Nem tervezem, hogy a blog kizárólag a Laryngoscope Trio Best Practice magyar szócsöve legyen, de most megint kijöttek egy nagyon hasznos ajánlással a gyermekkori orrsövényműtéttel kapcsolatban (When Should Pediatric Septoplasty Be Performed for Nasal Airway Obstruction?).

Erről már közel 9 éve is írtam itt (Miért nem operáljuk meg a gyermekek ferde orrsövényét?), mert fontos kérdés. Ugyanis ha egy még fejlődésben lévő arckoponyában végzünk beavatkozás az orrsövényen, az esetlegesen befolyásolja a középarc fejlődését, és később kozmetikai problémákhoz vezethet. Nekem pl. a HIETE-n anno úgy tanították, hogy 18 éves kor alatt nem szabad hozzányúlni az orrsövényhez. Viszont a dolgok azóta némileg változtak, legalábbis árnyaltabbá váltak.

Az ajánlás írói 3 dolgot hangsúlyoznak ki. Egyrészt, kutatások azt mutatták, hogy a lányoknál kb. 14 éves korra, a fiúknál kb. 15 éves korra befejeződik az orrsövény növekedése, tehát legalábbis a 18 éves határt ilyen szempontból le lehet vinni 14-15 éves korra. Másrészt sok esetben egy nagyon komoly gátolt orrlégzés további egészségügyi problémákhoz vezethet, hiszen kiesik az orr melegítő és védekező funkciója a szájlégző gyerekeknél, illetve maga a nagyon ferde orrsövény is deformálhatja az orrot. Végül pedig, azon intézményekben, ahol a fentiek tükrében végeztek gyermekkori orrsövényműtétet, érdemben nem tapasztaltak negatív hatást a középarc későbbi megjelenését illetően. Mindazzal együtt kihangsúlyozták, hogy csak a komoly életminőségi problémát okozó orrsövény esetén jön szóba műtét, és lehetőség szerint minimálinvazív módon, pl. endoszkóppal. Egy hivatkozott review-ból külön is idéznek, hogy "septal cartilage should not be separated from the perpendicular plate because this area is important for the growth of the nasal septum and dorsum", tehát az a feltételezés, hogy a lamina perpendicularis - septum találkozás különösen érzékeny része az arckoponya fejlődésének, azt mindenképpen kímélni javasolt.

Összességében a legfontosabb mondanivaló ez:
"Septoplasty should be performed in patients with functional problems related to congenital anomalies or trauma, whereas a deviated septum causing NAO symptomatology also represents a reasonable and supported cause for early septoplasty in children as young as six years of age."
Azaz annyira ne is féljünk a gyermekkori orrsövényműtéttől, legalábbis ne zárkózzunk el tőle dogmatikusan. Írom le ezt úgy, hogy én továbbra sem szívesen nyúlnék egy gyerkőc orrsövényéhez, és ha fel is merülne, akkor biztos gyermek fül- orr- gégész kollégához küldeném elbírálásra az ügyet, mert legautentikusabban ők tudnak nyilatkozni. Egyébként a munkám során elég sok gyereket kell vizsgáljak általános, banálisabb betegségek miatt, és a felnőttekhez képest eleve jóval ritkábban látok kifejezetten ferde orrsövényt. 

A TRIO Best practice sorozat eddigi részei:

Kell-e szteroid vestibularis neuronitisben? - Best practice
Meddig legyen szívódrain a nyaki sebben? - Best practice
Használhatjuk-e a másik fület az adott oldali fülkürt működésének megítélésére? - Best Practice
Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén - Best Practice
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során - Best Practice
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez - Best Practice

Kínzó kérdésre próbálnak használható választ adni a Laryngoscope TRIO Best practice sorozatban, azaz, hogy adjunk-e szteroidot vestibularis neuronitisben, vagy sem (Do steroids improve recovery in vestibular neuritis?). Mert ha az ember mondjuk ügyeletben felvesz egy vestibularis neuronitises beteget, akkor másnap viziten nyilván vagy az a baj, hogy adott szteroidot, vagy az, ha nem adott. Ugyanis ebben a kérdésben nincs érdemi evidencia, nincsenek évtizedes bevett, egyértelműen hatékony gyakorlatok, hanem csak ízlések és pofonok, megközelítések.

Eleve az a gondunk, hogy nem tudjuk, hogy mi okozza a vestibularis neuronitist. Persze erős gyanú van a vírusfertőzésre, de ez egy csomó más betegséggel ellentétben a mai napig max. gyanú, de nem 100%. A belsőfül nagyon nehezen vizsgálható infektológiai szempontból, például összehasonlítva a torokkal, orral, vagy a külső- és középfüllel. Tehát legfeljebb csak modellezni tudjuk ezt a betegséget, de direktben nem lehet - egyelőre - igazolást szerezni. Viszont mivel sok minden arra utal, hogy ez egy vírusfertőzés, ezért kézenfekvő próbálkozás a szteroid, ami egyes vírusfertőzésekben sokat tud segíteni, lásd torokgyulladás (Szteroid torokgyulladásra - ajánlás és metaanalízis).

Mindenesetre a most megjelent Best practice-ben a következő szerepel:
- Eddig 5 randomizált prospektív kutatás volt ebben a kérdésben, melyből 4 azt igazolta, hogy a szteroid felgyorsítja a panaszok javulását, azaz rövid távon segít a betegeknek.
- Ugyanakkor már rövid távon is egyes betegeknél jelentkeztek mellékhatások (pl. gyomorfekély), szóval itt is igaz, hogy azért a szteroid nem játék.
- Hosszú távon eddig nem sikerült igazolni egyértelmű, a szteroid adásához köthető jótékony hatást.

Ezek alapján a szerzők bátran ki is mondják, hogy "There is insufficient evidence to warrant a general recommendation", szóval mindenki döntse el maga. Én mindenesetre itt a szteroid ellen vagyok, ellentétben pl. az orrpolippal. Ugyanis ez utóbbi esetben a beteg panaszai kizárólag szteroidtól és/vagy műtéttől fognak javulni, tehát a várakozás nem opció. Ezzel szemben a vestibularis neuronitises betegek előbb-utóbb megjavulnak maguktól is, és szerintem a szteroid mellékhatás veszélye itt fontosabb, mint hogy 1-2 nappal hamarabb múlnak a panaszok. Ráadásul azt sem lehetett eddig igazolni, hogy a szteroidnak köszönhetően később a panaszok nem azért múltak, mert helyreállt a működés, szemben a placebo csoporttal, akiknél továbbra is alulműködött az adott oldali vestibularis rendszer, csak éppen kompenzált. Tehát a szteroid nem "gyógyít" ebben az ügyben, ha érthető, mire gondolok.

A TRIO Best practice sorozat eddigi részei:

Meddig legyen szívódrain a nyaki sebben? - Best practice
Használhatjuk-e a másik fület az adott oldali fülkürt működésének megítélésére? - Best Practice
Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén - Best Practice
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során - Best Practice
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez - Best Practice

A parotis feltárását tradícionálisan egy úgynevezett Blair metszésből, vagy más néven cervico-mastoid-facialis metszésből végezzük. Ha minden igaz, Blair ezt 1917-ben írta le a "Surgery and Diseases of the Mouth and Jaws" című sebészeti tankönyvének harmadik kiadásában. A témában folytatott nyomozómunkámban eddig tudtam eljutni, mivel ezt a könyvet már nem tudtam megszerezni. Ami tulajdonképpen annyiból nem tragédia, hogy ezt a metszést Bailey módosította, és azóta mindenki erre, immáron módosított Blair metszésnek hívott behatolásra hivatkozik Bailey egy British Journal of Surgery-ben publikált 1941-es cikke alapján (The tumors of the parotid gland with special reference to total parotidectomy).

Bailey ott ezt írja: "The incision should be placed as near as possible to the cartilage of the ear. When it is desired to remove the whole parotid gland, the inferior end of the incision can be extended to the tip of the mastoid process and thence downwards along the anterior border of the sternomastoid."

Ez a feltárás kiválóan biztosítja azt, hogy lépésről lépésre azonosítsuk azokat a landmarkokat, amik az arcideg felkeresését és megőrzését megkönnyítik a fültőmirigy eltávolítása során:
- processus mastoideus
- m. sternocleidomastoideus első éle
- n. auriculotemporalis
- m. digastricus hátsó hasa
- fascia parotideo-masseterica
- porcos hallójárat, a végén a Conley tövissel

Létezik, és egyre többen használják a parotis-sebészetben a facelift (rhytidectomy) metszést is, amelynél a fül tövét megkerülve nem hátra, majd lefelé-előre vezetik ki a nyakra a metszést, hanem a fültő mögött is felvezetik a metszést egészen a hallójárat magassága fölé, majd hátrakanyarítják a postauricularis hajas fejbőrre. Itt az előny a nyaki sebzés hiánya, az elvi hátrány pedig a parotis alsó része alatti térség feltárása, bár már számos kutatás igazolta, hogy ez nem akkora probéma (An anatomical comparison of Blair and facelift incisions for parotid surgery, Further anatomical approaches to parotid surgery).

Nagyon érdekes és fontos kérdés, hogy ha fület operálunk, be akarunk foltozni egy lyukas dobhártyát, vagy egy cholesteatomát akarunk szanálni, akkor a műtét közben szembesülhetünk azzal, hogy hoppá, valamelyik hallócsont is érintett. Ez általában az incus destrukcióját jelenti, és szerencsés esetben a fültükri képen is már látható (a perforáción át), vagy a műtét előtti CT-n, de sokszor csak a már kinyitott dobüregben találkozunk a problémával.

Erre fel kell készülni, de hogyan? A műtét előtti hallásvizsgálat segíthet ebben. Persze az audiológiai kivizsgálás sem tudja biztosan megmondani, hogy érintett-e az incus, de bizonyos statisztikai esélyt ad rá. Most már számtalan vizsgálat igazolta, hogy 25-30 dB, vagy afeletti preoperatív lég-csont köz (air-bone gap, ABG) minimum gyanús, hogy valami láncolati problémát is jelent, ami krónikus otitis esetén messze leggyakrabban az incus processus lenticularisának vagy hosszú szárának pusztulása.

Összeszedtem egy pár cikket, amikben a preop ABG átlag 27-35 dB közé esett azon betegeknél, akiknél incus destrukció került felismerésre a műtét előtt, vagy alatt cholesteatoma esetén (The relationship between individual ossicular status and conductive hearing loss in cholesteatoma), cholesteatoma és mesotympanalis krónikus otitisben (Relationship of preoperative findings and ossicular discontinuity in chronic otitis media), vagy csak mesotympanalis otitisben (Ossicular Chain Lesions in Tympanic Perforations and Chronic Otitis Media without Cholesteatoma.). Tehát ha ilyet látunk, akkor ne okvetlen reménykedjünk abban, hogy ha kinyitjuk a fület, akkor csak be kell foltozni a dobhártyát, hanem a láncolatot is rendezni kell.

Az apropót az adta, hogy egy gyerekkori középfülprobléma felnőttkori megoldás során egy ilyen szép incus(hiány)t találtam: az incus csak egy heg-húr volt (kék nyíl), felett a chorda (zöld nyíl).

Az illető betegnek a beszédfrekvenciákon átlag 40 dB volt az ABG-je. Beraktam egy rövid columellát (zöld nyíl), és bízom benne, hogy ez majd megoldja a problémát.

Cholesteatoma műtét esetén, a lehetséges második szakasz szükségességének kérdéséről már többször is írtam, legutoljára tavaly, egy TRIO Best Practice-t tolmácsolva (Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice). Most Egyesült Államokbeli kollégák azt kutatták, hogy vajon a cholesteatoma műtéte során végzett endoszkópia értelmezhető-e a későbbi második szakasz kiváltójaként (Clinical and cost utility of an intraoperative endoscopic second look in cholesteatoma surgery).

Ők is arra hivatkoznak, hogy a cholesteatomák esetében nagyon gyakori a kiújulás, 20-50%-ot említve, és hogy ennek részben, vagy főleg a nem tökéletes eltávolítás az oka. Ennek hátterében a középfül rendkívül kicsi, mégis nagyon zegzugos, mikroszkóppal bizonyos területeken nem jól áttekinthető, bonyolult anatómiája áll. Ebben segíthet az endoszkóp, mert azzal jobban be lehet látni bizonyos rejtett anatómiai helyekre. Nekem is volt már ilyen esetem: mikroszkóppal úgy tűnt, hogy uralom a helyzetet, de aztán az endoszkópot berakva kiderült, hogy a hypotympanonban hagytam cholesteatomát, erről írtam is (Endoszkópos fülműtét klasszifikáció cholesteatomás esetekre).

Az amerikai kollégák azt csinálták, hogy klasszikus módon, mikroszkóppal megoperálták a betegeket, aztán mikor úgy érezték, hogy végeztek az eltávolítással, belenéztek endoszkóppal. Először 0 fokossal, majd utána 45 fokossal is. Tulajdonképpen nem meglepő módon, az esetek 14.6%-ában, azaz 110 betegből 18-nál észleltek a mikroszkópos műtét végén, az endoszkópos ellenőrzés során még reziduális cholesteatomát. Ebből a 18 betegből 4-nél már a sima 0 fokos endoszkóp is meglátta a maradék betegséget, míg a többi beteg esetében csak a 45 fokos optikával sikerült igazolni, hogy nem komplett az eltávolítás. A jellemző legkényesebb lokációk az epitympanon, a sinus tympani, és a supratubalis recessus voltak. Mind a 0-ás, mind a 45 fokos endoszkópok itt segítettek megtalálni még a maradék cholesteatomát. Egyébként 2 éves utánkövetéssel csak 3 betegnél alakult ki később recidíva (2.7%), ami elég szép eredmény, már-már túl szép.

A fentiek alapján - illetve némi költségszámítással kiegészítve - végül nem mondják így ki a kollégák, hogy az a műtét közben használt endoszkóp kiváltja a második szakaszt, inkább csak a cikk címében sugallják ezt. Viszont az tény, hogy ha annyira sokat javít az endoszkóp a recidiva/reziduális cholesteatoma arányon, hogy az csak 2.7%, akkor tényleg lehet arról beszélni, hogy a második szakasz felesleges lehet majd rutinszerűen. Ehhez hozzájön még az is, hogy ugye a non-EPI DWI MRI-k meg képalkotás szintjén tudnak nagyon sokat segíteni az ügyhöz, és esetleg a kettő együttes alkalmazásával lehetne ténylegesen kiváltani a rutinszerű 2. szakaszt.

Két évtizednyi szünet után indult újra a SOTE-n fülsebészeti kurzus, amit Polony Gábor Tanár Úr, PhD harcostársam szervezett, és amihez természetesen Tamás László Professzor Úr teremtette meg a hátteret. A Bajcsy Kórház részéről főnököm, Liktor Főorvos Úr is tevőleg részt vett a kurzuson előadással, bemutató műtétekkel, amiket az én feladatom volt narrálni, valamint segítettünk a csontlaborban a gyakorlati rész lebonyolításában.

A kurzus szerintem kifejezetten jól sikerült, bár nyilván, mivel most nem a hallgatói oldalt képviseltem, könnyebben mondom azt, hogy jó volt :). Mindenesetre a visszajelzések megerősítették ezt az érzésem. Jó bemutató műtétek voltak, kifejezetten nehéz esetekkel is, pl. stapesfixáció incusfixációval, első-alsó negyedi perforáció, kombinált pars flaccida - pars tensa cholesteatoma labyrinthfistulával, traumás láncolati szakadás, és így tovább. Mindez még azzal együtt is jól jött, hogy alapvetően a kezdőket célozta meg a kurzus, mert az előadások, a köztes diszkussziók, és a cadaver gyakorlat az alapoktól indította a témát. Flottul mentek a műtétek, a betegcserére nem kellett várni, sőt, jó volt kivetítés, szóval az egész klinika nagyon odatette magát.

Ami az okítás részét illeti, a temporalis csontlaborban látottak alapján kirajzolódott pár típus kérdés, amik többszörösen visszaköszöntek a résztvevőknél, és gondoltam ezekről érdemes még egyszer szólni:

- Ha valaki kiemeli a dobhártyát, akkor még nem okvetlen látja kapásból a hallócsont-láncolatot, sőt. Egy átlagos anatómiai helyzet mellett simán lehet, hogy csak a malleus manubriuma fog látszódni, de az incushoz, és az incudostapedialis izülethez el kell venni a scutum, a lateralis atticusfal egy részét, és csak akkor kezd láthatóvá válni az incudostapedialis izület, vagy az incus hosszú szára, és csak a legvégén a stapes. Tehát nem kell megrémülni, hogy nincs hallócsont, el kell kezdeni az atticotomiát, és majd lesz :).

- A mastoidectomia során sok landmark van, ezekről már milliószor írtam itt a blogon (EAONO2012 - kifúrt temporalis csont, A Henle tövis, Az arcideg fülészeti anatómiájához, A hallójárat és a sinus sigmoideus közti távolság), de a legfontosabb a tegmen. A tegmen vezet a mastoidealis térségből az atticus felé. A dura át kell, hogy tűnjön, és akkor lehet biztonsággal menni, ha ezáltal megvan tisztán a tegmen, azaz az üreg felső teteje. Ha ennél lejjebb próbálkozunk, akkor el lehet tévedni, és a mélyebb térségben bele lehet fúrni egy pár nemes képletbe, pl. labyrinth.

- Szintén fontos, a fentivel együtt, hogy a legfontosabb dolgok ott vannak, ahol szoktak lenni :). Azaz a spina suprameatum (Henle tövis) és a linea temporalis vetületében lesz lenn az antrum. Annak alsó-caudalis határa a labyrinth blokk, az is ott lesz. Ha megvan az incus rövid nyúlványa, akkor attól felszínesebben nem lesz a n. facialis, tehát ott meg azért nem kell félni.

Szóval még egyszer, nagyon jó volt a kurzus, várjuk jövőre is!

Egy nagyon fontos kutatást jelentettek meg svéd kollégák a Laryngoscope-ban Tinnitus and taste disturbances reported after myringoplasty: Data from a national quality registry címmel pár napja. Az derült ki, hogy sokkal, lényegében egy nagyságrenddel gyakrabban fordul elő sima myringoplastica után ízérzés zavar és fülzúgás, ha a betegek jelzik ezt (12.3% és 11.2%), mint ahogy azt az orvosok jelentették (1.2% és 0.5%). Nocsak, nocsak, ezek a huncut svéd fülsebészek... Ez most valami svéd-specifikus dolog, mondhatni svédcsavar lehet? Mert az 5 évvel ezelőtti, Mennyi ideig tarthat az esetleges ízérzészavar fülműtét után? című bejegyzésemben egy japán fülsebészek által jegyzett, 2001-es felmérésről írtam, és a japánok a svéd betegek által jelzett számokhoz sokkal közelebbi adatokról számoltak be.

Érdekes dolog ez a szövődmény, illetve életminőség értékelés egy műtét kapcsán. A fül- orr- gégészetben talán legmarkánsabban, leggyakrabban a rhinológiában, a krónikus melléküreges betegek kezelélésénél jön elő az életminőség kérdése, de ez igazából a fülsebészetben is egy fontos szempont. Mit nyerhet a beteg egy lyukas dobhártya műtéte során? Jellemzően kb. 90%-os eséllyel bezáródik a dobhártyaperforáció, ezzel víztűrő lesz a füle, megáll a fülfolyás (ha volt), és javul a hallás (ha rossz volt). Ezzel szemben kialakulhat fülzúgás és ízérzés zavar, akár 10%-os eséllyel is, illetve vannak a ritka, 1% alatti szövődmények is, pl. agyhártyagyulladás, arcideg bénulás, teljes siketség, és még lehet sorolni a műtéti kedvet nem igazán növelő lehetőségeket. De még egyszer, szerencsére ezen utóbbi szövődmények nagyon ritkák. Így tehát statisztikailag valószínűleg jobban jár a beteg, ha belemegy a beavatkozásba, mintha nem történne semmi. Egyébként van pl. a Glasgow Benefit Inventory, ami úgy értékel életminőséget egy beavatkozás után, hogy a beteg összességében, egészségügyi, en bloc életminőségi oldalról meg tudja mondani, hogy profitált a műtétből, kezeléből, vagy sem.

Életminőség szempontból amúgy nagyon komoly jövő van a telemedicinában, hiszen egy valamilyen alkalmazás segítségével, a betegek nagyon egyszerűen, egy központi adatbázisban tudnának véleményt mondani az ellátásról életminőségi szinten, és akkor nincs variálás, ott lesznek a korrekt számok. Ugyanakkor ehhez az is hozzátartozik, hogy ez akkor működne jól, ha kötelezően minden beteg jelentene, mert ezt önként elég rossz hatásfokkal teszik. Szóval két dolog kell a korrekt életminőségi megítéléshez: partner orvosok, és partner betegek.

 (Domenico Ghirlandaio: Nagyapa az unokájával (1490., tempera, fa; 62×46 cm; Louvre, Párizs)

Ács Patrícia doktornő kolléganőnk visszatérő vendégszerző itt a blogon (Eagle szindróma - főleg nyeléskor, fejmozgáskor szúró fájdalom a torokban, Transnasalis Endoscopos Partialis Maxillectomia (TEMP) beosztás a műtét kiterjesztése alapján), és most egy a Rhinology Online-on megjelent, a rhinophyma coblatios technikával való kezeléséről szóló esetbemutatás kapcsán írt megint:

"Rhinophyma a külső orr egy ritka (prevalenciája 1:10000), jóindulatú, azonban jelentős progresszívitást mutató bőrelváltozása, mely a kozmetikai defektuson kívül, orrlégzési gátoltságot okoz/hat. Etiológiája máig vitatott, az acne rosacea végstádiumának tekintett krónikus gyulladás. Az átlagéletkor 50-70 év. Leginkább férfiakat érintő elváltozás. Számos tanulmány foglalkozott a rhinophyma illetve az alkohol fogyasztás közti összefüggéssel (a köztudatban mai napig használt borvirágos orr kifejezés), azonban ez nem bizonyított.

Terápiája elsősorban sebészi, mely elég széles palettán mozog: (teljesség igénye nélkül)
- Fagyasztás
- Electrocauterisatio
- Különböző laserek (Argon, CO2, YAG)
- Ultrahang vezérelt
- „jó öreg” hideg kés
- Coblatio

Coblatio a késői 90-es években bevezetésre került új műtéti technika, melynek alapja, hogy a szöveteket ionizált nátriummolekulákból álló plazma segítségével távolítja el, hőleadás helyett (cold ablatio- coblation). A keletkezett hő, így lényegesen alacsonyabb (60-70 C), mint a hagyományos radiofrekvenciás vagy electrocauterisatios technikáknál. Ezt az új eljárást leginkább a torokmandula, orrmandula eltávolításánál vagy megkisebbítésénél, nyelvgyök és orrkagyló kisebbítésnél alkalmazzák.

2010-es évektől alkalmazzák- ha nem is rutinszerűen- a coblatiot rhinophyma eltávolítására sikeresen. Fő előnye itt is a vérveszteség minimalizálása, és a kontrollált mélységi terjedés a későbbi hegesedés kiküszöbölésére. Posztoperatív szövődményként környezeti enyhe gyulladást írnak le. Az átlag műtéti idő 30 perc."

Forráscikk: http://www.rhinologyonline.org/Rhinology_online_issues/2018/18007_Iliev.pdf

Vasvári Gergely kollégámmal, barátommal részt vettünk az idén Lausanne-ban, Svájcban megrendezett ENT Masterclass kurzuson. Nagyon jó 2 napos rendezvény, lényegében tantermi előadások kurrens és fontos fül- orr- gégészeti témákban, elismert nemzetközi és helyi előadói gárdával, és mindehhez ingyen. Az ENT Masterclass Shahed Quraishi Professzor projektje, aki 2005-ben megunta, hogy a doncaster-i fül- orr- gégész rezidenseknek nem kapnak megfelelő kiképzést, és szervezett nekik egy ingyenes kurzust. Ami olyan jól sikerült, hogy a rákövetkező évben már Londonban került megrendezésre 150 fő részére, most pedig már teljesen nemzetközi utazó cirkusz, Kínában, Ausztráliában, Indiában is megrendezik, és mindenhol óriási sikere van, csupa önkéntes dolgozik az ügyön.

Ez a 2018-as lausanne-i kurzus (a 3. európai) 2 napos, benne minden fül- orr- gégészeti terület érintve van (fülészet, orr- és melléküregek, garat-gége, nyak, nyálmirigyek, pajzsmirigy, stb.). Alapvetően nagyon jó minden téma, színvonalas előadások csokorba kötve, utána tematikus kerekasztalok. Étvágygerjesztésre itt az idei program:

Lehetne akár mindenről külön blogbejegyzést írni, de persze nekem elsősorban a fülsebészet felé hajlik a kezem, így éjjel egykor annak örülök, ha arról tudok írni. Ami nekem legjobban tetszett, az Abir Bhattacharyya, a londoni Whipps Cross University Hospital fülsebész konzultánsának előadása, amiból most csak pontokba sorolva a lényeget emelem ki:

• A fülműtétek sikerességét sok tényező határozza meg:
  • Anatómiai/patológiai faktorok:
    • A perforáció helye
    • A perforáció mérete
    • A fülkürt működése
  • A középfül állapota:
    • Van-e fülfolyás (ez nem is annyira számít ám!)
    • Tympanosclerosis
    • Hallócsontláncolat állapota
  • Technikai tényezők:
    • Az operatőr gyakorlata
    • Mastoidectomia igen/nem
    • Dobhártyapótlásra szánt anyag
    • Primer vagy revíziós műtét
• Hallócsontpótlás esetén a hiányzó stapes superstructura és malleus negatív prognosztikai faktor a hallásjavulást illetően. Viszont ha megvan a malleus markolat, és a stapes superstructura, akkor legalább 80% az esély, hogy a műtét után 20dB-nél kisebb legyen a lég-csont köz.
• Bár ez nem annyira sokszor kerül elő, de az elülső perforációk esetén a lebeny rögzítése (pl. pullback alagútban) növeli a perforáció záródási esélyét.
• Miben segíthet a CT?
  • A középfül légtartalmának megítélése
  • Anatómiai aberrációk (szerintem ez a legfontosabb!)
  • A betegség (cholesteatoma elsősorban) kiterjedése
  • Hallócsontláncolat állapota
  • Labyrintus állapota
  • Meglévő vagy lehetséges szövődmények felmérése
• Volt egy jó dia a fülműtétek felosztásáról, cholesteatoma sebészeti megközelítésből, ezt idemásoltam:

Bónuszként még annyi, hogy az otológiai panelt Albert Mudry Professzor vezette, akit már többször is emlegettem itt a blogon, elsősorban histórikus vonatkozásban (A Valsalva manőver története, A fülfelszúrás (paracentesis) története). Viszont most pont a predátor újságokról tartott egy nagyon tanulságos előadást, szintén amiről itt a blogon már egy éve írtam (Áltudományok, predátor újságok). Hihetetlen durva, de  személyesen le akarta tesztelni, hogy mekkora átverés folyik itt open access címszó alatt a predátor újságok részéről, és írt egy teljesen kamu tudományos cikket Fallopian Otosclerosis: A New Surgical Approach. Preliminary Results címmel, egy nem lézető betegség nem létező műtétét (stapedophacotomy!!!) ismertetve. Ami például az Austin Journal of Otolaryngology című áltudományos újságon a mai napig is fulltext elérhető (ITT), igazolva, hogy ezen újságoknál nincsen semmiféle szakmai kontroll, bármit leközölnek, csak tartalom legyen az oldalukon. Borzasztó egyébként, még az sem tűnt fel senkinek, hogy "Clinic Charlatan" volt megadva munkahelynek...:

Szóval nagyon jó kurzus, aki teheti menjen majd el rá! Még nem tudni, jövőre hol lesz az európai, de érdemes figyelni a weboldalukat!

Ha egy betegnél cholesteatomát fedezünk fel, akkor az az érv a fülműtét mellett, hogy csak így tudjuk megszüntetni a panaszait, azaz a fülfolyást, az esetleges visszatérő fülfájdalmat, és esélyes, hogy a hallásán is javítani tudunk a műtéttel. Illetve azt is szoktuk mondani a betegnek, hogy a műtéttel valójában egy időzített bombát szüntetünk meg a fülében. Egy cholesteatoma bármikor szövődményhez vezethet, ami komolyabb tartós egészségkárosodást okozhat, akár bele is lehet halni. Erről már többször is írtam itt a blogon (Krónikus középfülgyulladás szövődményei manapság; Krónikus középfül gyulladás koponyán belüli szövődményei), valós problémáról van szó.

Ez utóbbi kérdés főleg akkor értékelődik fel, ha látunk egy olyan cholesteatomát, ami a betegnek alig okoz panaszt, nem folyik a füle, és nem is hall igazából kifejezetten rosszul. Ilyenkor elég nagy esély van arra, hogy a beteg nem akarja a műtétet - teljesen érthető módon. Ha nincs (alig van) panasza, miért menjen bele egy műtétbe annak minden macerájával, és lehetséges szövődményeivel? Pont ezért, tudnia kell erről az időzített bomba ügyről, a lehetséges szövődményekről, ami egy kezeletlen cholesteatoma esetén alakulhat ki. De milyen esélyekről is beszélünk, mekkora szövődmény rizikót jelent egy cholesteatomát hurcolni a fülünkben?

Nagyon nehéz pontos számokat mondani, mivel ilyen volumenű epidemiológiai kutatások elég komoly, egységesen kezelt adatbázisokat igényelnek, hosszú időintervallumban nézve, és ez elég nehezen kivitelezhető. Pont ezért, kevés az ezzel foglalkozó szakirodalom, és a meglévők esetén is nehéz összerakni a számokat. Jellemző, hogy egyébként összemosódik a cholesteatomás krónikus középfülgyulladás a nem cholesteatomással, bár azért azt külön ki szokták emelni, hogy a cholesteatoma plusz rizikót jelent a nem cholesteatomás esetekhez képest.

Például a 2008-as, "Clinico-epidemiological study of complicated and uncomplicated chronic suppurative otitis media" című JLO tanulmányban is ezt írják indiai kollégák, akik 1257 krónikus középfülgyulladásos fület elemezve 2.085-ös relatív rizikót, és 2.794-es esély-arányt találtak szövődményre cholesteatoma esetén. A gond csak az, hogy azt csak sejteni lehet a cikkben leírtak alapján, hogy ez a nem cholesteatomás, mesotympanalis krónikus otitisekkel való összehasonlításban jön ki, nem pedig az egészségesekkel, de már ez is valami. Vélhetően - ha az előzőekben igazam van - az egészségesekkel összehasonlítva minimum ilyen eltérés, ha nem nagyobb jönne ki. Kicsit máshogy, nekünk gyakorló orvosoknak könnyebben emészthető módon interpretálták az eredményeiket török kollégák pár évvel korábban, szintén a JLO-ban a "The complications of chronic otitis media: report of 93 cases" című tanulmányukban. Itt 2890 krónikus otitises beteget bevonva azt találták, hogy 3.22%-nak lett valamilyen szövődménye, ebből 1.97% intracranialis, 1.35% extracranialis szövődmény, és az összes (93) szövődményes eset 78.5%-ánál volt cholesteatoma a háttérben. Érdemes hozzátenni azt a 2008-as brazil cikket is, ahol bár csak említésként, citáció nélkül, de azt írják, hogy az antibiotikus éra előtt 2.3 - 6.4% volt a szövődményráta. Tehát ma már eleve kevesebb szövődményt látunk, mert nem kizárólag kezeletlen esetekkel találkozunk.

Szóval igenis kockázatot jelent egy cholesteatomát kezeletlenül hagyni, még akkor is, ha nem arról van szó, hogy műtét nélkül garantált a szövődmény és a halál. Tehát érdemes erről beszélni a beteggel. Arról nem beszélve, hogy van még egy érv a műtét mellett, ami említést érdemel: a cholesteatoma magától nem fog eltűnni, sőt, kisebb sem lesz, inkább csak szép lassan nőni fog. És egy kisebb cholesteatomát könnyebb kiszedni, mint egy nagyobbat, legalábbis kisebb műtéttel meg lehet úszni. Lehet, hogy a korai stádiumban megoldható zárt technikával, de egy későbbi stádiumban már csak nyitott technikás üreg jön szóba.