Az atrophiás rhinitis -melyet talán leginkább orrnyálkahártya sorvadásnak fordíthatunk- nem egy életveszélyes, viszont nagyon kellemetlen betegség. A kórkép lényege, hogy az orrnyálkahártya egy krónikus gyulladásos állapot mellett sorvadásnak indul, az orr ürege kitágul, és benne kifejezetten bűzös pörkös váladék képződik. Ezt a klasszikus tünet triászt (bűz, pörk, atrophia (sorvadás)) Bernhard Frankel írta le 1876-ban. Az atrophiás rhinitis bűze a létező egyik legrosszabb szag, de mivel pont a betegség miatt a betegek szaglása romlik, így ők maguk nem érzik annyira kellemetlennek, mint a környezetük. Mondhatni szerencsére, mert ez akár nagyon komoly pszichés állapotromlást is okozhatna.

A klasszikus tünetegyüttes mellett gyakran panaszkodnak még a betegek paradox módon orrdugulásról, melynek oka lehet a rossz hőleadás, amiről nemrég írtam. Elég sokszor látható az alsó kagylók csontállományának részleges vagy teljes felszívódása is. Szintén előfordulhat még gyakori orrvérzés -főleg a pörkök leválása során-, ezen kívül orrbemeneti sebek, orrsövény-perforáció, orr-deformitás, illetve a fülkürt működésének zavara miatt füldugulás is.

Az atrophiás rhinitis lehet primer, azaz elsődleges, vagy secunder, másodlagos. A primer jellemzője, hogy a korábban egészséges orrban egyből atrophiás rhinitis alakul ki, míg a secunder forma esetén valamilyen más ok miatt következik be struktúra-pusztulás az orrban, és ennek talaján csak később, mint egy második betegség jön létre az atrophiás rhinitis.

A primer forma leggyakoribb okai:
- Fertőzés (Klebsiella ozeanea, Diphteria, Escherichia coli, stb.)
- Hormonális okok (pubertáskoban gyakoribb, többször fordul elő nőkben, terhességben és menstruáció idején romolhat)
- Táplálkozási zavar, hiányállapotok (vitamin és vashiány esetén figyelték meg)
- Genetikai ok (autoszomális domináns öröklödésű formát is megfigyeltek)
- Éreredet (fokozott adrenerg tónus)
- Autoimmun gyulladás is lehet

A secunder forma okai lehetnek:
- Kiterjesztett műtét az orrban
- Sugárkezelés
- Előzetes destruktív fertőzés az orrban (pl. lepra, syphilis, stb.)

Szövettani eltérésként a csillószőrös hengerhám elszarusodó laphámmá történő átalakulása figyelhető meg, emellett csökken a mirigyek száma. Szövettanilag két altípus különböztethető meg: az egyik esetben arteriitis látható, az artériák környezete lobosan infiltrált, faluk gyulladt. A másik forma, mikor kitágult kapillárisokat látunk mikroszkóp alatt, és ebben a formában az ösztrogén kifejezetten ront a statuson.

A beteg fül- orr- gégészeti vizsgálata során kifejezetten tág orrüreget találunk, az üregben nagy mennyiségű szürkés, zöldes, bűzös pörkdarabok láthatók. Az alsó kagylók megkisebbedettek, gyakran teljesen hiányoznak, sőt, sokszor az arcüreg egész medialis fala is eltűnik, és gyakorlatilag az arcüreg is spontán egybenyílt az orrüreggel. A radiológiai lelet az orrkagylókat és az arcüreg falát illetően megegyezik a fentiekkel, emellett duzzadt melléküregi nyálkahártyát, sokszor hiányzó ostiomeatalis egységet látunk, akár a processus uncinatus és a bulla ethmoidalis is 

A betegség kezelése nagyon nehéz és hosszadalmas. Meg lehet próbálkozni különféle konzervatív, gyógyszeres vagy helyi kezeléssel, illetve többféle invazív, műtéti jellegű beavatkozás is szóba jön. Sajnos ritka, hogy kapásból az első kezeléssel megszűnnek a panaszok, vagyis kordában tarthatóvá válik a dolog. Sokszor évekbe tellhet, amíg elfogadható állapotba kerül az orr.

Konzervatív kezelési lehetőségek:
- A pörkök gyakori eltávolítása (szakember által)
- Gyakori sóoldatos orröblítés
- Glicerines orröblítés
- Mentolos-paraffinos orröblítés
(A különböző öblítőoldatok receptjéről a Tutorials in otolaryngology blogon lehet részletesen olvasni.)
- Szisztémásan A vitamin bevitel javíthat
- Igazolt hiánybetegségek (elsősorban vas) esetén pótlás
- Szisztémásan antibiotikum (ciprofloxacin, aminoglycosidok, stb.)
- Szisztémásan ösztrogén
- Szisztémásan szteroid
- Obturátor viselése az orrban

Műtéti lehetőségek:
- Az orrüreg zárása (!), azaz a Young-féle műtét. A vestibulumban a septumról és a lateralis orrfalról mobilizált nyálkahártyalebennyel zárás, majd fél-egy év múlva újranyitás. Elég macerás műtét, és nem mindig gyógyul mögötte az orrnyálkahártya, amit a zárás miatt nehéz ellenőrizni. A módosított Young műtétnél kis lyukon át kap levegőt az orrán keresztül a beteg.
- Orrsövény-kiszélesítés implantációval. Elvileg egyszerűbb műtét, de az implantátum kilökődhet, és hát kell hozzá mobilizálható-felemelhető nyálkahártya az orrsövényen, ami sokszor nincsen.
- Wilson műtét: Az orralap és a lateralis orrfal felől az üreg szűkítése teflon vagy glicerin beinjekciózásával.
- Denervációs műtétek a szimpatikus rostok gátlására.

A két orrfél nyálkahártyája -elsősorban az alsó orrkagyló borítása-  felváltva, átlag 3-4 óránként megduzzad majd lelohad. Hol az egyik, hol a másik oldal, mintegy reciprok módon. Az emberek 70-80%-ában figyelhető meg ez a ritmikus jelenség, melyet orrciklusnak (nasal cycle) hívnak, és teljesen élettani, az adrenerg rendszer áll a hátterében. Vagyis valójában csak a népesség 20-30%-ában ilyen óraműszerű a ciklus, a többi 40-60%-ban kevésbé szabályos az időtartam, de megvan. Az orrciklus nem befolyásolja az orr teljes ellenállását, ez kvázi állandónak vehető, ha a külső tényezőket nem számoljuk.

Az orrciklust 1895-ben teljesen véletlenül figyelte meg Kayser, majd 1927-ben Heetderks írta le először alaposabban. A wikipedia szerint nem kizárt, hogy az orrciklus célja az, hogy az ember ne csak egy pozícióban feküdjön végig éjszaka, hanem időszakosan forduljon. Hogy ez miért is jó, azt nem írják, de talán a vérkeringést, illetve a teljes tüdőfelület átlégzését segítheti elő, ha komolyan akarjuk venni ezt a lehetőséget. Talán hihetőbb, hogy az orrciklus hozzájárulhat a szerveztünk légúti védelméhez, az effektívebb váladéktermeléshez és clearence-hez, ahogy azt Eccles és munkacsoportja 1996-ban leírta.

Sok helyen írják, hogy az orrciklus egészséges emberben is okozhat orrdugulást, főleg fekvő helyzetben. Ezzel nem igazán értek egyet, ugyanis az embert nem úgy találták ki, hogy orrdugulást érezzen. Akinél ez panaszt okoz, ott valami nem stimmel. Ott keresni kell egyéb tényezőt is, pl. orrsövényferdülést, alsó orrkagyló hypertrophiát, orrpolipot, krónikus sinusitist.

Örömmel írhatok róla, hogy az ENT House Budapest rendelő online megjelenése különdíjat nyert a Webicina "Social Media Story Contest" versenyén!


Ezzel lehetőséget kaptam, hogy a jövő májusban Párizsban megrendezésre kerülő Doctors 2.0 & You konferencián élőben is elmeséljem a rendelőnk online megjelenésének történetét, mint nemzetközi szinten is érdekes egészségügyi példát a web2.0 világából.

A pályázatot egy prezi formájában nyújtottam be. Róla van szó:

Facebook-on, a fül- orr- gégészeti csoportokban adták közre a napokban ezt a nagyon jó, elsősorban laikusoknak hasznos videót, amin a melléküreg CT-k elemzéséhez nyújt segítséget:

A középfül üregrendszeréhez tartozó, fül mögött található processus mastoideus (csecsnyúlvány) légtartó sejtrendszerének szerepe még nem 100%-ban tisztázott. Az egyik legjobb teória, hogy a középfülben uralkodó légnyomás szabályozásában vesz részt, pufferolja az átmeneti nyomásváltozásokat, és segít megelőzni a fülkürt működészavarából adódó középfülgyulladást.



Ezt a csontban lévő üreget nehéz működés közben megfigyelni. Ahhoz, hogy emberben is pontosabb képet alkossunk a szerepéről, gyakorlatilag meg kellene fúrni egészséges emberek csecsnyúlványát, de már önmagában a beavatkozás is kétségessé tenné, hogy valós megfigyeléseket tegyünk. Ezért például a nyomáspufferolási szerepet is részben matematikai modellel bizonyították, amiről 2007-ben az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban is megjelent egy cikk.

Az egyedfejlődés során a középfülben uralkodó nyomásviszonyok maguk is befolyásolják a mastoidüreg méretét. Pár hete szintén az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban publikáltak amerikai kollégák egy tanulmányt, melynek eredménye szerint a tartós fülkürtműködési zavar (elhúzódó vagy nagyon gyakori savós középfülgyulladás) megbolygatja a mastoidüreg fejlődésének ütemét, és a mastoidüreg mérete, felülete később kisebb lesz a gyermekkorban fülkürtproblémás embereknél, mint a megfelelően működő fülkürttel rendelkező embereknél.

Egyébként ugyanebben a témában, hasonló konklúzióval 1 éve a Heim Pál Kórházban dolgozó kollégák is publikáltak cikket az Otology and Neurootology-ban.

 
Tegnap hajnalban új korszak köszöntött az életemben, megszületett a kisfiam, Domonkos Boldizsár. Emiatt most apasági szabadságra megyek itt a blogon is. Nagyjából jövő hét második felében lesz új bejegyzés, ha Domonkos is úgy akarja.

Az American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery Foundation halad a korral, és podcasting formában tesz közzé szakmai anyagokat. A podcasting hangalapú blogolást jelent. Ez esetben valójában nem egészen blogról van szó, de mindenképpen érdekes és jópofa kezdeményezés, hogy mp3 formátumban lehet hallgatni fül- orr- gégészeti témákban előadásokat, vitákat.


Kedvcsinálónak:

- Sentinel nyirokcsomó biopszia fej-nyaki melanoma esetén, review a témáról
- Poliszomnográfia szükségessége gyermekkori mandulaműtét előtt
- Kihívások a reflux protokollokban

És még csomó más, amik INNEN tölthetők le.

Tessék rátölteni a telefonra, és nyugis ügyeletben lehet hallgatni!

 

Az Allergy Notes blogon olvastam nemrég egy az allergiás nátha (AR) és a nem allergiás nátha (NAR) jellemző különbségeivel foglalkozó olasz tanulmányról. Az ilyen kutatás azért érdekes, mert néha nagyon nem könnyű eldönteni, hogy allergiás eredetű-e az orrpanasz, vagy sem. Ez nem jó a betegeknek hiszen bizonytalanságot jelent, sem az adott terápia, sem a betegség lefutásának megjóslása nem igazán garantált. Ugyanakkor hozzá kell tenni, hogy a kezelésben vannak hasonlóságok, sőt, de mint majd lejjebb olvasható majd, pont ebben is találtak egyértelmű különbséget a két kórkép között a palermói kollégák.

A kutatás során a következő paramétereket vizsgálták:
- bőr prick teszt
- eosinophil szám a vérben
- eosinophil szám az orrnyálkahártyában
- csúcs-légáramlás az orrban
- orrpanaszok felmérése visual analog score (VAS)

Kicsivel több, mint 1500 beteg között sokkal több volt az allergiás, mint a NAR beteg. Jellemzően a NAR betegek inkább idősebbek voltak, és több volt köztük a nő. AR esetén a vezető tünet a tüsszögés és az orrviszketés volt, míg NAR-nál a dugulás és az orrfolyás dominált. Az allergiás betegek súlyosabb panaszokról számoltak be, míg a NAR betegeknél többször fordult elő fejfájás.

És végül, ami nagyon fontos a terápiás konzekvenciák miatt: az allergiás betegek kb. fele jól reagált antihisztaminra, allergiaellenes tablettára, míg a NAR betegeknek csak a 10%-a számolt be a panaszok javulásáról.

Magyarországon a mandula körüli tályog a mandulaműtét kevés abszolút indikációinak egyike. Ez nem mindenhol van így, meg egyébként is, maga a tályog kezelése is erősen eltér az egyes "iskolák" között, még országon belül is.

Az októberi European Archives of Otorhinolaryngology-ban közölt tanulmányukban finn kollégák azt vizsgálták, hogy náluk mi lesz a sorsa a mandula körüli tályogos betegeknek. Finnországban a peritonsillaris tályog nem képez abszolút indikációt a mandulaműtétre, ezért ők azt nézték, hogy a tályog után 5 éven belül végül hány beteg mandulája kerül eltávolításra. Ez a szám náluk aztán 25% lett, ami Magyarországon biztos több. De persze hiába itthon az előírás, vagyis hivatalos javallat, a betegek egy része nem jelentkezik később mandulaműtétre hazánkban sem.

Egyébként főleg a fiatal finnek szabadultak meg tályog után a manduláiktól: a 7-17 évesek között 42%-nál 5 éven belül végül tonsillectomiára került sor. Ez a szám a 30 éves vagy idősebb korosztályban 13%-ra csökken. Nyilván ott a saját döntés meghatározó, a szülő nem presszionál, meg hát a munkából való kiesés problémája is fennáll, gondolom én.

Mindenképpen érdekes volt megtudni, hogy a finneknél -legalábbis a Helsinki Egyetemen- mi maga a kezelési algoritmus. Ott a tályog menedzselését járóbeteg formában végzik, sokszor csak szúrnak és leszívják a gennyet, de nem mindig vágnak. Sajnos az nem derült ki a cikkből, hogy mikor kezdenek vágni, és mikor csak szúrnak. Viszont osztályos felvételre csak akkor kerül sor, ha nagy a gyanú gennyre, de járóbetegként nem sikerült megtalálni és eltávolítani. Ilyenkor iv. antibiotikumot is adnak, és ha ez sem segít, akkor abscess-tonsillectomiát végeznek, nem lacafacáznak, kiveszik mindkét mandulát. Ez megint csak annyiból fura, hogy ha nagy a gyanú a gennyre, akkor miért nem egyből vágnak? Helsinkiben az első tályog nem képezte mandulaműtét indikációját, tehát a beteg úgy sétált ki a kórházból, hogy a mandula maradhat. Persze csak ha nem került sor az azonnali mandulaműtétre a korábban leírtaknak megfelelően. Viszont azoknál, akiknél később mégis eltávolították a mandulát, a fő ok egyébként a visszatérő tályog volt.

Érdekes absztraktot olvastam nemrég a Head & Neck novemberi számában. Sugárkezelésre váró, mesopharynx (garat) tumoros betegek esetében végeztek kínai kollégák állkapocs alatti nyálmirigy átültetést úgy, hogy a submandibularis régióból előbbre, a submentalisba helyezték át a mirigyet. Ezzel azt akarták elérni, hogy a relatív nagy submandibularis mirigy kikerüljön a sugár útjából, így megmaradjon a működése, és az egyik legbosszantóbb besugárzás-mellékhatást, a csökkent nyálmirigy működésből fakadó szájszárazságot minimalizálják.

A lenti, nyaki nyirokcsomó régiós bejegyzésből lopott képen vizualizálható a dolog, az 1b-ből az 1a régióba kerül a mirigy.

Gyakorlatilag teljesen jók lettek a kínai kollégák eredményei. Nem írnak érdemi szövődményről, és ami a lényeg, a szájszárazság kifejezetten csökkent a kontroll csoporthoz képest. Ezzel együtt pedig a betegek életminősége érthető okok miatt javult. És ez a fontos. A sugárkezelés utáni szájszárazság nagyon sok beteget komolyan megvisel.

Én korábban még nem hallottam erről az eljárásról, pedig ahogy utánaolvastam, 2000-re datálható az első publikáció. Lehet, hogy a későbbiekben ez is jobban el fog terjedni, mint például a PEG beültetés az onklógiai kezelés előtt?