Cholesteatoma műtét esetén, a lehetséges második szakasz szükségességének kérdéséről már többször is írtam, legutoljára tavaly, egy TRIO Best Practice-t tolmácsolva (Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice). Most Egyesült Államokbeli kollégák azt kutatták, hogy vajon a cholesteatoma műtéte során végzett endoszkópia értelmezhető-e a későbbi második szakasz kiváltójaként (Clinical and cost utility of an intraoperative endoscopic second look in cholesteatoma surgery).

Ők is arra hivatkoznak, hogy a cholesteatomák esetében nagyon gyakori a kiújulás, 20-50%-ot említve, és hogy ennek részben, vagy főleg a nem tökéletes eltávolítás az oka. Ennek hátterében a középfül rendkívül kicsi, mégis nagyon zegzugos, mikroszkóppal bizonyos területeken nem jól áttekinthető, bonyolult anatómiája áll. Ebben segíthet az endoszkóp, mert azzal jobban be lehet látni bizonyos rejtett anatómiai helyekre. Nekem is volt már ilyen esetem: mikroszkóppal úgy tűnt, hogy uralom a helyzetet, de aztán az endoszkópot berakva kiderült, hogy a hypotympanonban hagytam cholesteatomát, erről írtam is (Endoszkópos fülműtét klasszifikáció cholesteatomás esetekre).

Az amerikai kollégák azt csinálták, hogy klasszikus módon, mikroszkóppal megoperálták a betegeket, aztán mikor úgy érezték, hogy végeztek az eltávolítással, belenéztek endoszkóppal. Először 0 fokossal, majd utána 45 fokossal is. Tulajdonképpen nem meglepő módon, az esetek 14.6%-ában, azaz 110 betegből 18-nál észleltek a mikroszkópos műtét végén, az endoszkópos ellenőrzés során még reziduális cholesteatomát. Ebből a 18 betegből 4-nél már a sima 0 fokos endoszkóp is meglátta a maradék betegséget, míg a többi beteg esetében csak a 45 fokos optikával sikerült igazolni, hogy nem komplett az eltávolítás. A jellemző legkényesebb lokációk az epitympanon, a sinus tympani, és a supratubalis recessus voltak. Mind a 0-ás, mind a 45 fokos endoszkópok itt segítettek megtalálni még a maradék cholesteatomát. Egyébként 2 éves utánkövetéssel csak 3 betegnél alakult ki később recidíva (2.7%), ami elég szép eredmény, már-már túl szép.

A fentiek alapján - illetve némi költségszámítással kiegészítve - végül nem mondják így ki a kollégák, hogy az a műtét közben használt endoszkóp kiváltja a második szakaszt, inkább csak a cikk címében sugallják ezt. Viszont az tény, hogy ha annyira sokat javít az endoszkóp a recidiva/reziduális cholesteatoma arányon, hogy az csak 2.7%, akkor tényleg lehet arról beszélni, hogy a második szakasz felesleges lehet majd rutinszerűen. Ehhez hozzájön még az is, hogy ugye a non-EPI DWI MRI-k meg képalkotás szintjén tudnak nagyon sokat segíteni az ügyhöz, és esetleg a kettő együttes alkalmazásával lehetne ténylegesen kiváltani a rutinszerű 2. szakaszt.

Két évtizednyi szünet után indult újra a SOTE-n fülsebészeti kurzus, amit Polony Gábor Tanár Úr, PhD harcostársam szervezett, és amihez természetesen Tamás László Professzor Úr teremtette meg a hátteret. A Bajcsy Kórház részéről főnököm, Liktor Főorvos Úr is tevőleg részt vett a kurzuson előadással, bemutató műtétekkel, amiket az én feladatom volt narrálni, valamint segítettünk a csontlaborban a gyakorlati rész lebonyolításában.

A kurzus szerintem kifejezetten jól sikerült, bár nyilván, mivel most nem a hallgatói oldalt képviseltem, könnyebben mondom azt, hogy jó volt :). Mindenesetre a visszajelzések megerősítették ezt az érzésem. Jó bemutató műtétek voltak, kifejezetten nehéz esetekkel is, pl. stapesfixáció incusfixációval, első-alsó negyedi perforáció, kombinált pars flaccida - pars tensa cholesteatoma labyrinthfistulával, traumás láncolati szakadás, és így tovább. Mindez még azzal együtt is jól jött, hogy alapvetően a kezdőket célozta meg a kurzus, mert az előadások, a köztes diszkussziók, és a cadaver gyakorlat az alapoktól indította a témát. Flottul mentek a műtétek, a betegcserére nem kellett várni, sőt, jó volt kivetítés, szóval az egész klinika nagyon odatette magát.

Ami az okítás részét illeti, a temporalis csontlaborban látottak alapján kirajzolódott pár típus kérdés, amik többszörösen visszaköszöntek a résztvevőknél, és gondoltam ezekről érdemes még egyszer szólni:

- Ha valaki kiemeli a dobhártyát, akkor még nem okvetlen látja kapásból a hallócsont-láncolatot, sőt. Egy átlagos anatómiai helyzet mellett simán lehet, hogy csak a malleus manubriuma fog látszódni, de az incushoz, és az incudostapedialis izülethez el kell venni a scutum, a lateralis atticusfal egy részét, és csak akkor kezd láthatóvá válni az incudostapedialis izület, vagy az incus hosszú szára, és csak a legvégén a stapes. Tehát nem kell megrémülni, hogy nincs hallócsont, el kell kezdeni az atticotomiát, és majd lesz :).

- A mastoidectomia során sok landmark van, ezekről már milliószor írtam itt a blogon (EAONO2012 - kifúrt temporalis csont, A Henle tövis, Az arcideg fülészeti anatómiájához, A hallójárat és a sinus sigmoideus közti távolság), de a legfontosabb a tegmen. A tegmen vezet a mastoidealis térségből az atticus felé. A dura át kell, hogy tűnjön, és akkor lehet biztonsággal menni, ha ezáltal megvan tisztán a tegmen, azaz az üreg felső teteje. Ha ennél lejjebb próbálkozunk, akkor el lehet tévedni, és a mélyebb térségben bele lehet fúrni egy pár nemes képletbe, pl. labyrinth.

- Szintén fontos, a fentivel együtt, hogy a legfontosabb dolgok ott vannak, ahol szoktak lenni :). Azaz a spina suprameatum (Henle tövis) és a linea temporalis vetületében lesz lenn az antrum. Annak alsó-caudalis határa a labyrinth blokk, az is ott lesz. Ha megvan az incus rövid nyúlványa, akkor attól felszínesebben nem lesz a n. facialis, tehát ott meg azért nem kell félni.

Szóval még egyszer, nagyon jó volt a kurzus, várjuk jövőre is!

Egy nagyon fontos kutatást jelentettek meg svéd kollégák a Laryngoscope-ban Tinnitus and taste disturbances reported after myringoplasty: Data from a national quality registry címmel pár napja. Az derült ki, hogy sokkal, lényegében egy nagyságrenddel gyakrabban fordul elő sima myringoplastica után ízérzés zavar és fülzúgás, ha a betegek jelzik ezt (12.3% és 11.2%), mint ahogy azt az orvosok jelentették (1.2% és 0.5%). Nocsak, nocsak, ezek a huncut svéd fülsebészek... Ez most valami svéd-specifikus dolog, mondhatni svédcsavar lehet? Mert az 5 évvel ezelőtti, Mennyi ideig tarthat az esetleges ízérzészavar fülműtét után? című bejegyzésemben egy japán fülsebészek által jegyzett, 2001-es felmérésről írtam, és a japánok a svéd betegek által jelzett számokhoz sokkal közelebbi adatokról számoltak be.

Érdekes dolog ez a szövődmény, illetve életminőség értékelés egy műtét kapcsán. A fül- orr- gégészetben talán legmarkánsabban, leggyakrabban a rhinológiában, a krónikus melléküreges betegek kezelélésénél jön elő az életminőség kérdése, de ez igazából a fülsebészetben is egy fontos szempont. Mit nyerhet a beteg egy lyukas dobhártya műtéte során? Jellemzően kb. 90%-os eséllyel bezáródik a dobhártyaperforáció, ezzel víztűrő lesz a füle, megáll a fülfolyás (ha volt), és javul a hallás (ha rossz volt). Ezzel szemben kialakulhat fülzúgás és ízérzés zavar, akár 10%-os eséllyel is, illetve vannak a ritka, 1% alatti szövődmények is, pl. agyhártyagyulladás, arcideg bénulás, teljes siketség, és még lehet sorolni a műtéti kedvet nem igazán növelő lehetőségeket. De még egyszer, szerencsére ezen utóbbi szövődmények nagyon ritkák. Így tehát statisztikailag valószínűleg jobban jár a beteg, ha belemegy a beavatkozásba, mintha nem történne semmi. Egyébként van pl. a Glasgow Benefit Inventory, ami úgy értékel életminőséget egy beavatkozás után, hogy a beteg összességében, egészségügyi, en bloc életminőségi oldalról meg tudja mondani, hogy profitált a műtétből, kezeléből, vagy sem.

Életminőség szempontból amúgy nagyon komoly jövő van a telemedicinában, hiszen egy valamilyen alkalmazás segítségével, a betegek nagyon egyszerűen, egy központi adatbázisban tudnának véleményt mondani az ellátásról életminőségi szinten, és akkor nincs variálás, ott lesznek a korrekt számok. Ugyanakkor ehhez az is hozzátartozik, hogy ez akkor működne jól, ha kötelezően minden beteg jelentene, mert ezt önként elég rossz hatásfokkal teszik. Szóval két dolog kell a korrekt életminőségi megítéléshez: partner orvosok, és partner betegek.

 (Domenico Ghirlandaio: Nagyapa az unokájával (1490., tempera, fa; 62×46 cm; Louvre, Párizs)

Ács Patrícia doktornő kolléganőnk visszatérő vendégszerző itt a blogon (Eagle szindróma - főleg nyeléskor, fejmozgáskor szúró fájdalom a torokban, Transnasalis Endoscopos Partialis Maxillectomia (TEMP) beosztás a műtét kiterjesztése alapján), és most egy a Rhinology Online-on megjelent, a rhinophyma coblatios technikával való kezeléséről szóló esetbemutatás kapcsán írt megint:

"Rhinophyma a külső orr egy ritka (prevalenciája 1:10000), jóindulatú, azonban jelentős progresszívitást mutató bőrelváltozása, mely a kozmetikai defektuson kívül, orrlégzési gátoltságot okoz/hat. Etiológiája máig vitatott, az acne rosacea végstádiumának tekintett krónikus gyulladás. Az átlagéletkor 50-70 év. Leginkább férfiakat érintő elváltozás. Számos tanulmány foglalkozott a rhinophyma illetve az alkohol fogyasztás közti összefüggéssel (a köztudatban mai napig használt borvirágos orr kifejezés), azonban ez nem bizonyított.

Terápiája elsősorban sebészi, mely elég széles palettán mozog: (teljesség igénye nélkül)
- Fagyasztás
- Electrocauterisatio
- Különböző laserek (Argon, CO2, YAG)
- Ultrahang vezérelt
- „jó öreg” hideg kés
- Coblatio

Coblatio a késői 90-es években bevezetésre került új műtéti technika, melynek alapja, hogy a szöveteket ionizált nátriummolekulákból álló plazma segítségével távolítja el, hőleadás helyett (cold ablatio- coblation). A keletkezett hő, így lényegesen alacsonyabb (60-70 C), mint a hagyományos radiofrekvenciás vagy electrocauterisatios technikáknál. Ezt az új eljárást leginkább a torokmandula, orrmandula eltávolításánál vagy megkisebbítésénél, nyelvgyök és orrkagyló kisebbítésnél alkalmazzák.

2010-es évektől alkalmazzák- ha nem is rutinszerűen- a coblatiot rhinophyma eltávolítására sikeresen. Fő előnye itt is a vérveszteség minimalizálása, és a kontrollált mélységi terjedés a későbbi hegesedés kiküszöbölésére. Posztoperatív szövődményként környezeti enyhe gyulladást írnak le. Az átlag műtéti idő 30 perc."

Forráscikk: http://www.rhinologyonline.org/Rhinology_online_issues/2018/18007_Iliev.pdf

Vasvári Gergely kollégámmal, barátommal részt vettünk az idén Lausanne-ban, Svájcban megrendezett ENT Masterclass kurzuson. Nagyon jó 2 napos rendezvény, lényegében tantermi előadások kurrens és fontos fül- orr- gégészeti témákban, elismert nemzetközi és helyi előadói gárdával, és mindehhez ingyen. Az ENT Masterclass Shahed Quraishi Professzor projektje, aki 2005-ben megunta, hogy a doncaster-i fül- orr- gégész rezidenseknek nem kapnak megfelelő kiképzést, és szervezett nekik egy ingyenes kurzust. Ami olyan jól sikerült, hogy a rákövetkező évben már Londonban került megrendezésre 150 fő részére, most pedig már teljesen nemzetközi utazó cirkusz, Kínában, Ausztráliában, Indiában is megrendezik, és mindenhol óriási sikere van, csupa önkéntes dolgozik az ügyön.

Ez a 2018-as lausanne-i kurzus (a 3. európai) 2 napos, benne minden fül- orr- gégészeti terület érintve van (fülészet, orr- és melléküregek, garat-gége, nyak, nyálmirigyek, pajzsmirigy, stb.). Alapvetően nagyon jó minden téma, színvonalas előadások csokorba kötve, utána tematikus kerekasztalok. Étvágygerjesztésre itt az idei program:

Lehetne akár mindenről külön blogbejegyzést írni, de persze nekem elsősorban a fülsebészet felé hajlik a kezem, így éjjel egykor annak örülök, ha arról tudok írni. Ami nekem legjobban tetszett, az Abir Bhattacharyya, a londoni Whipps Cross University Hospital fülsebész konzultánsának előadása, amiból most csak pontokba sorolva a lényeget emelem ki:

• A fülműtétek sikerességét sok tényező határozza meg:
  • Anatómiai/patológiai faktorok:
    • A perforáció helye
    • A perforáció mérete
    • A fülkürt működése
  • A középfül állapota:
    • Van-e fülfolyás (ez nem is annyira számít ám!)
    • Tympanosclerosis
    • Hallócsontláncolat állapota
  • Technikai tényezők:
    • Az operatőr gyakorlata
    • Mastoidectomia igen/nem
    • Dobhártyapótlásra szánt anyag
    • Primer vagy revíziós műtét
• Hallócsontpótlás esetén a hiányzó stapes superstructura és malleus negatív prognosztikai faktor a hallásjavulást illetően. Viszont ha megvan a malleus markolat, és a stapes superstructura, akkor legalább 80% az esély, hogy a műtét után 20dB-nél kisebb legyen a lég-csont köz.
• Bár ez nem annyira sokszor kerül elő, de az elülső perforációk esetén a lebeny rögzítése (pl. pullback alagútban) növeli a perforáció záródási esélyét.
• Miben segíthet a CT?
  • A középfül légtartalmának megítélése
  • Anatómiai aberrációk (szerintem ez a legfontosabb!)
  • A betegség (cholesteatoma elsősorban) kiterjedése
  • Hallócsontláncolat állapota
  • Labyrintus állapota
  • Meglévő vagy lehetséges szövődmények felmérése
• Volt egy jó dia a fülműtétek felosztásáról, cholesteatoma sebészeti megközelítésből, ezt idemásoltam:

Bónuszként még annyi, hogy az otológiai panelt Albert Mudry Professzor vezette, akit már többször is emlegettem itt a blogon, elsősorban histórikus vonatkozásban (A Valsalva manőver története, A fülfelszúrás (paracentesis) története). Viszont most pont a predátor újságokról tartott egy nagyon tanulságos előadást, szintén amiről itt a blogon már egy éve írtam (Áltudományok, predátor újságok). Hihetetlen durva, de  személyesen le akarta tesztelni, hogy mekkora átverés folyik itt open access címszó alatt a predátor újságok részéről, és írt egy teljesen kamu tudományos cikket Fallopian Otosclerosis: A New Surgical Approach. Preliminary Results címmel, egy nem lézető betegség nem létező műtétét (stapedophacotomy!!!) ismertetve. Ami például az Austin Journal of Otolaryngology című áltudományos újságon a mai napig is fulltext elérhető (ITT), igazolva, hogy ezen újságoknál nincsen semmiféle szakmai kontroll, bármit leközölnek, csak tartalom legyen az oldalukon. Borzasztó egyébként, még az sem tűnt fel senkinek, hogy "Clinic Charlatan" volt megadva munkahelynek...:

Szóval nagyon jó kurzus, aki teheti menjen majd el rá! Még nem tudni, jövőre hol lesz az európai, de érdemes figyelni a weboldalukat!

Ha egy betegnél cholesteatomát fedezünk fel, akkor az az érv a fülműtét mellett, hogy csak így tudjuk megszüntetni a panaszait, azaz a fülfolyást, az esetleges visszatérő fülfájdalmat, és esélyes, hogy a hallásán is javítani tudunk a műtéttel. Illetve azt is szoktuk mondani a betegnek, hogy a műtéttel valójában egy időzített bombát szüntetünk meg a fülében. Egy cholesteatoma bármikor szövődményhez vezethet, ami komolyabb tartós egészségkárosodást okozhat, akár bele is lehet halni. Erről már többször is írtam itt a blogon (Krónikus középfülgyulladás szövődményei manapság; Krónikus középfül gyulladás koponyán belüli szövődményei), valós problémáról van szó.

Ez utóbbi kérdés főleg akkor értékelődik fel, ha látunk egy olyan cholesteatomát, ami a betegnek alig okoz panaszt, nem folyik a füle, és nem is hall igazából kifejezetten rosszul. Ilyenkor elég nagy esély van arra, hogy a beteg nem akarja a műtétet - teljesen érthető módon. Ha nincs (alig van) panasza, miért menjen bele egy műtétbe annak minden macerájával, és lehetséges szövődményeivel? Pont ezért, tudnia kell erről az időzített bomba ügyről, a lehetséges szövődményekről, ami egy kezeletlen cholesteatoma esetén alakulhat ki. De milyen esélyekről is beszélünk, mekkora szövődmény rizikót jelent egy cholesteatomát hurcolni a fülünkben?

Nagyon nehéz pontos számokat mondani, mivel ilyen volumenű epidemiológiai kutatások elég komoly, egységesen kezelt adatbázisokat igényelnek, hosszú időintervallumban nézve, és ez elég nehezen kivitelezhető. Pont ezért, kevés az ezzel foglalkozó szakirodalom, és a meglévők esetén is nehéz összerakni a számokat. Jellemző, hogy egyébként összemosódik a cholesteatomás krónikus középfülgyulladás a nem cholesteatomással, bár azért azt külön ki szokták emelni, hogy a cholesteatoma plusz rizikót jelent a nem cholesteatomás esetekhez képest.

Például a 2008-as, "Clinico-epidemiological study of complicated and uncomplicated chronic suppurative otitis media" című JLO tanulmányban is ezt írják indiai kollégák, akik 1257 krónikus középfülgyulladásos fület elemezve 2.085-ös relatív rizikót, és 2.794-es esély-arányt találtak szövődményre cholesteatoma esetén. A gond csak az, hogy azt csak sejteni lehet a cikkben leírtak alapján, hogy ez a nem cholesteatomás, mesotympanalis krónikus otitisekkel való összehasonlításban jön ki, nem pedig az egészségesekkel, de már ez is valami. Vélhetően - ha az előzőekben igazam van - az egészségesekkel összehasonlítva minimum ilyen eltérés, ha nem nagyobb jönne ki. Kicsit máshogy, nekünk gyakorló orvosoknak könnyebben emészthető módon interpretálták az eredményeiket török kollégák pár évvel korábban, szintén a JLO-ban a "The complications of chronic otitis media: report of 93 cases" című tanulmányukban. Itt 2890 krónikus otitises beteget bevonva azt találták, hogy 3.22%-nak lett valamilyen szövődménye, ebből 1.97% intracranialis, 1.35% extracranialis szövődmény, és az összes (93) szövődményes eset 78.5%-ánál volt cholesteatoma a háttérben. Érdemes hozzátenni azt a 2008-as brazil cikket is, ahol bár csak említésként, citáció nélkül, de azt írják, hogy az antibiotikus éra előtt 2.3 - 6.4% volt a szövődményráta. Tehát ma már eleve kevesebb szövődményt látunk, mert nem kizárólag kezeletlen esetekkel találkozunk.

Szóval igenis kockázatot jelent egy cholesteatomát kezeletlenül hagyni, még akkor is, ha nem arról van szó, hogy műtét nélkül garantált a szövődmény és a halál. Tehát érdemes erről beszélni a beteggel. Arról nem beszélve, hogy van még egy érv a műtét mellett, ami említést érdemel: a cholesteatoma magától nem fog eltűnni, sőt, kisebb sem lesz, inkább csak szép lassan nőni fog. És egy kisebb cholesteatomát könnyebb kiszedni, mint egy nagyobbat, legalábbis kisebb műtéttel meg lehet úszni. Lehet, hogy a korai stádiumban megoldható zárt technikával, de egy későbbi stádiumban már csak nyitott technikás üreg jön szóba.

Fontos adat jelent meg a Laryngoscope-ban, ami egy jó üzenet (vagy replika?) azoknak, akik a daganatterápia fejlődésével kapcsolatban szkeptikusok. Azt írták a Yale-en dolgozó, tehát elvileg megbízható házból származó kollégák a Changing prognosis of oral cancer: An analysis of survival and treatment between 1973 and 2014 című cikkükben, hogy a korai stádiumú szájüregi rákban szenvedő betegek esetében a 3 éves túlélés az 1973-1980 közötti időszakban mért 78%-ról 92%-ra nőtt 2011-2014 közötti időszakra, míg előrehaladott stádium esetén 52%-ról 70%-ra. Ez utóbbi populáció, tehát az előrehaladottabb stádiumban észlelt eseteknél a gyógyulás esélyének növekedése párhuzamban van az adjuváns kezelésként adott sugárterápia és kemoterápia fokozottabb használatával. Magyarul a műtét után alkalmazott kemo-irradiáció statisztikailag egyértelműen javítja a rosszabb stádiumú betegek kilátásait is.

Nyilván, ettől még a sugárkezelés, de még inkább a kemoterápia nagyon meg tudja viselni a szervezetet. És is sok egyéni rossz tapasztalattal találkozom, betegek adott esetben azért utasítják el a sugárkezelést vagy a kemót, mert a családban, ismeretségi körben vannak rossz élmények a mellékhatások miatt. Viszont egyértelmű, hogy statisztikailag, tehát az egyéneken túl, a kezelésen részt vevő betegek teljes csoportját nézve, javítják a túlélést. Így ha valaki mindent meg szeretne tenni, hogy túlélje a betegséget, akkor nagyon is javasolt elmenni ezekre a kezelésekre - ha a stádium indokolttá teszi, ha ez a javaslat születik. A másik aspektusa a kérdésnek, hogy nincs más lehetőség, csak a műtét, sugárkezelés, és a kemoterápia vannak, vagy ezek valamilyen kombinációja. Akármilyen mellékhatások is lehetnek, túl sok választási lehetőség nincs. Ugyan a fej-nyakon is kezd megjelenni a biológiai terápia, de egyelőre olyan átűtő sikere nincs, mint más szervek esetén.

Még azt is illik hozzátenni ehhez a cikkhez, hogy nem csak a műtéten túli kezelések hatékonysága nőtt, hanem a műtéti ellátás minősége is javult. Például jobban vannak definiálva, protokollizálva a beavatkozások, minek, mikor, hol a helye, és ezeket szintén statisztikai alapú elemzések segítették elő. Ilyenre jó példa szerintem az elektív nyaki blokkdisszekció. Vagy mondjuk új, hatékonyabb technikák is megjelentek, például a robotsebészet (Robotsebészet (TORS, transoral robotic surgery) a fül-orr-gégészetben, TORS (transoral robotic surgery) újratöltve). Szóval ez is egy sok szempontos történet. A fejlődés mindenesetre egyértelműen látszik, és nem arról van szó, hogy a túlélés 40 év alatt 54%-ről 55%-re nőtt, hanem szerencsére sokkal többről.

A Journal of International Advanced Otology-ban most jelent meg egy nemzetközi ajánlás, beosztási rendszer, ami segítség a középfülsebészet eredményességének megítélésére (International Otology Outcome Group and the International Consensus on the Categorization of Tympanomastoid Surgery). Az, hogy jól definiálva kategorizáljuk a fülsebészeti bevatkozásokat, jelentősen megkönnyíti a későbbiekben az egyes kutatócsoportok eredményeinek összehasonlítását, a műtéti sikerességet, hallásjavítást, stb. Ugyanezen okok miatt, nagyjából ugyanez a szerzőcsapat tavaly már kiadott egy közös európai-japán ajánlást a cholesteatoma stádiumbeosztásához (EAONO/JOS Joint Consensus Statements on the Definitions, Classification and Staging of Middle Ear Cholesteatoma), a kicsit korábban megjelent szeparált japán ajánlásról pedig még én is írtam (Új cholesteatoma staging és klasszifikáció Japánból).

Ez a mostani klasszifikációs rendszer a SAMEO-ATO elnevezésre hallgat, ami nem meglepő módon egy mozaikszó: Surgery, Approach, Mastoid bone extirpation, External bony wall repair, Obliteration of the mastoid cavity, Access to the middle ear, Tympanic membrane reconstruction, Ossicular reconstruction. Az első, SAMEO rész elsősorban a mastoidüreg műtétét takarja, míg az ATO a mesotympanonban való manipulációt fedi. Kimásoltam ide az idevonatkozó két, legfontosabb táblázatot, de van hozzá elég jó képanyag is a cikkben, csak azt már nem volt pofám egy-az-egyben lenyúlni. Viszont open access a cikk, szóval a bejegyzés elején lévő linkre kattintva bárki meg tudja nézni.

SAMEO:

ATO:

A fentiek alapján, ha például operálunk egy primer szerzett atticus cholesteatomát, zárt technikával, mastoidectomiával, és mondjuk hiányzik az incus, ezért hosszú columella/PORP volt szükséges, akkor az ajánlott nomenklatúra szerint egy S1A4M1AEXOXA1T2OST-ot végeztünk, míg egy kiterjedt, recidív cholesteatoma miatt  kialakított nyitott technikás üreg műtéte obliteráció, és rekonstrukció nélkül a S2rA4M2CEXOXA1TXOX névre hallgat. Világos, nem? Még szerencse, hogy ez a nomenklatúrát elsősorban az adatok tudományos feldolgozásához ajánlják.

Nemrég operáltam egy beteget, akinek fogászati tömőanyag okozott folyamatos jobb oldali arcfájdalmat és visszatérő gennyes orrfolyást. A CT-jén elég egyértelműen, jól látszott a probléma:

Ami miatt érdemes előhozni ezt az esetet, hogy vajon ki, milyen feltárásból oldaná meg a helyzetet? Ugyanis annyira bele vagyunk bolondulva a FESS műtétbe, hogy az ember első gondolata jogosan az lehet, hogy hogyan máshogy, mint FESS műtét során, az arcüregi természetes szájadék feltágításával, azon keresztül. Igen ám, de ez 2 szempontból sem járható út ebben az esetben. Egyrészt az eltérés a recessus alveolarisban van, oda meg alig lehet lelátni a természetes szájadékon át (igazából nem lehet), vagy csak nagyon-nagyon ritka, szerencsés anatómiai helyzetben. A másik gond, hogy jól látszik, hogy a tömőanyag a processus uncinatussal van egy coronalis síkban, ami azt jelenti, hogy ha mégis a természetes szájadék mellett döntünk, akkor a behatolás iránya miatt a tömőanyag mögött jutnánk az arcüregbe, és visszafelé kellene látnunk és dolgoznunk, ami meg finoman szólva sem megoldható.

Egyszóval szerintem ezt az ügyet reménytelen egy hagyományos FESS műtét keretében megoldani, vakon kapirgászni nem illik. Ugyanakkor segíthet az alsó kagyló alatt végzett Lothrop műtét, amit érdekes módon csak mi hívunk annak. Ugyanis tőlünk nyugatabbra a Lothrop műtét a homloküreg feltárását jelenti ("Lothrop procedure"), az arcüreg alsó kagyló felől történő feltárását "Inferior meatal antrostomy"-nak hívják. Nem tudom, mi az oka ennek a nomenklaturális eltérésnek. majd ha lesz időm, utánamegyek. Mindenesetre ebből a behatolásból vizualizálható volt a tömőanyag, vagy ki tudja mi:

Eltávolítás után sem tudtam eldönteni, hogy ez most tömőanyag, vagy sem. Hátha most egy fogász majd megmondja... Gombára is hasonlított, de mégsem volt tipikus fungus ball.

Szóval ilyen esetekre nem szabad elfelejteni a FESS-en kívüli világot. Erről már 7 éve is írtam, igaz nem saját tapasztalatból (Behatolás az arcüregbe az alsó orrkagyló alatt: van-e még létjogosultsága?), de ez most így jól kiegészíti azt. Akkor azt írtam, hogy a nem jól vizualizálható esetekre talán inkább a Luc-Caldwell-t választanám (Luc-Caldwell műtét képen), de ezt most visszaszívom, vagyis egyértelműen opcionálissá tenném. Monduk egy ennél is kijjebb elhelyezkedő problémára tényleg jobb a Luc-Caldwell. Egyébként, mint ahogy arról nemrég szó volt, a recessus alveolaris problémáira akár egy parciális maxillectomia is szóba jön (Transnasalis Endoscopos Partialis Maxillectomia (TEMP) beosztás a műtét kiterjesztése alapján), de mondjuk azért azzal óvatosan kell bánni, hagyjuk meg vésztartaléknak.

Pár napja a kezembe került egy Otolaryngologic Clinics of North America cikk (Diagnostic Algorithm for Evaluating Nasal Airway Obstruction), amiben van egy nagyon jó algoritmus, hogy hogyan vizsgáljuk ki az orrdugulásos panasszal érkező betegeket. Annyira megtetszett, hogy lefordítva én is csináltam belőle egy ábrát:

Viszont miközben csináltam a fordítást, egyre inkább azt éreztem, hogy azért annyira nem is jó ez az ábra. Vagyis nem is ez a jó kifejezés, mert alapvetően jó, meg akkor mondja az ember, hogy valami nem jó, ha tud jobbat. Összvissz arról van szó, hogy én máshogy vittem volna az algoritmust, a nyilakat az egyik dobozból a másikba.

Például ami az egyoldali ordugulást illeti, az ábra azt sugallja, hogy azt az esetek nagy részében valami egyoldali térfoglalás okozza, jó- vagy rosszindulatú daganat. De ez nem igaz. Ugyanis az orrsövényferdülés - ami azért mégiscsak egy teljesen jóindulatú állapot -  is legtöbbször, vagy nagyon gyakran egyoldali, vagy egyoldali dominanciájú orrdugulást okoz. Persze az "Egyoldali" boxból az "Anamnesis" és a "Körülmények" dobozon át vezet út az orrsövényferdülésig, de a hangsúlyos nem ez. Ugyanakkor kénytelen vagyok egyetérteni, hogy egyoldali orrdugulás esetén nagyon fontos a térfoglalást kizárni, nehogy tényleg peches legyen a beteg, és nem is az orrsövénye, hanem valami daganat okozza a panaszait. Én mindenesetre a "Kivizsgálás térfoglalás irányába" dobozhoz szintén az "Anamnesis"-en (és fizikális vizsgálaton) át vezetném a folyamatot. Már csak azért is, mert a térfoglalás dobozhoz vezető nyílon is anamnesztikus dolgok állnak, úgymint orrvérzés, vagy egyéb szisztémás panaszok, pl. fogyás, stb.

Aztán a másik, ami fejtörést okozott, az az általam "Körülmények"-nek nevezett doboz, ami az eredeti ábrán "Setting" néven futott. Ezt nem biztos, hogy jól fordítottam, de a további lépéseket, és a többi doboz tartalmát figyelembe véve még ez tűnt a legjobb elnevezésnek. Viszont ha már körülmények, én a "Felerősítő tényezők" és a "Csökkentő tényezők" dobozt is onnan vezettem volna ki.

Na mindegy, a károgásom ellenére összességében azért mégis hasznos ez az ábra. A lényegi dolgok rajta vannak, miben érdemes gondolkodnunk, hogyan vigyen oda az út, stb. Szakvizsga készüléshez meg pont kiváló.