellett tegyünk. Most péntek este Professzor Úr az osztályvacsorán egyébként azt mondta nekem, hogy a legfontosabb, amit át akart adni nekünk, az nem is a szakma szeretete, az igényesség, vagy a lexikális tudás, hanem a tisztesség. Szerintem sikerült, legalábbis úgy érzem, remélem.

Isten éltesse Professzor Urat!

Nemrég írtam a sinus sigmoideus és a hallójárat távolságáról krónikus középfül-gyulladás során, és ott szóba került, hogy a krónikus középfül-gyulladásban szenvedőknek sokszor kisebb a mastoidüregük, és a dura is lejjebb áll. Nos, elég volt emlegetni ezt a helyzetet, mert tegnap sikerült is pont egy ilyen fülbe beleszaladnom. Szekunder szerzett cholesteatoma miatt kellett újraoperálni a beteget, az alábbi képen a mastoidectomiás kémnyílás felvétele látható.

A sárga nyíl rámutat a jó mélyre belógó durára, ami persze az első furási mozdulatsor után szabaddá vált. A kék nyíl pedig az antrumra mutat, és talán látható, hogy odáig egy teljesen kompakt csonton át vezetett az út. Nem azért nincsenek cella- vagy trabecula-maradványok, mert olyan gondosan elfúrtam, hanem mert egyszerűen nem voltak. Metró alagút fúrás volt.

A Fenntartható Magyar Egészségügyért Egyesület szervezésében egy digitális egészségüggyel foglalkozó rendezvénysorozat indul szeptember 29-én este, "Smart Healthcare Meetup - hozzuk létre a digitális egészségügyet!" címmel.

"Szeptember 29-én a Prezi előadótermében rendezi meg a Fenntartható Magyar Egészségügyért Egyesület az első Smart Healthcare meetupot. A rendezvénysorozat célja a magyar egészségügy jelenének és jövőjének formálása, a digitális orvoslás népszerűsítése, ezáltal az ellátás színvonalának javítása és egy aktív, a téma iránt elkötelezett közösség felépítése. Az alapítók és támogatók között olyan nevek szerepelnek, mint dr. Meskó Bertalan orvosi jövőkutató, az Abbvie biogyógyszer-vállalat, a Magyar Telekom, a Mito kreatív ügynökség, és a T-Systems Magyarország."

Abban a megtiszteltetésben van részem, hogy Meskó Berci barátom megnyitó előadását követően a magyar gyakorló orvosok részéről adhatok egy kis ízelítőt, hogy az én szakterületemen milyen előrelépést jelent az egészségügy "digitalizálása", miben könnyíti meg a munkánkat, és milyen területeken lehetne még fejleszteni.

Akit érdekel, nyugodtan jöjjön el, a részvétel ingyenes, csupán az alábbi meetup linken kell előzetesen regisztálni:

http://www.meetup.com/Smart-Healthcare-Meetup/events/224843685/

Mint azt az előző bejegyzésemben is írtam, a külső feltárású melléküreg műtétek jelentősége, legalábbis gyakorisága drámaian lecsökkent, egyes műtéti típusok pedig praktikusan eltűntek a palettáról. Mégis, a Dél-Pesti kórház tanfolyamán két olyan előadás is volt, ami ebbe a kategóriába sorolható műtétről szólt, és ami azt bizonyította, hogy azért mégsem szabad teljesen leírni ezeket a beavatkozásokat.

Az egyik ilyen a Riedel műtét. Csokonai Tanár Úr előadásából világossá vált, hogy a Riedel műtét már 20-30 éve sem volt gyakori (elmondása szerint összesen 17-et csinált). Ugyanakkor egy, az 1 darab indikációja még ma is van. Ez pedig a homloküreg elülső-alsó falának osteomyelitise, ami teljesen logikus: ha egyszer úgy begyulladt a csont, hogy menthetetlen, akkor ki kell venni, ami egyenlő a Riedel műtéttel. Kétségtelen, hogy a modern antibiotikumok, a prompt szakorvosi ellátás, és a FESS műtét korszakában ritkán juthat el idáig egy homloküreg-gyulladás, de elvben előfordulhat, és ilyenkor a Riedel műtét az adekvát beavatkozás.

A másik, hasonlóan "egyindikációs" beavatkozás a Jansen-Ritter műtét. Horváth Barnabás barátom előadása arról szólt, hogy ha maga a gyulladásos folyamat elveszi a lamina papyraceát, illetve a recessus frontalis környékén a homlokcsont falait, akkor érdemes Jansen-Ritter műtétet csinálni, mert az már szinte spontán meg is történt, csak maximum ki kell egészíteni. Mondjuk ehhez még talán annyi, hogy ha valakinek mindenképpen műtétet igénylő homloküreg folyamata van, és mondjuk nagyon szűk az orra, nem férünk hozzá sehogy sem endoszkóppal, viszont maga a homloküreg túl kicsi ahhoz, hogy osteoplasticus feltárású műtétet végezzünk, akkor szintén Jansen-Ritter műtét lehet a megoldás.

Múlt pénteken részt vettem a Csákó Főorvos Úr által szervezett "A külső feltárású melléküreg műtétek helye és jelentősége napjainkban" elnevezésű tanfolyamon a Dél-Pesti Kórházban. Mint az a tanfolyamon többször is előkerült, nagyon nehéz kérdés a külső feltárású műtét helye a mai, endoszkópos érában. Szinte mindent meg tudunk oldani endoszkópos úton, ezért nagyon sok intézményben már gyakorlatilag nem fordul elő külső feltárású műtét, ezért az ott dolgozó fiatalok nem is látnak ilyen beavatkozásokat. Ugyanakkor az előző mondatból ki kell emelni a szinte szót, mert azért csak léteznek olyan elhelyezkedésű vagy természetű betegségek, amiket kizárólag külső feltárásból, vagy kombináltan, kívülről és endoszkópos asszisztenciával lehet csak megoldani. Például egy nagy homloküreg lateralis recessusát érintő folyamat (pl. mucocele), vagy esetleg egy orbitába törő gyulladás is lehet ilyen, nem beszélve a malignus tumorokról, vagy az azt megelőző állapotokól, pl. invertált papilloma. Nyilván, ezek egy részét -és egyre nagyobb részét- meg lehet oldani endoszkóppal, de nem mindet. Erre megoldás, hogy egyre jobban centrumosítjuk ezen betegek ellátását, és ott történik műtét, ahol nagyobb az esetszám (n nem egyenlő 0), vagy pedig, illetve ezt nem kizárva elmegyünk erre a tanfolyamra, ahol cadaver kurzus is van, ami az elméleten túl nagy segítség, hogy elsajátítsuk ezeket a műtéteket.

Én abban a szerencsés helyzetben vagyok, hogy mindig olyan helyen dolgoztam, ahol nem volt gond, ha külső feltárású műtétet kellett választani, legyen az Luc-Caldwell, Jansen-Ritter, osteoplasticus homloküreg feltárás, lateralis rhinotomia, vagy midfacial degloving, sőt, volt annyi eset, hogy most már nagyjából önállóan is tudom ezeket csinálni. Persze ez nem azt jelenti, hogy mindent tudok, és még bőven kerülhetek olyan helyzetbe, hogy segítségre legyen szükségem. Na de pont ezért mentem el erre a tanfolyamra, és azt hiszem, hogy jövőre is el fogok menni, mert nem lehet eleget gyakorolni, látni, és hallani. Remélem ez kedvet csinál másoknak is. Bőven többet kaptam, mint amit úgy általában egy egynapos tanfolyamtól lehet kapni, mind az előadások, mind a gyakorlat terén.

Egy fotót azért csináltam a cadaver ténykedésünk kapcsán. A lenti képen a fekete nyíl a jobb arteria ethmoidalis anteriort mutatja az orbita felől.

Mudry Professzor neve már elhangzott itt a blogon, ő arról híres, hogy nagyon sok történelmi fül- orr- gégészeti kérdést dolgozott már fel (pubmed). Most az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent cikkében próbálja eloszlatni a tévhiteket a Valsalva menőver kapcsán.

A Valsalva menővert szerintem mindenki ismeri. Ez az, amikor pl. nátha esetén, vagy ha magas hegyre megyünk fel, és bedugul a fülünk, akkor befogott orral és szájjal tudjuk csak kipattintani a fülünket. Azaz ha magától nem megy a nyomáskiegyenlítés a fülben, akkor a levegőt erővel préseljük a dobüregbe az orrunkból a fülkürtön át. Mudry Professzor azért is írt erről a jelenségről cikket, mert úgy látta, hogy sokan sokféle manővert hívnak Valsalvának, miközben nem is az a valódi manőver, illetve bizonyos Valsalva nevéhez kötött eljárást nem is ő talált ki.

Antonio Maria Valsalva (1666-1723) 1704-ben írta le a később róla elnevezett manővert. A manőver lényege, hogy befogott orral-szájjal fúj (présel) a beteg, ezáltal Valsalva elgondolása szerint a genny ki fog ürülni a középfülből, bár ma már persze nem erre használjuk ezt az eljárást. Konkrétan azt írta a "De aure humana tractatus" könyvében, hogy (angol fordításban) "I sighted a diseased fluid rushing out simultaneously along with air, whenever an ailing person held back breath by force, as I ordered, with nostrils and mouth closed." Tehát nem a zárt orral-szájjal való nyelés az eredeti Valsalva manőver, hanem a préselés. Egyébként Valsalva előtt is már leírtak ilyesmi eljárást, még ha nem is pont ugyanezt. Például már az időszámításunk szerint 54 és 117 között élt Archigenes is azt javasolta, hogy zárt orral és szájjal tüsszentsünk, akkor tudnak a káros anyagok távozni a fülünkből (persze ezt ne tegyük, mert akkor egész durva szövődmények alakulhatnak ki, amikről már írtam ITT).

A másik dolog, amiről Mudry Professzor ír, az az, hogy szintén Valsalvának hívják azt a manővert, hogy zárt gége mellett megemeljük a mellűri nyomást, és akkor a vénás visszaáramlás romlik a mellkas fele, kitágulnak a vénák a nyakon. Úgy tűnik a Valsalva tanítvány Morgagni leírásából, hogy ugyan Valsalva ismerte azt a jelenséget, hogy a mellűri nyomás növelése kihat a vénás véráramlásra, de ezzel nem foglalkozott. Visszakeresve az irodalmat, 1850-ben a német Eduard Friedrich Weber élettanász volt az, aki ezt, mint manővert leírta. Ezzel együtt mégis, ez nem Weber, hanem szintén Valsalva manőverként terjedt el

A hallójárat és a sinus sigmoideus közti távolság krónikus középfül-gyulladásban szenvedő betegek esetén kisebb (1, 2, 3), mint az egészséges fülben, bár pont egy Tos-féle cikk szerint meg nem (de azért a dura ott is lejjebb állt). Azaz ha mondjuk egy egyébként egészséges fülü betegnél akut mastoiditis miatt végzünk mastoidectomiát, akkor várhatóan nagyobb helyünk lesz lenn, mint egy régóta nem jól szuperáló fül esetében. Olyannyira, hogy az egyik study-ban átlagban közel fele akkora távolság jött ki a krónikus otitises füleknél, mint az egészségeseknél. Erre még rájön az is, hogy a krónikus középfül-gyulladásban szenvedőknél sokszor scleroticus a mastoidüreg, alig van légtartalom, félig-meddig vakon furkálódunk, úgyhogy duplán izgalmas lehet, hogy mikor fúrunk bele a sinusba. Ugyanakkor nem is biztos, hogy egy scleroticus krónikus fülnél -hacsak nem cholesteatoma, ami direkt beterjed a Trautman háromszög alsó részéig- okvetlen teljesen ki kell dolgozni a sinus környékét, bár a klasszikus fülsebészeti felfogás szerint ki kell.

Van egy betegem, szegényt lymphoma miatt kezelik most már hosszú évek óta, hol jobban van, hol rosszabbul. A lymphoma miatt van egy folyamatos sinusitise és epipharyngitise is, gondolom részben emiatt egyik fülkürtje sem működik, semennyire sem. Csak akkor van légtartalom a dobüregben, ha berakom a tubust, az pár hónapig, max. 1-2 évig ott van, kilökődik, aztán kezdjük újra. Amikor kb. 5 éve először találkoztam vele, kiderült, hogy az egyik dobüregében, folytonos dobhártya mögött már van egy tubus. Úgy alakult, hogy régebben beesett a dobüregébe, de nem különösebben zavarta, amúgy sem hallott jól a savó miatt, idegentest reakció, vagy bármi ilyesmi meg nem volt. Megbeszéltük, hogy majd alkalomadtán majd egy tympanotomia keretében kiszedem azt a tubust, és mindig azt vártuk, hogy a lymphoma regrediáljon annyira, hogy legyen kedve befeküdni egy dobüregi megnyitásra. Ez végül elmaradt, mert aztán amikor jobban lett, akkor kiment Németországba dolgozni, most meg egy ideje megint nincs jól. Mindenesetre addig is nagyon jó szolgálatot tesz az a dobüregi tubus, mert pont megtartja a másik, jól működő tubust, mert az első pereme azon támaszkodik, így pl. az már nem tudna beesni sem. De azért idegesítő, hogy ott van, nem odavaló az.

A kérdés az, hogy egyébként jól csináltam volna-e, ha kiszedem a panaszt nem okozó tubust. Mert azért mégiscsak egy fülműtét kell hozzá a lehetséges szövődményeivel, még ha nem is túl nagy kaliberű műtétről van szó. Most megörültem, mert kanadai kollégák próbáltak erre a kérdésre adni valamifajta választ egy cikkükben. Az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent közleményükben összeszedték azt a 10 cikket, ami eddig a szakirodalomban ezt a problémát járja körül, és ők azok metaanalízise alapján azt ajánlják, hogy vegyük ki a tubust, mert a bennhagyott tubus okozta szövődmény előfordulásának lehetősége nagyobb, mint a tympanotomia szövődményeinek esélye. Azért érdekes a kérdés, mert a felsorolt szövődmények (vezetéses halláscsökkenés, szédülés, dobhártya-perforáció, idegi halláscsökkenés, fülfolyás, BPPV) nem is okvetlen a beesett tubushoz köthetők, pláne, hogy a prezentált betegek nagy részénél a dobüregben savó volt, ami a fenti panaszok egy részét abszolút magyarázhatja. Szóval nekem emiatt nem annyira egyértelmű a válasz, de azért én is továbbra is arra szavaznék, hogy szedjük ki, mert egy óvatos tympanotomia mondjuk tényleg nem akkora kaland, pláne, ha az alsó negyedek alatt van a tubus. Ha meg pikánsabb helyen, esetleg egy csontborítást nélkülöző facialis csatornán, vagy a kerekablak fülkében, akkor meg amiatt érdemes kiszedni, mert abból nagyobb gebasz is lehet.