Fontos adat jelent meg a Laryngoscope-ban, ami egy jó üzenet (vagy replika?) azoknak, akik a daganatterápia fejlődésével kapcsolatban szkeptikusok. Azt írták a Yale-en dolgozó, tehát elvileg megbízható házból származó kollégák a Changing prognosis of oral cancer: An analysis of survival and treatment between 1973 and 2014 című cikkükben, hogy a korai stádiumú szájüregi rákban szenvedő betegek esetében a 3 éves túlélés az 1973-1980 közötti időszakban mért 78%-ról 92%-ra nőtt 2011-2014 közötti időszakra, míg előrehaladott stádium esetén 52%-ról 70%-ra. Ez utóbbi populáció, tehát az előrehaladottabb stádiumban észlelt eseteknél a gyógyulás esélyének növekedése párhuzamban van az adjuváns kezelésként adott sugárterápia és kemoterápia fokozottabb használatával. Magyarul a műtét után alkalmazott kemo-irradiáció statisztikailag egyértelműen javítja a rosszabb stádiumú betegek kilátásait is.

Nyilván, ettől még a sugárkezelés, de még inkább a kemoterápia nagyon meg tudja viselni a szervezetet. És is sok egyéni rossz tapasztalattal találkozom, betegek adott esetben azért utasítják el a sugárkezelést vagy a kemót, mert a családban, ismeretségi körben vannak rossz élmények a mellékhatások miatt. Viszont egyértelmű, hogy statisztikailag, tehát az egyéneken túl, a kezelésen részt vevő betegek teljes csoportját nézve, javítják a túlélést. Így ha valaki mindent meg szeretne tenni, hogy túlélje a betegséget, akkor nagyon is javasolt elmenni ezekre a kezelésekre - ha a stádium indokolttá teszi, ha ez a javaslat születik. A másik aspektusa a kérdésnek, hogy nincs más lehetőség, csak a műtét, sugárkezelés, és a kemoterápia vannak, vagy ezek valamilyen kombinációja. Akármilyen mellékhatások is lehetnek, túl sok választási lehetőség nincs. Ugyan a fej-nyakon is kezd megjelenni a biológiai terápia, de egyelőre olyan átűtő sikere nincs, mint más szervek esetén.

Még azt is illik hozzátenni ehhez a cikkhez, hogy nem csak a műtéten túli kezelések hatékonysága nőtt, hanem a műtéti ellátás minősége is javult. Például jobban vannak definiálva, protokollizálva a beavatkozások, minek, mikor, hol a helye, és ezeket szintén statisztikai alapú elemzések segítették elő. Ilyenre jó példa szerintem az elektív nyaki blokkdisszekció. Vagy mondjuk új, hatékonyabb technikák is megjelentek, például a robotsebészet (Robotsebészet (TORS, transoral robotic surgery) a fül-orr-gégészetben, TORS (transoral robotic surgery) újratöltve). Szóval ez is egy sok szempontos történet. A fejlődés mindenesetre egyértelműen látszik, és nem arról van szó, hogy a túlélés 40 év alatt 54%-ről 55%-re nőtt, hanem szerencsére sokkal többről.

A Journal of International Advanced Otology-ban most jelent meg egy nemzetközi ajánlás, beosztási rendszer, ami segítség a középfülsebészet eredményességének megítélésére (International Otology Outcome Group and the International Consensus on the Categorization of Tympanomastoid Surgery). Az, hogy jól definiálva kategorizáljuk a fülsebészeti bevatkozásokat, jelentősen megkönnyíti a későbbiekben az egyes kutatócsoportok eredményeinek összehasonlítását, a műtéti sikerességet, hallásjavítást, stb. Ugyanezen okok miatt, nagyjából ugyanez a szerzőcsapat tavaly már kiadott egy közös európai-japán ajánlást a cholesteatoma stádiumbeosztásához (EAONO/JOS Joint Consensus Statements on the Definitions, Classification and Staging of Middle Ear Cholesteatoma), a kicsit korábban megjelent szeparált japán ajánlásról pedig még én is írtam (Új cholesteatoma staging és klasszifikáció Japánból).

Ez a mostani klasszifikációs rendszer a SAMEO-ATO elnevezésre hallgat, ami nem meglepő módon egy mozaikszó: Surgery, Approach, Mastoid bone extirpation, External bony wall repair, Obliteration of the mastoid cavity, Access to the middle ear, Tympanic membrane reconstruction, Ossicular reconstruction. Az első, SAMEO rész elsősorban a mastoidüreg műtétét takarja, míg az ATO a mesotympanonban való manipulációt fedi. Kimásoltam ide az idevonatkozó két, legfontosabb táblázatot, de van hozzá elég jó képanyag is a cikkben, csak azt már nem volt pofám egy-az-egyben lenyúlni. Viszont open access a cikk, szóval a bejegyzés elején lévő linkre kattintva bárki meg tudja nézni.

SAMEO:

ATO:

A fentiek alapján, ha például operálunk egy primer szerzett atticus cholesteatomát, zárt technikával, mastoidectomiával, és mondjuk hiányzik az incus, ezért hosszú columella/PORP volt szükséges, akkor az ajánlott nomenklatúra szerint egy S1A4M1AEXOXA1T2OST-ot végeztünk, míg egy kiterjedt, recidív cholesteatoma miatt  kialakított nyitott technikás üreg műtéte obliteráció, és rekonstrukció nélkül a S2rA4M2CEXOXA1TXOX névre hallgat. Világos, nem? Még szerencse, hogy ez a nomenklatúrát elsősorban az adatok tudományos feldolgozásához ajánlják.

Nemrég operáltam egy beteget, akinek fogászati tömőanyag okozott folyamatos jobb oldali arcfájdalmat és visszatérő gennyes orrfolyást. A CT-jén elég egyértelműen, jól látszott a probléma:

Ami miatt érdemes előhozni ezt az esetet, hogy vajon ki, milyen feltárásból oldaná meg a helyzetet? Ugyanis annyira bele vagyunk bolondulva a FESS műtétbe, hogy az ember első gondolata jogosan az lehet, hogy hogyan máshogy, mint FESS műtét során, az arcüregi természetes szájadék feltágításával, azon keresztül. Igen ám, de ez 2 szempontból sem járható út ebben az esetben. Egyrészt az eltérés a recessus alveolarisban van, oda meg alig lehet lelátni a természetes szájadékon át (igazából nem lehet), vagy csak nagyon-nagyon ritka, szerencsés anatómiai helyzetben. A másik gond, hogy jól látszik, hogy a tömőanyag a processus uncinatussal van egy coronalis síkban, ami azt jelenti, hogy ha mégis a természetes szájadék mellett döntünk, akkor a behatolás iránya miatt a tömőanyag mögött jutnánk az arcüregbe, és visszafelé kellene látnunk és dolgoznunk, ami meg finoman szólva sem megoldható.

Egyszóval szerintem ezt az ügyet reménytelen egy hagyományos FESS műtét keretében megoldani, vakon kapirgászni nem illik. Ugyanakkor segíthet az alsó kagyló alatt végzett Lothrop műtét, amit érdekes módon csak mi hívunk annak. Ugyanis tőlünk nyugatabbra a Lothrop műtét a homloküreg feltárását jelenti ("Lothrop procedure"), az arcüreg alsó kagyló felől történő feltárását "Inferior meatal antrostomy"-nak hívják. Nem tudom, mi az oka ennek a nomenklaturális eltérésnek. majd ha lesz időm, utánamegyek. Mindenesetre ebből a behatolásból vizualizálható volt a tömőanyag, vagy ki tudja mi:

Eltávolítás után sem tudtam eldönteni, hogy ez most tömőanyag, vagy sem. Hátha most egy fogász majd megmondja... Gombára is hasonlított, de mégsem volt tipikus fungus ball.

Szóval ilyen esetekre nem szabad elfelejteni a FESS-en kívüli világot. Erről már 7 éve is írtam, igaz nem saját tapasztalatból (Behatolás az arcüregbe az alsó orrkagyló alatt: van-e még létjogosultsága?), de ez most így jól kiegészíti azt. Akkor azt írtam, hogy a nem jól vizualizálható esetekre talán inkább a Luc-Caldwell-t választanám (Luc-Caldwell műtét képen), de ezt most visszaszívom, vagyis egyértelműen opcionálissá tenném. Monduk egy ennél is kijjebb elhelyezkedő problémára tényleg jobb a Luc-Caldwell. Egyébként, mint ahogy arról nemrég szó volt, a recessus alveolaris problémáira akár egy parciális maxillectomia is szóba jön (Transnasalis Endoscopos Partialis Maxillectomia (TEMP) beosztás a műtét kiterjesztése alapján), de mondjuk azért azzal óvatosan kell bánni, hagyjuk meg vésztartaléknak.

Pár napja a kezembe került egy Otolaryngologic Clinics of North America cikk (Diagnostic Algorithm for Evaluating Nasal Airway Obstruction), amiben van egy nagyon jó algoritmus, hogy hogyan vizsgáljuk ki az orrdugulásos panasszal érkező betegeket. Annyira megtetszett, hogy lefordítva én is csináltam belőle egy ábrát:

Viszont miközben csináltam a fordítást, egyre inkább azt éreztem, hogy azért annyira nem is jó ez az ábra. Vagyis nem is ez a jó kifejezés, mert alapvetően jó, meg akkor mondja az ember, hogy valami nem jó, ha tud jobbat. Összvissz arról van szó, hogy én máshogy vittem volna az algoritmust, a nyilakat az egyik dobozból a másikba.

Például ami az egyoldali ordugulást illeti, az ábra azt sugallja, hogy azt az esetek nagy részében valami egyoldali térfoglalás okozza, jó- vagy rosszindulatú daganat. De ez nem igaz. Ugyanis az orrsövényferdülés - ami azért mégiscsak egy teljesen jóindulatú állapot -  is legtöbbször, vagy nagyon gyakran egyoldali, vagy egyoldali dominanciájú orrdugulást okoz. Persze az "Egyoldali" boxból az "Anamnesis" és a "Körülmények" dobozon át vezet út az orrsövényferdülésig, de a hangsúlyos nem ez. Ugyanakkor kénytelen vagyok egyetérteni, hogy egyoldali orrdugulás esetén nagyon fontos a térfoglalást kizárni, nehogy tényleg peches legyen a beteg, és nem is az orrsövénye, hanem valami daganat okozza a panaszait. Én mindenesetre a "Kivizsgálás térfoglalás irányába" dobozhoz szintén az "Anamnesis"-en (és fizikális vizsgálaton) át vezetném a folyamatot. Már csak azért is, mert a térfoglalás dobozhoz vezető nyílon is anamnesztikus dolgok állnak, úgymint orrvérzés, vagy egyéb szisztémás panaszok, pl. fogyás, stb.

Aztán a másik, ami fejtörést okozott, az az általam "Körülmények"-nek nevezett doboz, ami az eredeti ábrán "Setting" néven futott. Ezt nem biztos, hogy jól fordítottam, de a további lépéseket, és a többi doboz tartalmát figyelembe véve még ez tűnt a legjobb elnevezésnek. Viszont ha már körülmények, én a "Felerősítő tényezők" és a "Csökkentő tényezők" dobozt is onnan vezettem volna ki.

Na mindegy, a károgásom ellenére összességében azért mégis hasznos ez az ábra. A lényegi dolgok rajta vannak, miben érdemes gondolkodnunk, hogyan vigyen oda az út, stb. Szakvizsga készüléshez meg pont kiváló.

Egy érdekes kutatást jelentettek meg most indiai kollégák az OTO Open-ben Smartphone Otoscopy Sans Attachment: A Paradigm Shift in Diagnosing Ear Pathologies címmel, ami akár jó kis vitaalapot is képezhet. Az a lényege, hogy egy sima (de legalább 13 megapixeles kamerájú) okostelefonnal az otoendoszkópiával összemérhető hatékonysággal lehet vizsgálni a fület, a dobhártyát, ráadásul mindenféle spéci feltét vagy kütyü sem kell hozzá, csak a telefon. A cikk szerint 75%-os eséllyel meg lehet mondani a korrekt diagnózist az okostelefonnal belevilágítva a fülbe, ha az otoendoszkópia eredményét vesszük ugyanazon betegeknél alapul. Ez nem is rossz eredmény, 87.8%-os szenzitivitással és 80%-os specificitással. Akár azt is lehet mondani, hogy ez egy forradalmi újdonság, és teljesen megváltoztatja a fülvizsgálatot. Ez viszont túlzás, legalábbis ettől egy csapásra nem fog minden megváltozni. Az ügynek vannak pozitív hozadékai, de a jelen egészségügyi ellátásban komoly limitációi is. 

Pozitívumok:
- Lassan mindenkinek ilyen telefon van a zsebében, tehát bárki elvégezheti a vizsgálatot, ha tudja hogyan, hova kell nézni, világítani.
- Nagyon egyszerűen lehet dokumentálni vele, rögzíteni a képet.
- Távleletezésre is alkalmazható.

Negatívumok:
- A 75%-os diagnosztikai ráta végül is nem rossz, de annyira meg nem is jó.
- A kép értékeléséhez szaktudás szükséges, tehát a szakembert jelenleg nem helyettesíti.
- Jól hangzik a távleletezés, de ki vállal és hogyan felelősséget ezért?
- Lehet, hogy így a tengerparton is meg tudjuk vizsgálni a beteget, de kezelni nem okvetlen.
- A cikk íróinak is néha szüksége volt fültölcsérre a hallójárat alakja miatt, az meg nem mindig van a zsebünkben.

Szóval a kép vegyes, de ha nem csak az aktuális helyzetet vesszük alapul, hanem a jövőbe tekintünk, akkor már inkább több a pozitívum benne. Például ha lehetne mögé rakni finanszírozást, akkor akár a távleletezés is működhetne. Vagy ha mesterséges intelligencia értékelne, mint amit a radiológiában már kezdenek egész alaposan tesztelgetni (Artificial intelligence in radiology), akkor akár a beteg maga is tudja használni, mi fül- orr- gégészek meg csak hátradőlünk, bólogatunk, és végre egész nap csak operálunk.

Egyébként én is használok okostelefont a fül vizsgálatához, de feltétettel, endoscope-i-jal, a tippet anno Vasvári Gergely kollégánktól, barátomtól kaptam. Nagyon bevált egyébként, annyi csak, hogy ehhez endoszkóp is szükséges, a feltét azt erősíti a telefonhoz.

Ugyan nem ezzel az eszközzel, hanem a CellScope-pal, de történt már kutatás (Smartphone-Enabled Otoscopy in Neurotology/Otology), ami 96%-os specificitást, és 100%-os szenzitivitást igazolt, és az viszont már elég jó.

Ács Patrícia doktornő kolléganőnk a Dél-Pesti Kórházból korábban már írt itt a blogon (Eagle szindróma - főleg nyeléskor, fejmozgáskor szúró fájdalom a torokban). Nemrég járt az EndoBarcelona konferencián, ahol egy nagyon hasznos előadást hallott a legfrissebb, és leghasználhatóbb endoszkópos parciális maxillectomia (Transnasalis Endoscopos Partialis Maxillectomia - TEMP) felosztásról, a Turri-Zanoni - Castelnuovo -féle rendszerről (Transnasal endoscopic partial maxillectomy: Operative nuances and proposal for a comprehensive classification system based on 1378 cases), és összefoglalta ennek lényegét. Ugyanis nem csak medialis maxillectomia és a teljes maxillectomia létezik, hanem bizonyos anatómiai szempontokat figyelembe véve egy kvázi kiadós endoszkópos melléküregműtéttől a nagy, csonkoló műtétig széles a skála, és nem csak tumorok esetén lehet (vagy kell?) részleges maxilla eltávolítást végezni, hanem "sima" gyulladás esetén is már szóba jöhet, ez utóbbiról 4 éve én is írtam már (Medialis maxillectomia súlyos krónikus arcüreggyulladásra). Maga a TEMP felosztási rendszer így néz ki:

"Mikor jön szóba, hogy valakinél egy adott kiterjesztésű részleges maxillectomiát csináljunk?

- Pl. makacs, recidív chronicus rhinosinusitisekben, ahol valami oknál fogva csökkent/sérült a mucociliaris transzport (pl: cisztás fibrosis, MRSA vagy gomba jelenléte)
- Korábban már műtött beteg (pl.: Luc-Caldwell műtéten átesett betegnél)
- Különböző dentogén infekciók során, ahol már az alveolaris recessus érintve van
- Idegentest eltávolítás az arcüregből
- Tumor erradikálása (Invertált papilloma, Juvenilis Nasopharyngealis Angiofibroma),  egyes malignus carcinomák esetében is
- Lehetővé teszi rejtettebb helyen lévő anatómiai régiók endoscopos megközelítését pl: fossa pterygopalatina, fossa infratemporalis, parapharyngeum felsőbb traktusa, sphenoid lateralis recessusa

Type 1 (piros): A természetes szájadék feltágítása a processus uncinatus elvételével, illetve hátrafelé kiterjesztve lehet a medialis maxillafal elvételével az os palatinum verticalis nyúlványáig.

Indikációi: Kiterjedt antrochoanalis polyp; sinus maxillaris hátsó és felső fal érintett (ezeket elfúrva a n. infraorbitalis is elérhető); bemenetet biztosít infaorbitalis regioba, a sphenoid lateralis recessusába, Meckel térbe (Trigeminal cave)

Type 2 (sárga): Lefelé való kiterjesztés a medialis maxillafal illetve az alsó orrkagyló együttes elvételével, mely utóbbi lehet részleges vagy teljes.

Indikációi: T2-T3 kiterjedésű tumoroknál, ahol érintett lehet az alsó orrkagyló; bemenetet biztosít a fossa pterygopalatina felé.

Type 3A (zöld): Előrefelé való kiterjesztés az os lacrimale elvételével, átvágva a ductus nasolacrimalist pár milliméterrel disztálisan a könnytömlőtől. Ez a behatolás jó rálátást biztosít az ún. retrolacrimalis recessusra – Módosítása a prelacrimalis megközelítés - ahol a ductus nasolacimalist szkeletizálják, mobilizálják, de megkímélik.

Indikációi: Olyan kiterjedésű tumorok, ahol a medialis fal érintett; recidív invertált papillomák; retrolacrimalis recessus hosszabb távú kontrollálása.

Type 3B (világoskék): (endoscopos endonasalis Denker műtét): Az apertura piriformis transnasalis elvétele, a proc.frontalis teljes vagy részleges elfúrásával.

Indikációi: Sinus maxillaris minden fala érintett (elsősorban a medialis fal, az apertura piriformis, ductus nasolacrimalis együttes érintettsége); transnasalis-transmaxillaris-transpterygoid megközelítést biztosít a fossa infratemporalishoz, parapharyngeum felső traktusához, nasopharynxhoz.

Type 4 (sötétkék): A maxilla elülső falának elvétele az os zygomaticusig.

Indikációi: Elsődlegesen az elülső falról kiinduló, kiterjedt tumorok; transnasalis megközelítés a mélyebb fossa infratemporalis tumorokhoz.

Lila: Kiterjesztett TEMP Type 4.

Indikációi: N. infraorbitalis is elvételre kerülhet."

Az anatómiai komplexitás miatt, a fentiek jobb megértéshez a cikkből khmm kölcsönvettük az ábrát:

Egy nagyon érdekes megközelítésű, fülzúgással kapcsolatos cikk jelent meg pár napja a JAMA - Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben (Tinnitus: A Stepchild in Our Specialty). A beteg irányába történő kommunikációt helyezve a fókuszba, a szerzők azt javasolják, hogy a fülzúgás miatt vizsgálatra jelentkezett betegeknek egy hármas beosztás segítségével próbáljuk meg elmagyarázni, hogy a tudomány mai állása szerint mi a helyzet a fülzúgással. Ugyanis a gond az, hogy jó pár problémát, nehézséget kellene kommunikálnunk a betegek felé, amit valahogy rendszerezni kellene, hogy a beteg jobban megértse a szituációt:
- Sok mindent tudunk a fülzúgásról, de sok mindent meg nem
- Egy csomó fülészeti és nem fülészeti betegség, állapot okozhat fülzúgást, de nagyon sokszor nem tudjuk végül megmondani a kiváltó okot az adott beteg esetében
- A fentiek miatt sokszor egy rakás vizsgálatot el kell végeznünk, miközben azok rendre negatív eredménnyel végződnek, alapvetően kizárás céljából történnek
- Többek között a kiváltó ok hiánya miatt a fülzúgás kezelése finoman szólva sem jól megoldott

Ezek alapján, a minél hatékonyabb felvilágosítás céljából ezt a felosztást javasolják a cikk szerzői:

"A" típusú fülzúgás

Azok a fülzúgások tartoznak ide, amelyeknél tudjuk, hogy mi okozza, például
- Savós középfülgyulladás
- Egyéb akut- és krónikus középfülgyulladás
- Gyógyszer-mellékhatás
- Meniere betegség
- Akusztikus neurinoma
- Vascularis okok (aneurysma, arterio-venosus malformation, éreredetű tumor, stb.)
- Izomgörcs (elsősorban állkapocsizületi probléma kapcsán)
- Fejet ért trauma
- Zajtrauma
- Akut halláscsökkenés (ISSNHL)

"B" típusú fülzúgás

Ebben az esetben egyáltalán nem tudjuk megmondani, hogy mi az oka a fülzúgásnak. A beteg elmondása alapján, és a kivizsgálása eredményeként egyik fenti betegséget sem tudjuk igazolni, legfeljebb kísérletes teóriákat tudunk felsorolni, hogy mi állhat a probléma mögött (pl. A fülzúgás (tinnitus) egyik oka az egyedfejlődésben keresendő? ; A fülzúgás központi idegrendszeri eredete; Még egy bizonyíték a fülzúgás központi idegrendszeri eredetére; A fülzúgáshoz kell a fül is).

"C" típusú fülzúgás

Ide pedig valójában azok az "A" típusú fülzúgások tartoznak, ahol tudjuk az okot, viszont hiába szüntetjük meg (pl. meggyógyítjuk a középfülgyulladást), a fülzúgás megmarad.

A szerzők szerint ez a felosztás elsősorban abban segíthet, hogy az ismeretlen eredetű fülzúgást jobban el tudjuk magyarázni a betegeknek, így a szorongásfaktort talán könnyebb oldani. Érdekes és tetszik, tényleg ad egy struktúrát a betegnek szánt mondanivalónkak. Hiszen egy fülzúgásos betegnél alsó hangon 20-30 perc elmagyarázni a lehetséges okokat, a vizsgálatokat, a szóba jövő kezelést, és eközben el lehet veszni a felesleges és félreérthető részletekben. Ugyanakkor a beosztásról egyértelműen azon betegek tudnának nyilatkozni leginkább, akik ezen átmentek. Ha szerintük is ez segítség lenne a többi beteg felé, az tök jó.

Az új szerelmem, az endoszkópos fülműtéttel kapcsolatos szegedi előadásomra készülve, a betegeket rendezve, mindenképpen említésre méltónak tartom a Cohen-Lee féle endoszkópos fülműtét klasszifikációt (Development and validation of an endoscopic ear surgery classification system), és gondoltam megérdemel ez is egy bejegyzést.

A beosztás a következő:

Class I: Az endoszkóp csak tájékozódás szintjén kerül használatra, effektív manipuláció nem történik. Vagyis nem az endoszkóppal, hanem a mikroszkóppal műtünk, az endoszkóppal csak nézelődünk. Elsőre furcsa, hogy ha nem endoszkóppal műtjük a beteget, akkor miért kell ezt így megemlíteni. Ugyanakkor vannak olyan fülek (szűk hallójárat), ahol nem használható műtét, vagyis manipuláció szintjén az endoszkóp, mégis nagyon nagy segítség. Így, hogy bő fél éve már én is végzek endoszkópos műtéteket - sőt, akit lehet, inkább endoszkóppal operálok -, egyértelműen hasznosnak tartom az endoszkópot akkor is, ha csak nézek vele a beláthatatlan területekre. Nemrég pl. a hypotympanon megítélésére volt nagy segítségem az endoszkóp, de egy atticus hátsó öböl, lateralis fal is sokszor egyértelműen jobban megítélhető endoszkóppal. Konkrétan a hypotympanonos esetnél a mikroszkóp alatt úgy tűnt, hogy ki tudtam szedni a cholesteatomát, viszont mikor a 45 fokos endoszkóppal belenéztem, akkor láttam, hogy még maradt benn elszarusodó laphám.

Class IIa: Ilyenkor az endoszkóp segítségével is műtünk, de a műtét nagy része mikroszkóppal történik. Definíció szintjén ez azt jelenti, hogy a műtéti idő kevesebb, mint 50%-ában használunk endoszkópot.

Class IIb: A fenti fordítva, vagyis vegyes, kombinált műtét, csak itt nagyrészt, 50% feletti arányban használjuk az endoszkópot.

Class III: Ez a teljesen endoszkópos cholesteatoma műtét, nincs mikroszkópia a műtét során.

Azért is jó ez a klasszifikáció, mert így azonnal el lehet helyezni a műtött betegeket, összehasonlíthatóak az adatok intézmények között is (egy nyelvet beszélünk), és van még egy üzenete. Ha valaki elkezd endoszkóppal operálni, akkor nem kell, sőt nem szabad eldobni a mikroszkópot. Nem szégyen, ha nem megy végig endoszkóppal a műtét, sőt. Betegbiztonsági okokból az a jó, ha az endoszkópos orvos tud mikroszkópra váltani, mert lehet ilyen helyzet. Nekünk is volt olyan, hogy nagy mellénnyel nekiugrottunk, hogy na ez most tuti végig endoszkópos lesz, aztán meg egyszercsak be kellett kérni a mikroszkópot...

Egyébként ma jött vissza egy teljesen endoszkóppal műtött betegem 3 hónapos kontrollra, le is fotóztam. Persze pont nem cholesteatomás, hanem egy folyós, mesotympanalis otitises beteg, de elég jó lett, szerintem érdemes megmutatni:

Azt hiszem elég jól látható, hogy tragus perichondriummal sikerült zárt, légtartó dobüreget létrehozni, és a beteg hallása is nagyon sokat javult. OK, nem tudtam 0-ra zárni a gap-et, de egy masszívan folyós fülnél, 3 negyedi perforációnál ez azért elég jó eredmény. A beteg ráadásul úgy éli meg, hogy újra hall.

Az előző, várakozás vagy műtétről szóló pajzsmirigyes blogbejegyzés után (Megengedhető-e a várakozás (nem műtét) pajzsmirigyrák esetén?) több visszajelzést is kaptam. Például azt, hogy ha várunk, akkor mire is várunk? Nem fog eltűnni a tumor magától. Végül is abban maradtunk, hogy az életminőséget potenciálisan lerontó műtétet lehet ezzel elodázni. A másik, hogy még hangsúlyosabban jelezzem, hogy ez az USA ajánlás, mi pedig Magyarországon élünk, illetve papillaris carcinoma (pl. nem anaplasztikus, vagy medullaris). Úgyhogy akkor leírom megint, hogy ez az USA ajánlás, mi pedig Magyarországon élünk, illetve papillaris carcinoma (pl. nem anaplasztikus, vagy medullaris), tehát mindenki így kezelje ezt a kérdést. Végül pedig természetesen előjött az a kérdés is, hogy jó-jó, várakozás, mint opció, de akkor most mi a helyzet azzal, hogy az egész mirigyet, vagy csak a lebenyt távolítsuk el?

Természetesen erre vonatkozóan is elég részletesen ír a 2015-ös ATA ajánlás (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer), amiben a 35-ös tétel taglalja ezt:

"RECOMMENDATION 35

(A) For patients with thyroid cancer >4 cm, or with gross extrathyroidal extension (clinical T4), or clinically apparent metastatic disease to nodes (clinical N1) or distant sites (clinical M1), the initial surgical procedure should include a near-total or total thyroidectomy and gross removal of all primary tumor unless there are contraindications to this procedure. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)

(B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without extrathyroidal extension, and without clinical evidence of any lymph node metastases (cN0), the initial surgical procedure can be either a bilateral procedure (near-total or total thyroidectomy) or a unilateral procedure (lobectomy). Thyroid lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low-risk papillary and follicular carcinomas; however, the treatment team may choose total thyroidectomy to enable RAI therapy or to enhance followup based upon disease features and/or patient preferences. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)

(C) If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without extrathyroidal extension and cN0, the initial surgical procedure should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient treatment for small, unifocal, intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and neck radiation, familial thyroid carcinoma, or clinically detectable cervical nodal metastases. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)"

azaz,

(A) Azon betegeknél, akiknél 4 cm-nél nagyobb, vagy extrathyroidalis terjedést mutató, vagy áttétes (N1, vagy M1) papillaris carcinomát igazolunk, near-total vagy total pajzsmirigyeltávolítás javasolt.

(B) 1-4 cm átmérőjű, extrathyroidalis terjedést nem mutató, nem metasztatizáló pajzsmirigyrák esetén teljes eltávolítás (near-total, vagy total), vagy lobectomia is szóba jön. Lebenyeltávolítás elégséges lehet alacsony rizikójú papillaris, vagy follicularis carcinoma esetén, ugyanakkor az onkoteam dönthet úgyis, hogy teljes mirigyeltávolítást javasol a műtét utáni izotópkezelés kivitelezhetősége céljából, a jobb utánkövethetőség miatt, vagy a beteg kérésére.

(C) Azon betegeknél, akiknél 1 cm átmérőnél kisebb, extrathyroidalis terjedést nem mutató, nem metasztatizáló pajzsmirigyrákot igazolunk, (és műtét mellett döntünk, lásd. feljebb "Megengedhető-e a várakozás (nem műtét) pajzsmirigyrák esetén?"), akkor elsődlegesen lebenyeltávolítást javasoljunk, ami elégséges a kicsi, unifokális, intrathyroidalis carcinomákra, ha a betegnek nem volt előzetesen fej-nyaki sugárkezelése, a családban nem volt másnak pajzsmirigyrák, és nincs nyaki áttét.

Az ajánlás részletes magyarázatában azt írják, hogy azért ajánlottunk eddig teljes eltávolítást a betegeknek, mert korábbi kutatások jobb hosszú távú túlélést igazoltak, ha az egész mirigy kikerült, mint ha csak az egyik, érintett lebeny. Ezen kívül a műtét utáni izotópkezelést is csak így lehet megoldani, és könnyebb utánkövetni a beteget, ha már nincs benn pajzsmirigyállomány. Ugyanakkor a legújabb kutatások szerint nincs jelentős, érdemi különbség a túlélésben, ha egyes betegeknél, alapos klinikai döntést követően csak az egyik lebenyt távolítjuk el. Szintén a teljes eltávolítás mellett szól, szólt, hogy nem is annyira ritka a rák multifokális, többszörös megjelenése a mirigyben. Ugyanakkor a salvage, azaz jelen esetben completion műtétek 10% körüli mozgása azt jelzi, hogy egyértelműen sokkal több az egyszeres tumor, és ha csak minden 10. beteget kell megint műteni a másik, maradék lebeny eltávolítása céljából, az nem is akkora szám. Illetve a posztoperatív izotópkezelés sem kellene, hogy rutinszerűen menjen, nyaki lágyrész ultrahanggal, és szérum  thyroglobulin méréssel, szoros utánkövetés formában megfelelően lehet monitorozni a betegeket.

Hát ezt mondják az USA-ban.

Kezdem egy rendkívül leegyszerűsített, szubjektív véleménnyel, aminek persze meglehetősen alacsony az evidenciaszintje: Ha az én testemben rosszindulatú daganatot találnának, ami elsősorban műtétileg kezelendő, és én műthető stádiumban lennék, akkor azt azonnal szereljék ki belőlem. A pajzsmirigyrák is természetesen ebbe a kategóriába esik nálam, ahol viszont egyébként egy új megközelítés kezd kibontakozni. Ugyanis kerek-perec le van írva, hogy bizonyos esetekben most már nem is kell okvetlen műteni, hanem opció a várakozás is, miközben ott az igazolt rosszindulatú daganat a betegben. Fontos, és újra leírom, hogy bizony esetekben, és hogy opció. Mit is jelent ez? Lehet, hogy át kell gondolnom a hozzáállásomat?

Ajánlásban az amerikaiak a legjobbak, ők ilyen guideline mániások, érthető, minőségbiztosítási okokból. Náluk a 2015-ös ATA (American Thyroid Association) guideline az aktuális követendő ajánlás (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer). Ez az eredeti szöveg itt:

"RECOMMENDATION 12
If a cytology result is diagnostic for primary thyroid malignancy, surgery is generally recommended. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
A cytology diagnostic for a primary thyroid malignancy will almost always lead to thyroid surgery. However, an active surveillance management approach can be considered as an alternative to immediate surgery in
(A) patients with very low risk tumors (e.g., papillary microcarcinomas without clinically evident metastases or local invasion, and no convincing cytologic evidence of aggressive disease),
(B) patients at high surgical risk because of comorbid conditions,
(C) patients expected to have a relatively short remaining life span (e.g., serious cardiopulmonary disease, other malignancies, very advanced age), or
(D) patients with concurrent medical or surgical issues that need to be addressed prior to thyroid surgery."

azaz

"Ha a cytológiai vizsgálat eredménye diagnosztikus értékű rosszindulatú pajzsmirigy daganatra, akkor általában műtét javasolt.
A pajzsmirigy rosszindulatú daganatra diagnosztikus értékű cytológiai lelet majdnem minden esetben műtéthez vezet. Azonban aktív (szoros) utánkövetés megfontolható a mielőbbi műtéttel szemben,
(A) alacsony rizikójú tumorok esetén (papillaris microcarcinoma, áttét vagy invázió hiányában, illetve ha a cytológia nem agresszív altípust igazolt),
(B) sebészi szempontból nagy rizikójú (sok/súlyos társbetegséggel élő) betegek esetén,
(C) olyan betegeknél, akik várhatóan már csak rövid ideig élnek (nagyon magas életkor, más rosszindulatú betegség is jelen van, vagy súlyos cardiopulmonalis betegség),
(D) olyan betegeknél, akiknél más betegség sürgősebb beavatkozást igényel.

A fentiek közül a B, C, D pont végül is érthető, ezek tulajdonképpen általános onkológiai elvek. Ami különösen érdekes, az az A pont. Miért ne operáljunk? Magától el fog tűnni a daganat? Nem egészen erről van szó. Az ajánlás első szerzője, Bryan R. Haugen, colorado-i endokrinológus professzor egy külön kommentárt is írt, hogy mi változott az előző, 2009-es ajánláshoz képest (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients With Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: What Is New and What Has Changed?), és ebben külön kiemeli, hogy megjelent a műtéttel szemben a várakozás, mint opció is az ajánlásban, és ennek az okáról is ír:

"Active Surveillance
It is worth noting that recommendation 12, which focuses on patients with malignant FNA cytology, states that surgery is “generally” recommended for these patients. This is a subtle but significant change from recommendation 7 in the 2009 guidelines that simply states “surgery is recommended.” The guidelines discuss potential active surveillance for patients with small tumors of very low risk, those patients with a high surgical risk, patients with a short life expectancy, and patients with medical or surgical issues that may need to be addressed before surgery. Active surveillance of patients with malignant cytology from nodules measuring <10 mm remains controversial and is primarily supported by active surveillance studies conducted among carefully selected Japanese patients 10,12. It is important to note that in section D3, under directions for future research in the guidelines, there is a substantial discussion recommending more research in the area of active surveillance of patients with low-risk primary DTC."

Japán kutatásokra hivatkozik (pl. erre: Three distinctly different kinds of papillary thyroid microcarcinoma should be recognized: our treatment strategies and outcomes.), ahol az derült ki, hogy a papillaris pajzsmirigyrák, vagyis egyes altípusai sokszor nem agresszívan terjednek, lassan nőnek (sőt, hosszú ideig stagnálhatnak is), és a kisméretű daganatok csak nagyon ritkán adnak áttétet. Az idézett kutatásban a szerzők szerint azoknál az alacsony rizikójú betegeknél, akiknél a várakozást választottuk, csak akkor kell hozzányúlni a mirigyhez műtéti úton, ha egyértelmű növekedést mutat a daganat, és /vagy ha áttétet észlelünk. Ugyanis azért csak van rizikója a pajzsmirigyműtétnek, például hangszalagbénulás (Mikor kezd el újra működni a bénult gége pajzsmirigyműtét után?), vagy mellékpajzsmirigy-alulműködés (Pajzsmirigy eltávolítás utáni mellékpajzsmirigy alulműködés), és ennek lehetőségét érdemes lehet kicsit elodázni, mert nincs a várakozásban akkora kockázat, mint jellemzően a legtöbb rosszindulatú daganat esetén.

Hát nem tudom. Így, hogy többször átgondolva leírtam most mindezt, mérlegelve sok mindent, megint csak arra jutottam, amivel kezdtem a bejegyzést: nem szeretnék egy időzített bombával a testemben élni. Ha egy ilyen betegség kiderülne nálam, én a műtétre szavaznék. Bár könnyen beszélek, nincs ilyen betegségem, nem kell ezt a döntést meghoznom. Meg hát az ember mégiscsak sebészkedik, még jó, hogy azt mondom, operáljunk.