A fül- orr- gégészettel, illetve tágabban értelmezve az egészségüggyel kapcsolatos online ténykedésem eddigi legmagasabb szintű elismerését kaptam azzal, hogy idén nekem ítélték a Magyar Orvosi Kamara Média díját egészségügyi ismeretterjesztő kategóriában. Az elismerő oklevelet, és a nagyon szép bronzszobrot a MOK küldött közgyűlésén, december másodika délelőtt vehettem át.

Három dolgot emeltek ki a díjátadás során: a blogot, a hírlevelet, és az EgészségKommandót, valamint azt is, hogy mindenféle fórumokon (előadások formájában, cikkekben) próbálom a szakmát rávenni, hogy nagyobb hangsúly kerüljön az internetre, mint felvilágosító és kommunikációs felületre. Nekem ez az egész egy kellemes ötvözete a küldetésnek és a hobbinak, szóval örülök, hogy csinálhatom, és örülök, hogy mások pedig hasznosnak tartják.

De nem lenne igazságos, ha ezt a dicsőséget csak magamnak tartanám meg, mert biztos, hogy nem tudnám így csinálni, ha nem olyan emberek vennének körül, akik ezt lehetővé teszik, segítik. Hálával tartozom a kollégáimnak a volt munkahelyemen, a HIETE-n, magánrendelőnkben, az ENT House Budapestben, jelenlegi kórházi munkahelyemen, a Bajcsy Kórházban, a korábbi PhD kutatócsoportomban a SOTE Farmakológián és a KOKI-ban, valamint barátaimnak, ismerőseimnek a magyar fül- orr- gégész társadalomban, mert szinte mindenkitől kaptam valami olyan inputot, ötletet, gondolatot, tanácsot, vagy lehetőséget, amit végül az online felületeken (is) hasznosítottam. Szóval köszönöm nekik, Nektek, Önöknek!

Már régóta foglalkoztat, hogy megtaláljam az ideális szisztémás, tablettás szteroid kezelési sémát azon krónikus melléküreg betegeim számára, akiknél nem elég a helyi kezelés, a szteroidos orrspray és az orrmosás, de nem akarnak műtétet, vagy egyéb tényező miatt elsőként nem a műtét irányába mennénk, pl. rossz anatómia, ezerszer operált terület, masszív véralvadásgátlás, stb.

A dolgot pár tényező pikánssá teszi. Kezdve azzal, hogy az OGYÉI gyógyszer adatbázisa szerint a ma Magyarországon egyértelműen, messze leggyakrabban, az összes fül- orr- gégész által (is) használt szteroidkészítmény, a metilprednizolon terápiás javallatai között semmiféle fül- orr- gégészeti betegség nem szerepel, így a krónikus melléküreg-gyulladás sem, leszámítva az allergiás náthát, ami meg egy röhej, mert arra meg szakmailag manapság már nem illik adni. Miközben egy raklap kutatás bizonyítja a metilprednizolon hatásosságát számos fül- orr- gégészeti kórképben. De pl. az USA-ban talán leggyakrabban használt dexametazon esetében még az allergia sincs jelölve a magyar használathoz, és tudtommal más szteroidkészítménynél sem, szóval kapásból nálunk egy anomáliával kell nekiindulni a témának. A másik az evidencia kérdése. Evidencia szintjén csak a polipos krónikus melléküreg-gyulladásban (CRSwNP) jön szóba szisztémás szteroid kezelés, nem poliposban (CRSsNP) nem.

Ha túltettük magunkat az OGYÉI-n, és tisztába kerülünk az evidencia kérdésével, akkor jöhet végre az, hogy jó, de akkor mennyi szteroidot adjunk, mennyi ideig? Erre pláne nincs mindenható megoldás. Az egész kicsit olyan, mint a főzés: százféle pörkölt recept létezik, mindegyik hasonló, de mindegyik kicsit más is, végül mégis a nagy részük finom, és akár jól is lehet lakni velük. Valaki így adja a szteroidot, valaki úgy, nagyon ritka a mellékhatás, és szinte mindig jobban vannak tőle a betegek. De természetesen nem lehet bárhogy adni, kell valami kiindulás, aminek aktuálisan jó lehet az az idei Current Allergy and Asthma Reports összefoglaló, ahol "Contemporary Use of Corticosteroids in Rhinology" címmel szedték össze a legfrissebb tudnivalókat. A szerzők 5 olyan kutatást találtak, ami prospektív randomizált study keretében vizsgálta eddig a szisztémás szteroidkezelést CRSwNP-ben (1, 2, 3, 4, 5). Ezekben a kutatásokban jellemzően naponta 25-50mg dózisú prednizolont (egyikben metilprednizolont) adtak, jellemzően 2 hétig (egyszer 10 napig), és általában nem leépítve. Tehát 10-14 napig adott 30-40mg metilprednizolon megközelítőleg ezeknek a kutatásoknak átlagát adja ki (szteroid dózis átváltó).

Ha szteroidot adunk, az egyértelműen csökkentheti a panaszokat, javíthatja a látványt a beteg orrában, és a CT score-okat is. Nem javítja, csak evidens, hogy javíthatja, ez ugye fontos, mert nem mindegy, hogy mit ígérgetünk szegény betegeknek. Ugyanakkor a Cochrane felhívja a figyelmünket, hogy a szisztémás szteroid hatása rövidtávú. 3 és 6 hónap távlatában már nem mutatkozott pozitív effektus a placeboval összehasonlítva. Végül, 3 éve írtam már arról, hogy a szteroidkezelés nem okvetlen ad jobb életminőséget kezelés után, mint a műtét (Műtét vagy gyógyszer krónikus melléküreggyulladásban?), és ezt is fontos tudnia a betegeknek. De mégiscsak alternatíva lehet bizonyos szinten.

Már elég régóta gondoltam írni a sok nyálmirigyes téma kapcsán ismét a Warthin tumorról, mert azt még nem írtam, hogy a mai tudásunk szerint ez a tumor nem is igazi tumor, és ez elég fontos kérdés. Persze tumor a szó klasszikus, latin értelmében, és a magyar daganat szó is megállja a helyét, de csak annyira, amennyit eleink értettek a daganat szó alatt: duzzanat. De a Warthin tumor nem egy a szó mai értelmében vett jóindulatú daganat, bármennyire is odasoroljuk, ezt talán 2005-ben sikerült leghatékonyabban megcáfolni, amit a Nature istállóba tartozó Modern Pathology újságban igazoltak pittsburghi patológus kollégák. Ez egy klasszikus orvosi kitérő: 100 évvel később kanyarodunk vissza oda, amit 1910-ben már Albrecht és Arzt már felvetett. Ők már akkor leírták, hogy ez micsoda, csak éppen közben volt 100 olyan év, amikor másra (is) gondoltunk, vagyis sokan sokféle dolgot felvetettek, pl. hogy ez egyfajta lateralis nyaki ciszta-szerűség a nyálmirigyben (cikk). De nem az, hanem a tudomány mai (és 100 évvel ezelőtti) állása szerint a Warthin tumor nyálmirigy a nyirokcsomóban, ami a nyálmirigyben van. Világos, mi? Azaz egy a fültőmirigyben található nyirokcsomóban rekedt nyálmirigyszövet darab, ami cisztikusan kitágul.

Egy rendkívül sematikus ábrán:

Kicsit tágabban értelmezve:

Ráadául csak azért nevezték el Warthin tumornak, mert Warthin volt az első amerikai, aki írt erről a betegségről 1929-ben, miközben a német Hildebrand már 1895-ben leközölte egy fluktuáló nyaki terime kapcsán. Csak hát ő németül írta, mert akkor még az orvoslás, a kutatás világközpontja Németország volt, és nem dúlt ez a nagy angolszász őrület. Még plusz ráadásul Warthin ezt egy teratomának tartotta, miközben - ha nem is Hildebrand -, de egy másik ember, vagyis 2 másik ember, Albrecht és Arzt 1910-ben már megfejtette a fenti ábrán is lerajzolt természetét ennek a betegségnek. Tehát Warthin duplán nem érdemli meg, hogy róla nevezték el, de ez most mellékes. Nehogy még a végén a politikai korrektséget felrúgva leplezzem le magam, hogy germanofil vagyok, és amerikofób, mert nem, csak kicsit. Vagyis nem ám! 

Akit mélyebben is érdekel histórikus megközelítésból a téma, ajánlom EZT a cikket, nekem is sokat segített.

A blogon ezidáig nem történt reflexió a homeopátiával kapcsolatos friss állásfoglalást illetően. Liktor Balázs doktor kollégánk a János Kórházból a fenti címmel röviden összefoglalta a történteket:

"Mindannyiunk ismerősei közt előfordulnak olyanok, akik hisznek a homeopátiás kezelés jótékony hatásában és olyanok is, akik eredménytelen kuruzslásnak tartják. Európa vezető kutatói új állásfoglalást adtak ki erről a több milliárd eurót érő üzleti vállalkozásról, mely évről-évre fokozatosan növekszik. Magyarország lakosainak 2-4%-a rendszeresen szed homeopátiás készítményeket, azonban vannak olyan európai országok, ahol a populáció 13%-a használja egészsége megőrzése céljából.

A homeopátiás termékek készítése során az oldatokat olyan sokszor hígítják egymás után, hogy azok teljesen elveszítik hatóanyag tartalmukat (azaz a mai vizsgáló eljárásainkkal kimutathatatlanok). A homeopátiát pártolók úgy tarják, hogy ezen eljárás végén a víz megőrzi a hatóanyag lenyomatát és ez hordozza az információt, ami a különféle betegségek gyógyításához szükséges.

Az Európai Akadémiák Tudományos Tanácsadó Testületét (EASAC) az Európai Uniós tagországok saját, nemzeti tudományos akadémiái hozzák létre, hogy kellően megalapozott tanácsokkal lássák el a döntéshozókat és szakmai irányelveket fogalmazzanak meg. Az EASAC-nak tagja a Magyar Tudományos Akadémia is. 2017-ben az EASAC szakértői az irodalmi adatok áttekintése után nem találtak bizonyítékot a homeopátiás készítmények és eljárások hatékonyságának alátámasztására, azaz biológiailag hatástalannak tartják ezen termékeket. Ugyancsak kifejezték aggályaikat a homeopátiát megalapozó hatásmechanizmusok (vízmemória, elektromágneses jelek, vitalizmus) ellen, melyek tudományos eszközökkel továbbra sem bizonyíthatóak, sőt ellentmondanak a jelenleg elfogadott gyógyszertani és fizikai törvényszerűségeknek is.

Jelenleg a homeopátiás készítmények eredményeit placebohatással magyarázzák, ugyanis nem találtak megismételhető bizonyítékot arra, hogy ezen termékek bármilyen ma ismert betegséggel szemben hatékonyak volnának. A kutatócsoport elismeri a placeboeffektus előnyös vonatkozásait, azonban kiemeli, hogy a homeopátia (a hatástalanságával együtt) még káros is lehet, mert késlelteti, vagy teljesen eltántorítja a betegeket a bizonyítékon-alapuló orvosi kezelés igénybevételétől."

További források: magyarul és angolul.

Még nyáron írtam arról, hogy a műtétet, eltávolítást követően akár évtizedekkel később is kiújulhatnak a jóindulatú nyálmirigy tumorok, elsősorban a pleomorph adenoma (Meddig újulhat ki a pleomorph adenoma?) Bár azért nem annyira gyakori a kiújulás, kb. az esetek 1-5%-ában fordul elő, de a betegek részéről már nem egyszer felmerült, hogy akkor hogyan kell, vagy kell-e hosszú távon utánkövetni a problémát. Észreveszik-e maguk, ha kiújul a tumor, vagy bizonyos időnként kell ultrahang, MRI, vagy fül- orr- gégészeti vizsgálat?

Igazából evidencia nincs erre az ügyre, mert volumenében nem akkora a probléma. Egyszerűen - szerencsére - nincs annyi beteg, hogy egyértelmű állásfoglalásokat kelljen kialakítani, inkább csak különböző gyakorlatok léteznek. Illetve  - megint csak szerencsére - a daganat elég jól látható helyen nő, nem annyira rejtett, hogy a beteg magán ne vegye észre. Ezt vallják pl. bristoli kollégák is (cikk), akik 2002-ben ezt írták: "... in our opinion, tumour recurrence is better detected by a patient who sought medical advice in the first instance regarding a lump in the parotid region; therefore, regular clinic attendance for follow-up is probably unnecessary, especially if we know that the 58 cases required 265 clinic visits and the single recurrence was detected by the patient, let alone the costs of these visits albeit small."

Egyébként alsó hangon vagy 15 cikket átnéztem, hogy találjak valami használható infot, és a "Módszerek" fejezetben rendre kerülték a kedves cikkírók, hogy elárulják, hogy legalábbis a kutatás kedvéért hogyan zajlott az utánkövetés. Egy izraeli kutatás során a műtétet követően egy évig 3 havonta, majd évente egyszer hívták vissza a betegeket kontrollra, de muszáj hangsúlyozni, hogy ez egy kutatás célját szolgáló utánkövetés, nem pedig a mindennapi rutin. És az is vicces, hogy az utánkövetés ezt jelenti: "Follow-up consisted of routine physical examination and appropriate imaging studies of the parotid bed.". Szóval appropriate képalkotás, rendben, és az mi is volt?

A legtutibb használható dolgot egy tavalyi JLO cikkben írták le brit kollégák: "In the event of intra-operative tumour spillage, most cases need long-term follow-up for clinical observation only. Tumour spillage carries an increase in the rate of recurrence over a prolonged period and therefore long-term follow-up is recommended in such cases." Tehát ha a tumor tokja sérül a műtét során, akkor azon betegeket hosszasan után kell követni, míg ha nem sérült a tok, akkor nem. Ez is elsősorban a pleomorph adenomára igaz, mert az malignizálódhat, a Warthin tumor kevésbé agresszív, kevésbé túlélő, talán kevésbé kell tőle félni. Bár nyilván, egy reoperáció mindig neccesebb, mint egy primer műtét, ilyen szempontból a Warthin sem jó, ha kiújul. Ezzel együtt, 1-2 évig szerintem érdemes bizonyos időnként (fél év?) nézegetni a beteget, akkor is, ha a műtét közben nem sérül a tok. Pont azért, hogy a rejtett toksérülés és szóródás derüljön ki, utána nem biztos, hogy van értelme, de ezt a beteg vérmérsékletéhez, igényeihez is igazítani kell.

Ács Patrícia doktornő kolléganőnk a Dél-Pesti Kórházból írt egy érdekes eset kapcsán egy rövid összefoglalót az Eagle szindrómáról:

"Egy 45-50 év körüli nőbeteg jelentkezett ambulanciánkon, hogy 2-3 éve van elsősorban nyeléssel és fejfordítással összefüggő, szúró fájdalma a torkában, bal oldalon. Több fül- orr- gégészeten is járt már ezzel a problémával, még egy mandulaműtétre is sor került, de panaszai nem változtak. Hozzánk egy nyaki CT-vel érkezett, ahol leírtak egy 38mm-es és egy 30mm-es processus styloideust. Érdekes, hogy a jobb, azaz az ellenoldali nyúlvány a hosszabb. Egyelőre itt tartunk. A beteg utánaolvasott az interneten a panaszának, nagyon szeretne műtétet, bár közel sem vagyunk benne biztosak, hogy ezáltal megszűnnek a panaszai.

Eagle-szindróma:
A processus styloideus kóros megnyúlása és a nyúlványról eredő szalagok mineralizációjának vagy a musculus digastricus kalcifikációjának következtében kialakult tünetegyüttes. Nevét első leírójáról Watt Weems Eagle amerikai fül-orr-gégészről kapta (1937), aki egyébként szintén jellemzően olyan betegeken ismerte fel a problémát, akik már átestek emiatt mandulaműtéten, tehát nem egyedi esetről van szó az előzetes mandulaműtétet illetően.
Az Eagle szindrómában két csoportot különböztetünk meg:
- Stylalgia (klasszikus forma): a garat elsősorban tonsillák területére lokalizálódó krónikus fájdalom, ami kisugározhat a fülbe és a nyakra is . Fájdalommal járhatnak a fejmozgások, idegentest érzés alakulhat ki, illetve szúró fájdalom jelentkezhet nyelés közben, de akár a hangszín is megváltozhat. Egy kutatás szerint az esetek 76%-ban temporomandibuláris ízületi rendellenesség is társul hozzá.
- Stylo-Carotis Szindróma: Nem specifikus tünetek is kialakulnak azáltal, hogy a megnyúlt processus styloideus folyamatos nyomás alatt tartja az a. carotist és a szimpatikus idegkötegeket. Féloldali, migrénszerű fejfájás, szemkörnyéki fájdalom, és átmeneti agyi keringészavar adta változatos tünetegyüttes társul a a sima stylalgiás panaszokhoz.
Felnőttek esetében a nyúlvány átlagos hossza 2,5 cm. Proc. sytloideus elongatusról 3 cm-es hosszúságtól beszélhetünk. Panaszokat 30 év körül okoz, etiológiája ismeretlen. Diagnosztizálásában a fizikális vizsgálaton kívül kiemelkedően fontosak radiológiai vizsgálatok (CT, CBCT, 3DCT). Terápia lehet konzervatív, ilyenkor valamilyen glükokortikoidot, vagy lokálanesztetikumot fecskendeznek be ultrahang segítségével a proc. styloideus környékére. Sebészeti eltávolítása több úton történhet, legelfogadottabb a transzorális behatolás (a szakirodalom endoszkópos, mikroszkópos illetve DaVinci robottal elvégzett műtétről is beszámol). Bizonyos esetekben a nyúlvány eltávolítása transzcervicalis feltárásból történik, legújabb eljárásként a retroauricularis endoszkópos módszer említendő."

Patrícia még egy rakás szakmai olvasnivalót is mellékelt a témában még mélyebben elmélyedni kívánók részére:

- Endoscope-Assisted Resection of Elongated Styloid Process Through a Retroauricular Incision: A Novel Surgical Approach to Eagle Syndrome.
- Transoral resection of stylopharyngeus calcification: a unique manifestation of a stylohyoid complex syndrome.
- Eagle syndrome; radiological evaluation and management.
- Eagle syndrome as a cause of transient ischemic attacks
- Nonsurgical treatment of stylohyoid (Eagle) syndrome: a case report
- Transoral endoscopic-assisted styloidectomy: How should Eagle syndrome be managed surgically?
- Ultrasound-Guided Peristyloid Steroid Injection for Eagle Syndrome
- Surgical management of Eagle’s syndrome: an approach to shooting craniofacial pain
- Processus styloideus megjelenési formái panorámaröntgen felvételeken

"Pharyngolaryngeal symptoms associated with thyroid disease" címmel jelent meg múlt héten egy cikk a Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery-ben, aminek nagyon megörültem, mert azt reméltem, hogy végre megkapom a választ arra a régi kérdésemre, hogy a mindenféle bizonytalan, régóta tartó torokpanaszok - elsősorban gombócérzés - hátterében vajon milyen gyakorisággal állhat pajzsmirigybetegség. Mert legtöbbször reflux okozza, de szóba jöhet más is, pl. megnagyobbodott nyelvgyöki mandula, stressz, torokmandula problémák, illetve akár pajzsmirigy betegség is. Ráadásul elég gyakori problémáról van szó, állítólag a fül- orr- gégészeti vizsgálatok 3-4%-át adják a bizonytalan hátterű, krónikus torokpanaszok (cikk), amit 1-1 rendelésen én simán 10-15%-nak is érzek.

A rossz hír az volt, hogy ezt a számot, intervallumot, esélyt nem árulták el a cikkben. Úgyhogy akkor gondoltam saját kézbe veszem a dolgot, és feltúrom a netet, remélve, hogy már mást is foglalkoztatott ez a kérdés, de aztán csúfos kudarcot vallottam. Lényegében csak egy olyan kutatást találtam a Clinical Otolaryngology-ban, ami legalább abba az irányba mutatott, amire kíváncsi voltam. Ebben azt találták, hogy azoknál a betegeknél, akiknek gombócérzés volt a torkában, 72%-ban találtak ultrahanggal valamilyen pajzsmirigy-eltérést (göb, göbösség, ciszta, stb.), míg azoknál, akiknek nem volt gombócérzés, csak 33%-ban fordult elő valamilyen abnormalitás a pajzsmirgyben, tehát lehet valami összefüggés a gombócérzés és a pajzsmirigy betegsége között, de ennyi. Lehet összefüggés, hip-hip hurrá!

Szinte minden publikáció, amit találtam, fordítva közelítette meg a kérdésemet: a pajzsmirigybetegek között vajon milyen gyakorisággal fordul elő gombócérzés a torokban? Csak sajnos én erre nem így voltam kíváncsi. Egyébként sokszor fordul elő, ha már kikutattam, megosztom. Simán a pajzsmirigy betegek bő felére is taksálható  a kompressziós tünet jelenléte (cikk), de persze itt is irdatlan a szórás, 25 és 75% között bármit lehet találni. Ami  legalább jó hír, hogy ha ilyen panasz is társult az igazolt pajzsmirigy betegséghez, akkor azon jó eséllyel a pajzsmirigy eltávolítása segít, legalábbis egy 2007-es JLO felmérés szerint. De továbbra is jó lenne, ha valaki mondana egy olyat, hogy akkor a gombócérzéses betegek hány százalékánál lett végül a pajzsmirigy a probléma forrása!

Nagyon érdekes dolgot olvastam az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben: az immunrendszerünk úgy is védekezik a kórokozók ellen akut középfül-gyulladásban, hogy úgynevezett neutrophil extracellular trap-ekbe (NET), csapdákba próbálja zárni a baktériumokat, hogy az immunrendszer könnyebben eliminálni tudja őket. Szégyen és gyalázat, de eddig én még nem hallottam erről a NET ügyről. Az kicsit vígasztalt, hogy egyrészt a klinikusi munkát ez semmilyen szinten nem befolyásolja, mert diagnosztikai vagy terápiás vonatkozása egyelőre nincsen, másrészt pedig mikor elkezdtem jobban utánamenni, kiderült, hogy ez azért egy nem is annyira régi történet. Eleve 2004-ben közölték le először a Science-ben a NET-et, mint a neutrophil granulocyták egy újabb funkcióját, és ha minden igaz, fülészeti vonatkozásban 2009-ben írtak erről először.

A NET-nek az a lényege, hogy a neutrophil granulocyták képesek arra, hogy kibocsássanak magukból egy rosthálózatot, amik kromatinból, tehát a kromószómákat alkotó anyagokból (hisztonok, DNS), illetve egyéb fehérjékből, főleg különböző enzimekből áll. Ezt a kibocsátást nekem elsőre elég nehéz volt elképzelni: a fehérvérsejt kinyitja a kicsi száját, és kihány némi kromatint, vagy hogy történik? Aztán kiderült, hogy nem, ennél a helyzet bizonyos értelemben drasztikusabb: a neutrophil granulocyták kvázi öngyilkosságot követnek el, legalábbis ha öngyilkosságnak lehet nevezni azt, hogy baktériumok, vírusok, vagy gombák által elindított szignalizáció hatására meghalnak a fehérvérsejtek, miközben a tartalmuk a környéket beteríti. Én emiatt ezt most már úgy képzelem el, mint a kamikaze pilótákat: ott az ellenség - mondjuk egy csomó baktérium -, amik odavonzzák a neutrophil granulocytákat, melyek közül egy pár úgy dönt (vagyis úgy döntenek helyette), hogy öngyilkos merénylőként szétrobbannak a baktériumcsapat mellett, és a robbanás következtében egy nyúlós cuccal vonják be a környéket, hogy a még túlélő baktériumokat (és a roncsokat is) könnyebben el tudják takarítani a kevésbé bevállalós fehérvérsejtek és a immunrendszer többi része. Zseniális. Az Iszlám Államnak lenne mit tanulnia az immunrendszerünktől!

Ennek a szép sejthalálnak van már külön neve, NETosisnak hívják. Egyébként állítólag létezik olyan NET képződés is, ami nem kerül a fehérvérsejt életébe, legalábbis közvetlenül, ennek pedig vitális NETosis a neve. Itt az a furcsa helyzet áll elő, hogy a sejt kiköpi magából a DNS-ének nagy részét a sok fehérjével, de maga a plazmamembrán nem szakad szét, a sejt DNS nélkül éli tovább az életét, már ha ezt lehet életnek nevezni. De bizonyos értelemben még funkcionál, tud magából citokineket és enzimeket kibocsátani, stb., tehát vitális jeleket mutat. Viszont a NET-nek vannak, legalábbis lehetnek árnyoldalai is: Azzal, hogy egy ragaccsal borítják be a környéket, peches esetben pont védeni is tudják a még élő kórkozókat, és a túlélőknek a biofilm formába való átmenetét elősegíthetik. Másrészt pedig autoimmun folyamatokban is leírták már a NET szerepét, tehát ez egy kétélű fegyver is lehet.

Itt a NET molekuláris háttere:

(képforrás)

Review-ek a témában: 1, 2
ITT pedig egy nagyon jó kép a NET-ről

A napokban estem át a tűzkeresztségen, egy mandulaműtétem után vérzés miatt trafózni kellett, vérátömlesztésre került sor. Ráadásul persze egy 5 éves gyerekről van szó, valamint terrmészetesen kolléga az anyuka, ahogy az a nagy könyvben meg van írva. Alapvetően kétféle fül- orr- gégész dolgozik: akinek már volt mandulaműtét után súlyos vérzése, és aki még ez előtt áll. De aki mandulát operál, nyugodt lehet, előbb-utóbb kap valami durva utóvérzést, nem ússza meg, vagyis valamelyik betege. Én most ezt kipipáltam, bárcsak ne kellett volna, pár plakkot növesztettem is emiatt, hát még a szülők.

Annak az esélye, hogy olyan utóvérzés legyen, hogy még vért is kelljen adni, nagyon kicsi. Most nézegettem az irodalmat a pontosabb számokért, és alapvetően tizedszázalékokról beszélünk. Volt, ahol a trafót igénylő utóvérzéses esetek aránya 0.52 %-ra jött ki (cikk), máshol kevesebbre, 0.16 %-ra (cikk), és volt, ahol még ennél is ritkábban fordult elő, a betegek 0.1 %-nál volt csak szükség rá (cikk). De az esély sohasem nulla. Mivel az orvoslás nem más, mint statisztikai esélyek kalkulálása, csak kellően sok műtétet kell elvégezni, és biztosak lehetünk benne, hogy be fognak jönni a számok. Igazából gőzöm sincs, hogy eddig hány mandulaműtétet végeztem, de nagyságrendileg olyan 300-ra saccolom, amiből - a fenti statisztikákat alapul véve -  még talán egy hangyányit korai volt a vérátömlesztés. Viszont ez azt is jelenti, hogy a következő pár száz esetben, pusztán statisztikai alapon, nem lenne szabad ismét ilyen súlyos vérzésnek jelentkeznie. Ez talán annyiból is jó hír, hogy nem tervezek még egyszer ugyanennyi mandulaműtétet elvégezni. Azt hiszem szakmailag bőven kimaxoltam a mandulaműtétben rejlő lehetőségeket, operáljanak csak a fiatalabbak, ők még bírják idegrendszerrel az ilyen jellegű stresszt. Én is szeretek izgulni, de most már csak tervezetten, műtét alatt, n. facialis/recurrens megkeresés, hallócsontpótlás, nagyerek megkímélése a nyakon, sphenoid feltárás, stb., ez való nekem, nem pedig azon izgulni, hogy mikor lesz egy vacak mandulaműtétből megint ekkora vérzés.

Na mindegy, az ilyen esetek mindenesetre fegyver is az olyan betegekkel szemben, akik jönnek, hogy "tavaly is egyszer begyulladt a mandulám, és idén is, most már ki akarom vetetni". Nekik kellően részletesen el szoktam mesélni ezeket a szövődmény lehetőségeket, mert idegesít, hogy az emberek azt hiszik, hogy egy mandulaműtét sétagalopp. Persze, maga a műtét nem nagy kunszt, gyakorlott fül- orr- gégész 10 percen belül is ki tudja venni a mandulákat, nem erről van szó. Hanem azon túl, hogy a műtét után 2 hétig nagyon fáj a beteg torka, vagyis nagyon-nagyon-nagyon, még akár egy vérátömlesztésbe, peches esetben nyaki érlekötésbe, vagy légcsőmetszés+garattamponba is torkollhat egy vacak mandulaműtét. Nyilván indokolt esetben ez van, ez a kockázat, de nem indokolt mandulaműtét esetében egyből túl nagy ár lehet.

Nem is annyira régen írtam a legújabb, egész vonzónak tűnő cholesteatoma kialakulási teóriáról, a mucosal traction elméletről. Ennek az a lényege, hogy a cholesteatoma létrejöttében nem is a dobhártya külső felszíne, vagy kizárólag a negatív dobüregi nyomás játszik közre, hanem a kulcs a dobhártya belfelszínén van. Eszerint már egy kis negatív dobüregi nyomás hatására is a pars flaccida belfelszíne, esetleg a pars tensa a hátsó-felső negyedben hozzátapadhat az ott nagyon közel lévő hallócsontok lateralis felszínét borító nyálkahártyájához, és ott olyan irányú a nyáktranszport, valamint a nyálkahártya sejtjeinek vándorlása, hogy az összetapadt felszínek révén a dobhártya elkezd zsákszerűen a dobüregbe húzódni.

Ez egy szimpatikus, és sok mindent megmagyarázó elmélet. De persze ezzel sem ért mindenki egyet, mert ha mindenki mindennel egyetértene, akor egy nagy, unalmas, rózsaszín lufiban élnénk. Mindenesetre nem kellett sok idő, hogy megkérdőjelezzék ezt a teóriát. Minnesotai kollégák, köztük számos fülészeti tankönyv szerzője, Michael D. Paparella finoman szólva is provokatív címmel "Evidence Against the Mucosal Traction Theory in Cholesteatoma" ismertette a Laryngoscope-ban az ő véleményüket az ügyben. Különböző krónikus fülbetegségekben szenvedő betegek (cholesteatoma,  hámzsák, idült mesotympanalis otitis), valamint cisztás fibrózisban szenvedő, és egészséges emberek temporalis csontjainak vizsgálata során arra jutottak, hogy csillószörös hámsejtek alig vannak a feljebb megadott térségben, ezek ugyanis elsősorban a fülkürtszájadék környékén, és a hypotympanonban vannak, főleg sima el nem szarusodó laphám van a dobhártya belfelszínén és a hallócsontokon. Sőt, cholesteatomás esetekben még kevesebb is a csillószőrös hámsejtek aránya, mint a többi kórképben, illetve egészségesekben, tehát a nyákot sem tudják elvileg úgy terelni, hogy működjön a mucosal traction elmélet.

Tényleg, az ember nem is gondolná, hogy egy szimpla hámsejt jelleg vizsgálattal meg lehet cáfolni egy jól hangzó elméletet, már ha ezt elfogadjuk cáfolatnak. A következő időszakban érdeklődve fogom figyelni a Jackler vs. Pauna (Paparella) meccset ebben a kérdésben, és szurkolok, hogy ne legyen gyors KO a vége, hanem gyúrják meg egymást jó alaposan az ellenfelek... Hátha végre kiderült, hogy hol az igazság a cholesteatomában.