A cholesteatoma létrejöttének okáról már jó régen, több, mint 7 éve írtam itt a blogon (Cholesteatoma: daganatként viselkedő hámzsák a középfülben). Akkor az volt a célom, hogy a létező legegyszerűbben, a betegek számára érthető módon írjam le, hogy mi a leginkább elfogadott elmélet a primer szerzett cholesteatoma létrejöttére, ami persze a tartós negatív dobüregi nyomás. Viszont a dolog ennél jóval bonyolultabb, az sem biztos, hogy minden esetben közrejátszik a negatív nyomás, és az is biztosnak látszik, hogy önmagában a negatív dobüregi nyomás nem magyarázza meg a cholesteatomát. Hiszen akkor minden krónikus savós otitises gyereknek, meg adhesiv processussal bíró felnőttnek cholesteatoma lenne a fülében. Emiatt már régóta terveztem, hogy egyszer összeszedem, hogy mi minden jön szóba legalábbis elmélet szintjén a cholesteatoma kialakulásának okaként.

Most vettem egy nagy levegőt, és összeraktam, amiben nagy segítség volt egy 2015-ös Laryngoscope cikk, amiben egyrészt van egy nagyon jó ábra a leginkább elfogadott elméletekről, másrészt felvet egy új teóriát is, ami sok minden olyat megmagyaráz, amit ezek a korábbi elméletek nem. Ugyanis nincs "makulátlan" teória, mindegyik elmélettel van azért több-kevesebb probléma. Amiről nincs a cikkben sem szó, és külön most én sem említenék, az a iatrogén cholesteatoma, mert az talán nem is szorul külön magyarázatra (na jó, akkor végül is említettem :-) ), illetve a congenitalis cholesteatoma, mert az meg egy teljesen külön entitás a maga saját keletkezési elméleteivel.

Talán kezdjük az ábrával, ahol egy sor (3 kis ábra) = egy elmélet, utána pedig az adott sorrendben írom a magyarázatot:

1. Negatív dobüregi nyomás teória:

A dobüregben valamilyen okból kifolyólag negatív nyomás, vákuum alakul ki, pl. kisgyereknél az orrmandula elzárja a fülkürt bejáratát, ami elkezdi behúzni a dobhártyát, elsősorban a gyengébb, csak 2 rétegből álló felső részét, a pars flaccidát. Emiatt egy a dobhártya külső felszínén található elszarusodó laphámmal bélelt zsák kezd kialakulni (2. ábra), ami a tartós vákuum miatt egyre jobban tágul befelé a dobüregbe, közben a zsák a nyomás és a környezeti gyulladás miatt elkezdi pusztítani a csontot, az üreg falát, és a hallócsontokat is (3. ábra). A gond ezzel az elmélettel, hogy ömagában a negatív dobüregi nyomás, a vákuum kevés a cholesteatomához, ezt írtam az elején is. Ugyanis ugyanezzel, a vákuummal magyarázzuk a krónikus savós középfülgyulladást is, márpedig olyan nincs, hogy ugyanaz az egy tényező az egyik betegben cholesteatomát hoz létre, a másikban „csak” savós középfülgyulladást. Vagy a cholesteatománál, vagy a savós középfülgyulladásnál nem stimmel valami. Zárójelben: itt lép színre a szelektív epitympanalis diszventilláció, amiről már 3 éve írtam (Szelektív epitympanalis diszventilláció: egy szimpatikus cholesteatoma elmélet), ami kiválóan megmagyarázza a negatív nyomással a pars flaccida cholesteatomát, és hogy pl. miért van alatta légtartó dobüreg, de a pars tensát már nem tudja.

2. Elszarusodó laphám metaplasia teória:

A tartós/gyakori gyulladástól a dobüregi nyálkahártya egy ponton elszarusodó laphámmá alakul át, és így jön létre a cholesteatoma. Számomra ez a legkevésbé hihető elmélet, hiszen semmilyen szinten nem tudja hitelesen megmagyarázni a dobhártya behúzódását, bár kétségtelen, hogy vannak olyan cholesteatomák, amiknél a felfedezés pillanatában már csak az óriási destrukció látszik, de hogy ki kivel van, meg miből lett, azt már nehéz utólag összerakni.

 3. Elszarusodó laphám immigrációs teória:

Eszerint valójában előbb volt a betegnek egy lyuk a dobhártyáján, és utána lett cholesteatomája, mivel a lyukon át szép lassan bekúszott az elszarusodó laphám a dobüregbe. Ez egy abszolút hihető, és létező formája a szerzett cholesteatomáknak, több ilyet láttam már én is, írtam is egyről 4 éve (A kalapács a kulcs a migrációs cholesteatomáknál?). De ez megint csak nem magyarázza meg a hámzsákot, a behúzódást, illetve izolált spontán pars flaccida dobhártya perforációt én még szerintem nem láttam. Viszont a pars tensa cholesteatomák esetében, pláne, ha nincs egyértelmű hámzsák tendencia, akkor ez egy jó magyarázat lehet.

4. Basalsejtes hyperplasia teória:

A tartós/visszatérő gyulladás miatt a dobhártya keratinocytái proliferálnak, és áttörve a bazálmembránt valamiért medial felé indulnak el (negatív dobüregi nyomás?). Így egyfajta hámcsapokat növeszt a dobhártya a dobüreg felé, ami aztán komplett az egész dobhártyát behúzza. Nekem ez az elmélet szimpatikusabb a metaplasiánál, de több olyan faktor van, ami még magyarázatra szorulna, vagyis inkább úgy fogalmaznék, hogy egyszerre több minden furcsaságnak is pont teljesülnie kell, hogy tényleg így jöjjön létre cholesteatoma (keratinocyta proliferáció, bazálmembrán áttörés, hámcsap, a dobüregben terjedés, stb.).

5. Mucosal traction teória:

Erről a cikkben egy külön ábra van, mivel maga a publikáció is ennek az elméletnek az ismertetéséről szól:

Egyébként aki tavaly ősszel lenn volt Pécsett a Munkácsy napokon, Bakó Péter barátomtól hallhatott erről az elméletről. Az a lényege, hogy a korábbi feltételezésekkel ellentétben -melyek alapvetően a dobhártya elszarusodó laphámjának problémáját feltételezte a dobüregi negatív nyomás mellett a cholesteatoma létrejöttében- a mucosal traction elmélet szerint a dobhártya dobüregi felszínének nyálkahártyája a felelős a hámzsák és később a cholesteatoma kialakulásáért. Ugyanis a dobhártya belfelszínén termelődő nyáknak is van egy határozott irányú transzportja, és ha túl közel van egy másik nyáktermelő felület, pl. a pars flaccida esetén az incus és a malleus, a pars tensa esetében pedig a hátsó-felső negyedben az incus teste, akkor a viszkózus nyák a két felületet összetapasztja, és ez akár olyan erőt is jelent, hogy a transzportálódó nyák magával húzza a csontfelszínen a dobhártyát. A pars tensa területén termelődő nyák egyébként radier irányba, a dobgyűrű felé terelődik, kivéve a hátsó-felső negyedet, ahol felfelé, és ez pont megmagyarázza a pars tensa (ami szinte mindig hátsó-felső negyedi) hámöböl és cholesteatoma kialakulását. A pars flaccida esetében pedig annyira közel vannak a hallócsontok, és bizonyos értelemben bármerre is megy a nyák, az magával húzhatja az amúgy is gyenge pars flaccidát. Sőt, a nyálkahártya hámsejtjei is vándorolni tudnak a bazálmembránon, és így direktben is húzni tudják a sejtek a dohártyát, nem csak a nyák.

Egyébként onnan is megerősítést látszik nyerni ez a teória, hogy csillószőr-működés zavarral élők (primer ciliáris diszkinézia, cisztikus fibrózis) esetében bár nagyon gyakori a krónikus középfülgyulladás (55% primer ciliáris diszkinéziában, és 16,8% volt az előfordulás cisztás fibrózisban), mégis, nagyon ritka ezen betegeknél a cholesteatoma, konkrétan egyet sem találtak a cikk szerzői a bőven több, mint 2000 beteg adatfeldolgozása során. Tehát, ha nem működik a csillószőr, nem transzportálódik a nyák, nem húzza a dobhártyát, nem lesz cholesteatoma. Érdekes, ugye?