Egy nagyon fontos és nagyon érzékeny témában jelent meg most egy kínai kutatás a Clinical Otolaryngology-ban Natural history of untreated squamous cell carcinoma of the head and neck címmel. Arról szól, hogy mi történik azokkal a betegekkel, akiknél nem kezeljük a felismert és igazolt fej-nyaki rosszindulatú daganatot, szájüregi rákot, nyelvgyökrákot garatrákot, stb. Érdekes módon pont gégerák nincs a vizsgálatban, de oda lehet azt is képzelni.

Nem éppen szívderítő ügyről van szó, és akkor még rendkívül finoman fogalmaztam. Itt nincs jó vége a történetnek, ez egy egyirányú utca. Ugyanakkor fontos tudni a korrekt betegtájékoztatáshoz és vezetéshez, még akkor is, ha utáljuk a helyzetet és nagyon nehéz erről beszélni a szerencsétlen beteggel vagy a hozzátartozóival. Nekünk nehéz, nekik meg aztán nagyon-nagyon nehéz... Viszont a tények segíthetnek meggyőzni azon betegeket, akiknél még kezelhető a rosszindulatú betegség, de hezitálnak, nem akarják a kezelést. Ahol mellesleg egy nagy, csonkoló műtét, vagy megterhelő és hosszas sugárkezelés és kemoterápia ellenére sem ígérhetünk biztos gyógyulást. De legalább esélyt adhatunk, mert kezelés nélkül esély sincs. Ha nincs kezelés, csak az a kérdés, mikor jön el a vég, és milyen formában. De terápia nélkül eljön, és keserűen ki lehet mondani, hogy tényleg csak a halál a biztos.

Mint ahogy azoknál a betegeknél is, akiket ebben a kínai kutatásban utánkövettek, és akiknél azért nem történt műtét vagy más kezelés (sugár, kemo), mert vagy nem egyeztek bele, vagy túl rossz volt az általános állapotuk, vagy egyéb társbetegség, távoli áttét miatt nem történt kuratív beavatkozás. A 202 beteg 57%-a nem élte meg az egy évet a diagnózis felállítását követően, és például algaratrák (hypopharynx) esetében csak 3% volt az egyéves túlélés. Ez kicsit jobb a szájüregi ráknál, ahol a betegek 31%-a élt még legalább 1 évet. A vezető halálok a táplálkozási elégtelenség volt, ez 89 betegnél volt így, ami végül is a cachexia, kvázi tumoros sorvadás okozta végelgyengülés. 41 beteg csillapíthatatlan vérzésben halt meg, 15 betegnél fulladás, 7 betegnél cardiocerebralis esemény volt a halál oka. A kezdeti tápláltsági állapot (BMI), a T stádium, illetve a tumor grade is túlélés idejét befolyásoló tényező volt.

Egyébként nem ez volt az első vizsgálat ebben a szörnyű ügyben. 2000-ben jóval több beteg, 808 kezeletlen fej-nyak rákban szenvedő ember untánkövetését közölték le brazil kollégák (Natural history of untreated head and neck cancer). Náluk a túlélés a felismerést követően 1 nap és 58 hónap között mozgott, de a betegek fele 4 hónapon belül meghalt. A statisztikai vizsgálatuk szerint itt is a daganat felismerése pillanatában észlelt általános állapot határozta meg a túlélés időtartamát. Aztán 2017-ben egy szintén sok embert vizsgáló koreai cikkben (Untreated head and neck cancer in Korea: a national cohort study) 605 beteget kísértek végig, és a medián túlélés 9 hónap volt. Szerepel egy ilyen mondat is, hogy "The untreated group showed poorer survival than the treatment groups", ami valljuk be, mondjuk minimum elvárás. Ha nem javítana a túlélésen a kezelés, akkor minek kezeljük a betegséget? Szintén a Clinical Otolaryngology-ban jelent meg még 2011-ben egy brit kutatás (The natural history of untreated squamous cell carcinoma of the head and neck: how we do it), ahol 44 betegnél asszisztálták le a kezeletlen fej-nyak rák alakulását (nyilván itt is meg volt az oka, hogy miért nem kezelték), és megdöbbentően kevés, 11 hét volt a túlélési medián, és legfeljebb 30 hétig éltek még ezek a szerencsétlen betegek.

Szomorú téma, elkeserítő adatok, de mindennek lehet haszna: a megelőzés, az időben elkezdett megfelelő kezelés, az orvosi javaslat megfogadása mind segítség lehet egy ilyen betegség kapcsán. Hátha lehet csökkenteni a probléma nagyságát a jövőben!

Egy új cholesteatoma elmélet jelent meg a napokban a European Archives-ban, egy "A new theory interprets the development of a retraction pocket as a natural self-healing process" című cikk formájában. Két szempontból is érdekes ez a cikk. Egyrészt azért, mert a cholesteatoma kialakulása kapcsán számos elmélet látott már napvilágot, de egyik sem makulátlan, önmagában egyik sem magyarázza meg a cholesteatoma kialakulását minden egyes esetben. Egy a fülsebészetben kicsit is járatos fül-  orr- gégész mindegyik elmélet kapcsán tudna mondani olyan esetet, amit az adott teória nem magyaráz meg. Nem véletlenül írtam már egy csomószor erről a kérdésről, hirtelen kapásból 4 blogbejegyzést is találtam, ami ezzel a kérdéssel foglalkozik:
Lehetséges elméletek a cholesteatoma kialakulására
Egy érv a cholesteatoma "mucosal traction" elmélete ellen
Szelektív epitympanalis diszventilláció: egy szimpatikus cholesteatoma elmélet
Cholesteatoma patogenezis: ventillációs zavar, majd epithel proliferáció
Ez is azt jelenti, hogy nem lezárt az ügy, tehát minden új ötlet érdekes lehet.

A másik érdekesség, hogy a cikket Hüttenbrink kölni fülsebész professzor jegyzi, akit már többször is volt szerencsém élőben látni előadni és műteni (Hollandiában és Szlovákiában), és mindig olyan mély nyomot hagyott bennem, hogy muszáj volt róla írnom. Ő tipikusan az az ember, aki valamilyen érzelmet mindenképpen kivált az emberből, vagy helyből rajongunk érte, vagy nem szeretjük, de semlegesség nem maradhat. Én egyértelműen szimpatizálok vele, részben mert brilliáns fülsebész, de legfőképpen azért, mert nagyon érdekesen, asszociatívan gondolkodik, kilát a dobozokból. Szóval ha ő publikál egy ilyen cikket, szerintem arra érdemes odafigyelni.

De mit is mond ebben a közleményben a cholesteatoma keletkezésével kapcsolatban? Itt is egy nagyon érdekes távoli asszociációval él. Azt írja, hogy az emberi szervezet egyik ismert reakciója az üreges szervekben, hogy gyulladás esetén a gyulladás "epicentruma" -ha szabad így fogalmazni- odavonz a környékről szöveteket, amik immunológiailag aktívak lehetnek, és ezzel a szervezetünk megpróbálja lokalizálni a folyamatot és lezárni, obliterálni az üreget. Például appendicitis esetén a gyulladt appendix felé fog vándorolni az omentum majus, vagy pl. a pleura vagy a pericardium gyulladása esetén az adott területen hegesedés lesz, megszűnik a pericardium vagy a pleura adott szakaszán a két lemez közti üreg. Hüttenbrink professzor azt mondja, hogy szerinte a tyúk vagy a tojás volt előbb kérdés a cholesteatománál fordított, mint amit eddig gondoltunk. Előbb lesz a dobüregben egy valamilyen granuláció képződéssel járó gyulladás, és az valahogy odavonzza, magára húzza a dobhártyát az appendix - omentum majus mintájára, nem pedig először hámöböl, és után granuláció a dobüregben. A dobhártyában található Langerhans sejtek segítenek a gyulladás megoldásában, maga a dobhártya pedig beborítja a gyulladt területet, így alakul ki eszerint a hámöböl. Az elmélet szerint így egy száraz hámöböl valójában egy lezajlott dobüregi mucosa gyulladás maradványállapota, de nem aktív folyamat. Legalábbis addig, amíg a keratin ürülés nem sérül, de ha az nem működik, akkor lesz manifeszt cholesteatoma. És mindez azért főleg az atticusban vagy a hátsó pars tensa negyedeknél alakul ki, mert ott nincsenek akkora szabad terek, a láncolat és a szűkösebb viszonyok miatt könnyebb a letapadás a medialisabb felületekre.

Én nagyon érdekesnek tartom ezt a teóriát, bár az a láncszem nekem nagyon hiányzik, hogy hogyan is kezd el közeledni a dobhártya a dobüregi struktúrákhoz? Mi az első momentum a dobhártya behúzódásában, mi az inger, és mi a mechanika? Ez nem került kifejtésre a cikkben, miközben az viszont többször említésre kerül, hogy Hüttenbrink professzor nem hisz a negatív dobüregi nyomás elméletnek. Pedig az pont illene ide, mint első stáció. Ha azt feltételezzük, hogy van egy negatív dobüregi nyomás a gyulladás során (részben esetleg azért is jön létre gyulladás), az elkezdi behúzni a dobhártyát, akkor már akár érthető is. Illetve be lehetne hozni a mucosal traction elméletet is, ami nem okvetlen mond ellen ennek az új modellnek. Lehet, hogy a mucosa húzása esetleg csak a granuláló felületeken jön létre, és valójában egy öngyógyító folyamat része? Ezek az izgalmas dolgok a fülsebészetben...

Abban a megtiszteltetésben volt részem, hogy meghívást kaptam a Telekom által újonnan indított MOST fórum elnevezésű kerekasztal-sorozat első eseményére, ami az egészségügy digitalizálásáról szólt. Egy nagyon jó, előremutató, több, mint egyórás beszélgetés volt, szinte teltházas érdeklődéssel, az egészségügy digitalizációjának helyzetelemzésével, mindez megspékelve sok-sok gondolatébresztéssel, jóslással :).

A Telekom egyébként így reklámozta az eseményt:

"Vajon merre tart az orvostudomány a digitalizált világban? Hogyan alakulnak a digitális térben a betegutak és hogyan segíthetnek a modern eszközök az egészség megőrzésében? Többek között ezekre a kérdésekre keressük a választ neves szakértők segítségével a Magyar Telekom újonnan indított innovációs rendezvénysorozatának, a MOST Fórumnak első eseményén.
Kerekasztal-beszélgetés résztvevői:
Kohanecz Margó –Healthcare and Life Sciences igazgató, KPMG
Lévay György – egészségügyi mérnök, mesterséges intelligencia segítségével saját robotkezét fejleszti
Dr. Horváth Tamás – fül-orr gégész szakorvos, blogger, az Egészségkommandó alapítója
Aszódi Gábor - Egészségügyi üzletág igazgató, T-Systems Magyarország
Srágli Attila – projektigazgató, Állami Egészségügyi Ellátó Központ
A beszélgetést Várkonyi Andrea vezeti."

Az eseményt a Telekom a YouTube csatornáján élőben közvetítette, de aki lemaradt, itt megnézheti:
(egyelőre a 40. perc után kezdődik a beszélgetés)

Igen, nem csalás, nem ámítás, ezzel a címmel (Is it Safe to Kiss in Era of HPV Head and Neck Cancer ‘Epidemic’?) jelent meg egy TRIO Best Practice ajánlás, és nekem rögtön az a rosszmájú gondolat ugrott be, hogy meg kellene jelentetni egy olyan cikket, aminek az a címe, hogy "Biztonságos-e levegőt venni a légszenyezettség érájában?", vagy egy olyat, hogy "Biztonságos-e táplálkozni a vegyszeres mezőgazdaság érájában?", ami persze nagyon inkorrekt hozzáállás részemről. Egyrészt akkor kritizáljon az ember egy Laryngoscope ajánlást, ha maga is ír(na) oda, másrészt a felvetés teljesen rendben van, mivel a HPV most már egyértelműen felzárkózott az alkohol és a dohányzás rákkeltő hatásához a fej-nyak régióban, erről már egy rakás bejegyzést írtam itt a blogon (HPV). Ugyanakkor a cím megfogalmazásával tényleg nem értek egyet, esetleg érdemes lett volna hozzátenni, hogy "vadidegenekkel", vagy "promiszkuitásban", vagy hasonlót, hiszen az az érzésem, hogy az ajánlás szerzői elsősorban ezt a kérdést az óvszer és szex szintjére szerették volna elhelyezni. Azaz nem egy stabil, és mellesleg HPV negatív párkapcsolatnál merülne ez fel, hanem ha "új nyál" kerül a képbe (hát ez milyen így leírva...).

Szóval a cikk lényege az lenne, hogy mennyire kell félnünk, ha olyan valakivel csókolózunk, akinek nem tudjuk a HPV státuszát, ami talán nem az a kategória lesz, mint az egyéjszakás kaland védekezés nélkül, de abba az irányba mutat. Mindenesetre az ajánlás azt mondja, hogy nincs elég adat, evidencia arra, hogy azt javasoljuk a betegeknek, hogy ne csókolózzanak, ugyanakkor tudni kell, hogy az orális HPV fertőzés egy létező jelenség.  Amiben a mai napig sok a bizonytalanság, például 6 évvel ezelőtt már megírtam, hogy a HPV fertőzés nem vihető át nyállal (Átvihető-e nyállal a HPV okozta szájüregi rák?), aztán meg 5 éve azt is, hogy de mégis (A nyállal átvihető fertőzésekről). Persze az idő haladtával tisztul a kép, és most már úgy tűnik, hogy nem csak orális szex révén, hanem ténylegesen nyállal is átvihető a HPV, de még sok mindent nem tudunk. De beszélni kell róla, az tény, és fontos. És hát érdemes lenne megkonzultálni az illetékesekkel, hogy miként lehet megállni, hogy valakik ne csókolózzanak a nagy vágy hevében, vagy ha igen, miként lehet a HPV ellen védekezeni lokálisan? Mert egyébként szisztémásan már lehet, védőoltások formájában. Ez utóbbi lehet az igazi garancia hosszú távon.

A TRIO Best practice sorozat eddigi részei:

Mikor ajánlott vagy szabad gyermekkorban orrsövényműtétet végezni? - Best practice
Kell-e szteroid vestibularis neuronitisben? - Best practice
Meddig legyen szívódrain a nyaki sebben? - Best practice
Használhatjuk-e a másik fület az adott oldali fülkürt működésének megítélésére? - Best Practice
Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén - Best Practice
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során - Best Practice
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez - Best Practice

Nagyon érdekes és sikamlós témát, bizonyos szempontból etikai kérdéseket is feszegetnek a Laryngoscope-ban, ahol most a betegek műtét előtti kivizsgálására próbálnak javaslatot tenni evidenciák alapján (The evidence‐based preoperative assessment for the otolaryngologist). A témaválasztás jogos, ugyanis a fül- orr- gégészeti műtétekre váró betegek (is) rutinszerűen átmennek egy csomó vizsgálaton, miközben bizonyos értelemben ezek teljesen feleslegesek. Ezt persze így merész volt kimondani, mert például a véralvadási zavarokat csak vérvétel során lehet kideríteni, és ez az információ egy mandulaműtét előtt életmentő lehet. Ugyanakkor a jelenlegi rutinszerű kivizsgálás során becslésem szerint kb. 100 fül- orr- gégészeti műtétre váró betegnél csak 1-2 embernél derül ki valami turpisság, ami ellenjavallata lehet a műtétnek, vagy legalábbis további kivizsgálást igényel, mielőtt belevágnánk a szikét.

Tehát érthető az a felvetés, hogy nem lehetne-e egy kicsit optimalizálni ezeket a műtét előtti vizsgálatokat, mert irdatlan mennyiségű pénzt és egészségügyi kapacitást visznek el, és messze nagyrészt utólag feleslegesnek bizonyulnak. Az esetlegesen ebből felszabadíható összegből és humán kapacitásból egy csomó mindenen lehet javítani az egészségügyben. Nem lehet-e valahogy kiszűrni, hogy kinek kell vérvétel, célirányosan a műtét előtt? Muszáj mindenkinek mindent, rutinszerűen? Érdekes adatokat is közölnek mindehhez a felvetéshez. Például, hogy a fül- orr- gégészeti betegeknek csak kb. 10%-a nagy rizikójú, miközben a perioperatív mortalitás 80%-ban ehhez a csoporthoz köthető. Vagy hogy a rutinvizsgálatok eredményei és a perioperatív váratlan negatív események között nem sikerült statisztikai összefüggést kimutatni (Knowing the risk: a review of the peri-operative care of surgical patients. A report by the National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death.), ami azért szintén elgondolkodtató. Ide kapcsolódik, hogy az alacsony rizikójú betegek 60%-ánál lehet találni valami eltérést a laboreredményekben, "csillagos" értékekeket, miközben, 0,3%-ban fordul elő valamilyen műtéthez köthető szövődmény.

Szóval a helyzet adott, de a kérdésre egyáltalán nem könnyű választ adni. A cikk írói onnan indítanák a kivizsgálás szükségességét, hogy a betegeket a tervezett műtétek alapján besorolnák, ami kis- közepes- és nagy/komplex műtétet jelenthet. Ezt a táblázatot idemásoltam:

A műtét nagysága, kiterjesztése, rizikóssága mellett egy alapos anamnézisfelvétel és vizsgálat segíthet algoritmikus alapon eldönteni, hogy kinél kell kivizsgálás, és pontosabban micsoda. Ezt az algoritmust is bemásoltam ide:

A kikérdezés, anamézisfelvétel során elsősorban belgyógyászati, azon belül is kardiopulmoniális irányban kell vizsgálódni, amit a szerzők két kardiológiai (METS - metabolic equivalents; RCRI - Revised cardiac risk index), és egy aneszteziológiai (ASA status) indexre alapoznának. Ezek határoznák meg, hogy mit lépjünk a műtétek előtt. A METS-hez egyébként itt egy értelmező táblázat is:

Érdekes lenne látni, hogy miként működne egy ilyen rendszer. Illetve nyilván az altatós team-nek is lenne ehhez 1-2 szava. Sőt, valójában ez az ő terepük, csak a műtétet igénylő betegség fül- orr- gégészeti, így kerülünk mi a képbe. Szóval érdekes téma, és tényleg jó lenne valahogy úgy áramvonalasítani a kivizsgálásokat, hogy közben a betegek rizikója ne nőjjön.

Bajor Bence kollégámmal részt vettünk a 3 napos Pécsi Sziklacsont Kurzuson, ami a több év kihagyás után újrainduló legendás pécsi fülsebészeti tanfolyam. Már 3 alkalommal voltam ezen a kurzuson, utoljára 2010-ben (A 18. pécsi Fülészeti Microchirurgiai Kurzus margójára - fülműtétekről), és nem véletlenül járok vissza. A pécsi fülsebészet mindig is úttörő volt, és most is az, aminek alapja, hogy folyamatában a legrégebb óta regnáló fülsebészeti centrum itt van Magyarországon, kezdve Bauer Professzor Úrral, majd Pytel Professzor Úrral, és jelenleg Gerlinger Professzor Úrral, aki már lateralis koponyaalapi sebészetig is elvitte a fülsebészetet.

Azért is jó ott lenni, mert nem okoz csalódást, az ember nem tud mellélőni vele. A nyilvánvalóan alap tevékenységek, mint a látástól-vakulásig való temporalis csont fúrás, és az esti sörözés/borozás mellé az újrainduló tanfolyamra Lujber Tanár Úr egy a nyugat-európai tanfolyamakot megidéző, sőt, felülmúló gyakorlati műszerparkot is felvonultatott, és a klasszikus mikroszkópos műtétek mellett most már az endoszkópos fülsebészetet is lehetett gyakorolni, hála Szanyi Tanár Úrnak. És hát még vannak olyan további tényezők, amiket muszáj kiemelni. Például manapság nagyon divatos kifejezés a "komprehenzív", és ez a tanfolyam esetében pont tökéletesen meg is állja a helyét: teljesen átfogja a fülsebészetet a kezdeti lépésektől a lateral skull base műtétekig. A másik fontos dolog a didaktikus, step-by-step megközelítés. Ez azt jelenti, hogy egy adott terv szerint, a legkisebb beavatkozástól zajlik a gyakorlati rész, mely a metszésektől egészen a subtotalis petrosectomáig, már-már idegsebészeti műtétekig tart.

Egyébként a sok disszekció kapcsán, a nagy számok törvénye alapján egy nagyon fontos "műtéti lelet" is előkerült. Balogh Illés kollégánk a Heim Pál kórházból egy olyan sziklacsontot kapott és fúrt ki, amiben extrém nagy helyet foglalt el a sinus sigmoideus, vagyis extrém prolabált a mastoidüregbe. Az alábbi képen látható, hogy a megnyílt sinus sigmoideus (piros nyíl) előtt lényegében nincs hely a hallójáratig (zöld nyíl), így a mastoidectomiás üreg egy rendkívül kicsi, kerekded járat lett a sinus felett (kék nyíl). Egy ilyen anatómiai szituációban a fúrás 5. percében már ömlik a vér a sinusból...

Az alábbi ábrán pedig a piros jelzés azt mutatja, hogy a sinus mennyire felületesen helyezkedett el, mennyire kevés corticalis csont fedte:

Csak összehasonlításként a normál anatómia: EAONO2012 - Kifúrt temporalis csont.

Pontosan ezek azok a helyzetek, amik miatt érdemes elmenni mindenkinek legalább egy ilyen fülsebészeti kurzusra, aki valaha fülhöz szeretne nyúlni (vagy már nyúlt is). De ez érinti a sima akut ügyeletet vállalókat is, hiszen mastoidectomiát elvileg mindenkinek tudni kell végezni, és az előfordulhat ügyeletben is. Ráadásul Pécsett ennél sokkal többet lehet kapni. Idén (tavaly) nagyon gyorsan elfogytak a helyek, szóval szemfülesnek kell lenni a következő tanfolyam meghirdetése kapcsán. És drukkoljunk, hogy a nagy meló szervezés nem vette el a kedvet, hogy jövőre is nekifussanak!

Az egy ismert dolog, hogy a mandula körüli tályog hajlamos a kiújulásra, pont ezért hazánkban a mai napig a mandulaműtét egyik javallata a peritonsillaris tályog. Ha kivesszük a mandulát, megszűnik a korábban kialakult tályog egyik fala, és egy vélhetően már nem jól működő mandulától, gócforrástól is megszabadítjuk a betegeket, legalábbis ezt gondoljuk, sejtjük. Tudni nem tudjuk, mivel az még nem derült ki, hogy egyes betegekben miért alakul ki ismét tályog, másoknál meg miért nem, ha esetleg úgy alakul, hogy mégsem vesszük ki a mandulákat.

Ezt a kérdést járja körül egy friss Laryngoscope cikk (Implication of Fusobacterium necrophorum in recurrence of peritonsillar abscess), amiben mikrobiológiai szempontból közelítették meg ezt a jelenséget. Azt találták, hogy azok, akiknél később újra kialakult tályog, a panaszok jóval markánsabbak voltak, például több betegnél volt szájzár, gombócos beszéd, nyelészavar, ÉS, jóval gyakrabban az anaerob Fusobacterium volt a fertőzés oka a tenyésztés alapján. Sajnos itt meg is kell állni, nincs tovább a cikk, hogy a Fusobacterium pontosabban milyen összefüggésben van a visszatérő tályoggal. Nem vizsgálták, hogy a Fusobacterium konkrét oka lehet-e ennek a problémának, vagy más jellegű, ennél távolabbi az összefüggés, és ha az oka, akkor miben is áll a patomechanizmus.

A Fusobacterium szerepe a torok betegségeiben egyre szignifikánsabb úgy általában. A Plaut-Vincent angina esetében ez egy közismert tény, de például 4 éve írtam, hogy úgy néz ki, hogy a klasszikus, tüszős mandulagyulladásnak véleményezett kórkép sem egy-az-egyben a Streptococusokra vezethető vissza, hanem az esetek meglepően nagy részében Fusobacterium áll a háttérben (Nagyon gyakori a Fusobacterium okozta mandulagyulladás). Ez azért derülhetett csak mostanában ki, mert az anaerobokat sokkal nehezebben lehet tenyészteni, mint az aerobokat, de a technikai itt is biztos fejlődik. 

Mindenesetre az én kedvenc baktérium témám, a biofilm  (Biofilm: terápiás kihívás) akár a Fusobacterium szerepét is magyarázhatja: Az amúgy is anaerob bacik a széttúrt mandulaszövet és sérült tok környéki hegekben, a környezettől elzárva megtelepednek, és csak az alkalmat várják, hogy reaktiválódhassanak, vagyis  újra elszaporodhassanak. Aztán vagy így lehet, vagy nem. De ha így lenne, az egy frappáns magyarázatot adna.

A dobhártyapótlás, tympanoplastica történetéről már volt szó a blogon, kiemelve, hogy az első dobhártya perforáció zárási kísérletet egy jávorszarvas körömdarabjára helyezett disznóhólyag lebennyel végezték el (A dobhártyapótlás eredete). Ezt azonban nem nevezhetjük még műtétnek, és nyilván a modern középfülsebészet, dobhártyapótlás eredete nem nyúlik ilyen messzire.

A legfontosabb, hogy manapság leginkább az úgynevezett "underlay" technika terjedt el a fülsebészetben, aminek az a lényege, hogy a dobhártya perforáció zárására szánt lebenyt a dobhártya belfelszínére helyezzük. Azaz nem csak úgy kívülről rakjuk rá a dobhártyára, fedve a lyukat, hanem feltárjuk a dobüreget, kiemelve a dobhártyát, és belülről tapasztjuk fel a lyukra lebenyt. Ennek az az oka, hogy belülről nyálkahártya borítja a dobhártyát, és oda könnyen ránő a behelyezett izombőnye (temporalis fascia), vagy porchártya, esetleg porcból képzett lebeny. Ezzel szemben a dobhártya külső felszínét elszarusodó laphám , lényegében vékony bőr borítja, amit először le kell kapirgászni, hogy esélyt adhassunk a lebenynek a beépülésre, mert a bőrre csak úgy simán nem fog ránőni. Ha ez utóbbi művelet (hám eltávolítás, lekaparás) nem sikerül, akkor egyrészt vagy nem épül be a lebeny, vagy pedig intramembranózus cholesteatoma alakulhat ki.

Nagyon érdekes, hogy milyen véletlenek viszik előre az orvoslást, és az underlay módszer kialakulása is így történt. Shea 1957 elejétől kézfejről vett vénagrafttal kezdte zárni a kerekablakot kerekablak ruptura esetén. Azonban kb. fél évvel később, egy ilyen műtét során beszakadt a beteg egyébként folytonos dobhártyája, miközben azt Shea megpróbálta kiemelni, hogy hozzáférjen a kerekablakhoz. Mivel éppen ott volt a már kipreparált vénagraft, úgy döntött, hogy annak a graftnak egy részéből képez egy kisebb lebenyt, és azzal fogja bezárni a véletlenül kialakult dobhártya perforációt belülről, ha már egyszer ki van nyitva a dobüreg, és kvázi kifordítva a dobhártya. A műtét végül jól sikerült, a dobüreg záródott, így Shea attól fogva ezzel a módszerrel kezdte zárni a lyukas dobhártyákat, végül az eljárást 1960-ban közölte le (Vein Graft Closure Of Eardrum Perforations).

Azóta egyébként a vénagraft, mint lebeny nem terjedt el, sőt, lényegében már nem használjuk. Storrs 1961-ben rájött, hogy a fül feltárása során kéznél van a temporalis izom fasciája lebenyképzésre, így nem kell külön a kézfejet is izolálni, lemosni, külön feltárni a grafthoz. Illetve ugyanezen okok miatt a tragus, vagy concha perichondriuma, és maga a porc is. Viszont Shea-nek köszönhetően a megközelítés, az underlay módszer átvette a hatalmat, és azóta is nagyrészt így operáljuk a fület, bár kétségtelenül az overlay vagy inlay módszer nem tűnt el, csak sokkal kevesebben alkalmazzák.

Az évzáró bejegyzés szokás szerint egy visszatekintés az idei évre itt a blogon, az előzőekhez hasonlóan két listával. Az első a legnépszerűbb 2018-as posztok az olvasók szavazatai alapján, azaz a legtöbb like-ot kapott 5 blogbejegyzés kerül ide. A második lista pedig azokból a posztokból áll, amik szerintem szakmai szempontból a leghasznosabb bejegyzések voltak 2018-ban, időrendben, nem fontossági sorrendben.

Olvasói lista:

1. A mandulaműtét hosszú távon tényleg növeli a légúti fertőzések és allergia esélyét?

2. Az orvoslás pár alaptörvénye

3. A fülzúgás fajtái a kezelhetőség alapján

4. Okostelefon a dobhártya vizsgálatához, extra kütyü nélkül

5. SOTE Mikrosebészeti fülkurzus 2018

Saját listám:

Az influenza a fertőzés során növeli a szívinfarktus kialakulásának kockázatát

A szubjektív vizuális vertikális (SVV) vizsgálata egy szimpla vödör segítségével

Evidence-based antibiotikus védelem a fül- orr- gégészeti műtétek során

Pajzsmirigy eltávolítás utáni mellékpajzsmirigy alulműködés

Bréking: új ajánlás a rekedt beteg menedzselésére

Megengedhető-e a várakozás (nem műtét) pajzsmirigyrák esetén?

Mindenkinek boldog karácsonyt és új évet!

Most jelent meg az Orvosi Hetilapban egy tavaly, Varga Zsuzsi kolléganőm és bloggertársam által vezetett kérdőíves kutatásunk "Betegpreferenciák az egészségügyi célú internethasználatban" címmel. Ebben a felmérésben több, mint 200 betegnél térképeztük fel kérdőívek segítségével az egészségügyi célú internethasználati szokásokat.

Azért is mérföldkő ez a kutatás, mert egyrészt eddig ilyen széles spektrumban nem igazán vizsgálták Magyarországon az egészségügyi célú nethasználati szokásokat. Most mi megnéztük, hogy úgy általában mennyit interneteznek a betegek, milyen eszközökön, milyen gyakran keresnek egészségügyi információt, hisznek-e az ott leírtaknak, kommunikálnak-e orvosukkal online, mennyire bíznak ebben a csatornában, használnak-e egészségügyi alkalmazásokat és kütyüket, betegfórumoznak-e, vagy hogy keresnek-e online orvost, és így tovább. Másrészt a felmérést valódi orvos-beteg találkozáson részt vevők között végeztük, tehát ténylegesen betegeken, nem pedig interneten elérhető kérdőívek segítségével, ahol eleve többségben vannak a nethasználók, akik nem is okvetlen betegek. Limitációként felmerül, hogy persze ez egy magánrendelőben végzett kutatás, ami a teljes népességet illetően nem reprezentatív, de az ezen lovaglóknak megnyugtatásul tudom mondani, hogy folyamatban van az állami egészségügy feltérképezése is :).

Az eredményeink alapján levont következtetésünk mindenképpen megér egy bemásolást ide, mert van egy csomó üzenetünk az egészségügy minden szereplőjének, orvoskollégáknak, betegeknek, biztosítóknak, kormányzatnak, stb.:

"A betegek nagy arányban az internetről tájékozódnak az egészségükkel kapcsolatban. Az ott fellelhető információ minőségével nem teljesen elégedettek, viszont orvosuktól elfogadnák, ha ajánlana honlapokat. Növelné a betegmegelégedettséget, akár a kezelés hatékonyságát is, ha a betegek online kommunikálhatnának orvosukkal. Az egészségügyi jellegű okostelefon-alkalmazások, digitális eszközök terén nem érezni igazi áttörést, az elvi igény is mérsékelt, és az online betegközösségek sem kifejezetten népszerűek. Viszont az orvostársadalomnak szembe kell néznie a ténnyel, hogy az orvosválasztás egyre nagyobb arányban a világhálón fellelhető információn alapul."

Akit érdekel, hogy eddig miket derítettünk ki az online egészség-kommunikáció kapcsán, olvassa el a korábban megjelent cikkeinket:
Online egészségügyi információ: pozitívumok, problémák, megoldások (Orvostovábbképző Szemle)
Rendszer az egészségügyi weboldalak hitelesítésére (Orvosi Hetilap)