Az utóbbi időben méltatlan módon elhanyagoltam a történelmi jellegű - de sajnos nem történelmi hatású :) - bejegyzéseket, pedig régebben egész sok mindennek utánanéztem, pl. légcsőmetszés, cholesteatoma, orrpolip, ventillációs tubus, homloküreg műtétek. Most viszont tervezek egy több bejegyzésből álló sorozatot a fülfelszúrásról, és gondoltam érdemes lenne ezzel kezdeni a sort.

Állítólag 1648-ban történt az első fülfelszúrás, amit saját magán, ráadásul véletlenül követett el fültisztítás közben egy Jean Riolan nevű francia anatómus, és utána a hallása érdekes módon javult. Ez is milyen már, pont egy savós középfülgyulladásban szenvedő ember paracentálja véletlenül a dobhártyáját... Ha egyáltalán tényleg ez volt a fülbetegsége, és csak egy sima felszúrás történt. Ugyanis a lausanne-i Albert Mudry professzor szerint Riolan a dobhártyája jelentős részét elpusztította ezzel a manőverével, és az esetleg fixált hallócsont-láncolatát is mobilizálhatta. Mondjuk ilyesmit én is láttam, mármint véletlen paracentesist, az apró szépséghibája az én történetemnek, hogy ott romlott a hallás. Egy anyuka hozta a 2 év körüli gyerekét, aki fültisztítás közben kiugrott a kezéből, elfutott, majd a fültisztítóval a fülében elesett a küszöbben, ráesett a fülére, és sikeresen perforálta a dobhártyát a tisztítóval. Szerencsére a láncolatnak nem lett baja, a perforáció meg spontán gyógyult. Zárójel bezárva.

Később, miután híre ment ennek az eljárásnak, a XVIII-XIX. században aztán boldog-boldogtalannak felszúrták a fülét, ami természetesen az esetek messze nagy részében nem volt indokolt. A sok sikertelenség miatt vissza is esett a felszúrások száma, sőt, szinte el is felejtődött ez a beavatkozás, pedig 1802-ben a brit Astley Cooper 2 publikációban is mellette foglalt állást, végre -meglehetősen szigorú- indikációs lista mellett. Például ő már a fülkürt működésének zavarához kötötte, vagyis teljes obstrukció esetén javasolta csak a felszúrást. Szintén ő volt az, aki az első-alsó dobhártyanegyedet javasolta szúrásra, aminek okáról már én is írtam ITT. Az átmeneti mellőzést követően Hermann Schwartze német fülész hozta vissza később a felszúrást a XIX. század második felében. Ő egyébként manapság a róla elnevezett Schwartze tünetről kell, hogy ismert legyen a fül- orr- gégészek körében, ami nem más, mint a dobhártya mögött látható vöröses-kékes folt, elszíneződés, ami az aktív otosclerosis egyik jele, és a promontoriális otoscleroticus góc fokozott ereződése miatt jön létre. Aki nem hiszi, hogy van ilyen, és csak egy szívatós szakvizsga kérdésének gondolja, annak ITT van egy youtube videó egy remek Schwartze jelről.

Schwartze munkássága óta jelentős változás a felszúrást illetően nem történt, vagy legalábbis nagyon nem jegyzik, bár természetesen egyéni variációk, próbálkozások biztos voltak/vannak. És hát mint az orvosi beavatkozások nagy része, a fülfelszúrás alkalmazása mind személyhez, mind időhöz kötötten is folyamatosan változik. Volt időszak, hogy sokszor szúrtak, meg valaki ma is sokat paracentál, valaki meg nem. De erről még majd egy következő bejegyzésben.

Michael Chang dr a Fauquier ENT blogon összeszedte, hogy az eddigi kutatások alapján milyen szerepeket tulajdonítanak a garat közepén becsüngő nyelvcsapnak. A kutatások kifejezés alá tartozik Hippokratész, Arisztotelész, és Galenus véleménye is, akik persze nem tudtak beható tanulmányokat folytatni technikai okok miatt, de véleményük már volt az uvulát illetően. Chang dr nagyon részeletesen, időrendben, névvel gyűjtötte ki az elméleteket, kutatásokat, ezt én most csak egyszerűen felsorolom itt.

- Szóba került, hogy nincs is valós szerepe, csak egy csökevényként maradt itt az egyedfejlődés során. Ennek mondjuk kissé ellentmond, hogy egy csomó vizsgált emlősnek nincs is uvulája.
- Az orrváladékot rávezeti a nyelvgyökre, és ott a nyelvgyöki mandula segít a váladék megtisztításában.
- A hangképzésben lehet szerepe a rezonancia befolyásolása révén.
- Segítheti a nyelést.
- A fülkürtműködést befolyásolja.

Vannak köztük érdekes felvetések, szerintem akár mindegyik szerep elfogadható. Kivéve az utolsót, azt egy kicsit nehezen tudom elképzelni, azért is írtam a végére, de attól még, hogy én nem tudom hova tenni, még lehet benne valami.

További érdekességként rákerestem a neten a leghosszabb uvulára, és ezeket találtam: 1, 2, 3. A nagy keresésben aztán találtam olyan embert is, aki a nyelvét fel tudja dugni szinte az orrgaratba a lágyszájpad mögé. ITT lehet megtekinteni a nagyszerű mutatványt.

Kb. másfél éve tévhit-eloszlatásként írtam, hogy nem azért vagyunk télen gyakrabban betegek, mert gyengébb az immunrendszerünk, hanem mert zárt helyen, sokkal nagyobb sűrűségben találkoznak az emberek, ezért könnyebben terjednek a fertőzések, mint nyáron, amikor a szabadban jobban eloszlik a népesség. Sőt, most meg cambridge-i kollégák arról írtak a Nature Communications-ben, hogy találtak egy rakás fehérjét a fehérvérsejtekben, amik termelődése szezonális változást mutat. Méghozzá nem keveset, mert az immunrendszert alkotó sejtjek vizsgált génállományának 23%-a változott szezonálisan. És nem csak a fehérvérsejtek által termelt molekulák, hanem más, a gyulladással összefüggő anyagok, pl. a CRP mennyisége is változik évszakonként. Az eredményeik alapján pedig úgy tűnik, hogy télen eleve egy kicsit "gyulladt" állapotban vagyunk, mert az ún. proinflammatórikus gének által kódolt fehérjék jobban termelődnek. A kutatók ezzel magyarázatot -vagy legalábbis egy magyarázatot- tudtak adni arra, hogy télen miért van több szív-érrendszeri megbetegedés. Az én olvasatomban pedig ez azt is jelenti, hogy a szervezet megpróbál jobban felkészülni a téli fertőzésekre. Tehát szerintem nemhogy gyengébb lesz, hanem erősebb próbál lenni az immunrendszerünk télen.

A múlt héten két, a Fusobacteriumokkal foglalkozó írást is olvastam. Az egyik a blogon már korábban is ajnározott Brook professzor által az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent review, ami úgy általánosságban ír a Fusobacterium fej-nyaki és gyermek vonatkozásáról, a másik pedig a Fauquier ENT blogon született bejegyzés. Ez utóbbi indította el bennem a gondolatokat, mert arról ír Michael Chang dr (erre a tanulmányra hivatkozva), hogy nagyon úgy néz ki, hogy a bakteriális mandulagyulladás legnagyobb hányadát a Gram - anaerob Fusobacterium okozza, nem is Gram + aerob kórokozók, elsősorban a Streptococcusok. Ez azért érdekes, mert van egy olyan vonulat főleg az USA-ban, hogy a baktériumok közül csak azt kell kezelni antibiotikummal, ami még nagyobb bajt, szövődményt tud okozni, és ez a kórokozó egyenlő a Streptococcus pyogenessel. Azaz arról szólt a fáma, hogy felnőttkori mandulagyulladás esetén csak pozitív strep-teszt vagy tenyésztés esetén szükséges az antibiotikum. Viszont a Fusobacteriumok, amik közül talán a necrophorum a leggyakoribb is tudnak nagy bajt csinálni, például mandulagyulladás esetén peritonsillaris tályogot, vagy Lemierre szindrómát, tehát ezt is kezelni kell antibiotikummal. Csak eddig nem gondolták, gondoltuk, hogy ilyen gyakran fordul elő ez a kórokozó a mandulagyulladásban. Tehát ezzel megdőlhet a mandulagyulladásban egyre jobban hype-olt strep-teszt jelentősége. Ez azért tényleg elég meredek, hogy csak Streptococcusok esetén adjunk antibiotikumot, miközben a szövődménynek tekintett (vagy nem) mandulakörüli tályog kórokozóinak jelentős része nem is Streptoccoccus, plusz bármilyen baci által okozott mandulagyulladás is jelentős életminőség romlással jár. Értem én, és szintén hirdetem, hogy az egyre durvább rezisztencia eredmények miatt törekedni kell a lehetőség szerinti kevesebb és ésszerűbb antibiotikum használatra, de ez egy átlendülés volt a ló túloldalára. Egyébként a Brook cikk a Fusobacteriumokra is amoxicillin-klavulánsavat javasol, esetleg metronidazolt.

Bajor Bence kollégámmal operáltunk egy beteget, akinek egy hatalmas osteoma zárta le a homloküreg bal felét. Le is fényképeztük, mert annyira érdekes volt. Osteoplasticus feltárást alkalmaztunk ismét, és így jól látható a bal homloküregben található nagy elváltozás:

Eltávolítás után az osteoma így nézett ki, bár hozzátartozik, hogy szerintem legalább az 1/4-ét, vagy 1/3-át el kellett fúrjuk, hogy egyáltalán ki tudjuk venni az üregből, mivel öntvényszerűen beleállt a rostákba is:

Draf II/B szerint terveztük feltágítani a homloküregi átmenetet, de ezt a folyamat magától megtette, nem volt már mit fúrjunk:

És nem győzöm hangsúlyozni a korábbi homloküregműtétekkel szemben elérhető nagyon jó kozmetikai eredményeket. Ez még csak a subcutan varrás stádiuma:

Karosi Tamás kollégánk felvetette, hogy mi lenne, ha írnék a blogon az arcüreg öblítésről úgy általában, ne csak a saját élményeimről, mert az szerinte sok embert érdekelne. Miért ne, tényleg érdekes téma, pláne, hogy van, ahol ez elég ipari méretben történik. Én személy szerint nagyon ritkán öblítek arcüreget, mondjuk átlag két-három havonta.  Ez azt jelenti, hogy nem utasítom el teljesen, csak nagyon ritkán látom ebben az arcüreg-gyulladás megoldását. Ezt megerősítette az, hogy másfél éve az én arcüregemet is kiöblítették, és hiába estem át kétszer is ezen a procedúrán, végül csak egy rendes FESS műtét oldotta meg végleg a problémát. De igazságtalan lennék, ha totálisan lehúznám az öblögetést. Egyrészt nem olyan vészesen rossz érzés, bőven ki lehet bírni, illetve átmenetileg, pár napig tényleg segített. Másrészt pedig az én sztorimhoz az is hozzátartozik, hogy biológiai terápiát kapok, meg az orrsövényem is tök ferde volt az érintett arcüreg szájadéka felé, tehát minden adott volt egy műtétet igénylő egyoldali krónikus sinusitishez. Ellentétben az én esetemmel viszont tényleg van olyan helyzet/beteg, amikor/akinél az öblítés segíthet átlendülni a holtponton, csak szerintem ilyen ritkán fordul elő. Legalábbis szerintem.

Tehát végül is egy jól körülhatárolt betegcsoportnál, szűk indikációval, de öblítek arcüreget. Az már egy sokkal nehezebb kérdés, hogy végül is kinél, és mikor érdemes öblíteni. Gyerekeknél mindenesetre kizárólag altatásban csinálom, és akkor, ha az antibiotikumos illetve orrcseppes kezelésre nem javul az igazolt sinusitise. Egyébként ezt a beavatkozást általában orrmandulaműtéttel kötöm/kötjük egybe. Az egy szem kivétel az altatás alól eddig csak az a 12 éves gyerkőc volt, akiről a saját öblítésemnél is írtam. Felnőttnél akkor jön szóba az öblítés, ha azt gondolom, hogy már elég volt az antibiotikumból, de felesleges lenne egy FESS műtét, mert nem olyan az anatómiai helyzet/betegség, hogy ne gyógyulna meg anélkül. De van egy rossz hírem annak, aki ennél objektívabban szeretné tudni, hogy mikor javasolt öblíteni. Nincs semmiféle hivatalos, széles körben elfogadott ajánlás erre a beavatkozásra. Sőt. Az arcüreg-gyulladás kezelésére vonatkozó, 2012-es hivatalos európai ajánlás csak egyféleképpen említi az arcüreg öblítést, méghozzá nem is a kezelés egy lehetséges formájaként, hanem mint diagnosztikus eszközt. Azaz hogy az arcüregből kiöblített anyagból hatékonyabban lehet mikrobiológiai mintát venni tenyésztésre, mint a sima orrváladékból. Aztán itt van a Kennedy-féle könyv, ami a melléküreg betegségekkel foglalkozók egyik bibliája, és abban is csak a mikrobiológiai diagnosztika részeként emlegetik az öblítést. Nagy nehezen sikerült kitúrnom egy "Basic Otorhinolaryngology: A Step-by-step Learning Guide" című könyvet itt a neten, ami egyértelműen kezelésként ajánlja az arcüreg öblítést, de azért ezt a könyvet nem tenném egy polcra a Kennedy-vel. Illetve spóradikusan a pubmeden is előfordulnak olyan cikkek, amik az öblögetést kezelésként javasolják, de ilyen cikkből kifejezetten keveset találtam, és azok is inkább csak sokadrangú lapokban jelentek meg.

Egyébként csak hogy ellentmondjak magamnak és a fentieknek, van egy olyan terület, ahol érdemi irodalma van az arcüreg öblítésnek, mint kezelésnek. Az intenzív osztályon fekvő, súlyos betegeknél ez abszolút szóba jöhet konzervatív terápiára rezisztens, elsősorban a nasogastricus szonda miatt kialakult sinusitis esetén (például cikkek: 1, 2). Érdekes lenne megtudni, hogy a magyar gyakorlatban ez például szokványos-e, mert én nem nagyon találkoztam még ilyen igénnyel. De ez már átvezet az intenzív osztályos betegek ismeretlen eredetű lázának kérdésére, ami már nem a mi asztalunk.

Azt hiszem sokakat érdeklő témáról írtak most az Indian Journal of Otolaryngology-ban. Azt vizsgálták egyiptomi kollégák, hogy meddig érdemes benntartani kisgyermekeknél a ventillációs tubust, ha esetleg magától nem esik ki. 4 csoportba sorolták a gyerkőcöket aszerint, hogy 6, 12, 18, vagy 24 hónap után vették ki a tubust a dobhártyájukból, aztán megnéztek egy csomó paramétert, illetve követték a betegek további sorsát.

Azt találták, hogy ha 12 hónapnál kevesebb ideig volt benn a tubus, akkor nagyobb eséllyel alakult ki újra középfül-gyulladás, mint 18 vagy 24 hónap után, viszont akinél 18 hónapig, vagy annál tovább maradt benn a tubus, annak egyre nagyobb eséllyel alakult ki visszatérő fülfolyás, a tubus körül granuláció, sőt, sajnos a tartós dobhártya-perforáció esélye is megnőtt. Ez utóbbi talán a legfontosabb, mert a lyukas dobhártya később műtétet igényel. Ráadásul ez ügyben elég elkeserítő eredmények születtek, mert a 18 hónapos csoportban 30%, a 24 hónapos csoportban pedig már 40% esély volt a tartós dobhártya-perforációra. A fentiek alapján azt a következtetést vonták le, hogy valahol 12 és 18 hónap között van az ideális időtartam a tubus benntartására, majd eltávolítására, mert azután már inkább csak a bajt okozza, annál előbb meg a savós otitis kiújulásának esélye nagyobb.

Érdekes, mert nekem nagyon kevés tubusom éri meg az egy évet, sőt. Jó, van például egy fej-nyaki manifesztációjú lymphomával küzdő fiatalember betegem, akinek zéró fülkürtműködése van, és neki már 3 éve ott van a tubus. De jellemzően kb. 6-10 hónapig szokott bennmaradni a gyerekeknél, és ahogy beszélgetek kollégákkal, másnak sem szokott ennél sokkal tovább kitartani. Így nem is nagyon kellett még kivegyek tubust. Konkrétan csak 2 esetre emlékszem, bár lehet, hogy volt még egy harmadik is, de ennél nem hiszem, hogy több. Ráadásul abból az egyik egy felnőtt volt, akinek Szingapúrban, vagy valahol máshol, de Dél-Kelet Ázsiában helyből berakták a tubust egy aero-otitis kapcsán, aztán 1.5 év múlva már nagyon megunta -jogosan- a dolgot, na akkor kiszedtem.

Mostanában a kórházi megbeszéléseken többször is szóba került, hogy milyen gyakran lehet többgócú a Warthin tumor, úgyhogy gondoltam utánanézek pontosabban, hogy milyen százalékban fordul elő multiplex megjelenés. Az irodalmi adatok eléggé szórnak, 4-19% közöttire teszik a többszörös előfordulást ugyanabban a mirigyben (cikkek: 1, 2, 3, 4). Ha mondjuk a közepét vesszük ennek a range-nek, akkor az minden tizedik beteget jelent, ami végül is tényleg nem kevés. Sajnos az nem derült ki, hogy a lebenyeket illetően van-e jellemző eloszlás. Ez azért érdekes, mert felmerült, hogy lehet, hogy jobban járnának a Warthin tumoros betegek rutinszerű teljes parotidectomiával a felületes lebeny eltávolítás helyett. Erről én nem vagyok meggyőződve, mert azért az nagyobb n. facialis sérülés, vagy legalábbis paresis kockázattal jár, és a klinikai vizsgálat és a képalkotók szerintem elég jól megmondják, hogy várhatóan hol lesz a tumor, meg hát az intraoperatív lelet megerősíti a preoperatív feltételezelést. De az biztos, hogy az enukleáció nem megengedhető ennél a betegségnél.

Nemrég láttam egy beteget, aki azzal jött, hogy semmi különös, csak megint begyulladt a füle, nem hall rá, kicsit érzékeny, meg kicsit folyik. Aztán kiderült, hogy egy elég rendes atticus cholesteatoma van a fülében, nagy területen elpusztult a lateralis atticusfal, és a hámzsákból dőlt a keratinmassza, ami egyébként az egész hallójáratát is kitöltötte. Szegényt elég negatívan érte a hír, mikor azt mondtam, hogy egy időzített bomba van a fülében, mert konkrétan ez a diagnózis még nem hangzott el korábban. Gondoltam ennek kapcsán összeszedem, hogy mivel lehet összekeverni a cholesteatomát, illetve mik azok az egyéb fülészeti kórképek, amik megnehezíthetik a diagnózis felállítását.

- Mesotympanalis krónikus középfül-gyulladás. Tüneteit illetően nagyon hasonló betegség, rossz a hallás, folyhat a fül, nem nagyon fáj, és ha olyan alakú/helyzetű a dobhártya perforáció, valamint letapadások is vannak. akkor nem biztos, hogy könnyen eldönthető, hogy most egy sima lyukat, vagy egy hámzsák szájadékot látunk.

- Krónikus dobhártya gyulladás. Ez akár polipképződéssel is járhat, ami ugye mindig gyanús egy mögöttes cholesteatomára. De polip nélkül is nézhet ki úgy a dobhártya egy krónikus myringitisben, hogy szívünk szerint megnéznénk belülről is. Ugyanakkor nem látunk zsák szájadékot, illetve helyi kezelésre (szárítás, TCA, merbromin, bórsavpor, elocom, stb.) előbb-utóbb jól reagál. Viszont ami a zsák szájadék hiányát illeti, valamikor januárban operáltunk Kálmán Judit kolléganőmmel egy beteget, akinek egy olyan résszerű szájadék volt a hátsó-felső negyedben, hogy nem lehetett észrevenni. Mindenesetre kérdéses esetben képalkotó segíthet a döntésben.

- Malignus tumor a hallójáratban/középfülben. Szerencsére ritka, de ez valóban egy differenciál-diagnosztikai kihívás. Ami segíthet felállítani ezt a diagnózist, az a cholesteatomához képest kevesebb/hiányzó keratinmassza, az aránytalanul nagy, és nem szokványos lokalizációjú destrukció (nem az atticusra lokalizált), valamint elég jellemző a széli finom, nem annyira polipos jellegű granuláció.

- Sima hallójárat gyulladás. A hallójárat-gyulladást persze nehéz összekeverni a cholesteatomával, viszont egy konszekutív otitis externa meglassíthatja a diagnózis felállítását. Pláne, ha a folyás miatt beszűkül a hallójárat, és amint feltágulóban van, örömünkben rögtön áttérünk a burow csíkról a fülcseppre, aztán viszontlátás.

- Keratosis obturans. Ez csak annyiból érdekes, hogy ez a fajta hallójárati hámtörmelék akár nézhet ki pont úgy is, mint a cholesteatomás keratinmassza, csak éppen a cholesteatoma hiányzik mögötte. Persze egy alapos tisztítás eldönti a kérdést.

- Benignus necrotizáló otitis externa. Ez egy ritka kórkép, én még nem is láttam, vagy legalábbis nem diagnosztizáltam (sajnos a kettő között van különbség...). Ez inkább a hallójárati cholesteatoma differenciál diagnosztikájához tartozik, ami végül is egy külön entitás, de ha ez az eltérés a hátsó falon (is) van, akár gondolhatnánk azt is, hogy ott tör át a mastoidból a cholesteatoma.

Vasvári Gergely kollégánk ajánlotta a figyelmembe azt az 1979-es Laryngoscope tanulmányt, amiben a traumás dobhártya-perforációkat 4 csoportba sorolták a perforáció mérete, kiterjedése alapján, és kiderült hogy elég jól meg lehet becsülni ez alapján a spontán gyógyhajlamot. Gergely azt írta, hogy a személyes tapasztalatai nagyon hasonlók, ezért is lenne érdemes kikerülnie a blogra ennek a beosztásnak. Én csináltam egy saját rajzot az általa küldött kép alapján, erről van szó: 

Egyébként a két héttel ezelőtti hírlevélben írtam, hogy állatkísérletben a helyi inzulinkezelés meggyorsította a traumás perforációk spontán gyógyulását (cikk). Ez még persze semmi extra, mármint csak egy állatkísérletes study, de azért érdekes. Valahogy gyorsabban alakult ki kollagénszövet a perforáció mentén. Mondjuk az igazi az lenne, ha maga a spontán gyógyhajlam is javulna az inzulintól, az ütne.