Óriási port vert fel a neten a múlt héten egy dán kutatás, ami a világ egyik vezető fül- orr- gégészeti újságjában, a JAMA Otolaryngology – Head & Neck Surgery-ben jelent meg (Association of Long-Term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood). Még a New York Times is írt róla (Tonsillectomy Risks May Outweigh Benefits), mert annyira sok embert érintő egészségügyi kérdésről szól, és váratlan negatív eredményt adott. Ugyanis ez a kutatás azt igazolta, hogy a gyermekkorban, 9 évesnél fiatalabb gyerekeknél elvégzett mandulaműtét (orr- és torokmandula is) hosszú távon negatívan befolyásolja az egészségi állapotot. Például mind az orr-, mind a torokmandulaműtétek kb. 2-3 szorosára növelték az esélyét, hogy a gyermek (vagyis később már felnőtt) felső légúti fertőzéseket kapjon el, de egy csomó más betegség kialakulásának az esélye is nőtt az eredmények alapján, pl. az asztma, vagy a krónikus obstruktív tüdőbetegség. Ráadásul mind ezt egy óriási elemszámú vizsgálatban derítették ki, 1.189.061 gyermek adatait követték nyomon 10-30 évig.
Micsoda?? Akkor felejtsük el a gyermekkori orr- és torokmandulaműtétet, mert csak rosszat teszünk vele hosszú távon a gyerekeknek? Nyilván vannak olyan peches emberek, akiknél esetleg a mandulaműtét után tényleg gyakrabban lett mondjuk felső légúti fertőzés, én is találkoztam már ilyen emberrel, de messze a nagy többség jellemzően profitálni szokott a műtétből, a kisgyerekeknél megszűnik az állandó taknyosság, a fülproblémák, a köhögés, nem lesz többé tüszős mandulagyulladás, stb. Tehát nem az az orvosi tapasztalat, percepció, amit a dánok kihoztak a vizsgálat során. Az orr- és torokmandulaműtét tipikusan az a kategória, ahol fel sem merült, hogy érdemes lenne statisztikai módszerekkel utánamenni a kérdésnek, anyira egyértelmű. Azzal együtt persze, hogy mondjuk pont a torokmandulaműtét indikációja, javallata sokszor nehezen megfogható, tágan értelmezhető (lásd. Felhívás a European Archives-ban: operáljunk kevesebb mandulát!). És természetesen azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy rendben van, hogy aktuálisan a gyerkőc jobban lesz mandulaműtét után azokat a problémákat illetően, amik miatt végül műtőasztalra került, de attól még később tényleg érheti egészségügyi hátrány a mandula, mandulák hiánya miatt.
Mindenesetre annyira fajsúlyos az ügy, hogy Richard M. Rosenfeld, az újság főszerkesztője - aki egyébként gyermek fül- orr- gégész - is írt egy kommentárt a cikkhez (Old Barbers, Young Doctors, and Tonsillectomy). Ő alapvetően azt mondja, hogy nagyon helyes, hogy elkészült ez a kutatás, és felhívja a figyelmet erre a kérdésre, ugyanakkor van 4 dolog, amit nem szabad figyelmen kívül hagyni, mert megkérdőjelezi a kutatásból levonható konklúziókat.
1. Létezik olyan, hogy fordított oki összefüggés (reverse causation), ami jelen esetben azt is jelentheti, hogy például nem azért lesz valaki később asztmás, mert kisgyermekként kivették a manduláit, hanem esetleg pont azért kellett kivenni mondjuk az orrmanduláit, mert a légútjai nem működnek tökéletesen, ami kisgyermekkorban orrmandula-megnagyobbodásban, vagy krónikus gyulladásban, nagyobb gyerekként vagy felnőttként viszont asztmában nyilvánul meg.
2. Egy másik fontos dolog az ún. confounding faktorok (zavaró változók), amik olyan tényezők, amik mind a vizsgálat kiindulási helyzetére, mind a kimenetelére hatással vannak, de nem vizsgálják őket. Rosenfeld professzor itt példának a dohányzást és az antibiotikum-használatot hozza fel, amik mind a műtét szükségességére, mind később a légúti betegségek megjelenésére hathatnak, mégsem vizsgálták őket ebben a kutatásban.
3. A betegbeválasztási torzítás (selection bias) is megemlítendő, ami jelen esetben például abban is megnyilvánul, hogy nem tudni, hogy mi volt a műtéti javallat, vagyis hogy miért is kellett kivenni az adott gyerkőcök orrmanduláit, torokmanduláit, pedig lehet, hogy szemben az egészséges kontrollcsoporttal, a műtéten átesettekben van valami más közös is a műtét tényén kívül. Illetve további alcsoportokra lehetne/kellene őket osztani a műtéti javallat alapján, és akkor már más statisztikai vizsgálat szükséges, és kapásból nem is teljesen korrekt a kontrollcsoporttal való összehasonlításuk.
4. Végül, de nem utolsósorban a mérési hibával (measurement bias) is foglalkozni kell. Jelen kutatás során a bekódolt diagnózisokat és beavatkozásokat vették alapul a dán kollégák. A dán adatbázis-vezetés az egyik legjobb a világon (lásd. nemrég a Tos-féle schwannoma adatbázis), de a kódok nem okvetlen utalnak a betegségek súlyosságára, gyakoriságára, és egyéb olyan tényezőkre, amik kihathatnak az eredményekre. Illetve lehet, hogy bár akkurátusabbak a kódolók, mint máshol, azért a kódolás sosem tökéletes, mert magát az elkönyvelést, kódolás folyamatát sok minden befolyásolhatja.
Az én értelmezésemben arra mindenképpen nagyon jó ez a kutatás, hogy azon betegeket - és kollégákat - meg lehet vele fékezni, akik szerint csak ki kell kapni a mandulákat, rutinműtét, legfeljebb feleslegesen vesszük ki. Nos, nekik azt ezek után külön ki kell hangsúlyozni, hogy azon túl, hogy akut szövődmények is felléphetnek, akár el is vérezhetnek egy mandulaműtét után (Vérátömlesztés mandulaműtét után), még hosszú távú negatív hatásai is lehetnek a műtétnek, szóval érdemes kétszer is meggondolni, mibe vágjuk a fejszénket.
