Mudry Professzor neve már elhangzott itt a blogon, ő arról híres, hogy nagyon sok történelmi fül- orr- gégészeti kérdést dolgozott már fel (pubmed). Most az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent cikkében próbálja eloszlatni a tévhiteket a Valsalva menőver kapcsán.

A Valsalva menővert szerintem mindenki ismeri. Ez az, amikor pl. nátha esetén, vagy ha magas hegyre megyünk fel, és bedugul a fülünk, akkor befogott orral és szájjal tudjuk csak kipattintani a fülünket. Azaz ha magától nem megy a nyomáskiegyenlítés a fülben, akkor a levegőt erővel préseljük a dobüregbe az orrunkból a fülkürtön át. Mudry Professzor azért is írt erről a jelenségről cikket, mert úgy látta, hogy sokan sokféle manővert hívnak Valsalvának, miközben nem is az a valódi manőver, illetve bizonyos Valsalva nevéhez kötött eljárást nem is ő talált ki.

Antonio Maria Valsalva (1666-1723) 1704-ben írta le a később róla elnevezett manővert. A manőver lényege, hogy befogott orral-szájjal fúj (présel) a beteg, ezáltal Valsalva elgondolása szerint a genny ki fog ürülni a középfülből, bár ma már persze nem erre használjuk ezt az eljárást. Konkrétan azt írta a "De aure humana tractatus" könyvében, hogy (angol fordításban) "I sighted a diseased fluid rushing out simultaneously along with air, whenever an ailing person held back breath by force, as I ordered, with nostrils and mouth closed." Tehát nem a zárt orral-szájjal való nyelés az eredeti Valsalva manőver, hanem a préselés. Egyébként Valsalva előtt is már leírtak ilyesmi eljárást, még ha nem is pont ugyanezt. Például már az időszámításunk szerint 54 és 117 között élt Archigenes is azt javasolta, hogy zárt orral és szájjal tüsszentsünk, akkor tudnak a káros anyagok távozni a fülünkből (persze ezt ne tegyük, mert akkor egész durva szövődmények alakulhatnak ki, amikről már írtam ITT).

A másik dolog, amiről Mudry Professzor ír, az az, hogy szintén Valsalvának hívják azt a manővert, hogy zárt gége mellett megemeljük a mellűri nyomást, és akkor a vénás visszaáramlás romlik a mellkas fele, kitágulnak a vénák a nyakon. Úgy tűnik a Valsalva tanítvány Morgagni leírásából, hogy ugyan Valsalva ismerte azt a jelenséget, hogy a mellűri nyomás növelése kihat a vénás véráramlásra, de ezzel nem foglalkozott. Visszakeresve az irodalmat, 1850-ben a német Eduard Friedrich Weber élettanász volt az, aki ezt, mint manővert leírta. Ezzel együtt mégis, ez nem Weber, hanem szintén Valsalva manőverként terjedt el

A hallójárat és a sinus sigmoideus közti távolság krónikus középfül-gyulladásban szenvedő betegek esetén kisebb (1, 2, 3), mint az egészséges fülben, bár pont egy Tos-féle cikk szerint meg nem (de azért a dura ott is lejjebb állt). Azaz ha mondjuk egy egyébként egészséges fülü betegnél akut mastoiditis miatt végzünk mastoidectomiát, akkor várhatóan nagyobb helyünk lesz lenn, mint egy régóta nem jól szuperáló fül esetében. Olyannyira, hogy az egyik study-ban átlagban közel fele akkora távolság jött ki a krónikus otitises füleknél, mint az egészségeseknél. Erre még rájön az is, hogy a krónikus középfül-gyulladásban szenvedőknél sokszor scleroticus a mastoidüreg, alig van légtartalom, félig-meddig vakon furkálódunk, úgyhogy duplán izgalmas lehet, hogy mikor fúrunk bele a sinusba. Ugyanakkor nem is biztos, hogy egy scleroticus krónikus fülnél -hacsak nem cholesteatoma, ami direkt beterjed a Trautman háromszög alsó részéig- okvetlen teljesen ki kell dolgozni a sinus környékét, bár a klasszikus fülsebészeti felfogás szerint ki kell.

Van egy betegem, szegényt lymphoma miatt kezelik most már hosszú évek óta, hol jobban van, hol rosszabbul. A lymphoma miatt van egy folyamatos sinusitise és epipharyngitise is, gondolom részben emiatt egyik fülkürtje sem működik, semennyire sem. Csak akkor van légtartalom a dobüregben, ha berakom a tubust, az pár hónapig, max. 1-2 évig ott van, kilökődik, aztán kezdjük újra. Amikor kb. 5 éve először találkoztam vele, kiderült, hogy az egyik dobüregében, folytonos dobhártya mögött már van egy tubus. Úgy alakult, hogy régebben beesett a dobüregébe, de nem különösebben zavarta, amúgy sem hallott jól a savó miatt, idegentest reakció, vagy bármi ilyesmi meg nem volt. Megbeszéltük, hogy majd alkalomadtán majd egy tympanotomia keretében kiszedem azt a tubust, és mindig azt vártuk, hogy a lymphoma regrediáljon annyira, hogy legyen kedve befeküdni egy dobüregi megnyitásra. Ez végül elmaradt, mert aztán amikor jobban lett, akkor kiment Németországba dolgozni, most meg egy ideje megint nincs jól. Mindenesetre addig is nagyon jó szolgálatot tesz az a dobüregi tubus, mert pont megtartja a másik, jól működő tubust, mert az első pereme azon támaszkodik, így pl. az már nem tudna beesni sem. De azért idegesítő, hogy ott van, nem odavaló az.

A kérdés az, hogy egyébként jól csináltam volna-e, ha kiszedem a panaszt nem okozó tubust. Mert azért mégiscsak egy fülműtét kell hozzá a lehetséges szövődményeivel, még ha nem is túl nagy kaliberű műtétről van szó. Most megörültem, mert kanadai kollégák próbáltak erre a kérdésre adni valamifajta választ egy cikkükben. Az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent közleményükben összeszedték azt a 10 cikket, ami eddig a szakirodalomban ezt a problémát járja körül, és ők azok metaanalízise alapján azt ajánlják, hogy vegyük ki a tubust, mert a bennhagyott tubus okozta szövődmény előfordulásának lehetősége nagyobb, mint a tympanotomia szövődményeinek esélye. Azért érdekes a kérdés, mert a felsorolt szövődmények (vezetéses halláscsökkenés, szédülés, dobhártya-perforáció, idegi halláscsökkenés, fülfolyás, BPPV) nem is okvetlen a beesett tubushoz köthetők, pláne, hogy a prezentált betegek nagy részénél a dobüregben savó volt, ami a fenti panaszok egy részét abszolút magyarázhatja. Szóval nekem emiatt nem annyira egyértelmű a válasz, de azért én is továbbra is arra szavaznék, hogy szedjük ki, mert egy óvatos tympanotomia mondjuk tényleg nem akkora kaland, pláne, ha az alsó negyedek alatt van a tubus. Ha meg pikánsabb helyen, esetleg egy csontborítást nélkülöző facialis csatornán, vagy a kerekablak fülkében, akkor meg amiatt érdemes kiszedni, mert abból nagyobb gebasz is lehet.

Ugyan már kifelé megyünk a strandoláshoz kötött hallójárat-gyulladás szezonjából, de múlt héten még volt egy óriási roham a betegek részéről, ami miatt érdemes erről írni. Konkrétan az antibiotikum kérdése az, amit most érdekesnek gondoltam, mert miután bőven 100+ feletti beteget láttam primeren vagy kontrollon ezzel a problémával, több betegnél nem sikerült rájönnöm, hogy miért kapott antibiotikumot, míg másoknál azt nem értettem, hogy miért nem kaptak. Szerencsére nem annyira sok betegnél volt ez kérdés, de azért előfordult. Fontos dolog, mert a hallójárat-gyulladást elsősorban helyileg kell kezelni, nem pedig szisztémásan, tablettás vagy vénás formában. Általában ugyanolyan jól és gyorsan gyógyul antibiotikum nélkül is, és így el lehet kerülni a mellékhatásokat, főleg a hasmenést. Emellett a rezisztenciát sem növeljük feleslegesen, tehát közegészségügyi vonatkozása is van. Arról nem beszélve, hogy a leggyakoribb kórokozók a Staphylococcus aureus és a Pseudomonas, és főleg ez utóbbinál elég nagy a rezisztencia, tehát a megfelelő antibiotikum választása sem magától értetődő, bár empirikusan az amxocillin-klavulánsav az elterjedt. Persze amúgy nyilván a betegnek abból a szempontból előnyösebb lenne az antibiotikum, hogy nem kell a fájdalmas hallójáratba még gézcsíkokat is dugni, de akkor sem ez az út. Ezt így meg is írta a tavaly megjelent USA ajánlás, amiről már írtam ITT.

Ugyanakkor mégis szükség van néha tablettás antibiotikumra is. De hogy mikor, az azért nincs rendesen összeszedve, legalábbis szerintem. Például a fenti USA ajánlásban csak azt írják, hogy ha 48-72 órán belül nem hat a lokális kezelés, csak akkor szükséges antibiotikum, vagy ha a fertőzés "elhagyja" a hallójáratot. De mit is takar ez? Ennél már egyértelműbben van leírva egy tavalyi ausztrál cikkben, mert ott azt írják, hogy ha szisztémás jelek, panaszok is vannak, azaz láza lesz például a betegnek. És én így tanultam annak idején, hogy ha úgy jön a beteg, hogy lázas, akkor van értelme antibiotikumnak, mert ténylegesen gyorsabban gyógyul, mint ha csak helyileg kezelnék. Ez a gyakorlat nekem bevált, és ezt jól kiegészíti az USA ajánlás is, tehát olyan esetben is adok antibiotikumot, amikor már 3-4 napja kezeljük a beteget helyileg, de nincs érdemi előrelépés. Illetve van még egy harmadik kategória, ez az inzulinfüggő cukorbetegek otitis externája. Náluk általában azért adok antibiotikumot, hogy elkerüljük a malignus externa kialakulását. Mondjuk itt azért egyénileg mérlegelek,  és ha még alig látszik eltérés a fülben, csak elkezd fájni, azért megpróbálom helyileg megoldani, de szoros megfigyeléssel, napi kontrollal. Egyébként viszont másnak nem adok antibiotikumot.

Aki házilag állít össze magának orrmosó folyadékot, annak hasznos lehet az a kutatás, ami most jelent meg az International forum of allergy & rhinology-ban. Azt vizsgálták, hogy vajon mennyire szaporodnak el a kórokozók a házi gyártmányú orrmosó folyadékokban, és hogy mit lehet ez ellen tenni. Az derült ki, hogy az elkészítést követően akár sajnos már egy nap múlva is kimutathatók kórokozók a folyadékban, 1 hét után pedig már 35%-ban fordult elő valamilyen baci. De ez csak a szobahőmérsékleten tárolt orrmosókra volt igaz, a hűtőben tartott folyadékokban nem volt, egyben sem. Tehát 1-es számú, legfőbb szabály: Tartsuk hűtőben az elkészített orrmosót!

Bár a felforralás az egyik legősibb módszer a fertőtlenítésre, a felforralt vízben is később kitenyészett kórokozó, ezzel szemben a desztillált vagy a palackozott vízből nem annyi. Emiatt a cikk szerzői inkább a 2 utóbbi folyadékot, semmint a felforralt vizet ajánlják az elkészítéshez.

A fentihez részben kapcsolódik a harmadik megfigyelésük: A baktériumok jobban szeretik a hypotoniás oldatot, mint az izo- vagy hypertoniás folyadékot, ez utóbbiakban kevésbé élnek meg. Tehát azt javasolják, hogy ne hypotoniás oldatot használjunk az orrba. Ez csak a desztillált víznél érdekes kifejezetten, mert az aztán elég hypotoniás, azt mindenképpen fel kell tuningolni sókkal.

Egyébként ez az orrmosás kérdés szerintem nincs eléggé hangsúlyozva, pedig pl. krónikus melléküreg-gyulladásban már evidens kezelési forma, alternatíva. Ja és ha már orrmosás, ne felejtsük el a babasampont sem!

Találtam egy érdekes cikket, amiben sanghaji kollégák arról írnak, hogy hallócsontpótlás esetén a chordával milyen jól meg lehet támasztani, rögzíteni a columellát, és hogy jobbak lettek az audiológiai eredményeik azoknál a betegeknél, akiknél ezt a módszert alkalmazták, mint a sima columellás csoportnál. Azt csinálták, hogy a csontból faragott columella tetejére fúrtak egy vájatot a chordának, és behelyezés után ott futtatták keresztül az ideget. Így kvázi még jobban ráfeszítették a columellát a stapesfejre vagy a talpra, attól függően, hogy TORP vagy PORP volt az implantátum. 

Ezt szuper ötletnek tartom elméletben, de azért egy kicsit túl bátor dolognak a gyakorlatban. Bár nyilván sok mindent kibír ez az ideg, de még 2013-ban írtam arról, hogy önmagában a chorda nyomkorászása, toszigálása is akár tartós működészavart okozhat, ez tény. Ugyan a fenti cikkben azt írták, hogy a 141 betegből csak egynek lett átmeneti ízérzészavara, de ez nekem kicsit gyanús, már elnézést. Hogy Z. Szabó Professzor Urat idézzem, a "chorda az ördög műve", mert így is pont ott fut, ahol nem kéne, felesleges kísérteni a sorsot, hogy még ráhuzigáljuk a columellára.

A mandulaműtét utáni fogyásról szóló bejegyzés kapcsán Katona Professzor Úr felhívta a figyelmemet arra, hogy van egy másik aspektusa is a mandulaműtét és testsúly összefüggésnek. Arról van szó, hogy a gyerekek egy részénél kifejezett testsúlygyarapodás, hízás indul el mandulaműtét után.

Ez egy kicsit más, mint amiről előzőleg írtam, mert az a közvetlen a műtét utáni időszakban észlelt fájdalom és evési/nyelési nehezítettség miatt bekövetkező fogyásról szólt, ez pedig egy hosszabb távú megfigyelés, a műtét után több hónappal következik, vagy legalábbis következhet be hízás. Elég nagy irodalma van ennek (cikk 1, 2, 3, 4, 5), bár a cikkek mostanság elsősorban az alvási apnoe-s gyerekekre fokuszálnak. Ez persze összefüggésben lehet azzal, hogy a gyerekkori mandulaműtét indikációjaként is elsősorban egyre inkább ez kerül előtérbe a krónikus gyulladással szemben, erről 4 éve ITT írtam már. Az OSAS vonatkozásában azt írják, hogy a hízás oka vélhetően az, hogy egyrészt az OSAS miatti hypoxia is visszavetheti a növekedést a hormonok visszaszabályozásával, ami gátlás megszűnik műtét után. Másrészt az éjszakai ébredések miatt az OSAS gyerekek energiafelhasználása/bevitele nagyobb, mert az kell az ébredésekhez, és ez a fokozott bevitelre való hajlam, vagy megszokás megmaradhat a műtét után is. De ezek csak teóriák, a pontos ok még nem tisztázott.

Plusz érdekesség, hogy Katona Professzor Úrék már 1986-ban leírták az Orvosi Hetilapban a hízásra való hajlamot mandulaműtét után. Mikor kérdeztem, hogy mit gondoltak az egész hátterében, akkor Professzor Úr azt írta, hogy "A mi teóriánk akkor az volt, hogy a mandulagyulladások okozta sok infekciótól megszabadulván a gyermekek étvágya, közérzete javult, és ezért híztak meg. Utólag nem hiszem, hogy a teória helyes volt, de a tény tény maradt."

A lényeg, hogy a szülők figyelmét fel kell hívni arra, hogy érdemes odafigyelni a műtét után a gyermekek étkezésére. Mert míg egy kicsit csenevészebb gyerek esetén nem baj, ha hízik, de egy normál súlyú, vagy eleve kicsit obes gyerkőcnél ez már gond.

Most jelent meg egy cikk a Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery-ben az egyoldali arcüreg-gyulladás okairól. Sajnos csak az absztrakthoz férek hozzá, de már az önmagában is érdekes. Müncheni kollégák 174, egyoldali arcüreg-gyulladás miatt műtőasztalra került esetüket elemezték retrospektíven, és arra az eredményre jutottak, hogy 75%-ban valamilyen fogászati betegség vagy beavatkozás vezetett a betegség kialakulásához, és ebbe még nem vették be a sinus lifting vagy implantáció után kialakult betegséget. Orr eredetű okot csak 7.5%-ban találtak, 8 betegnél gyógyszer-okozta osteonecrosist, 2 esetben rosszindulatú daganatot találtak, és összesen 10%-ban nem sikerült kideríteni, mi indította el a betegséget.

Meglepett, hogy egyetlen papillomás - itt elsősorban invertált papillomára gondolok - beteget sem találtak, pedig egy az arcüreg természetes szájadékát lezáró papilloma is okozhatna egyoldali arcüreg-gyulladást. Vagy lehet, hogy ez a rhinogen okok között van felsorolva? De ha már külön kiemelik az osteonecrosist, akkor a papillomával is megtehették volna ugyanezt - ha volt egyáltalán ilyen betegük. Orr-eredetű okok esetén én elsősorban mondjuk egy az adott arcüreg szájadéka felé ferdülő orrsövényre gondolnék, vagy egy Haller sejtre.

Mindenesetre az a tény, hogy fogászati okból adódóan simán lehet valakinek arcüregproblémája, egyáltalán nem meglepő, lassan 6 éve lesz, hogy már itt a blogon is írtam erről. Inkább az arányok az érdekesek, illetve az, hogy ha fogászati eredetű egy arcüreg-gyulladás, akkor annak akár egész más mikrobiológiája lehet, mint a rhinogen sinusitisnek, jóval nagyobb eséllyel tartalmazva anaerob baktériumot. Ez pedig az antibiotikum választásnál lehet fontos.

Mikor mandulaműtétet beszélek meg egy beteggel, és elérkezünk ahhoz a részhez, hogy a műtét után kb. 2 hétig nagyon fog fájni a torka, akkor elég sokszor jön olyan reakció, hogy "nem baj, legalább le fogok fogyni". És valóban, a mandulaműtét felér egy fogyókúrával. Műtét után főleg nyeléskor fáj nagyon a beteg torka, így a normális evés egy igazi kihívás. Mivel pedig a gyógyulási folyamat átlag 2 hét, és esetleg már előtte az idegeskedés miatt sem volt étvágya a betegnek, a műtét után délután meg eleve csak inni lehet, ezért tényleg le lehet dobni némi (plusz)súlyt.

Most amerikai kollégák azt is megmérték, hogy menyi az annyi, 138 felnőtt beteg súlyát vetették össze műtét előtt és után. Az derült ki, hogy tényleg szokás fogyni, de azért ez mégsem akkora fogyókúra, mert csak átlag 2,2 kilót adtak le a betegek, bár az idősebb korosztályban (40+) ez az érték 2.5 kg fölé is ment. Illetve volt 2 "rekorder" is, akik 8,5 kilót fogytak, na ez már elég sok. Az hozzátartozik, hogy a studyban a műtét előtti súly a műtét előtti 30 napban valamikor került megmérésre, a műtét utáni pedig a 12. és a 40. nap között valamikor, tehát némi pontatlanság biztos van benne, de az egyértelmű, hogy hízni sajnos (vagy sem) nem lehet a mandulaműtét kapcsán.

Érdemes lenne egyszer megnézni a LAUP-ot is ilyen szemmel. Egy kiadós lézeres lágyszájpadműtét szerintem közel hasonló effektust okoz. Vagy ez csak az én betegeimnél van így?

Eddigi pályafutásom során először alakult ki egy betegnél radikális nyaki disszekciót követően azonos oldali n. hypoglossus bénulás. Egy nyelvgyöki kiindulású, T1N1M0 laphámrák miatt 1 éve sugárkezelés történt, és most regionális recidív/residualis folyamat miatt kellett a műtétet elvégezni. Persze a carotisvillában ült a metastasis, és a disszekátumot sem a v. jugularistól, sem a m. scm-tól nem tudtunk biztonsággal elhozni, ezért kényszerültünk radikális műtétre. A nagy, heges, mindennel összesült konglomerátum eltávolítása közben egyértelműen identifikáltuk a carotis megkerülő n. hypoglossust, és meg is kíméltük, bár a felszínén élesen kellett haladnunk. Mégis a beteg most, 2 nappal a műtét után szólt, hogy nehezebben tud enni, és így derült ki, hogy nem tudja balra mozgatni a nyelvét.

Meg akartam nézni, hogy milyen gyakran fordul elő ez a szövődmény lehetőség, de csak egy European Archives of Otorhinolarnygology cikkben találtam adatot. A spanyol kollégáknál 0.42%-ban fordult elő n. hypoglossus bénulás, szóval ez másnál sem gyakori. Pont most, miközben ezt az adatot kerestem, jelent meg a New England Journal of Medicine "Images in clinical medicine" szekciójában egy kép egy féloldali n. hypoglossus bénulás utáni fél nyelv atrophiáról. Telepátia... De jó kép, érdemes rákattintani!