Pawin Numthavaj, thaiföldi kollégának köszönhetően a kezembe került egy friss összefoglaló cikk a chorda tympaniról, az arcideg ízérzésért felelős ágáról. Fül- orr- gégészeti szempontból alapvetően két probléma miatt lehet érdekes a chorda. Egyrészt rendkívül idegesítő módon van útban a fülműtétek során, ezért olyankor akár meg is sérülhet. Másrészt arcidegbénulás esetén a magassági diagnosztikát elősegíti, ha tudjuk, hogy a beteg ízérzése zavart szenvedett-e vagy sem. Amúgy 2 éve pedig arról is írtam már, hogy elméleti szinten akár a gyermekkori elhízásban is szerepe lehet a chordának az idült savós középfülgyulladás kapcsán.

Ez a chorda egy nagyon rafinált valami. Valójában a benne található rostok csak odacsapódnak az arcideghez, átmenetileg vele utaznak, de nem képezik szerves részét a nervus facialisnak. Erre a funkcióból persze már elég jól lehet következtetni, hiszen a chorda ízérzésért és nyáltermelésért felel, míg az arcideg funkciója a mimikai izomzat mozgatása. De ha a közös szakaszt nézzük, akár egy és oszthatatlan idegről is beszélhetnénk, mivel a chorda rostjai nem képeznek különálló köteget a mozgató rostok mellett, hanem összekeverednek egymással. Viszont állatokban gyakori, hogy végig szeparáltan fut a chorda.

A chorda a dobüregben a kalapács nyakát befelé kerüli meg, bár találtak már a kalapács nyakától lateral felé elhelyezkedőt is, ami kifejezetten ritkaság. Ugyanígy extrém ritka, hogy a dobüregben csontborítása legyen, de persze már ilyet is leírtak. Ez egyébként más középfül fejlődési rendellenesség mellett volt megtalálható. Mivel újszülöttekben megfigyeltek a dobhártyához kötött, egyfajta borításként szuperáló saját nyálkahártyakettőzetet a chorda körül, ezért felmerült, hogy a chorda esetleg a dobhártya beidegzésében is részt vesz, de ez egyelőre nem igazolódott.

Nem csak a dobhártya beidegzése, de más érdekes felvetés is történt a működést illetően. Abban egyetértés van, hogy ízérző rostokat szállít a nyelvtől, illetve a submandibularis és a sublingualis nyálmirigyet paraszimpatikusan beidegzi, de találtak olyan beteget, akinek a chorda ingerlése fájdalmat okozott, ezért ez az egy darab eset felvetette azt a lehetőséget, hogy fájdalomérzésért is felelős lehet a chorda. De azt hiszem ez csak valami malőr lehetett, vagy fejlődéstani variáció. Viszont ennél komolyabban felmerült a hőérzés, mint funkció lehetőség. Ugyanis sima víz felmelegítése/lehűtése ízérzést indukált betegekben, ami az ízérző rostoktól vélhetően független hőreceptorokhoz kötött neuronokat feltételez.

A fentiek is mutatják, hogy az ideg anatómiai-élettani összetettsége mindig tartogat valami meglepetést. Ha más nem azt, hogy vajon egy dobüreget nagyrészt kitöltő cholesteatoma esetén meg tudjuk-e őrizni, vagy sem...

A sitemeter szerint ma történt a 100.000-ik látogatás a blogon a blog.hu-ra való költözés óta! Nagy dolog ez egy ilyen speciális tematikájú "rétegblog" életében, úgyhogy bontom a pezsgőt... :)

A Fauquier ENT blogon bukkantam több, jópár évtizedes szakmai videóra. Van mandulaműtétről szóló, illetve több otoneurológiai, szédülés kivizsgálást bemutató is. Bizonyos dolgok sokat változtak, de más tekintetben megállt az idő...

Rövid, nem fül- orr- gégészeti hír (vagyis a dendritikus sejtek, így az immunrendszer révén részben mégis az), mindenesetre nagyon jó:

2 napja kaptam meg az Elsevier azon hírlevelét, melyben közölték, hogy ingyen elérhetővé tették az idei év orvosi Nobel díjazzottak publikációinak nagy részét. Ezek ITT találhatóak.

Szomorú hír, hogy október 24-én meghalt Wolfgang Draf, német fül- orr- gégész professzor, a homloküregsebészet egyik megújítója. Mint arról már pár hónapja írtam, a homloküreg betegségeinek műtéti megoldása nagyon hosszú ideig egy kifejezetten problémás terület volt, és ezen a helyzeten nagyon sokat javított a Draf professzor által kitalált műtéti technika. Ő a homloküreg betegségének súlyossága, az esetleges szövődmények mértéke, a korábbi műtét(ek) eredményessége (ha volt), és az egyéb rizikófaktorok alapján egy 4 műtéti megoldásból/lehetőségből álló komplett palettát dolgozott ki, amelyek mind elvégezhetőek az orrüreg felől endoszkóppal.

Ezek a következők:

Draf I ("Draf technique" vagy "Simple drainage"): Csak a homloküreg természetes szájadékának felszabadítása a cél.

Draf II a ("Extended Draf technique" vagy "Enlarged drainage"): A homloküreg természetes szájadékának feltágításán túl, még nagyobb átjárás biztosítás az orrüreg és a homloküreg között. A középvonal felé a középső kagyló hónalja a határ, míg lateral felé az orbita, azaz a lamina papyracea.

Draf II b : A II a-hoz képest a belső határ az orrsövény.

Draf III ("More extended Draf technique" vagy "Median drainage"): Itt már az ellenoldali homloküreg alsó falat is el kell fúrni, úgy, hogy közben az orrsövény megfelelő felső részét is el kell távolítani.

Az egyes beavatkozások indikációi Draf szerint (A "The Frontal sinus" című könyve alapján):
- Draf I: Akut sinusitisben ha a konzervatív kezelés nem hoz eredményt, vagy (egyelőre) nem súlyos orbitalis/endocranialis szövődmények indulnak. Krónikus melléküreggyulladás esetén, ha első műtét lenne, és nincs rizikófaktor (ASA triász), vagy revíziós műtét, de az első műtét során inkomplett ethmoidectomia történt.
- Draf II a: Akut sinusitis súlyos szövődménnyel. Medialis muco/pyocele. Jóindulatú tumor (beleértve az invertált papilloma). A nyálkahártya jó állaotban van (ezt nehéz megítélni a műtét során!)
- Draf II b: Minden, ami Draf II a, de a létrehozott nyílás a homloküreg felé kisebb, mint 5x7mm.
- Draf III: Nehéz revíziós műtét. Első műtét kiterjedt orrpolipózis esetén, vagy rizikófaktoros betegeknél (pl. ASA triász, mucoviscidosis). Kiterjedt benignus, és minden malignus tumor esetén. Csillószőr betegségek (immotilis ciliaris syndroma, Kartagener szindróma)

Önmagában az endonasalis, endoszkópos Draf műtétek nem feltétlen nyújtanak megoldást minden egyes homlokbetegségre. Erre segítség az ún. osteoplasticus külső homloküregműtét, melynek kidolgozása ugyan nem Draf nevéhez fűződik, de szintén jelentős előrelépést jelentett a homloküregsebészetben. Ez a két legfontosabb korszerű beavatkozás (az osteoplasticus és a Draf műtétek) egymással kombinálhatóak, és megnyugtatóan jó eredményt adnak.

(Képforrás)

Az ún. Haller sejt egy ritkább anatómiai variáció a melléküregrendszerben, amit arckoponya CT felvételen lehet észrevenni. Ez egy az arcüregben található járulékos rostasejt, csontüregecske, ami az orbita alsó falának belső oldalán alakulhat ki. Emiatt más néven infraorbitalis sejtnek is hívják. A Haller sejt elnevezést egyébként egy svájci anatómus, Albrecht von Haller után kapta.

Jelentőségét az adja, hogy az arcüreg szájadékát az üreg felső fala felől szűkíti, ezért például akár visszatérő arcüreggyulladást is okozhat (korábban már írtam is erről), illetve FESS műtét során megzavarhatja az operátőrt az arcüreg szájadéka környéki manipulálás során, ha nem tud a meglétéről. Emiatt a Haller sejt a Pytel Professzor-féle PREHOCOCS mozaikszónak is részét képezi, amit a beteg CT-jét nézegetve FESS műtét előtt érdemes magunkban végigzongorázni, hogy elkerüljük a szövődményeket.

Végre nem csak rajzon, de CT-n is tudok ilyet mutatni:



A piros nyíl mutat a Haller sejtre, bónusznak zölddel egy concha bullosát is bejelöltem.

Mint minden más fejlődéstani esemény, a melléküregrendszer kialakulása is egy meglehetősen összetett dolog. Sajnos nem az a helyzet, hogy a magzatban egyik nap még nincsenek melléküregek, másnap meg már vannak, csak még kicsik. Ez egy bonyolult folyamat, sőt, a melléküregrendszer fejlődése még bőven a megszületés után is folytatódik. A dr. Balasubramanian által jegyzett Tutorials in otorhinolaryngology blogon nemrég született egy részletes bejegyzés a melléküregek váladékelvezető funkciójáról, ebben érinti a melléküregek fejlődéstanát is. Ott, vagy dr. TBalu egy másik oldalán még részletesebben is olvashatunk erről a témáról, de a legfontosabbakat összeszedtem ide.

Az orr belső szerkezete csak az embrionális 7-8. héten kezd el kifejlődni, akkor alakul ki az orr kezdeményének tekinthető ún. "nasal capsule". Ebben először is az orrsövény, majd az orr oldalsó falának struktúrái jönnek létre, sorrendben az alsó kagyló (8.hét), majd a középső, végül a 12. hét körül a felső orrkagyló. Csak ez után jön létre az első melléküregekkel kapcsolatos elem, az elülső rostatérséghez tartozó bulla ethmoidalis. A felső kagylóhoz hasonlóan ez is megközelítőleg a 12. gesztációs héten jön létre, majd ekörül alakul ki az infundibulum ethmoidale. Az infundibulum és a bulla ethmoidalis révén az elülső rostatérség ezzel nagyjából már kész is. Ezután az infundibulum lesz a kulcs a további fejlődéshez.

Az infundibulum oldalirányba relatív gyorsan egy nyúlványt kezd el növeszteni, ebből lesz az arcüreg. Majd hátrafelé, nem sokkal a születés előtt kialakulnak a hátsó rosták is. Bár már a 13. héttől felfelé is nő egy nyúlvány az infundibulumból -amely később a homloküreget adja-, de ez a megszületés pillanatában még csak egy vak járat, gyakorlatilag a recessus frontalisnak felel meg, azaz a homokóra-szerű homloküregi bejárat alsó része. Ezzel eljutottunk a születés pillanatához. De megszületéskor még komplett hiányoznak melléküregek, nevezetesen a homloküreg és az iköböl is. Az iköböl kb. a 2-3. életév körül fejlődik ki teljesen, míg a homloküreg még később alakul ki, a végső méretét (arányát) a 8-9. életév körül éri el.

A fentiek segítik azt megérteni, hogy egy csecsemőnek miért csak rostasejt- és arcüreggyulladása lehet, és miért nem lehet iköböl, vagy homloküreg.

(Szolgálati közlemény:
Lassan egy éve felhagytam a twitter híradóval, mert helyette akartam bevezetni a posterous mikroblogot. A posterous viszont fél év után sajnos megbukott, aránytalanul sok időt vett igénybe még oda is posztolgatni az 1-2 mondatos híreket, túlbonyolítottam az információ diverzifikálásával, kutya se nézte, stb. Úgyhogy június óta már nem is írok oda. Pedig szinte naponta van olyan fül- orr- gégészeti hír, ami fontos, de nem ér meg egy önálló blogbejegyzést, egy mondattal elintézhető, pont a twitterre való. Viszont a twittert továbbra is nagyon kevesen használják idehaza. Úgyhogy most újra kezdem a blogon a twitter híradót, hogy senki ne maradjon le ezekről az értékes dolgokról.
Szóval twitter hírek ismét! Tátááám!)

Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:


A hidroxi-apatit csontcementtel történő hallócsontláncolati rekonstrukció jobb eredménnyel kecsegtethet, mint a hagyományos pótlás.
Cikk ITT.

A kisgyermekkori percepciós halláscsökkenések hátterében mitokondrium-betegségek is állhatnak.
Cikk ITT.

Nem igazolódott, hogy a gyermekkori orrmandula-megnagyobbodás hátterében a gyomorból reflux során származó Helicobacter fertőzés állna.
Cikk ITT.

A fentiekkel szemben viszont a gége laphámrák kialakulásának egyik faktora akár a Helicobacter is lehet.
Cikk ITT.

Akut invazív gombás rhinosinusitisben a prognózist befolyásolja a társult betegségek (pl. cukorbetegség és aplasztikus anémia) megléte/hiánya, és a betegség kiterjedése.
Cikk ITT.

A nagy nyálmirigyek korai stádiumú adenoid cysticus carcinomájánál nagyobb eséllyel találunk távoli áttétet, ha solid altípusú tumorról van szó, vagy ha a nyirokcsomó tokot áttöri a daganat. Kérdés, hogy "early-stage"-nek minősülhet-e egy nyirokcsomó tokáttörés...
Cikk ITT.

Nagy reményeket fűzhetünk a nanorészecskékhez a belsőfül-betegségek kezelésében.
Cikk ITT.

Megint itt egy érdekes hír: a Journal of Clinical Allergy and Immunology-ban megjelent egy cikk, ami felveti annak a gyanúját, hogy a krónikus melléküreggyulladás esetleg autoimmun betegség lehet. Chicagoi kollégák a normál populáció orrnyálkahártyájához képest emelkedett antinukleáris antitest szinteket mértek orrpolipszövetben, főleg olyan betegeknél, akiknél ismételt műtétre került sor.

A polipos vagy anélküli krónikus sinusitis kialakulásának pontos oka nem ismert, de elsősorban valamilyen fertőző ágenst hoznak vele kapcsolatba. Viszont miért ne lehetne részben vagy elsődlegesen autoimmun betegség? Hiszen úgy is viselkedik. Krónikus gyulladás, ami szteroidra javul leginkább, és a tudomány mai állása szerint inkább csak gondozni tudjuk az ilyen betegeket, de nem végleg meggyógyítani. Bár mindig próbálkoznak vele, de az antibiotikum nem hatékony ebben a betegségben, legfeljebb a felülfertőződések esetén segít valamennyit.

Az ember akár azon is elfantáziálhat, hogy mindenkinek igaza van, és mondjuk gomba és/vagy staphylococcus aureus indít el egy autoimmun folyamatot. És ha ez igaz lenne, akkor kitörne a világbéke...

A cholesteatomákat már többen is próbálták rendszerbe sorolni, talán legismertebb a Tos és a Sadé féle stádiumbeosztás. Az egyiptomi Aziz Belal professzor 2 napja a facebookon is bemutatta a saját fejlesztésű staging beosztását. A daganatok stádiumbeosztásában használt TNM-hez hasonló, ún. "TMC" rendszert alakított ki, amiben a "T" a tympanic cavity-t, azaz a dobüreget jelenti, az "M" a mastoid cavity-t, tehát a csecsnyúlvány üregét, a "C" pedig a complications, azaz szövődmények.

A cholesteatoma viselkedése egyébként tényleg nagyban hasonlít a jóindulatú daganatokéra, így egy TNM  jellegű staging-gel újabb párhuzam alakulhatna ki. Azzal a kis sántítással együtt, hogy a TNM-et nem a jóindulatú, hanem a rosszindulatú daganatokra találták ki.

A Belal professzor-féle beosztás:

T0: Nincs középfül érintettség
Trp: "Retraction pocket", azaz hámzsák
T1: A cholesteatoma egy középfül régió egy oldalát érinti
  T1a: az epitympanum egy oldalát
  T1b: a mesotympanum egy oldalát
T2: A cholesteatoma egy régió két oldalát érinti
  T1a: az epitympanum két oldalát
  T1b: a mesotympanum két oldalát
T3: A cholesteatoma két középfül régiót érint
T4: A cholesteatoma mindhárom középfül régiót (epi- meso- és hypotympanum) érinti

M0: Nincs mastoid érintettség
M1: Csak az antrum mastoideum érintett
T2: Az egész mastoidüreg érintett

C0: Nincs szövődmény
C1: Koponyán kívüli, vagy koponyacsontot érintő szövődmény
C2: Koponyán belüli, intracranialis szövődmény

A TMC beosztás alapján Belal professzor még egy komplett staginget is felállított, ami szintén a dagantokhoz hasonlít:

Stage 1: TrpM0C0
Stage 2: T2M0C0 (hol a T1?)
Stage 3: T3M0C0 vagy TrpM1C0
Stage 4: T4M0C0 vagy Trp-T3M2C0 vagy Trp-T3M0-M2C1
Stage 5: Trp-T4M0-M2C2


A fenti beosztás érdekes, bár nekem kissé túlbonyolítja a kérdést. De mindenképpen elgondolkodtatott ez a megközelítés, a daganat párhuzam erősítése. Amúgy van pár olyan megjelenési forma is a klinikumban, amire nem is lehet ráhúzni ezt a staginget, pl. hallójárati cholesteatoma, recidiv cholesteatoma a nyitott technikás üregben, vagy a congenitalis cholesteatoma.