Az alvási apnoe betegség kezelése még manapság is elsősorban a túlnyomással kitágított légutakon alapul, melynek fő eszköze az ún. CPAP készülék. Ezt a betegek eleinte nagyon nem szeretik, de a tartós használat során a nagy többség megbarátkozik vele. Viszont rendszeres probléma az orrszárazság, amit a folyamatosan beáramló száraz levegő okoz. Szerencsére ezt a panaszt általában jelentősen javítja a párásító használata.

Nemrég a European Archives of Otorhinolaryngology-ban megjelent egy cikk a CPAP készülékek orrnyálkahártyára gyakorolt hatásáról, melyet szöveti szinten vizsgálták a török kollégák. Azt találták, hogy ugyan a mucociliaris transport nem igazán változott, tehát a nyák eltávozása nem sérült, de mind az orrsövény, mind az alsó orrkagyló nyálahártyájában egyértelmű gyulladásos jeleket láttak CPAP kezelés után, sőt, hegesedés is megfigyelhető volt, ami akár a végstádiumát is jelentheti a gyulladásos állapotnak.

Ez azt jelenti, hogy egy betegség kezelésével akár teljesen tönkre is tehetünk egy másik szervet. Nyilván ebben a helyzetben az alvási apnoe kezelése a fontosabb, hiszen az akár effektív megrövidítheti az életet. Viszont az sem mindegy, hogy a beteg a CPAP által meghosszabbított életét milyen minőségben éli le. Alvási apnoe szűrést mi is végzünk rendelőnkben, elég sok beteget gondozunk, és pont a fentiek miatt is ezért ez sokszor egy alvásdiagnosztikai-pulmonológiai-fül-orr-gégészeti koprodukciót tesz szükségessé. Ebben az esetben a párásítás, orrolaj, mind segíthetnek.

 

Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:


Nem kell megijedni, ha kisgyermekeknél a grommet tubus behelyezése után MRSA tenyészik ki a középfülváladékból, mivel úgy tűnik ez nem jelent nagyobb esélyt bármilyen komoly szövődményre.
Cikk ITT.

Nagyon fontos az időskori nagyothallás rehabilitációja, hiszen a rossz hallás egyértelműen csökkent napi aktivitáshoz vezethet az öregeknél.
Cikk ITT.

A fokhagyma az egyik legjobb immunerősítő, de nem rossz a búzacsíra sem.
Cikk ITT.

Bár a laryngopharyngealis reflux sokszor nehezen prognosztizálható/diagnosztizálható, de például a nagyobb BMI, a hiatus hernia hajlamosíthat rá a "sima" GERD betegek között is. Ezzel szemben a Helicobacter pylori pozitivitás nem okvetlen kórjelző.
Cikk ITT.

Az USA-ban bíróságon elutasították a fülgyertyások keresetét, akik tiltakoztak az FDA fülgyertya-ellenes állásfoglalása ellen. Azaz a hivatalos USA egészségügyi állásfoglalás szerint továbbra sem javasolt a fülgyertya használata bármilyen okból.
Cikk ITT.

A kezeletlen gége laphámrák esetében a túlélés hosszát elsősorban a kiindulás helye, a T- és az N stádium és a szövettani grading határozza meg.
Cikk ITT.

A fej-nyaki laphámrák túlélői között elsősorban a táplálkozási nehezítettség és a tartós fájdalom keseríti meg az életet.
Cikk ITT.

Úgy tűnik, hogy a hirtelen halláscsökkenés (SSNHL) egyik prediktív faktora az obstruktív alvási apnoe betegség.
Cikk ITT.

A gyermekkori és felnőttkori cholesteatoma viselkedése között mérhető különbség van.
Cikk ITT.

Hirtelen halláscsökkenésnél elektrocochleagraphiával ki lehet mutatni a javulásra vonatkozó bizonyos prognosztikus faktorokat.
Cikk ITT. 

Felvetődött, hogy vajon a vércsoport tulajdonságok összeköthetők-e a gége laphámrák kialakulásával vagy viselkedésével, de egyelőre úgy tűnik, nem.
Cikk ITT. 

Ismét a Fauquier ENT blogon olvastam egy vicces dolgot: a baconszalonna jó lehet orrvérzés tamponálására! Egy 2011-es Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology cikkre hivatkozik Michael Chang doktor, amelyben a kollégák arról számolnak be, hogy egy speciális véralvadási zavarban (vérlemezke betegség), Glanzmann thrombastheniában szenvedő 4 éves gyermek orrvérzését állították meg baconszalonnával. Meglepő, de nem ez volt az első leírása a baconszalonna orrvérzésre történő alkalmazásának. Már 1940-ben is született egy publikáció erről az Archives of Otorhinolaryngology-ban.

A teljes cikkhez sajnos nem férek hozzá, ezért nem ismerem a szerzők érveit a szalonna mellett, és csak tippelni tudok, hogy milyen módon hat a szalonna. Nyilván maga a tamponálás adott, ezen nem kell gondolkozni. Ráadásul zsíros, tehát jól csúszik, olyan, mint a vazelines géztampon, emiatt könnyű berakni és később kivenni is. Viszont emellett lehet még más, szintén orrvérzés-gátló hatása is. Most arra gondolok, hogy végülis egy állati, szerves szövetdarabról van szó, ráadásul a sertés nagyon hasonlít az emberre, még szívbillentyűt is veszünk tőlük kölcsön. Így lehet, hogy tartalmaz még aktív, az emberihez hasonló thrombogén faktorokat, ezért nem zárható ki, hogy a véralvadási kaszkád jobban beindul tőle, mint egy semleges géztampontól. Még az is eszembe jutott -lehet, hogy teljesen indokolatlanul-, hogy az immunrendszert is jobban stimulálja, így az orrvérzés helyén lévő szöveti sérülés is talán gyorsabban regenerálódik.

Amilyen irányba megy a magyar egészségügy, még majd az is lehet, hogy a kórházba az orrvérző beteg hozza majd magával a tampont is, szalonna formában...


(képforrás: stock.xchng)

A herpangináról majdnem pont 2 éve írtam itt. Akkor mástól loptam a képet, de most végre sikerült lekapnom nekem is egyet maga élő valójában. Bár ez a fotó ismét nem lesz díjnyertes (sötét lukban -szájüregben- nem tudok jó képet csinálni a telefonommal), de a lényeg rajta van. 



 

Friedrich Bezold (1842-1908) német fülészorvos a Müncheni Egyetem tanára volt.


Elsősorban a siketek edukációjával foglalkozott, de 1877-ben ő írta le részletesebben a mastoiditist, azaz a csecsnyúlvány gyulladást. Nevét a mai napig őrzi az ún Bezold (vagy süllyedéses) tályog, ami akkor jön létre, ha a csecsnyúlvány csúcsán áttör a genny, és a fejbiccentő izom rostjai között gennyel teli üreg alakul ki. Tehát a Bezold tályog valójában egy középfülgyulladás szövődményének a szövődménye, szövődmény a négyzeten. Ma már nagyon ritkán találkozunk vele, de előfordulhat.

Szintén a nevét őrzi a Bezold triász, ami az otosclerosisra jellemző:
- mély hangokon hallásvesztés
- romló csontvezetés
- negatív Rinne teszt

A hangvillavizsgálatok elterjedésében is nagy szerepe volt. A szintén müncheni Edelmannal kifejlesztettek egy hangvilla- és sípsort, amivel folytonosságában lehetett mérni az összes frekvenciákon a hallásküszöböt. Részletek ITT

Tankönyve most is kapható az eBay-en. Sajnos az eladó csak az USA-ban szállít, pedig megvenném! :(

(képforrás: wikipedia)

Nemrég jelent meg egy nagyon nagy esetszámot, 4630 beteg adatait feldolgozó török tanulmány a krónikus középfülgyulladás szövődményeiről. Ugyan manapság, a hatékony antibiotikumok korában egyre ritkábbak a potenciálisan életveszélyes szövődmények, de még mindig számolni kell velük. Éppen ezért érdemes megnézni, hogy mostanság mivel találkozhatunk a praxisunkban.

A török kollégák az elmúlt 11 év 4630 igazolt krónikus középfülgyulladásos esetéből 121 betegnél észleltek valamilyen szövődményt. Ez 2,6%, ami valójában nem kevés. Természetesen az összes szövődményes eset műtőasztalra került, de összesen egyébként 906 betegnél történt valamilyen műtét. A valamilyen műtét minimum mastoidectomiát jelentett. Ez akut életveszély elhárításra teljesen jó, bár egyes esetkben ilyenkor később szükség lehett újabb beavatkozásra, konkrétan tympanoplasticára. Ez leginkább a cholesteatomára igaz, és jellemzően a cholesteatomás középfülgyulladásnál láttak a török kollégák szövődményt. Ez az arány a 906 (később) műtött betegből 18,4% volt. Ezzel szemben a nem cholesteatomás középfülgyulladásos betegek "csak" 6,8%-ánál alakult ki valamilyen szövődmény.

A legfiatalabb szövődményes beteg 4 éves volt, a legidősebb 72, tehát még manapság is bármilyen életkorban felléphet ilyen probléma. A szövődményeket a klasszikus beosztás szerint két csoportba sorolták: koponyán belüli (intracranialis), és koponyán kívüli (extracranialis) szövődmény. Itt megjegyzem -vagyis kötözködöm-, hogy az extracranialis szövődmény megfogalmazás tulajdonképpen nem teljesen korrekt, mivel ide soroljuk a magában a koponyacsontban észlelt gyulladásokat is (petrositis, mastoiditis, labyrinthitis). Kötözködés vége. Mindenesetre mindkét szövődményfajta is előfordult, kicsivel több extracranialis, viszont többször is előfordult egynél több intrcranialis. Sőt, 10%-ban kombinált, extra- ÉS intracranialis szövődményt is észleltek.

Az extracranialis szövődmények közül messze a mastoidits vezetett 44%-kal, ezt követte kevesebb mint 10%-kal a labyrinthitis és az arcidegbénulás, míg 2 betegnél Bezold tályogot találtak (figyelem, ez utóbbiról hétvégén fogok is írni!). Az intracranialis szövődmények közül a sinus sigmoideus thrombophlebitis fordult elő leggyakrabban (19,5%), 13,5%-ban alakult ki sinus sigmoideus körüli tályog, valamivel 10% alatt volt agyhártyagyulladás, ennél is kevesebb agytályog volt (6,5%), és még kevesebb extraduralis tályog.

Szóval azért a krónikus középfülgyulladásnak van még veszélye, muszáj vele foglalkozni. Az ember engedékeny a száraz centralis dobhártyaperforációt illetően, de a folyós fülre nagyon oda kell figyelni! Nem feltétlen érdemes megvárni, hogy sürgősséggel kelljen műtőasztalra tenni valakit szövődmény miatt...

Nemrég olvastam egy francia cikket amiben két score rendszert is hatékonynak minősítettek az orrsövényműtét sikerességének mérésében. Az egyik a NOSE, a másik RhinoQol. A szerzők szerint önmagában az orrsövényműtétet nem nagyon mérték eddig szubjektív skálákon, ezért hangsúlyt kapott, hogy a vizsgált betegeknél nem történt szinkron alsó kagyló megkisebbítés, vagy más, az orr légáteresztő képességét befolyásoló műtét. Szintén kiemelték, hogy az objektív mérések nem mindig korrelálnak a betegek megelégedettségével, ezért is tartották fontosnak, hogy legyen használható szubjektív eszköz a szakma kezében.

A NOSE score táblázatot az a Michael G. Stewart és munkacsoportja dolgozta ki és publikálta 2004-ben, akivel 2010-ben volt szerencsém Salzburgban találkozni. Maga a NOSE skála egyébként ITT érhető el.

A RhinoQol-t elsődlegesen a krónikus sinusitis mérésére hozták létre a nagynevű Massachusetts Eye and Ear Infirmary-ban dolgozó kollégák, és 2005-ben közölték le. A RhinoQol a NOSE-nál jóval összetettebb dolog, sokkal több benne az egyéb, inkább pszichoszociális jellegű kérdés, de ez azt hiszem így van rendjén. Minden krónikus betegség kihat a pszichére is, amit szintén mérni kell.

Szóval ezek jó eszközök, ha a műtét hatékonyságát akarjuk mérni, és nincs rhinométerünk vagy rhinomanométerünk. Illetve akár ezeket helyettesítheti is.

Dr. Balasubramanian blogján olvastam egy összefoglalót a Vidian neurectomiáról, gondoltam megosztom a lényegét, de rájöttem, hogy előtte magáról az idegről is érdemes külön szót ejteni. Részben azért, mert relatív bonyolult anatómiai helyen fut, másrészt pedig mert legalábbis az én szememben maga a Vidian ideg régebben egy kifejezetten misztikus anatómiai entitás volt. A magyar anatómia nem igazán használja ezt az elnevezést, és az interneten sem találtam latin nevet ennek az idegnek, csak az angol "nerve of the pterygoid canal"-t.

Az angol név egyből el is árulja, hogy hol fut az ideg: a sinus sphenoidalis alján vagy alatt lévő canalis pterygoideusban, ami a pterygoideus patkó tövében helyezkedik el. Ez egy meglehetősen rövid ideg, ugyanis a canalis pterygoideus hátsó bejáratánál egyesülő két idegből lesz a Vidian ideg, ami a fossa pterygopalatinában elhelyezkedő  ganglion pterygopalatinumban véget is ér.

A két ideg, amelyből a Vidian ideg létrejön az egyrészt a nervus facialis nervus petrosus major nevű ága, ahonnan paraszimpatikus rostokat kap, valamint az arteria carotis interna menti plexus caroticusból származó nervus petrosus profundus, amelyből szimpatikus rostok érkeznek. Ezek mellé egyébként még a parotis paraszimpatikus beidegzéséért felelős ganglion oticumból is érkezhetnek extra rostok.

A Vidian ideg jelentőségét az adja, hogy nagyrészt a benne futó rostok felelősek az orrváladékozásért illetve a könnyezésért. Az ideg, vagyis az orrváladék termeléséért felelős idegpálya valamely részének rendellenes működése vezethet ún. vasomotor rhinitishez, mikor a beteg nagyon nagy mennyiségű vizes orrváladékot ürít, és panaszai egyáltalán nem javulnak a hagyományos rhinitises kezelésre (pl. lokálszteroid). Ez nem csoda, hiszen itt a mirigyek paraszimpatikus túlsúlyban működnek, ami gyulladásgátlásra nem fog javulni. A vasomotor rhinitis indikációja a Vidian ideg átvágásának, ami jól hangzik, de annál nehezebb megcsinálni. Ugyanúgy a krokodilkönnyek is megszűntethetők ezzel a beavatkozással.

Az ideg a nevét egyébként az 1509 és 1569 között élt Vidius Vidius olasz anatómus után kapta, ő volt az első leírója.
 

Ha valaki annak idején Z. Szabó Professzor Úrnak asszisztált fülműtétben, és a mastoidüreg kifúrása közben kiderült, hogy a címben megnevezett anatómiai helyeket nem ismerte, akkor meglehetősen kellemetlen helyzetbe kerülhetett az illető. De miért is jogos elvárás, hogy tudjuk hol a Trautmann háromszög vagy a Citelli szöglet?

A Trautmann háromszög egy fentről a középső scala dura síkja, elölről a csontos labyrinth, hátulról-alulról pedig a sinus sigmoideus által határolt terület. Jelentőségét az adja, hogy itt relatív vékony a csont, ami a mögöttes hátsó scala-tól elválasztja. Ezért mastoiditis esetén itt könnyen a kisagy felé tud törni a folyamat. Pont ezért viszont idegsebészetileg is hasznos lehet ez a terület, mivel a hátsó koponyagödröt fel lehet tárni innen.

A Citelli szögletet más néven sinoduralis szögletnek hívják, és valójában a Trautmann háromszög része, hátsó "pólusa". Itt találkozik a középső scala durafelszínének megfelelő csontfal a sinus sigmoideus felső falával. A Citelli szögletet azért érdemes ismerni, mert nem megfelelő kitakarítása (főleg cholesteatoma) esetén residualis folyamat maradhat itt vissza.

A lenti képen egy mastoidectomiás üreg látható, a piros háromszög a Trautmann háromszög, a Citelli szeglet pedig kékkel van kiemelve:


 

Mostanság relatív sok submandibularis nyálmirigy műtét történt, és kíváncsi voltam, hogy az egyes tankönyvek milyen indikáció alapján javasolják a mirigy elvtávolítását. De számomra meglepő módon sehol sem találtam összeszedve ilyet, nincs egy lista, táblázat. Úgyhogy végignéztem a neten, hogy hol mit írnak, és ez alapján ollóztam össze egy saját indikációs listát.

A mirigy eltávolítása javasolt a következő esetekben:

- Krónikus gyulladás (ennek hátterében sokszor kisebb köveket találunk, még ha előzetesen a képalkotón nem is látszódott vagy nem volt tapintható a mirigyben)
- Rendszeresen visszatérő gyulladás (u.a., mint az előző esetben)
- Nyálelfolyást és krónikus/visszatérő gyulladást okozó kő a mirigyben
- Fokozott nyáltermelődés esetén (inkább csak szóba jöhet)
- Jóindulatú daganat (a parotishoz hasonlóan leggyakoribb a pleiomorph adenoma)
- Rosszindulatú daganat (a leggyakoribb az adenoid cysticus carcinoma)

Természetesen malignus tumor esetében szükség szerint a műtét része lehet nyaki blokkdissectio is. Ez egyúttal egy érdekes és egyedülálló jelenség is a fej-nyaki onkológiában, mivel nem tudok még egy olyan esetet, amikor a metastasis műtéti kezelése egyben tartalmazza a primer tumor eltávolítását is.