Az előző, várakozás vagy műtétről szóló pajzsmirigyes blogbejegyzés után (Megengedhető-e a várakozás (nem műtét) pajzsmirigyrák esetén?) több visszajelzést is kaptam. Például azt, hogy ha várunk, akkor mire is várunk? Nem fog eltűnni a tumor magától. Végül is abban maradtunk, hogy az életminőséget potenciálisan lerontó műtétet lehet ezzel elodázni. A másik, hogy még hangsúlyosabban jelezzem, hogy ez az USA ajánlás, mi pedig Magyarországon élünk, illetve papillaris carcinoma (pl. nem anaplasztikus, vagy medullaris). Úgyhogy akkor leírom megint, hogy ez az USA ajánlás, mi pedig Magyarországon élünk, illetve papillaris carcinoma (pl. nem anaplasztikus, vagy medullaris), tehát mindenki így kezelje ezt a kérdést. Végül pedig természetesen előjött az a kérdés is, hogy jó-jó, várakozás, mint opció, de akkor most mi a helyzet azzal, hogy az egész mirigyet, vagy csak a lebenyt távolítsuk el?
Természetesen erre vonatkozóan is elég részletesen ír a 2015-ös ATA ajánlás (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer), amiben a 35-ös tétel taglalja ezt:
"RECOMMENDATION 35
(A) For patients with thyroid cancer >4 cm, or with gross extrathyroidal extension (clinical T4), or clinically apparent metastatic disease to nodes (clinical N1) or distant sites (clinical M1), the initial surgical procedure should include a near-total or total thyroidectomy and gross removal of all primary tumor unless there are contraindications to this procedure. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
(B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without extrathyroidal extension, and without clinical evidence of any lymph node metastases (cN0), the initial surgical procedure can be either a bilateral procedure (near-total or total thyroidectomy) or a unilateral procedure (lobectomy). Thyroid lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low-risk papillary and follicular carcinomas; however, the treatment team may choose total thyroidectomy to enable RAI therapy or to enhance followup based upon disease features and/or patient preferences. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
(C) If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without extrathyroidal extension and cN0, the initial surgical procedure should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient treatment for small, unifocal, intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and neck radiation, familial thyroid carcinoma, or clinically detectable cervical nodal metastases. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)"
azaz,
(A) Azon betegeknél, akiknél 4 cm-nél nagyobb, vagy extrathyroidalis terjedést mutató, vagy áttétes (N1, vagy M1) papillaris carcinomát igazolunk, near-total vagy total pajzsmirigyeltávolítás javasolt.
(B) 1-4 cm átmérőjű, extrathyroidalis terjedést nem mutató, nem metasztatizáló pajzsmirigyrák esetén teljes eltávolítás (near-total, vagy total), vagy lobectomia is szóba jön. Lebenyeltávolítás elégséges lehet alacsony rizikójú papillaris, vagy follicularis carcinoma esetén, ugyanakkor az onkoteam dönthet úgyis, hogy teljes mirigyeltávolítást javasol a műtét utáni izotópkezelés kivitelezhetősége céljából, a jobb utánkövethetőség miatt, vagy a beteg kérésére.
(C) Azon betegeknél, akiknél 1 cm átmérőnél kisebb, extrathyroidalis terjedést nem mutató, nem metasztatizáló pajzsmirigyrákot igazolunk, (és műtét mellett döntünk, lásd. feljebb "Megengedhető-e a várakozás (nem műtét) pajzsmirigyrák esetén?"), akkor elsődlegesen lebenyeltávolítást javasoljunk, ami elégséges a kicsi, unifokális, intrathyroidalis carcinomákra, ha a betegnek nem volt előzetesen fej-nyaki sugárkezelése, a családban nem volt másnak pajzsmirigyrák, és nincs nyaki áttét.
Az ajánlás részletes magyarázatában azt írják, hogy azért ajánlottunk eddig teljes eltávolítást a betegeknek, mert korábbi kutatások jobb hosszú távú túlélést igazoltak, ha az egész mirigy kikerült, mint ha csak az egyik, érintett lebeny. Ezen kívül a műtét utáni izotópkezelést is csak így lehet megoldani, és könnyebb utánkövetni a beteget, ha már nincs benn pajzsmirigyállomány. Ugyanakkor a legújabb kutatások szerint nincs jelentős, érdemi különbség a túlélésben, ha egyes betegeknél, alapos klinikai döntést követően csak az egyik lebenyt távolítjuk el. Szintén a teljes eltávolítás mellett szól, szólt, hogy nem is annyira ritka a rák multifokális, többszörös megjelenése a mirigyben. Ugyanakkor a salvage, azaz jelen esetben completion műtétek 10% körüli mozgása azt jelzi, hogy egyértelműen sokkal több az egyszeres tumor, és ha csak minden 10. beteget kell megint műteni a másik, maradék lebeny eltávolítása céljából, az nem is akkora szám. Illetve a posztoperatív izotópkezelés sem kellene, hogy rutinszerűen menjen, nyaki lágyrész ultrahanggal, és szérum thyroglobulin méréssel, szoros utánkövetés formában megfelelően lehet monitorozni a betegeket.
Hát ezt mondják az USA-ban.
