Fontos összefoglaló cikk jelent meg az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben az evidencia alapú perioperatív antibiotikus védelemről fül- orr- gégészeti műtétek során (Evidence-Based Use of Perioperative Antibiotics in Otolaryngology). 7671 cikk képezte a review alapját, bár nyilván ebből kapásból kizártak jó sokat, de akkor is hatalmas adatbázisból hozták létre az ajánlást. A guideline nagyon jó irányokat mutat, de ha hozzávesszük a megjegyzéseket, akkor némileg csökken az értéke. De mindegy, így is sokkal jobb, hogy van ilyen, mintha nem lenne, mert ezzel lehet érdemben csökkenteni az antibiotikum rezisztencia továbbgyűrűzését, a mellékhatásokat elkerülni, és lefaragni némileg a költségeket is. Természetesen egy ilyen lista nem tud lefedni mindent, de remélhetőleg az idő előrehaladtával egyre tökéletesebb lesz. Ahol bizonytalanságok vannak, ott egyéni mérlegelés szükséges, és nem szabad nem figyelembe venni, hogy egy "A" szintű (erős) ajánlás teljesen más elbírálás alá kell, hogy essen, mint mondjuk egy "D" szintű (nagyon gyenge) ajánlás.

A veleje:

Nem kell rutinszerűen antibiotikum a műtét során:
- Mandulaműtét (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Orrsövényműtét (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Egyszerű, primer orrplasztika, graft nélkül (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "B")
- Melléküregműtét posztop. (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Melléküregműtét pre/intraop. (legmagasabb evidencia: 5, ajánlás szintje: "D")
- Tiszta fülsebészeti műtét (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Tiszta fej-nyaki műtét, pl. pajzsmirigy, parotis, nyaki blokkdisszekció (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "A")

Megjegyzések:
- Orrműtétek során, ha 48 óránál tovább van benn tampon, akkor mérlegelendő az antibiotikum adása a műtétet követően.
- Blokkdisszekciónál lehet mérlegelni intra- és posztoperatív antibiózist.

Intraoperatív antibiotikus védelem javasolt:
- Clean-contaminated fülműtétek, pl. folyós fül, cholesteatoma (legmagasabb evidencia: 2b, ajánlás szintje: "C")
- Cochlearis implantáció (legmagasabb evidencia: 4, ajánlás szintje: "C")
- Lateral (clean) skull base (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")

Érdekesség, hogy a cochlearis imlantáció során az FDA azért javasolja az intraoperatív védelmet, mert hogy a beavatkozás költségei nagyon magasak, tehát itt "nagyon biztosra kell menni", ami felülírja az egyéb tényezőket.

Intra- és posztoperatív antibiotikus védelem javasolt:
- Clean-contaminated nyaki műtétek. Figyelembe kell venni, hogy anaerob és gram negatív kórokozóra is lehet számítani (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "A")
- Anterior (clean-contaminated) skull base (legmagasabb evidencia: 2a, ajánlás szintje: "B")
- Komplex, revíziós orrplasztika, vagy septorhinoplastica (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "B")

A szubjektív vizuális vertikális (SVV) vizsgálata a függőleges sík helyes érzékelésének képességét méri fel, amely vizuális, vesztibuláris és szomatoszenzoros információk feldolgozásán alapszik. A vizsgálat hasznos lehet mind perifériás és centrális vesztibuláris kórképekben, különösen féloldali akut otolith diszfunkció esetén, ahol a deviáció mértéke arányos az elváltozás időbeni fennállásával illetve kiterjedésének mértékével.

Az otolith működés megítélésére alkalmas klinikai vizsgálat például a vesztibulárisan kiváltott myogen potenciál (VEMP), a szubjektív vizuális vertikális (SVV) és vizuális horizont (SVH). A légvezetéses cervicalis VEMP (cVEMP) válasz a sacculo-colicus reflex produktuma, amely a sacculus funkciót tükrözi, míg a csontvezetéses ocularis VEMP (oVEMP) szelektíven képes mérni az utriculus funkciót. 

SVV egy sokat tanulmányozott vizsgáló eljárás, amely a páciens külvilághoz viszonyított dőlését képes megítélni. A 0 +/- 2 fok eltérést tekintjük normál tartománynak, az ettől nagyobb kitérés kóros. A dőlés síkjában észlelhető kitérés a statikus utriculus funkció zavarára utal. Féloldali perifériás (labyrinth és/vagy vestibularis ideg) lézió vagy pontomedullaris károsodás (vesztibuláris magok)  esetén a SVV kitérés iránya azonos oldali. Féloldali pontomesencephalon károsodás esetén a SVV deviáció az ellenoldalon észlelhető, míg thalamus vagy nucleus dentatus lézió esetén azonos vagy ellenoldali a kitérés iránya.

Egy 2014-es amerikai tanulmány idős betegeken hasonlította össze a VEMP és SVV vizsgálatok eredményeit, amely során azt találták, hogy a vödör-teszt eredményei mind nagyságukban és irányukban korrelálnak a csontvezetéses oVEMP-pel mért AR (asszimetria hányados) értékével, azonban a légvezetéses cVEMP vizsgálat AR értékekkel nem, amelyek sacculus szelektívek.

Egy 2015-ben megjelent tanulmányban indiai kollégák megnézték a vödör tesztet 100 igazoltan perifériás vesztibuláris károsodásban szenvedő beteg esetében és azt találták, hogy a neuritis vesztibuláris miatt szédülők 83%-ánál, a Meniére-betegségben szenvedők 55%-ánál, a BPPV-sek 71%-ánál és az egyéb perifériás vesztibuláris kórképekben szenvedők 15%-ánál abnormális eredmény született.

A "vödör teszt" egy egyszerűen kivitelezhető, költséghatékony, könnyen értékelhető, betegágy mellett elvégezhető módszer, amely a szédülésdiagnosztikában jól alkalmazható kiegészítő vizsgálatként, továbbá prognosztikai jelentősége van lezajlott vesztibuláris károsodás utáni felépülés monitorozása során.

 Forrás:

Subjective visual vertical after treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Ferreira MM¹, Ganança MM², Caovilla HH³. Braz J Otorhinolaryngol. 2017 Nov - Dec;83(6):659-664.

Subjective Visual Vertical in Various Vestibular Disorders by Using a Simple Bucket Test. Naik Chetana and Rane Jayesh Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Jun; 67(2): 180–184.

Evaluation of a bedside test of utricular function – the bucket test – in older individuals. DANIEL Q. SUN,¹ M. GERALDINE ZUNIGA,² MARCELA DAVALOS-BICHARA,¹ JOHN P. CAREY,¹ and YURI AGRAWAL^1. Acta Otolaryngol. 2014 Apr; 134(4): 382–389.

Facebookon követem a New England Journal of Medicine-t. Mindenkinek ajánlom, a NEJM mégiscsak a világ egyik legnívósabb orvosi újságja, és értenek hozzá, hogy a facebookon hogyan kell megjelenni. És ahhoz is, hogy mikor, és mit kell, kinek posztolni, például én az influenzám közepén találkoztam azzal a cikk-ajánlójukkal, ami egy olyan tanulmányt mutat be, mely szerint az influenza növeli a szívinfarktus kialakulásának esélyét (Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection). Pont jókor jött ez az info, nem volt elég bajom magával a vírussal... Ráadásul nem is kicsit növeli, egész konkrétan hatszorosára emeli az infarktus esélyét az igazolt influenza B fertőzés az influenza diagnózisának felállítását követő egy hétben, de elsősorban az idősebbekben. Ha letelt a hét nap, a kockázat lecsökkent az eredeti szintre. De nem csak az influenza B, hanem az influenza A, és más, komolyabb légúti fertőzés is, például az RSV (respiratory syncytial virus) is növelte a kockázatot a fertőzés során, de nem annyira, mint az influenza B.

Engem az érdekelt, hogy jó-jó, de igazából hogyan jön létre ez a fokozott kockázat, mi a pathomechanizmus? Amíg nem jutottam el a cikkben az idevágó és hivatkozott kutatásig (Role of acute infection in triggering acute coronary syndromes), addig elsősorban a lázat gondoltam a fő oknak. A láz növeli a pulzusszámot, és ezáltal jobban megterheli a szívet, és ezt nem mindenki bírja. Lehet, hogy ez nem egy rossz gondolat, de úgy tűnik, nem erről van szó. A gyulladás trombogén, vérrögképző hatást fejt ki az ereken belül, és a gyulladás okozta fokozott anyagcsere hypoxiát és hypotensiót okoz, ami végső soron egy stressz az érrendszerre. Tehát ez áll a háttérben. Egyébként ez a hivatkozott kutatás úgy általában beszél a gyulladás infarktus kockázat növelő hatásáról, tehát az influenzát be lehet esetleg mással is helyettesíteni. Például ugyanez a munkacsoport a tüdőgyulladás vonatkozásában is kimutatta a kockázat-növekedést (Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors, and association with short-term mortality).

Persze ezek azért elég fajsúlyos dolgok, nem holmi csip-csup gyulladásokról van szó. Illetve a másik oldalról megközelítve: nem az a mondás, hogy aki influenzás lesz, az a fertőzés hetében, vagy nem sokkal utána infarktusban meg fog halni. De idősebbekben, akik esetleg más szempontból is rizikócsoportba tartoznak, fokozottabban kell odafigyelni, és az oltást is talán érdemes jobban propagálni.

Vannak típuskérdések a ventillációs (grommet) tubus kapcsán, amiket rendre feltesznek a szülők. Például, hogy meddig lesz benn a tubus, és mikor kell kivenni? Vagy hogy ha kiesik magától, akkor újra be kell-e tenni? Ha kiesik, begyógyul-e magától a lyuk? Ezek talán a leggyakoribb kérdések. Szerencsére most utah-i kollégák egy olyan széleskörű felmérést publikáltak az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben (Sequelae of Tympanostomy Tubes in a Multihospital Health System), ami alapján a fenti kérdésekre nagyon jó statisztikai választ lehet adni. Persze csak statisztikait, mert hogy az egész orvoslás statisztika, ahogy azt nemrég írtam (Az orvoslás pár alaptörvénye), de mégis, korrekt módon ki lehet elégíteni a szülői kíváncsiságot.

A kutatás hiteles, mert több, mint 14.000, tubusbehelyezésen átesett, 3 éven aluli gyereket követtek 5 éven keresztül.  Óriási esetszám, és hosszú utánkövetés, tehát elég megbízhatónak lehet tekinteni az ügyet. Ugyanakkor muszáj kiemelnem, hogy 3 éven aluli gyerekekről van szó. Én például 3 év alatti gyerkőcöt nem operálok, tehát ha én egy olyan gyermek szüleit világosítom fel, akit én fogok operálni, akkor egy-az-egyben nem emelhetem át ezeket a számokat. Ugyanis a tubus kérdés tipikusan kisgyermekkori kérdés, tehát komolyan számít a vizsgálatba bevont gyerekek életkora. Mert azok a számok, amikről mindjárt szó esik, biztos, hogy nem ugyanígy néznének ki mondjuk egy 3 és 6 év közötti gyerekeket vizsgáló felmérésben. Sőt, a rossz hír, hogy pont ugyanez a kutatás máshol elvégezve sem pontosan ugyanezeket a számokat adná ki, de ennyire persze már ne vesszünk el a részletekben. Abból főzünk, ami van, örüljünk, hogy vannak konkrét számok, csak hát mindent a maga helyi értékén kell kezelni.

Szóval a vizsgált betegcsoport esetében, átlagosan a gyerekek 1.4 éves korában kerültek be a tubusok. A gyerkőcök 14,4%-ánál, tehát kb. minden 7. gyereknél legalább még egyszer kellett tubus, azután, hogy az kiesett, vagy kivették. Sőt, 4,6%-nál, azaz minden 20. gyereknél még legalább 2 alkalommal be kellett ültetni. A gyerkőcök 3%-ánál nem esett ki magától a tubus, hanem ki kellett venni, de itt talán érdemes megfordítani a számokat: 100-ból 97 gyereknél magától kiesik a tubus, nem kell kivenni. Akinél nem esett ki a magától, ott a kollégák elég nagy türelmi időt adtak, mivel átlag 34 hónappal később vették ki a tubust. A rossz hír, hogy 5,1%-nak vagy a kiesés, vagy az eltávolítás után, de visszamaradt dobhártya perforáció, azaz később minden 20. gyereknél volt szükség fülműtétre, hogy bezárjuk a lyukat a dobhártyán. Ez egy kicsit magasabb arány, mint amire számítottam, de lehet, hogy ez pl. azért van így, mert a kutatásba kisebb gyerkőcöket vontak be, mint akikhez én szoktam.

Kedves szülők, ezek a számok, ezekhez lehet igazodni!

Mikor most az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben "Cytotoxicity of Ciprofloxacin and Steroids in Mouse Tympanic Membrane Fibroblasts" címmel jelent meg egy cikk, egyből beugrott, hogy na most egy állatkísérlettel azt igazolták, hogy a hallójáratgyulladásra leggyakrabban adott antibiotikumos fülcsepp milyen káros, miközben úgy tűnt, hogy sikerrel alkalmazzuk a klinikumban, hiszen nagyon-nagy arányban ettől gyógyul meg a betegek hallójáratgyulladása. Szerencsére a cím olvasása során az utolsó, fibroblast szón elegánsan átsiklottam, ami azért döntő jelentőségű, mert a helyzet messzire nem ennyire rossz.

Miről van szó? A floridai kollégák egerekből nyert fibroblast sjettenyészeten alkalamazott antibiotikus (ofloxacin, és ciprofloxacin), szteroidos (dexamethason, és fluocinolone), valamint kombinációs kezelés során azt találták, hogy a ciprofloxacin, pláne szteroiddal kegészítve a fibroblastokon egyértelműen cytotoxikus, sejtölő hatású, míg az ofloxacin nem. De ezek "csak" a fibroblastok, a dobhártya rostos rétegében vannak, felette ott van az elszarusodó lapám, a belfelszínén meg a nyálkahártya. Arról nem beszélve, hogy ez egy in vivo kísérlet, azaz ami egerekből nyert sejttenyészeten így működik, még nem biztos, ogy élő emberben is. Ami az utóbbit illeti, persze nem szabad átesni a ló túloldalára, minden gyógyszert valahogy modellezni kell, és azért egész komoly esély van rá, hogy ha egérben káros, akkor emberben is, de az arányok, a pontos hatás vélhetően nem ugyanolyan. Ettől még a tény tény marad.

De visszatérve a fibroblast károsító hatásra: Ha valakinek ép a dobhártyája, akkor legalábbis nem egy-az-egyben jut el a rostos réteghez, így a fibroblastokhoz a gyógyszer, mert előtte ott a hám. Másrészt van ugye az a hülye helyzet, hogy ezzel a gyógyszerrel, cseppel jól tudjuk kezelni a hallójáratgyulladást. Nincs is nagyon más antibiotikumos fülcsepp, és azt látjuk, hogy 100 betegből kb. 98 ettől gyógyul meg, hosszú távon pedig kutya baja a dobhártyájuknak. Ami viszont nagyon megfontolandó, hogy ha valakinek kilyukad a dobhártyája, és befertőződik a friss lyukon át a dobüreg, akkor nem biztos, hogy ciprofloxacin cseppel érdemes kezelni, mert lehet, hogy ez gátolja a lyuk spontán bezáródását. A másik lehetőség, hogy grommet tubus esetén sem biztos, hogy jót tesz a ciprofloxacin, ha később kiesne a tubus, és be szeretne záródni a lyuk. Na jó, de akkor mit adjunk? A tablettás antibiotikum még megterhelőbb a szervezetnek, ráadásul nem is annyira hatékony, mint a csepp a fertőzés szempontjából (Antibiotikumos fülcsepp vs. antibiotikum tabletta). Az amerikaiak szerint adjunk ofloxacin cseppet, de az meg nincs a magyar piacon, legalábbis fülcsepp formájában, csak szemcseppként.

A cikkben egyébként felhozzák a krónikus középfülgyulladást is példának, bár azzal kénytelen vagyok kicsit vitatkozni, hiszen a friss perforációval szemben ott már nem nagyon vannak szabadon fibroblastok, legalábbis nem jobban, mint az ép dobhártyájú betegeknél. Persze kérdés, hogy nyálkahártya oldalról, a dobüreg felől nem jut-e el könnyebben a rostos rétegig a gyógyszer. Mindenesetre itt is érvényes az, amiről 2 hete írtam: az orvoslás sokszor nem a jó és a rossz közötti választás, hanem a rossz és a kevésbé rossz között (Az orvoslás pár alaptörvénye). Lehet, hogy nem tökéletes a ciprofloxacin fülcsepp formájában, de jóval nagyobb arányban javítunk a betegek panaszain, mint ártunk, vagyis jóval nagyobb a haszna, mint a lehetséges ártalma.

Aki olvassa a heti hírlevelünket, már többször is találkozhatott benne olyan cikkekkel, amiben a rosszindulatú daganatok térfogatával (tumor volume - TV), mint prognosztikai faktorral foglalkoznak. Pár napja jelent meg a Head and Neck-ben egy osztrák tanulmány (Prognostic value of tumor volume in patients with head and neck squamous cell carcinoma treated with primary surgery), ami szintén ezzel a témával foglalkozik, csak míg korábban a TV-t elsősorban a kemo-irradiációs kezelésben részesülő betegek körében vizsgálták, addig itt a sebészi beavatkozáson áteső pácienseknél is nézték.

Természetesen érthető, hogy miért a sugárkezelésnél folytattak ilyen kutatásokat, mivel ott sokkal nagyobb szerepet kapott, kap az előzetes képalkotás a sugárkezelés megtervezéséhez, ezért fontosabb és könnyebb volt összehasonlítani az eredményeket. A korábbi kutatások során az igazolódott, hogy a kemo-irradiációban részesülő betegek esetén a TV erősebb prognosztikai faktor, mint a TNM status a betegség kimenetelét illetően (Tumor volume as prognostic factor in chemoradiation for advanced head and neck cancer; Primary tumor volume is an important predictor of clinical outcomes among patients with locally advanced squamous cell cancer of the head and neck treated with definitive chemoradiotherapy). Sebészi vonalon eddig ez így nem nagyon hangzott el, de most úgy tűnik, oda is elkezd beszivárogni a térfogat szerepe. Például most a fenti, innsbrucki vizsgálat szerint a TV egyértelmű összefüggést mutat a túléléssel (overall survival), a kezelésre adott teljes remisszióval (complete response), valamint az ép széllel való eltávolítás esélyével akkor is, ha sebészileg kezeljük a betegeket (persze az ép széllel való eltávolításnak eleve csak műtétnél van értelme). Azaz minél nagyobb a TV, annál rosszabb a tumormentesség esélye és a túlélés, valamint csökken az ép széllel való eltávolítás esélye. Ez utóbbit illetően érdekesség, hogy amíg a vizsgált 4 alrégió közül háromban (szájüreg, szájgarat, algarat) - logikusan - ahogy nő a TV, úgy csökken az ép széllel való eltávolíthatóság esélye, addig a 4. alrégióban (gégerák) a TV növekedése növeli az ép szél esélyét. Valójában ez is logikus ám, mivel a gégében kis tumorok esetén elsősorban funkcionális műtéteket próbálunk végezni (pl. laser chordectomia) minél kisebb kiterjesztéssel, addig nagy tumorok esetén kénytelenek vagyunk kivenni az egész gégét, ami viszont - szerencsére - növeli az ép szél esélyét.

A leírtak arra hívják fel a figyelmet, hogy a sebészi esetéknél is nőhet az előzetes képalkotás jelentősége. Persze, eddig is szükséges volt előzetes CT, MRI, de a kezelési stratégiát elsősorban a látvány határozta meg, a TNM stádium, a képalkotó inkább csak szupportív jellegű volt. De nem kizárt, hogy pár év múlva már a képalkotón látható tumormassza alapján rendszeres lesz a tumor térfogatának mérése, és ez befolyásolni fogja a döntési folyamatot sebészi vonalon (is). Már olyat is leírtak például, hogy a TV-t építsék be a TNM-be (The role of tumor volume in radiotherapy of patients with head and neck cancer).

Még egy érdekesség, hogy az osztrákok ezt az ún. anatómiai TV-re alapozva írták le, mert CT-vel nézték a betegeket. Korábban elsősorban a PET-CT alapján mérhető metabolikus TV szerepét vizsgálták, ahol már elég egyértelmű a korreláció a prognózissal (Prognostic value of metabolic tumor volume and total lesion glycolysis in head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis.). 

A blog indulása óta foglalkoztat, hogy írjak úgy általában az orvoslásról a betegeknek, laikusoknak, szülőknek, de ez rendre elmaradt. Viszont óvodai, meg egyéb, a gyerekeimmel kapcsolatos ügyek miatt egyre több facebook csoportba kerülök be, és rájöttem, hogy nem halogathatom ezt a kérdést. Ugyanis például ezekben a facebook csoportokban napi szinten szembesülök azzal, hogy az emberek sokszor mennyire nem értik az orvoslást, a mi tevékenységünket, nagyon sok az irreális elvárás, és nagyon sok a tévképzet. Itt most nem is okvetlen konkrétan 1-1 gyógyszerről, annak hatásáról, lehetséges mellékhatásairól, vagy bizonyos műtétekről van szó, hanem elvi szinten sok minden nincs jól a fejekben. Ez egyébként nem a laikus érintettetek hibája, és talán nem is az orvosoké, bár kétségkívül kommunikálhatnánk többet és jobban is, de tény: valahol elvesznek az információk, félrecsúsznak az elvárások, amelyek nagy űrt képeznek a két fél között, ami félreértésekre adhat okot.

Ezen változtatni kell, és ennek egyik eszköze, hogy én ezeket itt most leírom. Jöjjön akkor most egy rendhagyó bejegyzés, amelyben összegyűjtöttem a leggyakrabban elhangzó kérdések és megjegyzések alapján a 3 leggyakoribb kérdéskört, amit fontosnak tartok tisztázni. Idézőjelbe odaírtam mindegyik témához 1-2 tipikus, betegek által feltett kérdést, a végére pedig pár olyan példát innen a blogról, ami a leírtakat alátámasztja. Persze azok nagyrészt szakmai bejegyzések, de hátha segítenek megérteni, miről is szól ez az egész.

1. A tutibiztos gyógyulásról

"Tehát ha megműti a fülem, soha többet nem fog folyni, és jól fogok hallani?"
vagy
"Ha beszedem ezt az antibiotikumot, akkor a hétvégére már teljesen jól leszek, ugye?"

Ezekre a kérdésekre az a korrekt válasz, hogy nagyon valószínű, de nem biztos. Az orvosi munka, a gyógyítás egy bizonyos százalékos esélyt ad arra, hogy a beteg meggyógyuljon, ami sokszor gyakorlatilag közel 100%, mert például a náthából lényegében mindenki kigyógyul (bár pár ezrelékes eséllyel itt is lehet szövődmény, mondjuk arcüreg-gyulladás), míg egy fajsúlyosabb betegség esetén, pl. előrehaladott gégeráknál sajnos nem éri el az 50%-ot a felépülés esélye, hiába teszünk meg mindent. Például ha már a fülműtétet emlegettem: egy fülműtét közben felléphetnek szövődmények, később elfertőződhet a seb, a gyógyulási szakban elhalhat a dobhártyalyuk zárására behelyezett lebeny, vagy még később hegek miatt nem okvetlen mozognak majd tökéletesen jól a hallócsontok, ezért nem biztos, hogy jobban fog hallani a beteg. Vagy egy mandulagyulladás esetén lehet, hogy a beteg peches módon egy ellenálló bacit szedett össze, és az elsőként választott antibiotikum nem lesz hatékony. Vannak olyan tényezők, amiket nem, vagy csak alig tudunk befolyásolni, és csak a kezelés közben/után derül ki, hogy ezek mennyire számítottak.

Jobb esetben - szerencsére egyre inkább - rendelkezésre állnak konkrét statisztikák, és elég jól meg tudjuk mondani előre az esélyeket. Például a fülnél maradva, mondjuk egy lyukas dobhártya kapcsán tervezett fülműtétnél 1%-nál is kevesebb az esély arra, hogy a műtét közben komolyabb, az eredeti betegséghez mérhető, vagy nagyobb szövődmények lépjenek fel, viszont 90% az esély arra, hogy sikeresen bezárjuk a lyukas dobhártyát, és nem fog többet folyni a fül, egy gyulladásos gócot kiiktattunk, és mehet víz majd a beteg fülébe, ami a műtét előtt nem volt megengedett. Emellett mondjuk kb. 40% az esély arra, hogy a műtétet követően tökéletesen fog hallani az illető, 40%, hogy jobban, de nem tökéletesen, és kb. 10-20% az esély, hogy a hallása egyáltalán nem lesz jobb, sőt, esetleg egy kicsit még rosszabb is lehet. Ha mindezeket mérlegeljük, akkor az jön ki, hogy a betegek messze nagy része jobban jár, ha átesik a műtéten, bár persze mindig lesznek sikertelen esetek, akiket nem fog vígasztalni, hogy a többieknek nagyobb szerencséjük volt.

Itt a blogon leírt idevágó, szakmai példák:
A lég-csont köz nullára zárása sima dobhártya perforáció műtéte során
Antibiotikum rezisztencia 2013-ban Magyarországon

2. A gyógyítás zökkenőmentességéről, kellemességéről

"De a szteroidnak egy csomó mellékhatása lehet!"
vagy
"Ne szúrja fel a gyerek fülét, az nagyon fáj!"

Minden orvosi tevékenységnek, gyógyszernek lehet mellékhatása, szövődménye, ráadásul az orvosi beavatkozások messze nagy része finoman szólva sem kellemes. Például a fül- orr- gégészetben ilyen a fülfelszúrás, az orrtamponálás, a mandula körüli tályog megnyitása, és még sajnos hosszasan lehetne sorolni. Amikor mi orvosként valami ilyen kegyetlenkedésre vetemedünk, szebben mondva beavatkozunk, vagy valami olyan gyógyszert tervezünk adni, aminek komoly mellékhatása lehet, azt azért tesszük, mert tudjuk, hogy utána jobb lesz, és a beavatkozással járó kellemetlenség gyorsítja a gyógyulást (vagy életet ment), a gyógyszer mellékhatásának veszélye pedig a javulás várható esélyéhez képest kicsi.

Tudjuk, hogy fáj a fülfelszúrás, de utána sokkal gyorsabban meggyógyul a fül, ráadásul meg lehet előzni mondjuk egy agyhártyagyulladást. Tudjuk, hogy lehetnek komoly mellékhatásai a szteroidnak, de az nagyon ritkán fordul elő, viszont egy csomó betegségnél az az egyetlen ténylegesen hatékony gyógyszeres kezelési lehetőség (pl. orrpolip). Természetesen úgy ajánljuk a betegeknek a kezelési lehetőségeket, hogy a lehető legkíméletesebben, legkevesebb mellékhatással tudjuk megoldani a problémát. Adott helyzetben azért javasoljuk a fülfelszúrást, mert éppen ott, akkor, arra az állapotra nem tudunk kevésbé kíméleteset, vagy azért adjuk a szteroidot az orrpolipra, mert nincs más gyógyszer a tarsolyunkban. Tudjuk, hogy ezek nem jók, nem kellemesek, potenciálisan veszélyesek, de nem tudunk jobb alternatívát arra, hogy javítsunk a panaszokon. Ha lenne egyszerűbb, kevésbé fájdalmas, kevesebb lehetséges mellékhatással járó kezelés, nyilván azt javasolnánk.

Itt a blogon leírt idevágó, szakmai példák:
Modern emberkínzás: A hátsó orrvérzés Bellocq szerinti tamponálása
Középfülgyulladás okozta agyhártyagyulladás
A fülfelszúrás lehetséges szövődményei

3. A megfelelő kezelések kiválasztásáról

"Az, jó, ha az antibiotikum helyett infrázok arcüreggyulladásnál?"

Az orvosoknak azokat a gyógymódokat, gyógyszereket, műtéteket kell ajánlani, amiről több különböző, egymástól független kutatás során, tudományos megközelítésből, statisztikailag bebizonyították, hogy hatékony az adott betegség, panasz kezelésére, és a várható kockázat, mellékhatás, szövődmény esélye pedig jóval kisebb, mint amilyen eséllyel javítanak a beteg állapotán (bizonyítékon alapuló orvoslás - evidence based medicine). Illetve ajánlhatunk régóta ismert, bevált gyógyszereket (pl. antibiotikumok, láz- és fájdalomcsillapítók, gyulladásgátlók, stb.), vagy műtéteket, amikről régről egyértelműen tudjuk, hogy hatásosak. Nem lenne etikus olyan kezelést javasolni a betegnek, amiről nem bizonyosodott be egyértelműen, alapos tudományos bevizsgálás során, hogy hatásos, hiszen az egészségéről van szó. Természetesen vannak olyan helyzetek, amikor az orvostudomány gondban van, és nem tud mit kezdeni egy adott betegséggel, panasszal. Ilyen esetekben érthető, ha a betegek olyan gyógyszert, eljárást is ki szeretnének próbálni, amiről nincsenek bizonyítékok, de azért nem tudunk felelősséget vállalni, és a betegnek tudnia kell, hogy valójában magán kísérletezik. Ez a kísérletezés egy ártalmatlan betegség (pl. nátha) esetén kevésbé probléma, de fajsúlyos, az időben elkezdett megfelelő kezelés nélkül akár halálos betegség (pl. rosszindulatú daganatok) esetén akár a beteg életébe is kerülhet.

Mindenkinek szíve joga a saját egészségével rendelkezni, és bármivel próbálkozni, csak legyen tisztában azzal, hogy mit csinál és milyen következményei lehetnek.

Itt a blogon leírt idevágó, szakmai példák:
Mivel kezeljük a náthát: evidenciák

A blogbejegyzés létrejöttében Matics Katától, online egészség-kommunikációs szakértőtől, az Intima.hu nőgyógyászati portál vezetőjétől kaptam inputot és segítséget. Nem mellesleg Kata az EgészségKommandóban alapítótársam.

Év végi bejegyzésként a szokásos adott éves visszatekintés lesz itt a blogon, a tavalyihoz hasonlóan két listával. Az első egyfajta olvasói szavazás olyan értelemben, hogy a 2017-ben az olvasók által legtöbb like-ot kapott 5 bejegyzés kerül ide. A második lista pedig az, amiről én gondolom azt, hogy szakmai szempontból a leghasznosabb posztok voltak 2017-ben, mindenféle rangsor nélkül.

Olvasói lista:

5. Körülírt nyaki duzzanat kivizsgálása felnőttben - clinical practice guideline

4. Vérátömlesztés mandulaműtét után

3. Középfülgyulladás okozta agyhártyagyulladás

2. Mit csináljunk a fülzsírral? Legfrissebb USA ajánlás

1. Ráhangolódás a fül-orr-gégészeti vizsgálatra kicsiknek és nagyoknak

Saját listám:

Ajánlások a pajzsmirigy göb kivizsgálására 

Lehetséges elméletek a cholesteatoma kialakulására

Egy érv a cholesteatoma "mucosal traction" elmélete ellen

A lég-csont köz nullára zárása sima dobhártya perforáció műtéte során

A habarczok (polipok) és a roszindulatú újképletek (a fülben) 

A torokváladék tenyésztés hatékonysága krónikus mandulagyulladás esetén

Evidence-based felvilágosítás mandulaműtét utáni étkezésre

Rosszindulatú daganatok az orrgaratban, felnőttekben

Ezzel szeretnék mindenkinek Boldog Karácsonyt és új évet kívánni! 

Korábbi évek best of bejegyzései: 2016, 2015, 2014, 2013

Nem lehet nem észrevenni, hogy az ember egyre gyakrabban találkozik pajzsmirigybetegséggel, azon belül is rákkal, ráadásul egyre fiatalabbaknál. Az USA-ban már van egy olyan becslés is, hogy a pajzsmirigyrák 2030-ra meg fogja előzni a vastagbélrákot is, és az "előkelő" 4. helyre fog feljönni, mint leggyakoribb rosszindulatú daganat (Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States). Pár napja jelent meg a Head & Neck-ben egy összefoglaló cikk, ami ennek a jelenségnek az okait boncolgatja. Miért fordul elő manapság gyakrabban pajzsmirigyrák?

Alapvetően 2 dolgot kell elkülöníteni, ha növekvő esetszámról beszélünk: egyrészt azokat a faktorokat, amik valóban gyakoribbá teszik ezt a betegséget, illetve azokat a tényezőket, amik elősegítik, hogy jobban felismerjünk lappangó eseteket. Ugyanis ez utóbbi azt jelenti, hogy nem is biztos, hogy gyakoribbá válik egy betegség, hanem lehet, hogy csak hamarabb/gyorsabban vesszük észre őket, kisméretű, okkult, lassan növekvő daganat is felismerésre kerül. A cikk szerzői egyébként az ún. wheel of causation model alapján egy négyes rendszerbe sorolták be ezeket a tényezőket: a betegen, az orvoson, az egészségügyi rendszeren múló tényezők, és a környezeti faktorok. Ezek között van átfedés, ezért jobbnak láttam ellopni az ábrát a cikkből, idemásoltam, alatta pedig próbálom magyarázni: 

A laikusok általában olyasmire kíváncsiak, mint hogy pl. Csernobilhoz köze lehet-e a növekvő esetszámnak. Ezek  a tényezők alapvetően a környezeti faktorok közé tartoznak. És igen, akár Csernobil is közrejátszhat, mivel a felsorolt tényezők között a sugárzás is ott van, és ezek kutatásokkal igazolt, nem pedig légből kapott adatok. A fenti ábra alapján, egy rövid listában összeszedtem ezeket a tényezőket, kicsit leegyszerűsítve, egyes pontokat összevonva, a beteget elsősorban érdeklő környezeti tényezőkről hangyányit bővebben írva.

Környezeti tényezők:

- Növekvő sugárterhelés. Adatok támasztják alá azt, hogy például a csernobili, de a fukusimai atomrobbanás után is megnőtt a jól differenciált pajzsmirigyrák előfordulása (Thyroid cancer in Ukraine after the Chernobyl accident (in the framework of the Ukraine-US Thyroid Project); Thyroid cancer incidence in Chornobyl liquidators in Ukraine: SIR analysis, 1986-2010.; Quantification of the increase in thyroid cancer prevalence in Fukushima after the nuclear disaster in 2011–a potential overdiagnosis?). Ugyanakkor önmagában az a tény, hogy valaki egy atomreaktor mellett lakik, még nem fokozza a rák előfordulási esélyét. Viszont a röntgen alapú képalkotó diagnosztika is ront az ügyön, sajnos a gyermekkori túl sok sugárzás, röntgenfelvétel, CT növeli az esélyét a pajzsmirigyráknak (Exposing the thyroid to radiation: a review of its current extent, risks, and implications). Ilyen értelemben jogos, ha valaki ellenzi a röntgen alapú képalkotó vizsgálatokat (röntgen, CT), de azt is mérlegelni kell, hogy mit veszít a gyerek, ha az adott panasza, betegsége kapcsán nem készül képalkotó vizsgálat. Ráadásul nem arról van szó, hogy akit kétszer megröntgeneznek gyermekkorában, garantáltan pajzsmirigyrákos lesz.

- Növekvő környezetszennyezés. Itt elsősorban vegyszerekre, nitrátokra, szénhidrogénekre, permetezőszerekre, nehézfémekre kell gondolni, mert azok növelik a pajzsmirigyrák kockázatát (Risk factors of thyroid tumors: role of environmental and occupational exposures to chemical pollutants).

- Elhízás. Az elhízás és a gyakoribb pajzsmirigyrák (papillaris carcinoma) között összefüggés van, ami vagy az inzulinnal van összefüggésben, vagy nem (Adiposity and risk of thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis)

Beteg oldali faktorok:
- Egyre idősebb társadalom, egyre tovább élő emberek
- Rassz faktorok (pl. ázsiaikban gyakoribb a pajzsmirigy daganat, és ők egyre többen vannak)
- Több orvos-beteg találkozás, szűrő jellegű vizsgálat, főleg nőknél
- Tömegmédia felvilágosító szerepe nő

Orvos oldali tényezők:
- Szakmai média felvilágosító szerepe nő
- Defenzív medicina - több "felesleges" vizsgálat történik, melyek egy része nem is felesleges
- Hatékonyabb szakmai diagnosztikai ajánlások
- Javuló képalkotó eljárások
- Az orvosnak anyagi érdeke több vizsgálat (USA-ról beszélünk!)

Egészségügyi faktorok:
- Jobb beteg-regisztrációs és utánkövetéses rendszerek

A fentiekből látható, hogy elég összetett dolog, hogy miért is nő a pajzsmirigyrák előfordulása. De egyértelműen nő, és ez nem csak a hatékonyabb vizsgálatok miatt van, hanem külső, környezeti tényezők is fokozzák. A csernobilizóknak" igazuk van.

Miután olvastam az ügyről a Fauquier ENT blogon, napokig gondolkodtam, hogy ledobjam-e én is az atombombát az éterbe, és írjak-e arról a Fertility and Sterility-ben megjelent brit kutatásról, aminek az a lényege, hogy azok a brit nők, akik mandulaműtéten estek át (illetve vakbélműtéten) a vizsgálati idő alatt, hamarabb estek teherbe, mint azok a hasonló korú nők, akiknek nem vették ki a manduláikat (és/vagy a vakbelüket). Azért is gondolkodtam, hogy írjak-e róla, mert bár ez nagyon érdekes kérdés, de nem szeretném, hogy a bejegyzés megjelenését követően majd csuklós buszokkal szállítsák a meddő nőket mandulaműtétre a teherbe esés reményében. Ugyanis ez egy nagyon bonyolult dolog, olyan bonyolult, hogy még mi orvosok sem teljesen értjük, maximum sejtjük, vagy szeretnénk sejteni.

Nézzük a tényeket: a cikk a Fertility and Sterility-ben az amerikai reprodukciós orvostársaság újságjában jelent meg, ami 4.3-as impakt faktorral bír, tehát nem egy Blikk vagy Dörmögő Dömötör szintű újsághírről van szó, legalábbis komolyan kell venni. Ugyanakkor egy-kutatás-nem-kutatás, az az igazi, ha több, különböző, egymástól független helyen is ugyanez az eredmény jön ki, hasonló felépítésű, célú study-ban. Annak sokkal jobban lehet hinni, mint egy egyszeri kimutatásnak. A cikkben egyébként saját korábbi publikációikra hivatkoznak a brit szerzők a vakbélműtétet illetően (1, 2), de azok mégiscsak saját anyagok, nem független hivatkozások. Mentségükre legyen mondva, vakbél vonatkozásában ugyanezt már svédek is leírták 1999-ben, ráadásul a BMJ-ben közölték le, ami szintén nem kispályás újság. Tehát két különböző helyen is hasonló eredményre jutottak. Erre már akár lehet mondani, hogy "nem zörög a haraszt, ha nem fújja a szél", de ezt majd a sebészek és a nőgyógyászok egymás között lemeccselik, hogy tényleg zörgeti-e a terhesség harasztját a vakbél szele, hogy egy kellemes képzavarral éljek. Mi, fül- orr- gégészek, nyaktól lefelé mondjuk úgy korlátozottan foglalhatunk csak állást.

Egyébként a vakbelet illetően az a mögöttes gondolat, hogy egy klinikai panaszokkal is járó, vagy esetleg panaszt nem okozó, lábon kihordott vakbélgyulladás olyan eltéréseket, összenövéseket okozhat a kismedencében, ami gátolja a petevezeték élettani működését, ezáltal csökkenti az esélyét a teherbe esésnek. Ami az új felvetés volt - és itt jön a képbe a mandula -, hogy esetleg lehet, hogy nem is összenövés szintjén gátolhatja a teherbe esést a gyulladt vakbél, ami egy nyirokszövet (ami a mandula is), hanem immunológiai okok miatt, mivel mind a vakbél, mind a torokmandula egy komoly immunológiai szereppel bíró szerv. Márpedig az immunrendszerünk, illetve annak kóros működése, fokozott aktivitása befolyásolhatja a szervezetünk működését, lásd gócok (Hogyan okoz máshol tüneteket egy gyulladásos góc?). De elég csak egy olyan áttételes dologra is gondolni, hogy a rosszabb egészségügyi állapot csökkenti a szexuális aktivitást, ami csökkenti a teherbe esés esélyét, legalábbis a Lancet-ben 2013-ban megjelent brit kutatás szerint. Márpedig egy évente sokszor fellépő mandulagyulladás, vagy egy krónikus, folyamatos mandulagyulladás mindenképpen rosszabb egészségügyi állapotot jelent, mintha valakinek nincs gond a manduláival.

Mindenesetre mielőtt a gyermekre hiába vágyó nők tömegével elözönlenék a fül- orr- gégészeti rendelőket, hogy azonnal kapjuk ki a manduláikat a teherbe esés reményében, pár dologról nem szabad elfelejtkezni: a mandulákat nem véletlenül találták ki oda, megvan a maga szerepük. Ha feleslegesen vesszük ki őket, akkor azzal egy fontos védőszervtől fosztjuk meg a beteget. Egy éve jelent meg egy német cikk a mandulaműtét javallatairól a bizonyítékon alapuló orvoslás megközelítéséből (Indications for tonsillectomy stratified by the level of evidence), ha lesz időm, majd egyszer összeszedem az ott leírtakat. A másik fontos tudnivaló, hogy a mandulaműtét nem egy méznyalás. Akinek kivették, el tudja mondani, hogy mennyire fáj, de nagyon-nagyon peches esetben akár el is lehet vérezni egy mandulaműtétet követően. Nekem szerencsére ennyire durva élményem nem volt, de pont nemrég írtam róla, hogy viszont egy általam operált gyermeknél vérátömlesztésre is szükség volt, olyan szinten utóvérzett. Szóval a mandulaműtét nem annyi, hogy bemegyek a kórházba, kicsippentik a mandulát, aztán viszlát, aznap már a gyerekvállalásnak lehet szentelni az estét...