Bár már fotóztam Plaut-Vincent anginát, most lett egy jobb felvétel:



Ezen még jobban látszik, nagyon jellegzetes a kép.
 

A Medical News Today-ben olvastam, hogy megjelent a hivatalos USA ajánlás a hirtelen halláscsökkenés (Sudden Sensorineural Hearing Loss - SSNHL) diagnosztikájára-kezelésére. Valójában csak Sudden Hearing Loss (SHL) a cím, ami egy szélesebb kör, de a lényeg a SSNHL belőle.

A főbb tartalmi vonalak:

- SSNHL esetén csak 10-15%-ban egyértelmű a pontos kiváltó ok a vizsgálat pillanatában, ezért a terápiás döntések messze nagy részét vakon kell meghozni. Ezt tudjuk, már írtam is róla ITT.

- Vezetéses halláscsökkenés kizárása nagyon fontos az ajánlás szerint. Logikus, de nem is igazán értem, hogy ezt miért kell ennyire kihangsúlyozni, hiszen annyira egyértelmű. Vagyis persze értem, mivel SHL nem egyenlő SSNHL-lel, de akkor is...

- Kiemelten fontos a klinikum, értendő ezalatt a kétoldali halláscsökkenés felismerése, visszatérő halláscsökkenés, illetve fokális neurológiai eltérés észrevétele. Ezzel már a vascularis, autoimmun, vagy szindrómás hirtelen halláscsökkenés akár diagnosztizálható, illetve neurológiai betegség kizárható.

- Kifejezetten felesleges CT vizsgálat és laborvizsgálat az SSNHL diagnosztikájában, mivel nem várhatunk semmi plusz információt az eddigi kutatások összegzése alapján.

- A SSNHL diagnózis alapja legalább 30dB-nyi percepciós halláscsökkenés 3 szomszédos frekvencián, amely minimum 72 órája tart. Érdekes kérdés az időtartam. Ha csak 48 órája tart, akkor az még nem is akut halláscsökkenés?

- Fontos a retrocohclearis laesio felismerése, ennek céljából koponya MRI, BERA, illetve audiológiai kontrollok jönnek szóba.

- A betegeket részletesen, jól fel kell világosítani arról, hogy az esetek nagy többségében gőzünk sincs nem tudjuk pontosan, hogy mi okozza a panaszt.

- Bár a szteroidok sem mindig hatékonyak SSNHL-ban, de jól definiált betegcsoportban adható terápiás céllal. Erről is írtam már ITT.

- A panaszok kezdetétől fogva 3 hónapon belül szóba jöhet hyperbárikus oxigénkezelés, mivel várható tőle javulás. Nyilván ez sem csodaszer, de opció.

- Rutinszerűen nem javasolt adni vérhigítót, antivirális szert, értágítót-keringésjavítót (!!!), vagy antioxidánst, mivel nem várható tőle javulás. A keringésjavítás ellenzése nincs összhangban a magyar, illetve ahogy tudom az európai terápiás hozzáállással.

- Szisztémás kezelésre (szteroidra) rezisztens, vagy nem megfelelő javulást mutató SSNHL esetén javasolt az intratympanikus lokális szteroidkezelés. Erről is írtam már ITT. Vajon Magyarországon hol foglalkoznak rutinszerűen IT szteroidkezeléssel?

- Fél évig érdemes utánkövetni a beteget audiológiai vizsgálatokkal is. Ennek elsősorban a később verifikálható betegségek (autoimmun belsőfül betegség, Meniere) miatt van értelme.

- A terápiarezisztens eseteknél a betegek hallását rehabilitálni szükséges.


Végülis nagy újdonságok nem derültek ki az ajánlásból, de összeszedték, leírták, mi meg el tudjuk olvasni.

Az Allergy Notes blogon olvastam, hogy idén 70 éve kezdték el használni az antihisztaminokat (H1 receptor blokkolókat) az allergiás betegségek kezelésére. Tavaly év végén írtak is erről egy cikket a Journal of Allergy and Clinical Immunology-ba, Ves Dimov dr. is onnan szemezgetett a blogjába (én is).

A hisztamin rendkívül sokrétű hatással bír az emberi szervezetben, az idegsejtműködéstől az egyedfejlődésen át az immunfunkciókig nagyon sok élettani (és kórélettani) folyamatot mediál. Ez utóbbi, immunológiai szerepe a H1 hisztaminreceptoron keresztül valósul meg elsősorban, ezt sikerült is az allergiás betegségek kezelésében "megcsípni". Emiatt jelenleg az allergiaellenes terápia bázisát a H1 hisztaminreceptor blokkolók adják. A H1 blokkolók a hisztaminreceptort az inakítv konformációjában stabilizálják, ezzel gátolják a működést, az antigén prezentációt, a mastocyták hisztaminürítését, sejtadhéziós fehérjék termelődését, stb.

A H1 receptor blokolók esetében gyógyszergenerációkról szokás beszélni, első és második generációs antihisztaminokról. A  nyolvanas évek közepéig csak első generációs antihisztaminok voltak a piacon, utána jelentek meg a második generációs szerek. A második generációs gyógyszerek sokkal jobb mellékhatásprofillal rendelkeznek, mint elődeik. Jellemző mellékhatás volt az altató-álmosító hatás, ezért például az első generációs antihisztaminok mellett az autóvezetést sem javasolták. Az álmosító hatás fő oka, hogy nem voltak elég szelektívek a szerek az immunológiai szerepű  H1 receptorra, emiatt a központi idegrendszeri H1 receptorok inverz agonistájaként működtek. Szintén a szelektivitás hiánya okozhat(ott) szem- és szájszárazságot, székrekedést, vagy akár szívritmuszavart, illetve az antiszerotonin hatás miatt étvágyat és súlygyarapodást is okozhatott.

Szerencsére a 2. generációs H1 blokkolók ennél jóval szelektívebbek, emiatt a mellékhatásprofiljuk is jóval előnyösebb. Egyébként kísérleti fázisban vannak a H3 és H4 blokkoló gyógyszerek is, ezek kissé másként hatnának a jelenlegi H1 antagonistáknál, de ezekkel még tudtommal nincsnek klinikai eredmények.

Korábban már írtam róla, hogy ismert dolog az orrsövény perforáció, és hogy orrsövény műtét után miért nem rajongunk érte. Nemrég az ENT Centers of Texas blogján egy részletes táblázatban szedték össze a lyukas orrsövény lehetséges okait. Megtetszett, mert jól összeszedték az okokat, úgyhogy le is fordítottam:

Az orrsövényt ért trauma:
- az orrsövényt érintő műtétek: orrsövényműtét,  orrmelléküregműtét (gondolom ez esetben azért nagyon meg kell "karcolni" az orrsövényt), transseptalis hypophysisműtét, stb.
- az orr sérülése: septumhaematoma, perforáló intranasalis sérülés
- nem műtéti iatrogén ártalom: orrtamponálás, orrvérzés kauterizációja, idegentest eltávolítás, tartós nasogastricus vagy oxigén szonda viselése, stb.

Farmakológiai okok:
- lohasztó orrcseppek túlzott használata
- nasalszteroidok mellékhatása
- kokainhasználat

Fertőzések:
- tuberkulózis
- szifilisz
- diftéria
- gombás fertőzés

Immunológiai/autoimmun betegségek:
- Wegener granulomatosis
- Sarcoidosis
- Dermatomyositis
- Szisztémás Lupus Erythematosus
- Crohn betegség
- Reumatoid arthritis

Neoplasia:
- hám- vagy részben hám eredetű daganatok: laphámrák, sinonasalis carcinoma
- lethal midline granuloma / T-sejtes lymphomák
- cryoglobulinaemia

Finn kollégák megpróbálták egy az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban, február elején megjelent cikkben összegezni, hogy mit tudunk a probiotikumokról a gyermekkori középfülgyulladás megelőzésének/kezelésének vonatkozásában. A finn gyerekfülészek úgy találták, hogy még elég kevés az irodalom, nem túl sok vizsgálat történt, de az eddigi eredmények elég jónak tűnnek.

A probiotikumok alkalmazása fertőzések megelőzésére tulajdonképpen teljesen logikus lépés, hiszen ezzel sikerülhet megelőzni a patogén flóra elszaporodását. Azt hiszem, hogy ez egy járható út, és hatékony is lehet, bár ugyanakkor azt is érdemes lenne majd vizsgálni, hogy a későbbi életkorban vajon befolyásolja-e az immunrendszer működését a gyermekkori probiotikus kezelés. Ha szerencsénk van, akkor persze nem. De mivel például elég népszerű hipotézis a "túl sterilen tartott gyerek", mint az egyik ok, amiért az allergiás nátha egyre szélesebb körben terjed, ezért szerintem érdemes lenne egyszer ennek is utánamenni. Hiszen ha hatékony a probiotikum, akkor ebben az esetben is ritkábban találkozik a gyermek szervezete a patogén törzsekkel, ami esetleg hátrányosan érintheti az immunrendszer érését, és akár talán allergia kialakulásához is vezethet.

Megint már kérdés, hogy egy éppen zajló középfülgyulladás esetén hatékony lehet-e a probiotikum? Erről már egyáltalán nem vagyok meggyőződve, vagy legalábbis a megelőzéshez képest inkább csak szerényebb eredményeket várnék. Hiszen amikor dúl a háború az immunrendszer és a kórokozók között, akkor nem biztos, hogy "civil deszantosok" valóban hozzá tudnak tenni bármit is a gyorsabb felépüléshez. De ne legyen igazam! Mindenesetre a már kialakult középfülgyulladás esetén a finn kollégák által átfésült irodalom sem tud óriási probiotikum sikerről beszámolni, így ez is alátámasztja a fentieket.
 

Facebookon már hírt adtam róla, de ide is kirakom, mert megéri a még szélesebb körű terjesztést: Kiváló fül- orr- gégészeti, fej-nyak sebészeti online műtéttan oldallal találkoztam, ami az IFOS ajánlásával készült. Az oldal még fejlesztés alatt áll, de például a gége- és nyaki műtétek jó része már olvasható, fül is van, viszont az orrműtétek még nincsenek fenn.

Az oldal ITT érhető el. A választott creative commons-nak megfelelően "there are no copyright restrictions, and colleagues are welcome to use, copy and quote as they wish.".

Jó hírek!

Ilyen dolgok miatt érdemes követni minket facebookon vagy twitteren is, mert sok apró, de mégis értékes dologról csak ott írok.

Az allergiás nátha egy nagyon heterogén megjelenésű betegség. Valakinek gyermekkorban, másoknak idősebb korban kezdődik az allergiája. Valaki a szénanátha mellett asztmás is, míg a másik nem. Valakinek kapar a torka és viszket a füle, viszont mások inkább köhögnek.

Török kollégák egy a Current Allergy and Asthma Reports-ban nemrég megjelent cikkben erről a heterogenitásról írtak. Talán legtöbbet a "runners" vs. "blockers" kérdéskörről tudunk molekuláris szinten, ők is leginkább ezt emelték ki. Úgy tűnik, hogy a runners, azaz orrfolyós betegeknél talán nagyobb hangsúlyt kap a bradykinin, mint a folyamat mediátora, valamint a legtöbb mirigy szekrécióját befolyásoló lactoferrin is, szemben az inkább orrdugulós (blockers) betegekkel. Náluk talán inkább a hisztamin, leukotriének, prosztaglandinok, a TNF-alfa, illetve az interleukin 4 dominál. Egyébként az ő hivatkozásaikban csak olyan vizsgálatok voltak eddig, ahol a runners vs. egészségesek és a blockers vs. egészségesek vizsgálati eredményeit hasonlították össze, magukat az orrfolyósokat a dugulósokkal eddig nem állították szembe.

Szerencsére viszont korábban más vizsgálatok is történtek ebben az irányban, ami kiegészítheti a fentieket. Például a metacholin szerepe is felmerül a runnereknél szembeállítva a többi orrpanasszal. És hát a klinikai kép alapján a klasszikus szezonális vs. perenniális allergiás rhinitis akár analógia is lehet a runners vs. blockers vonatkozásban, hiszen a szezonális allergiások általában runnerek, míg az egész évben allergiások (pl. háziporatka) inkább blockerek (cikk ITT). Ez lehet egy nyom, amin még el lehet indulni. Lehet, hogy a pollenek inkább a mirigyekre hatnak, míg mondjuk a háziporatka az ödémát fokozza?

Ha ezeket sikerülne még jobban letisztázni, lehet, hogy a szénanátha kezelése is személyre szabhatóbb lenne, természetesen a jelenleginél is jobb eredményekkel, kevesebb mellékhatással.

Futótűzként terjed a neten az a pár napja publikált JAMA cikk, amelyben amerikai kollégák azt vizsgálták, hogy meggyorsítja-e a penicillinszármazék amoxicillin adása az arcüreggyulladás gyógyulását.

Nem véletlen a hírverés, ugyanis az eredmény meglehetősen durvának hangzik elsőre: a Sinonasal Outcome Test-16 kérdőív alapján 3-4 nappal a kezelés megkezdését követően semmivel sem lettek jobban az amoxicillinnel kezelt betegek a placebot szedő kontrollcsoportnál. A JAMA blogján ebből azt a következtetést szűrték le, hogy az arcüreggyulladás 95%-ában felesleges antibiotikumot adni. Azért a blogbejegyzés végén ott van, hogy lehet, hogy tényleg csak 5%-ban fertőződik felül az egyébként nagyrészt vírussal induló arcüreggyulladás. Ugyanis a cikkírók csak a klinikai kép alapján válogatták be a betegeket, sem képalkotó, sem vérvétel, sem váladéktenyésztés nem történt. Így viszont kissé félreérthető a hír, mivel nem arról van szó, hogy a baktérium okozta arcüreggyulladás esetén felesleges az antibiotikum. Arról nem is beszélve, hogy a bakteriális arcüreggyulladás létrejöttében szerepet játszó baktériumok egy jó része akár rezisztens is lehet a tiszta amoxicillinre.

Pont ezért jó, hogy az Allergy Notes blogon Ves Dimov dr. jó kommentárokat és twitter reakciókat is összeszedett ("alacsony volt az antibiotikum dózisa"; "lehet, hogy részben allergia volt a háttérben"; stb.). Jópofa, hogy a cikk egyik szerzőjével felvett interjút is belinkelt:



Szóval kezeljük azért óvatosan, a maga helyi értékén ezt a hírt! Nyilván tényleg felesleges és felelőtlenség minden arcüregi panaszra antibiotikumot adni (lásd a régebbi migrénes bejegyzésem), de azért nem minden esetben van ez így.

Rhinologusoknak fontos hír: Tavaly február elején jelent meg a kanadai ajánlás a rhinosinusitis kezelésére, a teljes cikk letölthető innen. Ennek egy rövidített verzióját közölték le most a BMC-ben, amiben a nem evidens diagnosztikus és kezelési metódusokra is tettek ajánlásokat. Ez pedig letölthető innen.

Tulajdonképpen óriás újdonságokat nem tartalmaz, és megnyugodva olvastam, hogy "analysis of Canadian prescription data demonstrated nearly identical prescribing habits for patients with ABRS and for those with CRS". Szóval ott is történik inadekvát gyógyszerelés...

Náluk az akut bakteriális rhinosinusitis 7 napnál tovább tartó panaszok esetén merül fel. A PODS mozaikszót javasolják a diagnózis felállításának megkönnyítésére: "Pain / pressure / fullness, nasal Obstruction, nasal purulence / postnasal Discharge, and Smell alterations (hyposmia / anosmia)". Ezt magyarul sem nehéz megjegyezni. Ugyanígy a krónikus sinusitisre is alkottak mozaikszót, ez a CPODS, ami ugyanaz, mint a PODS kiegészítve a "facial Congestion"-nal. A krónikus sinusitisnél még a minimum 8 hétig tartó panasz az, amit kiemelnék.

Azért érdemes átfutni az egészet.

Korábban, a gégediéta kapcsán már írtam arról, hogy egyáltalán nem biztos, hogy előzetesen jól meg tudjuk tippelni, hogy a betegek mennyire szeretnek, vagy  legalábbis mennyire tolerálnak egy-egy gyógymódot, beavatkozást.

Január elején megjelent egy hasonló vonatkozású felmérés az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban, ezúttal a gyermekek orröblítésével kapcsolatban. Most egy amerikai kollégák által végzett telefonos kutatás eredményét mutatták be, és nagyon érdekes eredménnyel zárult a felmérés. Kiderült, hogy a szülők kifejezetten aggódnak, hogy a gyermekük tolerálja-e majd az orröblítést, ami valójában teljesen érthető. Ugyanakkor meglepő módon úgy tűnik, hogy az aggódás szerencsére teljesen felesleges, a gyermekek annyira azért nem viszolyogtak tőle. Mindez konkrét számokban: a szülők 73%-a gondolta azt, hogy az orvos által javasolt orröblítő hatékony lesz a gyermekük panaszait illetően, de csak 28%-uk gondolta azt, hogy a gyermekük ténylegesen használni is tudja majd az orröblítőt, vagyis hogy nem fogja elutasítani. Ehhez képest a gyerekek 93%-a próbálta ki az orröblítést (szülői segédlettel, nyilván), és 86%-ban tartósan tolerálták is! Ráadásul 93%-ban valóban hatékony is volt ez a fajta kezelés, ami messze felülmúlta a várakozásokat.

Tehát próbáljuk meg, ne féljünk tőle! Bajt nem okozunk a gyereknek, legfeljebb az első öblítés után elutasítja. Viszont ha ennyire hatékony, akkor mindenképpen megér legalább egy próbát.

Ha van olyan szülő, aki tud javasolni valami fondorlatot az ódzkodó gyermekek meggyőzésére, kérem írja már meg kommentben! Persze nem a nádpálcára vagy a sarokban való kukoricára térdeltetésre gondolok...