Egy érdekes kutatást jelentettek meg most indiai kollégák az OTO Open-ben Smartphone Otoscopy Sans Attachment: A Paradigm Shift in Diagnosing Ear Pathologies címmel, ami akár jó kis vitaalapot is képezhet. Az a lényege, hogy egy sima (de legalább 13 megapixeles kamerájú) okostelefonnal az otoendoszkópiával összemérhető hatékonysággal lehet vizsgálni a fület, a dobhártyát, ráadásul mindenféle spéci feltét vagy kütyü sem kell hozzá, csak a telefon. A cikk szerint 75%-os eséllyel meg lehet mondani a korrekt diagnózist az okostelefonnal belevilágítva a fülbe, ha az otoendoszkópia eredményét vesszük ugyanazon betegeknél alapul. Ez nem is rossz eredmény, 87.8%-os szenzitivitással és 80%-os specificitással. Akár azt is lehet mondani, hogy ez egy forradalmi újdonság, és teljesen megváltoztatja a fülvizsgálatot. Ez viszont túlzás, legalábbis ettől egy csapásra nem fog minden megváltozni. Az ügynek vannak pozitív hozadékai, de a jelen egészségügyi ellátásban komoly limitációi is. 

Pozitívumok:
- Lassan mindenkinek ilyen telefon van a zsebében, tehát bárki elvégezheti a vizsgálatot, ha tudja hogyan, hova kell nézni, világítani.
- Nagyon egyszerűen lehet dokumentálni vele, rögzíteni a képet.
- Távleletezésre is alkalmazható.

Negatívumok:
- A 75%-os diagnosztikai ráta végül is nem rossz, de annyira meg nem is jó.
- A kép értékeléséhez szaktudás szükséges, tehát a szakembert jelenleg nem helyettesíti.
- Jól hangzik a távleletezés, de ki vállal és hogyan felelősséget ezért?
- Lehet, hogy így a tengerparton is meg tudjuk vizsgálni a beteget, de kezelni nem okvetlen.
- A cikk íróinak is néha szüksége volt fültölcsérre a hallójárat alakja miatt, az meg nem mindig van a zsebünkben.

Szóval a kép vegyes, de ha nem csak az aktuális helyzetet vesszük alapul, hanem a jövőbe tekintünk, akkor már inkább több a pozitívum benne. Például ha lehetne mögé rakni finanszírozást, akkor akár a távleletezés is működhetne. Vagy ha mesterséges intelligencia értékelne, mint amit a radiológiában már kezdenek egész alaposan tesztelgetni (Artificial intelligence in radiology), akkor akár a beteg maga is tudja használni, mi fül- orr- gégészek meg csak hátradőlünk, bólogatunk, és végre egész nap csak operálunk.

Egyébként én is használok okostelefont a fül vizsgálatához, de feltétettel, endoscope-i-jal, a tippet anno Vasvári Gergely kollégánktól, barátomtól kaptam. Nagyon bevált egyébként, annyi csak, hogy ehhez endoszkóp is szükséges, a feltét azt erősíti a telefonhoz.

Ugyan nem ezzel az eszközzel, hanem a CellScope-pal, de történt már kutatás (Smartphone-Enabled Otoscopy in Neurotology/Otology), ami 96%-os specificitást, és 100%-os szenzitivitást igazolt, és az viszont már elég jó.

Ács Patrícia doktornő kolléganőnk a Dél-Pesti Kórházból korábban már írt itt a blogon (Eagle szindróma - főleg nyeléskor, fejmozgáskor szúró fájdalom a torokban). Nemrég járt az EndoBarcelona konferencián, ahol egy nagyon hasznos előadást hallott a legfrissebb, és leghasználhatóbb endoszkópos parciális maxillectomia (Transnasalis Endoscopos Partialis Maxillectomia - TEMP) felosztásról, a Turri-Zanoni - Castelnuovo -féle rendszerről (Transnasal endoscopic partial maxillectomy: Operative nuances and proposal for a comprehensive classification system based on 1378 cases), és összefoglalta ennek lényegét. Ugyanis nem csak medialis maxillectomia és a teljes maxillectomia létezik, hanem bizonyos anatómiai szempontokat figyelembe véve egy kvázi kiadós endoszkópos melléküregműtéttől a nagy, csonkoló műtétig széles a skála, és nem csak tumorok esetén lehet (vagy kell?) részleges maxilla eltávolítást végezni, hanem "sima" gyulladás esetén is már szóba jöhet, ez utóbbiról 4 éve én is írtam már (Medialis maxillectomia súlyos krónikus arcüreggyulladásra). Maga a TEMP felosztási rendszer így néz ki:

"Mikor jön szóba, hogy valakinél egy adott kiterjesztésű részleges maxillectomiát csináljunk?

- Pl. makacs, recidív chronicus rhinosinusitisekben, ahol valami oknál fogva csökkent/sérült a mucociliaris transzport (pl: cisztás fibrosis, MRSA vagy gomba jelenléte)
- Korábban már műtött beteg (pl.: Luc-Caldwell műtéten átesett betegnél)
- Különböző dentogén infekciók során, ahol már az alveolaris recessus érintve van
- Idegentest eltávolítás az arcüregből
- Tumor erradikálása (Invertált papilloma, Juvenilis Nasopharyngealis Angiofibroma),  egyes malignus carcinomák esetében is
- Lehetővé teszi rejtettebb helyen lévő anatómiai régiók endoscopos megközelítését pl: fossa pterygopalatina, fossa infratemporalis, parapharyngeum felsőbb traktusa, sphenoid lateralis recessusa

Type 1 (piros): A természetes szájadék feltágítása a processus uncinatus elvételével, illetve hátrafelé kiterjesztve lehet a medialis maxillafal elvételével az os palatinum verticalis nyúlványáig.

Indikációi: Kiterjedt antrochoanalis polyp; sinus maxillaris hátsó és felső fal érintett (ezeket elfúrva a n. infraorbitalis is elérhető); bemenetet biztosít infaorbitalis regioba, a sphenoid lateralis recessusába, Meckel térbe (Trigeminal cave)

Type 2 (sárga): Lefelé való kiterjesztés a medialis maxillafal illetve az alsó orrkagyló együttes elvételével, mely utóbbi lehet részleges vagy teljes.

Indikációi: T2-T3 kiterjedésű tumoroknál, ahol érintett lehet az alsó orrkagyló; bemenetet biztosít a fossa pterygopalatina felé.

Type 3A (zöld): Előrefelé való kiterjesztés az os lacrimale elvételével, átvágva a ductus nasolacrimalist pár milliméterrel disztálisan a könnytömlőtől. Ez a behatolás jó rálátást biztosít az ún. retrolacrimalis recessusra – Módosítása a prelacrimalis megközelítés - ahol a ductus nasolacimalist szkeletizálják, mobilizálják, de megkímélik.

Indikációi: Olyan kiterjedésű tumorok, ahol a medialis fal érintett; recidív invertált papillomák; retrolacrimalis recessus hosszabb távú kontrollálása.

Type 3B (világoskék): (endoscopos endonasalis Denker műtét): Az apertura piriformis transnasalis elvétele, a proc.frontalis teljes vagy részleges elfúrásával.

Indikációi: Sinus maxillaris minden fala érintett (elsősorban a medialis fal, az apertura piriformis, ductus nasolacrimalis együttes érintettsége); transnasalis-transmaxillaris-transpterygoid megközelítést biztosít a fossa infratemporalishoz, parapharyngeum felső traktusához, nasopharynxhoz.

Type 4 (sötétkék): A maxilla elülső falának elvétele az os zygomaticusig.

Indikációi: Elsődlegesen az elülső falról kiinduló, kiterjedt tumorok; transnasalis megközelítés a mélyebb fossa infratemporalis tumorokhoz.

Lila: Kiterjesztett TEMP Type 4.

Indikációi: N. infraorbitalis is elvételre kerülhet."

Az anatómiai komplexitás miatt, a fentiek jobb megértéshez a cikkből khmm kölcsönvettük az ábrát:

Egy nagyon érdekes megközelítésű, fülzúgással kapcsolatos cikk jelent meg pár napja a JAMA - Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben (Tinnitus: A Stepchild in Our Specialty). A beteg irányába történő kommunikációt helyezve a fókuszba, a szerzők azt javasolják, hogy a fülzúgás miatt vizsgálatra jelentkezett betegeknek egy hármas beosztás segítségével próbáljuk meg elmagyarázni, hogy a tudomány mai állása szerint mi a helyzet a fülzúgással. Ugyanis a gond az, hogy jó pár problémát, nehézséget kellene kommunikálnunk a betegek felé, amit valahogy rendszerezni kellene, hogy a beteg jobban megértse a szituációt:
- Sok mindent tudunk a fülzúgásról, de sok mindent meg nem
- Egy csomó fülészeti és nem fülészeti betegség, állapot okozhat fülzúgást, de nagyon sokszor nem tudjuk végül megmondani a kiváltó okot az adott beteg esetében
- A fentiek miatt sokszor egy rakás vizsgálatot el kell végeznünk, miközben azok rendre negatív eredménnyel végződnek, alapvetően kizárás céljából történnek
- Többek között a kiváltó ok hiánya miatt a fülzúgás kezelése finoman szólva sem jól megoldott

Ezek alapján, a minél hatékonyabb felvilágosítás céljából ezt a felosztást javasolják a cikk szerzői:

"A" típusú fülzúgás

Azok a fülzúgások tartoznak ide, amelyeknél tudjuk, hogy mi okozza, például
- Savós középfülgyulladás
- Egyéb akut- és krónikus középfülgyulladás
- Gyógyszer-mellékhatás
- Meniere betegség
- Akusztikus neurinoma
- Vascularis okok (aneurysma, arterio-venosus malformation, éreredetű tumor, stb.)
- Izomgörcs (elsősorban állkapocsizületi probléma kapcsán)
- Fejet ért trauma
- Zajtrauma
- Akut halláscsökkenés (ISSNHL)

"B" típusú fülzúgás

Ebben az esetben egyáltalán nem tudjuk megmondani, hogy mi az oka a fülzúgásnak. A beteg elmondása alapján, és a kivizsgálása eredményeként egyik fenti betegséget sem tudjuk igazolni, legfeljebb kísérletes teóriákat tudunk felsorolni, hogy mi állhat a probléma mögött (pl. A fülzúgás (tinnitus) egyik oka az egyedfejlődésben keresendő? ; A fülzúgás központi idegrendszeri eredete; Még egy bizonyíték a fülzúgás központi idegrendszeri eredetére; A fülzúgáshoz kell a fül is).

"C" típusú fülzúgás

Ide pedig valójában azok az "A" típusú fülzúgások tartoznak, ahol tudjuk az okot, viszont hiába szüntetjük meg (pl. meggyógyítjuk a középfülgyulladást), a fülzúgás megmarad.

A szerzők szerint ez a felosztás elsősorban abban segíthet, hogy az ismeretlen eredetű fülzúgást jobban el tudjuk magyarázni a betegeknek, így a szorongásfaktort talán könnyebb oldani. Érdekes és tetszik, tényleg ad egy struktúrát a betegnek szánt mondanivalónkak. Hiszen egy fülzúgásos betegnél alsó hangon 20-30 perc elmagyarázni a lehetséges okokat, a vizsgálatokat, a szóba jövő kezelést, és eközben el lehet veszni a felesleges és félreérthető részletekben. Ugyanakkor a beosztásról egyértelműen azon betegek tudnának nyilatkozni leginkább, akik ezen átmentek. Ha szerintük is ez segítség lenne a többi beteg felé, az tök jó.

Az új szerelmem, az endoszkópos fülműtéttel kapcsolatos szegedi előadásomra készülve, a betegeket rendezve, mindenképpen említésre méltónak tartom a Cohen-Lee féle endoszkópos fülműtét klasszifikációt (Development and validation of an endoscopic ear surgery classification system), és gondoltam megérdemel ez is egy bejegyzést.

A beosztás a következő:

Class I: Az endoszkóp csak tájékozódás szintjén kerül használatra, effektív manipuláció nem történik. Vagyis nem az endoszkóppal, hanem a mikroszkóppal műtünk, az endoszkóppal csak nézelődünk. Elsőre furcsa, hogy ha nem endoszkóppal műtjük a beteget, akkor miért kell ezt így megemlíteni. Ugyanakkor vannak olyan fülek (szűk hallójárat), ahol nem használható műtét, vagyis manipuláció szintjén az endoszkóp, mégis nagyon nagy segítség. Így, hogy bő fél éve már én is végzek endoszkópos műtéteket - sőt, akit lehet, inkább endoszkóppal operálok -, egyértelműen hasznosnak tartom az endoszkópot akkor is, ha csak nézek vele a beláthatatlan területekre. Nemrég pl. a hypotympanon megítélésére volt nagy segítségem az endoszkóp, de egy atticus hátsó öböl, lateralis fal is sokszor egyértelműen jobban megítélhető endoszkóppal. Konkrétan a hypotympanonos esetnél a mikroszkóp alatt úgy tűnt, hogy ki tudtam szedni a cholesteatomát, viszont mikor a 45 fokos endoszkóppal belenéztem, akkor láttam, hogy még maradt benn elszarusodó laphám.

Class IIa: Ilyenkor az endoszkóp segítségével is műtünk, de a műtét nagy része mikroszkóppal történik. Definíció szintjén ez azt jelenti, hogy a műtéti idő kevesebb, mint 50%-ában használunk endoszkópot.

Class IIb: A fenti fordítva, vagyis vegyes, kombinált műtét, csak itt nagyrészt, 50% feletti arányban használjuk az endoszkópot.

Class III: Ez a teljesen endoszkópos cholesteatoma műtét, nincs mikroszkópia a műtét során.

Azért is jó ez a klasszifikáció, mert így azonnal el lehet helyezni a műtött betegeket, összehasonlíthatóak az adatok intézmények között is (egy nyelvet beszélünk), és van még egy üzenete. Ha valaki elkezd endoszkóppal operálni, akkor nem kell, sőt nem szabad eldobni a mikroszkópot. Nem szégyen, ha nem megy végig endoszkóppal a műtét, sőt. Betegbiztonsági okokból az a jó, ha az endoszkópos orvos tud mikroszkópra váltani, mert lehet ilyen helyzet. Nekünk is volt olyan, hogy nagy mellénnyel nekiugrottunk, hogy na ez most tuti végig endoszkópos lesz, aztán meg egyszercsak be kellett kérni a mikroszkópot...

Egyébként ma jött vissza egy teljesen endoszkóppal műtött betegem 3 hónapos kontrollra, le is fotóztam. Persze pont nem cholesteatomás, hanem egy folyós, mesotympanalis otitises beteg, de elég jó lett, szerintem érdemes megmutatni:

Azt hiszem elég jól látható, hogy tragus perichondriummal sikerült zárt, légtartó dobüreget létrehozni, és a beteg hallása is nagyon sokat javult. OK, nem tudtam 0-ra zárni a gap-et, de egy masszívan folyós fülnél, 3 negyedi perforációnál ez azért elég jó eredmény. A beteg ráadásul úgy éli meg, hogy újra hall.

Az előző, várakozás vagy műtétről szóló pajzsmirigyes blogbejegyzés után (Megengedhető-e a várakozás (nem műtét) pajzsmirigyrák esetén?) több visszajelzést is kaptam. Például azt, hogy ha várunk, akkor mire is várunk? Nem fog eltűnni a tumor magától. Végül is abban maradtunk, hogy az életminőséget potenciálisan lerontó műtétet lehet ezzel elodázni. A másik, hogy még hangsúlyosabban jelezzem, hogy ez az USA ajánlás, mi pedig Magyarországon élünk, illetve papillaris carcinoma (pl. nem anaplasztikus, vagy medullaris). Úgyhogy akkor leírom megint, hogy ez az USA ajánlás, mi pedig Magyarországon élünk, illetve papillaris carcinoma (pl. nem anaplasztikus, vagy medullaris), tehát mindenki így kezelje ezt a kérdést. Végül pedig természetesen előjött az a kérdés is, hogy jó-jó, várakozás, mint opció, de akkor most mi a helyzet azzal, hogy az egész mirigyet, vagy csak a lebenyt távolítsuk el?

Természetesen erre vonatkozóan is elég részletesen ír a 2015-ös ATA ajánlás (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer), amiben a 35-ös tétel taglalja ezt:

"RECOMMENDATION 35

(A) For patients with thyroid cancer >4 cm, or with gross extrathyroidal extension (clinical T4), or clinically apparent metastatic disease to nodes (clinical N1) or distant sites (clinical M1), the initial surgical procedure should include a near-total or total thyroidectomy and gross removal of all primary tumor unless there are contraindications to this procedure. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)

(B) For patients with thyroid cancer >1 cm and <4 cm without extrathyroidal extension, and without clinical evidence of any lymph node metastases (cN0), the initial surgical procedure can be either a bilateral procedure (near-total or total thyroidectomy) or a unilateral procedure (lobectomy). Thyroid lobectomy alone may be sufficient initial treatment for low-risk papillary and follicular carcinomas; however, the treatment team may choose total thyroidectomy to enable RAI therapy or to enhance followup based upon disease features and/or patient preferences. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)

(C) If surgery is chosen for patients with thyroid cancer <1 cm without extrathyroidal extension and cN0, the initial surgical procedure should be a thyroid lobectomy unless there are clear indications to remove the contralateral lobe. Thyroid lobectomy alone is sufficient treatment for small, unifocal, intrathyroidal carcinomas in the absence of prior head and neck radiation, familial thyroid carcinoma, or clinically detectable cervical nodal metastases. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)"

azaz,

(A) Azon betegeknél, akiknél 4 cm-nél nagyobb, vagy extrathyroidalis terjedést mutató, vagy áttétes (N1, vagy M1) papillaris carcinomát igazolunk, near-total vagy total pajzsmirigyeltávolítás javasolt.

(B) 1-4 cm átmérőjű, extrathyroidalis terjedést nem mutató, nem metasztatizáló pajzsmirigyrák esetén teljes eltávolítás (near-total, vagy total), vagy lobectomia is szóba jön. Lebenyeltávolítás elégséges lehet alacsony rizikójú papillaris, vagy follicularis carcinoma esetén, ugyanakkor az onkoteam dönthet úgyis, hogy teljes mirigyeltávolítást javasol a műtét utáni izotópkezelés kivitelezhetősége céljából, a jobb utánkövethetőség miatt, vagy a beteg kérésére.

(C) Azon betegeknél, akiknél 1 cm átmérőnél kisebb, extrathyroidalis terjedést nem mutató, nem metasztatizáló pajzsmirigyrákot igazolunk, (és műtét mellett döntünk, lásd. feljebb "Megengedhető-e a várakozás (nem műtét) pajzsmirigyrák esetén?"), akkor elsődlegesen lebenyeltávolítást javasoljunk, ami elégséges a kicsi, unifokális, intrathyroidalis carcinomákra, ha a betegnek nem volt előzetesen fej-nyaki sugárkezelése, a családban nem volt másnak pajzsmirigyrák, és nincs nyaki áttét.

Az ajánlás részletes magyarázatában azt írják, hogy azért ajánlottunk eddig teljes eltávolítást a betegeknek, mert korábbi kutatások jobb hosszú távú túlélést igazoltak, ha az egész mirigy kikerült, mint ha csak az egyik, érintett lebeny. Ezen kívül a műtét utáni izotópkezelést is csak így lehet megoldani, és könnyebb utánkövetni a beteget, ha már nincs benn pajzsmirigyállomány. Ugyanakkor a legújabb kutatások szerint nincs jelentős, érdemi különbség a túlélésben, ha egyes betegeknél, alapos klinikai döntést követően csak az egyik lebenyt távolítjuk el. Szintén a teljes eltávolítás mellett szól, szólt, hogy nem is annyira ritka a rák multifokális, többszörös megjelenése a mirigyben. Ugyanakkor a salvage, azaz jelen esetben completion műtétek 10% körüli mozgása azt jelzi, hogy egyértelműen sokkal több az egyszeres tumor, és ha csak minden 10. beteget kell megint műteni a másik, maradék lebeny eltávolítása céljából, az nem is akkora szám. Illetve a posztoperatív izotópkezelés sem kellene, hogy rutinszerűen menjen, nyaki lágyrész ultrahanggal, és szérum  thyroglobulin méréssel, szoros utánkövetés formában megfelelően lehet monitorozni a betegeket.

Hát ezt mondják az USA-ban.

Kezdem egy rendkívül leegyszerűsített, szubjektív véleménnyel, aminek persze meglehetősen alacsony az evidenciaszintje: Ha az én testemben rosszindulatú daganatot találnának, ami elsősorban műtétileg kezelendő, és én műthető stádiumban lennék, akkor azt azonnal szereljék ki belőlem. A pajzsmirigyrák is természetesen ebbe a kategóriába esik nálam, ahol viszont egyébként egy új megközelítés kezd kibontakozni. Ugyanis kerek-perec le van írva, hogy bizonyos esetekben most már nem is kell okvetlen műteni, hanem opció a várakozás is, miközben ott az igazolt rosszindulatú daganat a betegben. Fontos, és újra leírom, hogy bizony esetekben, és hogy opció. Mit is jelent ez? Lehet, hogy át kell gondolnom a hozzáállásomat?

Ajánlásban az amerikaiak a legjobbak, ők ilyen guideline mániások, érthető, minőségbiztosítási okokból. Náluk a 2015-ös ATA (American Thyroid Association) guideline az aktuális követendő ajánlás (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer). Ez az eredeti szöveg itt:

"RECOMMENDATION 12
If a cytology result is diagnostic for primary thyroid malignancy, surgery is generally recommended. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
A cytology diagnostic for a primary thyroid malignancy will almost always lead to thyroid surgery. However, an active surveillance management approach can be considered as an alternative to immediate surgery in
(A) patients with very low risk tumors (e.g., papillary microcarcinomas without clinically evident metastases or local invasion, and no convincing cytologic evidence of aggressive disease),
(B) patients at high surgical risk because of comorbid conditions,
(C) patients expected to have a relatively short remaining life span (e.g., serious cardiopulmonary disease, other malignancies, very advanced age), or
(D) patients with concurrent medical or surgical issues that need to be addressed prior to thyroid surgery."

azaz

"Ha a cytológiai vizsgálat eredménye diagnosztikus értékű rosszindulatú pajzsmirigy daganatra, akkor általában műtét javasolt.
A pajzsmirigy rosszindulatú daganatra diagnosztikus értékű cytológiai lelet majdnem minden esetben műtéthez vezet. Azonban aktív (szoros) utánkövetés megfontolható a mielőbbi műtéttel szemben,
(A) alacsony rizikójú tumorok esetén (papillaris microcarcinoma, áttét vagy invázió hiányában, illetve ha a cytológia nem agresszív altípust igazolt),
(B) sebészi szempontból nagy rizikójú (sok/súlyos társbetegséggel élő) betegek esetén,
(C) olyan betegeknél, akik várhatóan már csak rövid ideig élnek (nagyon magas életkor, más rosszindulatú betegség is jelen van, vagy súlyos cardiopulmonalis betegség),
(D) olyan betegeknél, akiknél más betegség sürgősebb beavatkozást igényel.

A fentiek közül a B, C, D pont végül is érthető, ezek tulajdonképpen általános onkológiai elvek. Ami különösen érdekes, az az A pont. Miért ne operáljunk? Magától el fog tűnni a daganat? Nem egészen erről van szó. Az ajánlás első szerzője, Bryan R. Haugen, colorado-i endokrinológus professzor egy külön kommentárt is írt, hogy mi változott az előző, 2009-es ajánláshoz képest (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients With Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: What Is New and What Has Changed?), és ebben külön kiemeli, hogy megjelent a műtéttel szemben a várakozás, mint opció is az ajánlásban, és ennek az okáról is ír:

"Active Surveillance
It is worth noting that recommendation 12, which focuses on patients with malignant FNA cytology, states that surgery is “generally” recommended for these patients. This is a subtle but significant change from recommendation 7 in the 2009 guidelines that simply states “surgery is recommended.” The guidelines discuss potential active surveillance for patients with small tumors of very low risk, those patients with a high surgical risk, patients with a short life expectancy, and patients with medical or surgical issues that may need to be addressed before surgery. Active surveillance of patients with malignant cytology from nodules measuring <10 mm remains controversial and is primarily supported by active surveillance studies conducted among carefully selected Japanese patients 10,12. It is important to note that in section D3, under directions for future research in the guidelines, there is a substantial discussion recommending more research in the area of active surveillance of patients with low-risk primary DTC."

Japán kutatásokra hivatkozik (pl. erre: Three distinctly different kinds of papillary thyroid microcarcinoma should be recognized: our treatment strategies and outcomes.), ahol az derült ki, hogy a papillaris pajzsmirigyrák, vagyis egyes altípusai sokszor nem agresszívan terjednek, lassan nőnek (sőt, hosszú ideig stagnálhatnak is), és a kisméretű daganatok csak nagyon ritkán adnak áttétet. Az idézett kutatásban a szerzők szerint azoknál az alacsony rizikójú betegeknél, akiknél a várakozást választottuk, csak akkor kell hozzányúlni a mirigyhez műtéti úton, ha egyértelmű növekedést mutat a daganat, és /vagy ha áttétet észlelünk. Ugyanis azért csak van rizikója a pajzsmirigyműtétnek, például hangszalagbénulás (Mikor kezd el újra működni a bénult gége pajzsmirigyműtét után?), vagy mellékpajzsmirigy-alulműködés (Pajzsmirigy eltávolítás utáni mellékpajzsmirigy alulműködés), és ennek lehetőségét érdemes lehet kicsit elodázni, mert nincs a várakozásban akkora kockázat, mint jellemzően a legtöbb rosszindulatú daganat esetén.

Hát nem tudom. Így, hogy többször átgondolva leírtam most mindezt, mérlegelve sok mindent, megint csak arra jutottam, amivel kezdtem a bejegyzést: nem szeretnék egy időzített bombával a testemben élni. Ha egy ilyen betegség kiderülne nálam, én a műtétre szavaznék. Bár könnyen beszélek, nincs ilyen betegségem, nem kell ezt a döntést meghoznom. Meg hát az ember mégiscsak sebészkedik, még jó, hogy azt mondom, operáljunk.

Óriási port vert fel a neten a múlt héten egy dán kutatás, ami a világ egyik vezető  fül- orr- gégészeti újságjában, a JAMA Otolaryngology – Head & Neck Surgery-ben jelent meg (Association of Long-Term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood). Még a New York Times is írt róla (Tonsillectomy Risks May Outweigh Benefits), mert annyira sok embert érintő egészségügyi kérdésről szól, és váratlan negatív eredményt adott. Ugyanis ez a kutatás azt igazolta, hogy a gyermekkorban, 9 évesnél fiatalabb gyerekeknél elvégzett mandulaműtét (orr- és torokmandula is) hosszú távon negatívan befolyásolja az egészségi állapotot. Például mind az orr-, mind a torokmandulaműtétek kb. 2-3 szorosára növelték az esélyét, hogy a gyermek (vagyis később már felnőtt) felső légúti fertőzéseket kapjon el, de egy csomó más betegség kialakulásának az esélye is nőtt az eredmények alapján, pl. az asztma, vagy a krónikus obstruktív tüdőbetegség. Ráadásul mind ezt egy óriási elemszámú vizsgálatban derítették ki, 1.189.061 gyermek adatait követték nyomon 10-30 évig.

Micsoda?? Akkor felejtsük el a gyermekkori orr- és torokmandulaműtétet, mert csak rosszat teszünk vele hosszú távon a gyerekeknek? Nyilván vannak olyan peches emberek, akiknél esetleg a mandulaműtét után tényleg gyakrabban lett mondjuk felső légúti fertőzés, én is találkoztam már ilyen emberrel, de messze a nagy többség jellemzően profitálni szokott a műtétből, a kisgyerekeknél megszűnik az állandó taknyosság, a fülproblémák, a köhögés, nem lesz többé tüszős mandulagyulladás, stb. Tehát nem az az orvosi tapasztalat, percepció, amit a dánok kihoztak a vizsgálat során. Az orr- és torokmandulaműtét tipikusan az a kategória, ahol fel sem merült, hogy érdemes lenne statisztikai módszerekkel utánamenni a kérdésnek, anyira egyértelmű. Azzal együtt persze, hogy mondjuk pont a torokmandulaműtét indikációja, javallata sokszor nehezen megfogható, tágan értelmezhető (lásd. Felhívás a European Archives-ban: operáljunk kevesebb mandulát!). És természetesen azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy rendben van, hogy aktuálisan a gyerkőc jobban lesz mandulaműtét után azokat a problémákat illetően, amik miatt végül műtőasztalra került, de attól még később tényleg érheti egészségügyi hátrány a mandula, mandulák hiánya miatt.

Mindenesetre annyira fajsúlyos az ügy, hogy Richard M. Rosenfeld, az újság főszerkesztője - aki egyébként gyermek fül- orr- gégész - is írt egy kommentárt a cikkhez (Old Barbers, Young Doctors, and Tonsillectomy). Ő alapvetően azt mondja, hogy nagyon helyes, hogy elkészült ez a kutatás, és felhívja a figyelmet erre a kérdésre, ugyanakkor van 4 dolog, amit nem szabad figyelmen kívül hagyni, mert megkérdőjelezi a kutatásból levonható konklúziókat.

1. Létezik olyan, hogy fordított oki összefüggés (reverse causation), ami jelen esetben azt is jelentheti, hogy például nem azért lesz valaki később asztmás, mert kisgyermekként kivették a manduláit, hanem esetleg pont azért kellett kivenni mondjuk az orrmanduláit, mert a légútjai nem működnek tökéletesen, ami kisgyermekkorban orrmandula-megnagyobbodásban, vagy krónikus gyulladásban, nagyobb gyerekként vagy felnőttként viszont asztmában nyilvánul meg.

2. Egy másik fontos dolog az ún. confounding faktorok (zavaró változók), amik olyan tényezők, amik mind a vizsgálat kiindulási helyzetére, mind a kimenetelére hatással vannak, de nem vizsgálják őket. Rosenfeld professzor itt példának a dohányzást és az antibiotikum-használatot hozza fel, amik mind a műtét szükségességére, mind később a légúti betegségek megjelenésére hathatnak, mégsem vizsgálták őket ebben a kutatásban.

3. A betegbeválasztási torzítás (selection bias) is megemlítendő, ami jelen esetben például abban is megnyilvánul, hogy nem tudni, hogy mi volt a műtéti javallat, vagyis hogy miért is kellett kivenni az adott gyerkőcök orrmanduláit, torokmanduláit, pedig lehet, hogy szemben az egészséges kontrollcsoporttal, a műtéten átesettekben van valami más közös is a műtét tényén kívül. Illetve további alcsoportokra lehetne/kellene őket osztani a műtéti javallat alapján, és akkor már más statisztikai vizsgálat szükséges, és kapásból nem is teljesen korrekt a kontrollcsoporttal való összehasonlításuk.

4. Végül, de nem utolsósorban a mérési hibával (measurement bias) is foglalkozni kell. Jelen kutatás során a bekódolt diagnózisokat és beavatkozásokat vették alapul a dán kollégák. A dán adatbázis-vezetés az egyik legjobb a világon (lásd. nemrég a Tos-féle schwannoma adatbázis), de a kódok nem okvetlen utalnak a betegségek súlyosságára, gyakoriságára, és egyéb olyan tényezőkre, amik kihathatnak az eredményekre. Illetve lehet, hogy bár akkurátusabbak a kódolók, mint máshol, azért a kódolás sosem tökéletes, mert magát az elkönyvelést, kódolás folyamatát sok minden befolyásolhatja.

Az én értelmezésemben arra mindenképpen nagyon jó ez a kutatás, hogy azon betegeket - és kollégákat - meg lehet vele fékezni, akik szerint csak ki kell kapni a mandulákat, rutinműtét, legfeljebb feleslegesen vesszük ki. Nos, nekik azt ezek után külön ki kell hangsúlyozni, hogy azon túl, hogy akut szövődmények is felléphetnek, akár el is vérezhetnek egy mandulaműtét után (Vérátömlesztés mandulaműtét után), még hosszú távú negatív hatásai is lehetnek a műtétnek, szóval érdemes kétszer is meggondolni, mibe vágjuk a fejszénket.

A krónikus középfülgyulladást a tudomány mai állása szerint csak műtéti úton lehet meggyógyítani, aminek az a célja, hogy zárt, légtartó dobüreget hozzunk létre. A történetben egy csavar mindenképen van, mert a betegeket általában a hallásromlás zavarja legjobban ebben a betegségben, miközben a műtét célja a gyulladás, vagy gyulladás lehetőségének megszüntetése, de ez önmagában nem garancia a hallás megjavítására. Sőt, az esetek meghatározott részében még az egyszerűbb, mesotympanalis formában sem tudjuk tökéletesen megjavítani a hallást (A lég-csont köz nullára zárása sima dobhártya perforáció műtéte során), bár persze általában a betegek profitálnak a műtétből, és javul a hallásuk (is).

Mindenesetre habár általában a hallásromlás zavarja a betegeket legjobban, de ennek mértéke - mármint, hogy mennyire zavarja, nem pedig maga a hallávesztés mértéke - változó, és hát más egyéb panaszok is társulhatnak a betegséghez, amik rontják a betegek életminőségét (Quality of Life - QoL). Például fülfolyás, pláne, ha az bűzös, vagy fülzúgás, esetleg visszatérő fájdalom, teltségérzés a fülben, szédülés. Vagy például az is egy QoL rontó dolog lehet, hogy a beteg nem merülhet víz alá, nem úszhat. De az is zavaró, hogy X hetente, havonta orvoshoz kell járni, fültisztogatásra, szárításra, fülcseppért, stb. Szóval sokrétű ügyről van szó.

Jelenleg ezt a komplex kérdéskört elsősorban életminőség kérdőívekkel lehet feltérképezni, és számszerűsíteni, ami fontos. De miért jók, és miért fontosak a QoL kérdőívek például az idült középfülgyuladásban?
- A szokásos objektív jellemző (hallásszint) mellett számszerűsíteni lehet a szubjektív egyéb panaszokat is.
- A kérdőívekkel végzett kutatások eredményei alapján pontosabban, paraméteresítve meg tudjuk mondani, hogy statisztikailag mi várható, ha kezeljük a betegséget.
- Egyes műtéti vagy egyéb kezelési eljárások eredményességének összehasonlíthatósága sokkal jobb.
- Mivel életminőséget javítunk, ezért a megfelelő műtéti indikáció felállítását segíti az előzetes kérdőíves felmérés.

Szóval több szempontból is hasznosak a QoL kérdőívek. Több ilyen is létezik már az idült középfülgyulladás kapcsán, például a COMOT-15, vagy a COMQ-12. Ami nekem viszont a legszimpatikusabb, az a legfrissebb, svájci Zürich chronic middle ear inventory (ZCMEI-21 - Development and validation of the Zurich chronic middle ear inventory (ZCMEI-21): an electronic questionnaire for assessing quality of life in patients with chronic otitis media.), ami a korábbiakhoz képest nem annyira kizárólagosan a halláspanaszra koncentrál, és az egyéb panaszok, tünetek megközelítése is a beteg irányából történik. Tehát nem csak a tényt méri fel, hogy mennyire folyik mondjuk a beteg füle, hanem hogy az a beteget mennyire zavarja. Ugyanis a betegnek, és az ő érzetének kellene hangsúlyosabban a centrumba kerülnie.

Az eredeti ZCMEI-21 kérdőív lista a European Archives-ban így néz ki:

Minden kérdésre egy 0-4-es skákán lehet válaszolni, ahol a 0 a panaszmentességet, a 4 a beteg által érezhető legrosszabb mértékű panaszt jelenti. A kérdések gyors magyar - remélhetőleg korrekt - fordításban:

- Fülpanaszok:
   - Fájdalom
   - Folyás
   - Viszketés
   - Nyomásérzés
   - Szédülés
- Hallás:
   - Fülzúgás
   - A hallás szintje
   - MIkor egyszerre többen beszélnek
   - Telefon, ébresztő hangja
   - A féelem, hogy nem fogja meghallani a másik embert
Pszichoszociális hatás:
   - A fülpanaszok hatása a betegeségel kapcsolatos életminőségre
   - Víztilalom
   - Aktivitás családi vagy baráti körben
   - Nyilvános környezetben aktivitás (iskola, munkahely, bolt, stb.)
   - Más emberrel való kapcsolatba lépés
   - Alvás minősége
   - Boldogtalanság
   - Félelem attól, hogy tartósan fennmaradnak a fülpanaszok
Egészségügyi vonatkozások:
   - Orvosi konzultációk gyakorisága
   - Antibiotikumszedés
   - Fülcsepphasználat

Tehát a fenti kérdésekre, szempontokra kell a betegnek 0 és 4 között válaszolni. Ez segít a betegeknek is pontosabban megfogalmazni a panaszokat, és hát ugye számszerűsít. Ráadásul ezt most már lehet elektronikusan is alkalmazni, kitölteni, tehát tovább egyszerűsödik a betegek követése. A magyar alkalmazáshoz validálni illene, ami nem kis munka, de talán majd egyszer erre is sor kerül...

Nemrég tudtam meg, hogy 2018.01.16-án elhunyt Mirko Tos, szlovén származású, de Dániában nagyot alkotó, világhírű fülsebész. Sorban jelennek meg a róla megemlékező cikkek a rangosabb fülészeti újságokban (In Memoriam: Mirko Tos; Prof. dr. Mirko Toš: Obituary), ami a munkásságán túl az állítólag rendkívül pozitív személyiségének is köszönhető.

(képforrás: Politzer Society)

Amíg most nem néztem meg, nem is gondoltam volna így 9 év blogolás után, hogy egyébként Tos a leggyakrabban emlegetett fülsebész itt a blogon. Még a Fisch iskola, vagy Mario Sanna sincs úgy reprezentálva, mint Mirko Tos: 

A hallójárat és a sinus sigmoideus közti távolság
Tympanosclerosis
Polip a hallójáratban
Cholesteatoma/hámzsák stádiumbeosztás

Tos Professzor már 1975-ben végzett translabyrinther vestibularis schwannoma eltávolítást, 1982-ben pedig House-féle cochlearis implantátumot épített be. A világon egyedülálló módon, 30 éves utánkövetést biztosító vestibularis schwannoma adatbázist hozott létre Dániában, és 1991-ben ő szervezett először nemzetközi akusztikus neurinoma konferenciát (First International Conference on Acoustic Neuroma). Számos könyvet írt, melyek közül a fülsebészeti, a hallásjavítást a központba helyező tankönyve a leghíresebb (Surgical Solutions for Conductive Hearing Loss (Manual of Middle Ear Surgery)), és 700-nál is több (!!) cikket publikált.

Tos Professzor szellemi utódjával, Per Cayé-Thomasen-nel volt szerencsém 2 éve Nijmegen-ben találkozni, egyelőre úgy tűnik, ő sikeresen megy tovább a Tos által elindított úton. Ezzel együtt, most szegényebbek lettünk egy nagyszerű fülsebésszel, aki ráadásul a régiónkból indult. Isten nyugosztalja!

A pajzsmirigyműtétek legfontosabb kockázata, lehetséges szövődménye a gégebénulás. Ugyanis a pajzsmirigy hátsó felszínéhez szorosan nekifekve fut az az ideg (nervus laryngeus recurrens), ami a hangszalagokat mozgatja, és ha ez az ideg nem működik rendesen, akkor az azonos oldali hangszalag lebénul. Ha csak az egyik oldal bénul le, akkor csak komoly terhelésnél jelentkezhet fulladás, légszomj, illetve rekedtes lehet a hang, de nagyobb baj nem történik. Viszont kétoldali bénulás esetén a beteg alaphelyzetben is fullad, mivel légvételnél nem tudnak oldalra mozogni a hangszalagok, hogy legyen hely a levegőnek.

A gond az, hogy akkor is bekövetkezhet gégebénulás, ha nem vágjuk át az ideget, önmagában a nyomkodása, a környékén való preparálás is működészavart okozhat a legjobb kezű sebész esetében is. Szerencsére ez az esetek döntő részében átmeneti, és később újraindul a gégemozgás, megszűnnek az ezzel kapcsolatos panaszok. De ez mikor következik be, meddig várjon türelemmel a beteg? Ezzel kapcsolatban jelent meg egy kutatás a Laryngoscope open access változatában Does the recurrent laryngeal nerve recover function after initial dysfunction in patients undergoing thyroidectomy? címmel, ahol azt vizsgálták, hogy a pajzsmirigyműtét után fellépő gégebénulás mennyi idő múlva javul meg, feltéve, ha megjavul. Fontos, hogy természetesen nem vágták át, vagy sértették meg magát az ideget az indiai kollégák, mert olyan esetben aztán lehetne várni, hogy megjavuljon a működés, hanem csak az olyan eseteket vették bele a study-ba, ahol elvileg minden jól sikerült a műtét során az ideg szempontjából.

Náluk egyébként az esetek 11.2%-ában észleltek hangszalag működészavart a műtét után, tehát kb. minden 10. betegnél, ami nem is kevés. Fontos, hogy a primer műtétek esetében ez arány 9% volt, míg a reoperációk esetében majdnem a duplája, 16.2%, tehát fontos tudni a betegeknek, hogy egy már operált pajzsmirigy esetén a heges környezet miatt nagyobb az esély az gégebénulásra, mint egy még "szűz" nyakon. Összesen egyébként 30 betegnél alakult ki gégebénulás, de ebből 20-nak később visszaállt a gégemozgás, és csak 10 betegnél, azaz az összes műtött betegek 3.9%-ánál lett végleges a bénulás. Itt megint csak egyértelműen rosszabb a sansz a reoperációk esetében: az első műtéten átesett betegek 2.6%-ánál, míg a reoperált betegek 7.6%-ánál maradt végleg béna az adott oldali hangszalag. Mindezt átlag 23.5 hónapos utánkövetés kapcsán mondták ki a kollégák.

Ami itt ebben a bejegyzésben a fontos és hangsúlyos, hogy átlagosan 9.6 hónap kellett ahhoz, hogy újra elkezdjen mozogni a bénult hangszalag, és még ezt is erősen befolyásolta az első műtét vagy pedig reoperáció kérdése. Hiszen az első műtétes betegeknél 7.3 hónap, míg a reoperált betegeknél 14.7 hónap kellett az idegműködés (és hangszalagműködés) regenerálódásához. Ez azt jelenti, hogy hosszú hónapokat kell várni minden szereplőnek, azaz a betegnek, és az orvosnak is türelmesnek kell lenni, hiszen pl. reoperáció esetén ez több, mint egy éves várakozást jelenthet, de első műtét esetén is több, mint fél évet. A fő dilemmát egyébként talán nem is az egyoldali bénulás okozza, hanem a szerencsére jóval ritkább kétoldali bénulás, ami ebben a kutatásban 5 betegnél alakult ki a 152 műtét során. Hiszen ha csak a statiszkákból indulunk ki, előbb-utóbb náluk is várható javulás a gégeműködésben, csak addig kapjanak levegőt...