Michael Chang kollégánk a Fauquier ENT blogon összeszedte, hogy milyen olyan káros mellékhatásokról számoltak be eddig tudományos szaklapokban, amik a zárt orral és szájjal való tüsszentésre voltak visszavezethetők. Elég hosszú és szerteágazó a lista, és meglepően durva bajok is vannak benne. Nyilván ezek egyedi esetek, de az elszenvedőket nem nagyon vigasztalhatja, hogy milyen ritka problémát okozott nekik az elfojtott tüsszentés. Szóval, ha csak ezen múlik, nem érdemes befogott orral és zárt szájjal tüsszenteni.

A lista:
- A gégeporc törése (cikk)
- Nyaki fájdalom szindróma (cikk)
- Az orbita (szemgödör) törése (cikk)
- Orbita emphysema (cikk)
- Látászavart okozó szemgödör bevérzés (cikk)
- Bordatörés, rekeszizom szakadás, és mellkasfali sérv (cikk)
- Végtagbénuláshoz vezető epiduralis vérzés a gerincben (cikk)
- Arteria carotis interna aneurysma vérzés (cikk)
- Nyaki-mediastinalis vérömleny (cikk)

Chang dr még odaírt a listájára két olyan fül- orr- gégészeti állapotot, amik szintén előfordulhatnak a rossz technikájú tüsszentés során, ez a dobhártya-szakadás, és a hangszalag sérülés. Megnéztem pubmed-en, hogy ezekre van-e valami hivatkozás, de egyikre sem találtam én sem cikket (dobhártya, hangszalag). Pedig dobhártya-szakadást már mintha én is láttam volna tüsszentés kapcsán, bár az életemet nem merném rátenni. Meg eszembe jutott egy olyan is, hogy esetleg laryngocele, gégetágulat is lehet a potenciális következménye egy vagy több rossz tüsszentésnek, miért is ne? Vagy ha mondjuk a nyomás egy az egyben áttevődik a fülkürtön át a középfülre, ennél még cifrább fülészeti bajok is lehetnének, akár hallócsont-láncolati szakadás, kerekablak ruptura, stb. Szerencsére ezek tényleg csak elvi lehetőségek, vagy legalábbis szintén extrém ritkák, és nem közölték le őket.

A múltkori cisztikus hygromás beteg kapcsán keresgéltem valami jobb differenciáldiagnosztikai listát a cisztikus nyaki terimékről, és ennek kapcsán találtam egy részletes, bár alapvetően a témát a képalkotás felől megközelítő cikket az Indian Journal of Radiology and Imaging-ben. Az alábbi az ő listájuk némi saját kommenttel:

- Medialis nyaki ciszta
Erről már írtam ITT. Gyakorlatilag mindig a középvonalban van, és ez az elhelyezkedés segíthet az elkülönítésben. Azzal pedig gondolom már sokan találkoztak, hogy a gondos, aspirációs cytológia címén végzett, ultrahang vezérelt leszívás után alig lehetett biztosra megtalálni műtét közben a cisztát...

- Lateralis nyaki ciszta
Erről is írtam már ITT. A lateralis nyaki ciszta egyszerre könnyebb és nehezebb differenciáldiagnosztikai ügy, mint a medialis ciszta. Könnyebb mert a leggyakoribb szoliter cisztikus elváltozás a nyakon, és nehezebb, mert bárhol lehet a nyak lateralis részén. A lateralis alatt itt a nem medialist (haha), azaz a középvonalat értem. Egyébként 1929-ben Bailey egy komplett könyvet szánt ennek a problémának, és 4 különböző típusra osztotta fel a lateralis nyaki cisztákat. Ez csak annyiból érdekes, hogy egyes fajtái akár közvetlen a platysma alatt is lehetnek, míg mások a carotishüvely és a garat között helyezkednek el, tehát mélységben biztosra nem lehet menni.

- Lymphangioma
A lymphangiomák közé tartozik a múltkor is megénekelt cisztikus hygroma. Ezek jellemzően már újszülött- vagy csecsemőkorban diagnosztizálásra került elváltozások, amik sajnos olyan értelemben infiltratívak, hogy minden zeg-zugba beterjednek. Ezt Katona Gábor Professzor úr is megerősítette a cisztikus hygromás bejegyzés után egy levelében.

- Dermoid illetve epidermoid ciszta
A dermoid cisztákban fejlődési rendellenességként bőrfüggelék maradványok, sőt akár mesodermalis elemek (zsír, porc) is lehetnek, elég ritkák a fej-nyakon. Én még nem is láttam, míg pl. a nőgyógyász apukám jópárat távolított már el petefészekből. Ezzel szemben az epidermalis ciszta (atheroma) meg nagyon gyakori, ez kifejezetten felszínes,  a bőrrel elmozdítható, benne sűrű, törmelékes váladék van, és néha befertőződik. Ilyenkor fáj, megduzzad, esetleg piros lesz.

- Thymus ciszta
Igen ritka, egy úgynevezett perzisztáló thymopharyngealis ductus tágulataként alakulhat ki. A carotishüvely mentén található, de sajnos a nyelvcsont és a mediastnum között bárhol megjelenhet. Állítólag jellemzően csak a későbbi szövettani feldolgozás mondja meg, hogy thymus szövet volt a ciszta belsejében, ezek szerint ez sokszor egy posztoperativ diagnózis.

- Laryngocele
Azaz gégetágulat, ami bár elvileg veleszületett probléma, de inkább felnőttkorban derül ki. Na ilyenből már láttam párat, sőt, egyet operáltam is, mint saját műtét. Egy egészet. Az volt a mázli, hogy valahogy kicsit begyulladt, ezért volt érdemi fala, nem pedig egy tök vékony hártya volt az elváltozás. A nyakon dudorodott kifelé, és első blikkre lateralis nyaki cisztára gondoltam, de a képalkotó (CT) kerek perec megmutatta, hogy a Morgagni sinusból indul ki. Így ez egy külső laryngocele volt, ilyen esetekben a cele a membrana thyrohyoideán megy ki a nyakra. Aztán amire még emlékszem, hogy Helfferich Frigyes Tanár úr volt kollégánknak is volt egy ilyen betege még a HIETE-n, akinek kívül semmi sem látszott, csak belül volt eltérés (belső laryngocele), az egyik aryepigloticus redője fel volt fújva. Lehet egyébként kevert típus is, hogy belül a gégében és kívül a nyakon is látható eltérés.

- Ranula
Ez egy tipikusan a szájfenéken észlelhető elváltozás, egy kvázi felfújt hólyag, ami a sublingualis mirigy kivezető csövének elzáródása kapcsán jön létre. Bár néha akár a submandibukaris mirigy mögé, majd lefelé is terjedhet (plunging ranula), de ez igen ritka.

- Beolvadt nyirokcsomó
A nyirokcsomó beolvadás felismerésében a beteg anamnesise segíthet, nyaki nyirokcsomó duzzanat, ami nem javul konzervatív kezelésre, egyre nagyobb, jobban fáj, aztán a képalkotó meg már a beolvadást mutatja. Jellemző régiók is vannak: parotistájék, a submandibularis régió, és a retropharyngealis régió. Aztán olyan is volt már, hogy a beolvadt nyirokcsomó elgennyedt lateralis nyaki cisztának bizonyult a szövettani feldolgozás során. Illetve manapság egy gennyes nyaki nyirokcsomó esetén újra elő kell venni a TBC-t. Én speciel két ilyen beteggel is találkotam már, az egyiküknél még mély nyaki fertőzés is kialakult belőle.

- Cisztikus tumorok, áttétek
Ez óriási probléma, mert néha 1-1 nagyobb, szoliter áttét belseje is cisztikusan degenerálódhat, és így akár úgy is nézhet ki, mint egy lateralis nyaki ciszta. Egy 1989-es tanulmány azt találta, hogy 40 éves kor felett 80% az esély arra, hogy amit elsőra lateralis nayki cisztának gondolunk, az egy cisztikus áttét, ami elsősorban a tonsillából ered. Azért is gond, mert az aspirációs cytológia ezekben az esetekben lehet akár teljesen semmitmondó is. Szóval minél idősebb a beteg, annál inkább végig kell gondolni, hogy tényleg lateralis nyaki cisztával állunk-e szembe. Legyen CT, MR, adott esetben gyorsan újraszúrás, megelőlegezett primer tumor keresés, stb.

- Ciszta a nyálmirigyben
Ezek lehetnek ranula-szerű tágulatok egy kivezetőcső elzáródás után, de lehetnek veleszületett lymphoepithelialis ciszták is. Nem gyakoriak.

- Pajzsmirigy ciszta
A pajzsmirigyben gyakran leírnak cisztát, de az általában a göbös struma egyik elfajulása, nem valódi ciszta. Illetve előfordulhat bevérzés is a pajzsmirigyben, ami cisztaként ábrázolódik. Ezzel együtt, valódi ciszták is kialakulhatnak, de azok sem gyakoriak.

- Érképződmények
Ezek sem gyakoriak, de elvileg előfordulat vénatágulat, illetve arterio-venosus malformatio is. Részletesebb képalkotó simán megmondja, hogy erről van szó, legalábbis gondolom én.

Most jött ki egy ausztrál felmérés arról, hogy középfülgyulladás esetén mit tudnak és hisznek a szülők a gyerekekük betegségéről.

Az egyik fontos eredmény, hogy a szülők nem tudnak eleget magáról a középfülgyulladásról. Vagyis nagyon szór a dolog. Sokan azért tudják a lényeget, de például szintén nem kevés embernek abszolút nincs elképzelése erről az ügyről, hogy miért is fáj a gyereke füle, mi is az a középfülgyulladás. Persze nem reális elvárás, hogy minden laikus kenje-vágja a fül- orr- gégészetet, de az alapokat azért jó lenne tudni, elsősorban a gyerek érdekében.

A másik fontos tény, hogy a kezelést illetően mindegyik szülő csak és kizárólag az antibiotikumban hitt és csak erről tudott. Míg például a sima gyulladásgátló gyógyszerek (ibuprofen, diclofenac, stb.) eszükbe sem jutottak. Na itt biztos lenne különbség, ha magyar felmérés is lenne, és kivételesen egyértelműen a mi javunkra. Legalábbis nekem az az érzésem, hogy szerencsére itthon a szülők nagy része úgy jön, hogy valami gyulladáscsökkentőt, fájdalomcsillapítót már adott a szerencsétlen gyereknek. Ugyanakkor a fokozott antibiotikumigény itthon is megvan, nem ritkán hangzik el az a mondat, hogy "én csak antibiotikum receptért jöttem". Miközben ott van az egyre komolyabb antibiotikum-rezisztencia, a mellékhatások, illetve adott esetben fölösleges pénzkiadás. Persze szó sincs arról, hogy nem kell adni antibiotikumot középfülgyulladásban, de nem kapásból mindenkinek, automatikusan

Horváth Barnabás kollégámmal operáltunk egy érdekes esetet. Medialis nyaki ciszta volt az előzetes diagnózis a képalkotó és az aspirációs citológia alapján, de az gyanús volt, hogy nagyon puha elváltozás töltötte ki a 20 év körüli hölgybeteg egész submentalis térségét. Miután feltártuk, láttuk, hogy egy rendkívül vékony falú, szinte pókhálószerű, többrekeszes cisztarendszer található a platysma alatt, a nyelvcsonttól cranialisan, ami össze-vissza terjed a suprahyoid izmok között, sőt, bal oldalon a submandibularis nyálmirigy mögé, a hátsó pólust is meghaladva bement. Amikor pedig rányitottunk (véletlenül, persze), akkor nagy mennyiségű, áttetsző, de elég sűrű, nyákszerű váladék ürült ki. Onnatól kezdve viszont, hogy a belsejébe jutottunk, már kiválóan látható volt, hogy minden térbe, hasadékba beterjed a submentalis régióban, ezt le is fényképeztem. A neonzöld nyíl mutatja a ciszta belfelszínét, hogy mennyire rátapad és szinte behüvelyezi az alatta lévő izmokat.

Abban maradtunk, hogy ez egy cisztikus hygroma lesz (szövettan folyamatban), és annyiból még szerencsénk is volt, hogy nem a lateralis nyaki terekben találkoztunk az elváltozással. Ugyanis ott akár külön-külön behüvelyezheti a nagyereket és a nervus vagust is, illetve az erek minden egyes ágát, vagy akár az agyidegeket és azok ágait is (n. hypoglossus, lingualis, stb.). Na ember legyen a talpán, aki azt úgy szedi le, hogy semmi sem sérüljön, és az elváltozás is egyben, de legalábbis maradéktalanul kijöjjön.

Maga a cisztikus hygroma a lymphangiomák közé tartozik. Ez egy veleszületett nyirokrendszeri fejlődési rendellenesség, ami általában már születéskor illetve kisgyermekkorban felismerésre kerül. Az okot nem tudni, talán az lehet a háttérben, hogy egy fejlődési zavar miatt a nyirokrendszer nem tud rácsatlakozni a vénás elvezetésre, ezért cisztikusan kitágul. Jellemzően a nyakon alakul ki, ahol a kozmetikai problémán kívül néha akár táplálkozási nehézséget, és fulladást is tud okozni, ha olyan méretű és elhelyezkedésű. Legtöbbször a lateralis nyaki szövetrésekben jön létre, illetve a nyelvcsonthoz való viszony alapján beszélhetünk supra- vagy infrahyoid hygromáról.

A témában free full text cikkek: 1, 2

A Laryngoscope-ban egymás után két cikk (1, 2) is azzal foglalkozik, hogy mi legyen a pajzsmiriggyel teljes gégeeltávolítás során. Ugyanis peches esetben a pajzsmirigy felé is terjedhet a folyamat, és ha bennhagyjuk, akkor lokálrecidíva alakulhat ki a stoma körül. Ez nálunk is pont aktuális volt, mert múlt pénteken csináltunk egy teljes gégeeltávolítást bal oldali mRND-vel, és mivel egy némileg szubglottikus terjedést is mutató bal oldali transzglottikus folyamatról volt szó, az azonos oldali pajzsmirigy lebenyt eltávolítottuk, és ezzel beálltunk abba a vonulatba, amit a cikkeket jegyzők is képviselnek.

Ugyanis az első cikk azt mondja, hogy felesleges a rutinszerű teljes pajzsmirigy eltávolítás, mert ők 262 esetben végeztek teljes pajzsmirigy eltávolítást, és 81 esetben lobectomiát, de csak 6, illetve 1 esetben igazolódott a pajzsmirigyben tumor. Viszont ezek az esetek vagy transzglottikus elhelyezkedésűek, vagy szubglottikus kiindulásúak, vagy oda érdemi terjedést mutató tumorok voltak. Így konklúzióként azt mondják, hogy csak ezekben a fenti esetekben érdemes a pajzsmiriggyel is foglalkozni, de akkor viszont kell, míg a glottikus-szupraglottikus folyamatoknál nem. A mi esetünk is transzglottikus, kicsit szubglottikus volt, tehát jól döntöttünk.

A második cikk szerzőinek esetei kicsit rosszabb képet mutattak, mint az előző tanulmány. Náluk 182 total laryngectomián átesett betegből 23-nak volt érintett a pajzsmirigye is (12,6%!!), amiből 22 direkt terjedésnek, 1 metasztázisnak bizonyult. Ők úgy találták, hogy a pajzsmirigy érintettsége esélyes, ha a pajzsporc infiltrált, és/vagy a membrana cricothyroideán át kimegy a folyamat, és/vagy ha a preepiglottikus páholyban is tumor van, illetve és/vagy ha a VI/B nyaki régióban is van igazolt áttét. Ezek a kritériumok elsőre másnak tűnnek, mint az első cikké, de valójában nagyon hasonlóak. Hiszen vagy arról van szó, hogy nagy a rizikó, ha alsó elhelyezkedésű (szubglottikus) a tumor, mert akkor tud könnyen előre kitörni, vagy pedig előrehaladott a folyamat (transzglottikus), és ilyenkor az invázió a tumor volumenénél fogva esélyesebb.

Sajnos átestem egy jó hosszan tartó, folyamatos lázzal, rendes nyaki nyirokcsomó duzzanattal járó mandula-gyulladáson, amiről a mai napig nem tudjuk, hogy valójában mi is volt. Talán valami mononucleosis szindróma lehetett (CMV?), mert antibiotikumra nem reagált, de valahogy minden kategóriából kicsit kilógott a klinikai kép és a laborok alapján. Mindegy is, mindenesetre miközben több éjszaka is arra ébredtem, hogy olyan a torkom, mintha üvegcserepeket nyeltem volna, rögeszmémmé vált, hogy biztos valami fekélyes mandula-gyulladásom van, mert annyira olyan érzésem volt. Aztán mikor a kollégáim megnéztek, kifejezett fekélyt nem találtak, de gondoltam akkor már összeszedem, hogy mi minden tud fekélyes mandula-gyulladást okozni.

Ha már szóba került, a mononucleosis (foto) is tud fekélyes formában jelentkezni a mandulán, bár jellemzőbb a tüszős mandula-gyulladást utánzó felrakódás. Mind a klasszikus EBV mononucleosis, mind a CMV-okozta mononucleosis szindróma is járhat fekéllyel.

Nem annyira ritka, mint amennyire annak idején gondoltam a Plaut-Vincent angina, amiről már 4 éve is írtam, sőt fényképem is van, több is. Ezt talán annyiból egyszerű elkülöníteni, hogy egyoldali folyamatról van szó. Persze itt nagyon kell figyelni arra, hogy nehogy egy tonsillatumort nézzünk el, de azt meg a klinikum segít eldönteni. Ha gyulladásos panaszok kísérik, pár napos csak az előzmény, fáj is, esetleg lázas is a -nagy valószínűséggel fiatal- beteg, akkor Plaut-Vincent. Bár a HPV éra küszöbén például az életkor sajnos egyre kevésbé lehet kórjelző...

Az irodalom szerint herpesvírus fertőzés is tud fekélyes mandula-gyulladást okozni (cikk 1, 2), bár mindkét citált esetben nem annyira a klinikai kép mutatott fekélyt a tonsilla felületén, hanem a későbbi, akut mandulaműtet követő szövettani feldolgozás. Ilyen formában ezért ez talán nem is ebbe a diferenciáldiagnosztikai kérdéskörbe tartozik, hanem a sima akut mandula-gyulladáséba.

Aztán az ENT Journal-on írnak arról, hogy beta hemolizáló Streptococcus is okozhat fekélyt, ráadásul ez is egyoldali folyamat volt. Az ENT Journal-ra egyébként minden további nélkül lehet regisztrálni, akkor elérhető a teljes cikk is, és ott nagyon jó kép van a gyulladásról. Ha ezt a klasszikus Plaut-Vincent anginával hasonlítjuk össze, akkor azért is lehet nehéz kérdés, mert úgyis elkezdjük amoxicillin-klavulánsaval kezelni a beteget, amire mindkét betegség elvileg jól kellene reagáljon. Utólag meg már nehéz megmondani, hogy melyik kórokozó is volt, de tulajdonképpen mindegy.

Elvi szinten akár diphteriával, torokgyíkkal is találkozhatunk, ahol az egyik első jel a tonsillák fekélye lehet (Oral and Maxillofacial pathology könyv), bár ebben az esetben a fekélyes folyamat nem áll meg a tonsillán, hanem a lágyszájpad és az uvula, vagy akár a bucca és a nyelv is érintett lehet. Annál rosszabb hír, hogy nem is biztos, hogy csak elvi találkozásunk lehet a diphteriával, köszönhetően az oltásellenzőknek, Spanyolországban nemrég felbukkant újra ez a betegség. Illetve találtam még egy cikket, ahol további érdekes kórokozók, pl. adenovirus is fel van sorolva. Jókat írnak ott is, érdemes végigfutni.

Ha a klinikai kép fekélyes mandula-gyulladásra gyanús, és nem egyértelmű a dolog (pl. Plaut-Vincent anginára), akkor tenyésztés, és vérvétel tud segíteni (vérkép, crp, ast, szerológiai, májfunkció) eldönteni a kérdést. Sajnos a spéci dolgoknak van némi latenciaideje, meg a szerológia sem rögtön lesz pozitív, a tenyésztés meg néha félrevezető, kontaminálódhat, az anaerobokat meg kifejezetten nehéz tenyészteni. De azért szerencsére vannak mankóink, bár az első szűrő a látvány, tehát a saját szemünk a legfontosabb a fekélyes mandula-gyulladásnál.

A fülfelszúrás saga harmadik részeként (1. rész, 2. rész) le szeretném írni a fülfelszúrás valódi lehetséges szövődményeit, és a tévhiteket is szeretném eloszlatni. Ez utóbbi is fontos, hiszen különböző hiedelmek keringenek a fülfelszúrás szövődményeiről, amik befolyásolják a szülők döntését, hogy beleegyeznek-e a gyerek fülének felszúrásába.

Én eddig két visszatérő téves elképzeléssel is találkoztam. Az egyik, hogy "akinek egyszer felszúrták a fülét, annak utána még többször is fel kell majd szúrni". Ez egyáltalán nem így van. Persze lehet olyan, hogy valaki hajlamos középfül-gyulladásra, és emiatt többször is fel kell szúrni a fülét, de ez nem azért van, mert már egyszer felszúrták. Általában a tévhiteknek van valami valós alapja, egy félreértés, ferdítés, túlzás, de ezt nem is értem, hogy jött, pedig már legalább 3-4 alkalommal hallottam. Talán az lehetett, hogy egy fülgyulladásra hajlamos gyerkőc élete első felszúrását vélték a szülők a folyamat kezdetének? Passz.
A másik, többszörösen előkerült hiedelem az, hogy a gyerkőc a felszúrás után rosszabbul fog hallani. Na ez már egy fokkal reálisabb probléma, mivel valóban lehet olyan, hogy a felszúrás miatt később rossz lesz a hallás (lásd majd lejjebb), de ennek a szövődménynek a lehetősége nagyon-nagyon kicsi. Ezzel szemben, jóval nagyobb az esély bármilyen szövődményre, illetve arra, hogy a gyerkőc hosszabb ideig fog szenvedni a gyulladás miatt, ha nem szúrjuk fel a fülét, mint annak az esélye, hogy a felszúrás következtében tartósan rossz legyen a hallás. Sőt, ha felszúrjuk a fület, akkor aktuálisan még javulnia is kellene a hallásnak, mivel akkor tud csak kifolyni a dobüregből a hallócsontok mozgását, így a hallást is lerontó genny.

Mik a valódi lehetséges szövődmények?
- Előfordulhat, hogy esetleg nem gyógyul be a szúrás okozta lyuk a dobhártyán, és tartós perforáció marad vissza. Ugyanakkor ha nem szúrjuk fel a fület, és a genny repeszti ki a dobhártyát, akkor még nagyobb az esély tartós perforáció kialakulására. Ha nem gyógyul be a felszúrás helye, nem lesz tökéletes a hallás, és a dobüreg befertőződhet, pláne, ha víz megy a fülbe.
- Elvileg úgy is előfordulhat tartós halláscsökkenés, hogy sérül valamelyik hallócsont, de ha az ember az első-alsó dobhártyanegyedben szúr, ott ez biztosan nem történik meg. Ennek okairól a tubusbeültetés kapcsán már írtam ITT.
- Előfordulhat vérzés, de ezt a szövődményt olyan amerikai stílusúnak tartom külön emlegetni. Persze, hogy vérezhet, hiszen egy élő szövetbe szúrunk bele, és nem spriccelő vérzésről van szó, hanem arról, hogy esetleg 1-2 csepp vér kicsordul.

Én személyesen még semmilyen érdemi szövődménnyel nem találkoztam azóta, hogy 2002-ben elkezdtem dolgozni. Ez nyilván nem azt jelenti, hogy ezek csak, elvi lehetőségek, mert tartós perforációról már hallottam kollégáktól. Ugyanakkor azt is jelenti, hogy olyan nagyon azért a szúrás szövődményeitől nem kell tartani, bár attól még a szúrás egy nem túl kellemes élmény, attól függően, hogy mennyire sikerült elérzésteleníteni a dobhártyát előtte.

A Fauquier ENT blogon olvastam egy módszerről, ami segíthet az arra hajlamos betegeknek abban, hogy némi gyakorlás révén később kevésbé öklendezzenek, ha a torkukba néznek. Ez a garatreflex leszoktató módszer úgy néz ki, hogy egy fogkefe segítségével először a beteg keresse meg óvatosan azt a pontot a torkában, aminek a megérintése az öklendezést kiváltja. Ez jellemzően a nyelvgyökben, vagy esetleg a hátsó (oldalsó) garatfalon helyezkedik el. Ha sikerült azonosítani a pontot, ahol megjelenik a reflex, kezdje el a fogkefével óvatosan súrolni addig, amíg az öklendezés jelentkezik. Ha ez 1 másodperc, akkor annyi ideig, ha 10, akkor meg addig, mindegy. Majd aztán ezt a műveletet minden nap, lehetőség szerint minél többször, akár 10-15 alkalommal ismételje meg. A fogmosás kiváló alkalom erre a célra, mert akkor minden ott van hozzá, ami kell, a fogkefe, és a torka is. Azt fogja észrevenni, hogy már egyre hosszabb ideig kibírja öklendezés nélkül. Később pedig lehet egyre hátrébb menni, mert megszokja a szervezet. De ehhez az kell, hogy minden nap, vagy közel minden nap csinálja a beteg, mert később sajnos visszajön a reflex, ha nem gyakorol. Állítólag a kardnyelők is így csinálják, innen jött az ötlet.

Olyan betegem is volt már sokszor, hogy maga a nagyra történő szájnyitás, esetleg a nyelv kinyújtása is már öklendezést váltott ki. Nyilván nekik ezzel kell kezdeni a gyakorlást, nyitogassák nagyra a szájukat, nyújtsák ki a nyelvüket, aztán később jöhet a fogkefe. Ezt érdemes gyakorolni, mert hát számtalanszor van, hogy csak hosszas érzéstelenítéses procedúrával sikerül valakinek megvizsgálni a torkát, gégéjét, sőt, valakinek maga az érzéstelenítő is öklendezést okoz. Persze nem tehet róla a szerencsétlen beteg, nem direkt csinálja, viszont az ő érdeke, hogy meg lehessen vizsgálni, nekünk pedig segíti a munkákat azzal, hogy gyorsabb lesz a vizsgálat.

Sokszor szembesültem már azzal, hogy a betegfelvilágosítás során a betegnek néha egész más szempontok fontosak, mint amit én gondolok lényegesnek. Legutóbb például egy teljes gégeeltávolítás és nyaki blokkdisszekcióra való felkészülés során volt egy ilyen hülye helyzet, amit egy előrehaladott gége-algarati rák miatt terveztünk. Már kb. 30-40 perce beszéltem a sanszokról, a procedúráról, és a lehetséges szövődményekről, beleértve a beszédképesség helyreállításának lehetőségeit, a n. accesorius, v. jugularis, és a. carotis sérülést, az intenzíven töltött időt, szívódraint, kötést, nyeléspróbát, garatsipolyt, stb., mikor a beteg félbeszakított, hogy ez mind rendben van, és nem annyira érdekli, viszont az igen, hogy igaz-e, hogy utána majd nem tud ízeket és szagokat érezni.

És tényleg, ez egy fontos életminőségi kérdés, mert ha egyszer nem tud a beteg orron keresztül levegőt venni, akkor a szagokat sem fogja olyan jól érezni. Sőt, valóban, az ízérzés is romlik, mert hogy az ízérzés finomabbik része oldott molekulák szaglásából áll. Ugyanakkor egy ilyen nagy műtét, amit kizárólag csak rosszindulatú daganat miatt végzünk, a túlélésért folytatott harc része, tehát pl. én biztos nem ez alapján mérlegelnék, ha egyszer ez a jobb túlélés záloga. De hát nem vagyunk egyformák. De ha már szóba került, most megnéztem egy tavalyi Radiology and Oncology cikket erről, ami szerint a teljes gégeeltávolításon átesett  betegek jelentős részének a szaglás- és ízérzészavar egy érdemben megélt negatívum. Hogy konkrét számokról is szó essen, a betegek több, mint fele számolt be mérhetően/zavaróan leromlott szaglásról, sőt, 30%-uk egyáltalán nem érzett szagokat, valamint egynegyedük ízérzésromlást is panaszolt. Ezek jelentős számok, nem lehet figyelmen kívül hagyni. Egy dolog árnyalja csak a képet, és esetleg javíthat a statisztikán, méghozzá az, hogy itt a betegeket direkt erre vonatkozó kérdésekkel monitorozták, nem pedig maguk panaszkodtak erről. Tehát ha nem kérdezünk rá, akkor lehet, hogy egy bizonyos hányadnak nem is annyira feltűnő problémáról van szó. Attól még persze gond.

Ehhez akkor még hozzá lehet csapni egy füst alatt azt is, hogy ilyenkor az orrfújás sem kivitelezhető. Nekem volt is már olyan betegem, akinek ez volt a legfőbb baja műtét után, mert elég sok mindenre allergiás volt, ezért állandóan folyt az orra, és ez nagyon zavarta.

Előzőleg írtam a fülfelszúrás történetéről, következőnek gondoltam a legsikamlósabb részt, azt, hogy mikor kell felszúrni a fület. Azért tartom ezt nehéz kérdésnek, mert a fülfelszúrás szükségessége teljesen szubjektív megítélésen alapul, azaz hogy a vizsgáló orvos éppen milyennek látja a beteg fülét. Ráadásul akut probléma megoldására van, tehát nincs idő tovább vizsgálódni, de ha lenne is még idő, akkor sincs nagyon egyéb vizsgálati eljárás, hogy eldöntsük a kérdést, maximum egy másik orvos véleménye. Tehát kénytelenek vagyunk hinni a minket vizsgáló orvosnak akkor, ott helyben, hogy kell-e szúrni, vagy sem. Az orvos döntését pedig befolyásolja az is, hogy van-e rutinja a fül vizsgálatában, magában a felszúrásban, éppen milyenek a körülmények, (pl. lehetőség érzéstelenítéshez), mennyire empatikus, stb. Emiatt a gyakorlat úgy néz ki, hogy van, aki sohasem szúr fel fület, és van "akinél szinte nem megy ki úgy beteg, hogy ne lenne felszúrva a füle" (az idézettel egy kolléga írta le egy másik kollégát). Én az igazságot a kettő közé helyezem, és azt gondolom, hogy az, aki sohasem szúr fel fület, adott esetben akár veszélybe is sodorhatja a beteget, mert növeli egy gennyes középfül-gyulladás szövődmény lehetőségét, de minimum lassítja a gyógyulását. Aki viszont túl sokszor szúr fel, az egyrészt nem elég empatikus a beteggel, magának is több munkát csinál feleslegesen, és a felszúrás szövődményeinek lehetőségét nem veszi figyelembe.

A felszúrásnak az a lényege, hogy a dobüregben felgyülemlett gennyet lebocsássuk a dobhártya bemetszésével. Így gyorsabban tudjuk tehermentesíteni a fület, mint ahogy a gyógyszer (antibiotikum) hat, ezáltal hamarabb következik be gyógyulás (vagyis csökken a fájdalom), és kisebb eséllyel alakulhat ki szövődmény. Tehát gennyes középfül-gyulladás esetén javasolt, nem pedig savósban, mert ez utóbbinál nem egy gennykeltő baktérium által aktívan termelt váladék felszaporodása a probléma, hanem egy nyomáskiegyenlítési zavar okozta passzív folyamat, amit alapvetően nem old meg a felszúrás. A 2003-as Glasscock-Shambaugh könyvben találtam meg az idevágó, nekem szimpatikus szöveget, amivel szakirodalom szinten tudom megerősíteni azt, amit annak idején nekem tanítottak. Ott azt írják, hogy heveny, gennyes középfül-gyulladás esetén, ha a folyamat már a dobhártyát is elődomborítja, a betegnek komolyan fáj a füle, lázas, akkor javasolt, de legalábbis kezelési opció a felszúrás. Ha nem magas a láz, vagy nem annyira durva a fájdalom, és még nem kapott antibiotikumot a beteg, akkor el lehet tekinteni a felszúrástól. A 2013-as USA akut középfül-gyulladásra vonatkozó gyermekgyógyászati ajánlás már kevésbé hangsúlyozza a felszúrást, csak a 10. oldalon, a fülfájás egyik kezelési opciójaként említi meg a hármas számú táblázat alján.

Egyébként a Glasscock-Shambaugh könyv nem csak a gennyes középfül-gyulladásra, hanem a hólyagos dobhártya-gyulladás kezelésére is javasolja a felszúrást, ami gyakorlatot én nem igazán követek. Ezek a hólyagok ártalmatlanok, így a szövődmények elkerülése nem cél, valamint maguktól is jellemzően 1-2 napon belül kidurrannak. Régebben 1-1 alkalommal próbálkoztam a kipukkasztásukkal, de nem is lehet jól elérzésteleníteni azt a területet, tehát ez még fájdalmasabb is, mint a gennyes középfül-gyulladás felszúrása. Ami persze sokszor szintén nem egy leányálom, még akkor is, ha az ember esetleg egy órát is vár az érzéstelenítés során a zsibbadásra.

Summa summarum, én azért felszúrom a fület, ha arról van szó. Legalábbis mondom a szülőnek, hogy ezt csinálnám, amire sokszor az van az arcukra írva, hogy egy barbár állat vagyok, aki szereti a gyerekeket kínozni. Olyankor szoktam mondani, hogy nekem is van ám két gyerekem, akik szintén néha betegek, szóval nehogy azt higyjék, hogy nem tudom, mi az, amikor egy gyerek szenved. Pont ezért szúrnám fel a fülét, mert akkor lehet, hogy fél óráig még rosszabb, mint előtte, de aztán meg általában sokkal jobban van, mintha arra várnánk, hogy az antibiotikum elkezdjen hatni.