Kezdem egy rendkívül leegyszerűsített, szubjektív véleménnyel, aminek persze meglehetősen alacsony az evidenciaszintje: Ha az én testemben rosszindulatú daganatot találnának, ami elsősorban műtétileg kezelendő, és én műthető stádiumban lennék, akkor azt azonnal szereljék ki belőlem. A pajzsmirigyrák is természetesen ebbe a kategóriába esik nálam, ahol viszont egyébként egy új megközelítés kezd kibontakozni. Ugyanis kerek-perec le van írva, hogy bizonyos esetekben most már nem is kell okvetlen műteni, hanem opció a várakozás is, miközben ott az igazolt rosszindulatú daganat a betegben. Fontos, és újra leírom, hogy bizony esetekben, és hogy opció. Mit is jelent ez? Lehet, hogy át kell gondolnom a hozzáállásomat?
Ajánlásban az amerikaiak a legjobbak, ők ilyen guideline mániások, érthető, minőségbiztosítási okokból. Náluk a 2015-ös ATA (American Thyroid Association) guideline az aktuális követendő ajánlás (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer). Ez az eredeti szöveg itt:
"RECOMMENDATION 12
If a cytology result is diagnostic for primary thyroid malignancy, surgery is generally recommended. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
A cytology diagnostic for a primary thyroid malignancy will almost always lead to thyroid surgery. However, an active surveillance management approach can be considered as an alternative to immediate surgery in
(A) patients with very low risk tumors (e.g., papillary microcarcinomas without clinically evident metastases or local invasion, and no convincing cytologic evidence of aggressive disease),
(B) patients at high surgical risk because of comorbid conditions,
(C) patients expected to have a relatively short remaining life span (e.g., serious cardiopulmonary disease, other malignancies, very advanced age), or
(D) patients with concurrent medical or surgical issues that need to be addressed prior to thyroid surgery."
azaz
"Ha a cytológiai vizsgálat eredménye diagnosztikus értékű rosszindulatú pajzsmirigy daganatra, akkor általában műtét javasolt.
A pajzsmirigy rosszindulatú daganatra diagnosztikus értékű cytológiai lelet majdnem minden esetben műtéthez vezet. Azonban aktív (szoros) utánkövetés megfontolható a mielőbbi műtéttel szemben,
(A) alacsony rizikójú tumorok esetén (papillaris microcarcinoma, áttét vagy invázió hiányában, illetve ha a cytológia nem agresszív altípust igazolt),
(B) sebészi szempontból nagy rizikójú (sok/súlyos társbetegséggel élő) betegek esetén,
(C) olyan betegeknél, akik várhatóan már csak rövid ideig élnek (nagyon magas életkor, más rosszindulatú betegség is jelen van, vagy súlyos cardiopulmonalis betegség),
(D) olyan betegeknél, akiknél más betegség sürgősebb beavatkozást igényel.
A fentiek közül a B, C, D pont végül is érthető, ezek tulajdonképpen általános onkológiai elvek. Ami különösen érdekes, az az A pont. Miért ne operáljunk? Magától el fog tűnni a daganat? Nem egészen erről van szó. Az ajánlás első szerzője, Bryan R. Haugen, colorado-i endokrinológus professzor egy külön kommentárt is írt, hogy mi változott az előző, 2009-es ajánláshoz képest (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients With Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: What Is New and What Has Changed?), és ebben külön kiemeli, hogy megjelent a műtéttel szemben a várakozás, mint opció is az ajánlásban, és ennek az okáról is ír:
"Active Surveillance
It is worth noting that recommendation 12, which focuses on patients with malignant FNA cytology, states that surgery is “generally” recommended for these patients. This is a subtle but significant change from recommendation 7 in the 2009 guidelines that simply states “surgery is recommended.” The guidelines discuss potential active surveillance for patients with small tumors of very low risk, those patients with a high surgical risk, patients with a short life expectancy, and patients with medical or surgical issues that may need to be addressed before surgery. Active surveillance of patients with malignant cytology from nodules measuring <10 mm remains controversial and is primarily supported by active surveillance studies conducted among carefully selected Japanese patients 10,12. It is important to note that in section D3, under directions for future research in the guidelines, there is a substantial discussion recommending more research in the area of active surveillance of patients with low-risk primary DTC."
Japán kutatásokra hivatkozik (pl. erre: Three distinctly different kinds of papillary thyroid microcarcinoma should be recognized: our treatment strategies and outcomes.), ahol az derült ki, hogy a papillaris pajzsmirigyrák, vagyis egyes altípusai sokszor nem agresszívan terjednek, lassan nőnek (sőt, hosszú ideig stagnálhatnak is), és a kisméretű daganatok csak nagyon ritkán adnak áttétet. Az idézett kutatásban a szerzők szerint azoknál az alacsony rizikójú betegeknél, akiknél a várakozást választottuk, csak akkor kell hozzányúlni a mirigyhez műtéti úton, ha egyértelmű növekedést mutat a daganat, és /vagy ha áttétet észlelünk. Ugyanis azért csak van rizikója a pajzsmirigyműtétnek, például hangszalagbénulás (Mikor kezd el újra működni a bénult gége pajzsmirigyműtét után?), vagy mellékpajzsmirigy-alulműködés (Pajzsmirigy eltávolítás utáni mellékpajzsmirigy alulműködés), és ennek lehetőségét érdemes lehet kicsit elodázni, mert nincs a várakozásban akkora kockázat, mint jellemzően a legtöbb rosszindulatú daganat esetén.
Hát nem tudom. Így, hogy többször átgondolva leírtam most mindezt, mérlegelve sok mindent, megint csak arra jutottam, amivel kezdtem a bejegyzést: nem szeretnék egy időzített bombával a testemben élni. Ha egy ilyen betegség kiderülne nálam, én a műtétre szavaznék. Bár könnyen beszélek, nincs ilyen betegségem, nem kell ezt a döntést meghoznom. Meg hát az ember mégiscsak sebészkedik, még jó, hogy azt mondom, operáljunk.
