Találtam egy jó videót a Massachusetts Eye and Ear Infirmary, bostoni szemészeti és fülészeti központ youtube anyagában a dobhártyába helyezendő, úgynevezett ventillációs vagy grommet tubusról. Ezt akkor szükséges berakni, ha a dobüregben a fülkürt nem megfelelő működése miatt tartósan vákuum keletkezik, majd következményes krónikus savós középfülgyulladás alakul ki. ITT már írtam a fülkürtről, az orrgarat és a középfül viszonyáról, ami akár tubushoz is vezethet.

Egyébként meg akartam keresni, hogy mi a leírt, hivatalos magyar ajánlás a ventillációs tubus behelyezésére vonatkozóan, de nem találtam ilyet. Pedig megnéztem a 1999-es Ribári tankönyvet, a 2002-es Fül- Orr- Gégegyógyászat Szakmai irányelves és algoritmusos szuplementumát, és a 2009-es Fül- orr- gégészeti útmutatót is. A google-ban sem jutottam sehova ez ügyben. Ha valaki kolléga tud ilyenről, tegye meg, hogy megírja nekem!

Viszont találtam ITT egy jó cikket arról, hogy kanadai fül- orr- gégészek hogy látják, mikor javasolt behelyezni a ventillációs tubust. Ők 6 javallatot találtak:
- tartós savós középfül gyulladás ("persistent effusion")
- legalább 3 hónapon át fennálló, antibiotikumra nem reagáló savós középfül gyulladás (ezt én az első, konkrét időtartamhoz nem kötött kategóriához sorolnám) 
- 6 hónap alatt legalább 7 középfül gyulladás
- a korábbi savós középfül gyulladások legalább 3 hónapig tartottak
- tartósan behúzott dobhártya ("abnormal tympanic membrane"-nek írták, gondolom az abnormal jelen esetben = behúzott)
- kétoldali, legalább 20dB-t elérő vezetéses halláscsökkenés

Szabad vitatkozni!

Az International Journal of General Medicine-ben lehoztak egy cikket az orrdugulásról. Sok érdekes adatot közölnek benne, ami az orrdugulással, mint panasszal kapcsolatos. Egyébként itt a sima, hagyományos gyógyszerekkel visszafordítható, elsősorban orrnyálkahártya duzzanattal járó dugulásról van szó, nem pedig végleges elzáródásról (pl. daganat).

A cikkből kiderült, hogy az orrdugulás leggyakoribb oka az allergiás nátha. A hivatkozott tanulmányok szerint az allergiás nátha bizonyos területeken akár a népesség 40%-át is érintheti, bár ezt barokkos túlzás lenne általánosítani. Legalábbis Magyarországon nem ilyen rossz a helyzet, legfeljebb 20%-ra saccolom.
A szénanáthát az orrmelléküreg gyulladás követi a listán. Nagyon komoly összegbe, évente 6 milliárd dollárba kerül az USA-nak az orrmelléküreg gyulladás. Nem semmi... Egyébként ezzel a melléküreg gyulladás felkerült a top 10 legköltségesebb betegség listájára az USA-ban.
Még dobogós helyen szerepel az orrpolipózis is az orrdugulás okok között. A tanulmány szerint ennek előfordulása a népesség körében 2-4%.

Vizsgálták az orrdugulás okozta életminőség változását: A legtöbb paraméterben 10-20%-kal rosszabbnak érezték az orrdugulós betegek az életminőségüket az egészségesekkel összehasonlítva. Fáradékonyságot, kisebb terhelhetőséget, de még kifejezett rosszkedvet is panaszoltak a betegek. Külön felmérték az orrdugulás hatását az alvásra is. Az orrdugulással élő betegek fele felébred éjszaka az orrdugulás miatt, sőt, a betegek szintén fele eleve nehezen alszik el. Ezen kívül minden 4-5. beteg párját is zavarja az orrdugulásával.

Mint az okok listájából látszik, az orrdugulást legtöbbször, de legalábbis nagyon sokszor rendszeres gondozást igénylő betegségek okozzák, mint az allergiás nátha, vagy az idült melléküreg gyulladás.

Akinek rendszeresen dugul az orra, tudja miért dugul? Tudja, hogy mit lehet ellene tenni?

Lezajlott a 13. Seregélyesi Objektív Audiometriai Hétvége a POTE Fül- Orr- Gégészeti Klinika és a székesfehérvári Szent György Kórház Fül- Orr- Gégészeti Osztályának közös szervezésében. Jó volt ez is, szokás szerint. Két évvel ezelőtt már voltam itt, ami akkor csak a tradíció miatt viselte a Seregélyesi Objektív Audiometriai Hétvége nevet, ugyanis abban az évben Harkányban került megrendezésre. Hogy milyen jó volt már két évvel ezelőtt is, az a következő képből is látszik. Ezen Bakó Péter dr. POTE-s kollégám és barátommal már a vacsorát várjuk. Péter még a kérdéseket boncolgatja, én csak simán örülök az objektív audiometriának...

De mi az az objektív audiometria?

Az objektív audiometria a hallásvizsgálatok azon csoportja, amihez nem szükséges a beteg aktív közreműködése. Amit általában simán hallásvizsgálatnak hívunk, az nem ide tartozik, hanem a szubjektív vizsgálatok közé. Azért, mert ott a beteg aktívan részt kell, hogy vegyen a vizsgálatokban, hiszen neki kell jeleznie, hogy hallja-e a hangokat, vagy sem.

Az objektív audiometriához alapvetően három vizsgálati csoport tartozik, ahogy azt Pytel Professzor Úr a bevezető előadásában is ismertette:
- Reflexeken alapuló vizsgálatok (pl. stapedius reflex)
- Akusztikus válaszokon alapuló vizsgálatok (pl. otoacusticus emisszió fajtái)
- Elektromos válaszokon alapuló vizsgálatok (pl. ECoG, BERA, ASSR, stb.)

Aki eddig nem olvasgatta a blogot: magáról a krónikus középfül gyulladásról többek között ITT és ITT is volt már szó.

Most kijött egy cikk az American Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery-ben a krónikus középfül gyulladás intracranialis, azaz koponyán belüli lehetséges szövődményeiről. Egy Pápua Új-guineai (!) fül- orr- gégész csoport írta le közel 15 év ezzel kapcsolatos tapasztalatait.

A szövődményekről két dolgot mindenképpen érdemes tudni:
- egyrészt, mivel a középfül a koponya csontjaiban -pontosabban a halántékcsontban- helyezkedik el, a gyulladás könnyen beterjedhet a koponyán belülre is
- másrészt, manapság jóval ritkábban találkozunk szövődménnyel, mint régebben. Ez nagyrészt az egyre jobb antibiotikumoknak, valamint a jobb higiénés viszonyoknak köszönhető. Pont emiatt jó, hogy egy fejlődő világbeli fül- orr- gégészet is beszámol a tapasztalatairól. Lehet, hogy náluk még kicsivel több szövődmény van, mint nálunk.

32 esetük volt, melyek között kisgyermekek ugyanúgy voltak, mint felnőttek. A 32-ből 14 betegnél egyébként egyszerre nem is egy, hanem legalább két intracranialis szövődmény alakult ki. A szövődmények közül a leggyakoribb az agyhártyagyulladás volt: ez a betegek közel felénél kialakult. Ezt követte gyakoriságban a sinus sigmoideus trombózisa (vénás öböl a koponyán belül - wiki), valamint a betegek több, mint 20%-ánál epiduralis tályog is kialakult. Kisagytályog is majdnem minden 5. betegnél létrejött, ezen kívül még gyakori volt a sinus sigmoideus menti tályog is. A többi lehetséges szövődmény legfeljebb 1-2 esetben jött létre.

Fülműtétet minden esetben végeztek, általában nyitott technikás üreget alakítva ki. (A nyitott technikáról még egyszer fogok írni részletesebben) Ezen kívül természetesen antibiotikumot adtak minden esetben, illetve a körülírt gennygyülemeket lebocsátották. A halálozás így is 30% feletti volt. Durva dolgok ezek a szövődmények...

KONZÍLIUM 2.0

A következő Konzílium 2.0 március 15-én jelentkezik. Témája a TERHESSÉG lesz, és az alábbi blogok adják:

Elmedoktor, Mentők blog, ENT House Budapest, Menta Egészségközpont, Kindler Medical

Mi az a Konzílium 2.0? Részletek ITT.
Első Konzílium 2.0 a fulladásról ITT.
Második Konzílium 2.0 az alkohol okozta betegségekről ITT.

Csatlakozz Te is, ha szakmai egészségügyi blogot írsz, és úgy érzed, hasznos, ha a Te szakterületedről is megismerhetnek az olvasók egy-egy adott betegséget!

A neuronitis vestibularis hirtelen kezdetű, általában napok alatt fokozatosan múló, heves, forgó jellegű szédüléssel, nystagmussal (szemtekerezgés), vegetatív tünetekkel (hányinger, hányás) járó, viszont minden más tünetet nélkülöző megbetegedés. Így például a betegek hallása is jó marad a tünetek alatt. A diagnózis felállítása alapvetően a fenti jeleken alapul, a kezelése pedig tüneti: hányáscsillapító, és nyugtatók adása segíthet, míg a spontán javulás be nem következik. Sokan szteroid adását is javasolják.

1909-ben Ruttin írta le először ezt a tünetegyüttest, és Hallpike volt az, aki elnevezte neuronitis vestibularisnak, a Ballenger könyv szerint 1949-ben, míg egy cikk szerint 1952-ben. Az elnevezés megtévesztő lehet, ugyanis elsősorban fertőzéses eredetre utal, amit valójában még biztosan nem sikerült igazolni. A fertőzéses eredet mellett szól, hogy a betegek egy részénél (kb. 50%) valamilyen vírusfertőzés a tünetek felléptekor jelen volt, a szerológiai eredmények alapján elsősorban adeno-, influenza-, herpes-, vagy Epstein-Barr vírus. Maga Hallpike egyfajta idegspecifikus toxicitást feltételezett.
Emellett nem lehet kizárni, hogy akár éredetű a tünetegyüttes, például embólia vagy trombózis okozza a betegséget. Volt olyan tanulmány, amely boncolás során az idegek menti illetve az egyensúlyközponthoz vezető erekben talált vérrögökre alapozta a betegséget. Ezt csak irodalomjegyzékben láttam, a pubmeden nem találtam.
A harmadik teória szerint valamifajta autoimmun reakció állhat a háttérben. Ezt azok hangsúlyozzák, akik úgy találták, hogy adott leukocyta antigén pozitivitáshoz gyakrabban társult neuronitis vestibularis.

Szóval valójában még nem tudjuk, mi okozza. Véleményem szerint elsősorban vírus lehet. Az autoimmun megbetegedés ellen szól szerintem, hogy legtöbbször egyszer fordul elő ez a betegség, aztán többet nem. Vagy kihal az a fehérvérsejt populáció, amelyik felelős lenne ezért? Hát, nem hinném... Valahogy az éreredettel sem vagyok kibékülve, de azt még inkább elfogadhatónak gondolom, mint az autoimmunt. Egyszer talán kiderül.

Ves Dimov Allery Notes blogjában olvastam egy az Allergy-ben megjelent cikkről, amiből az derült ki, hogy az allergiás nátha, a szénanátha, az egészséges populációhoz képest közel ötszörös rizikófaktort jelent a későbbiekben asztma kialakulására.

A két megbetegedés között eddig is ismert volt az összefüggés, de itt, ebben a cikkben elég nagy esetszámmal lehetett konkrétan számszerűsíteni a hajlamot. Négy háziorvosi rendelő majdnem 6500 betegének adatait dolgozták fel, akik közül több, mint 2000-en szenvedtek allergiás náthában. Az átlagos utánkövetési idő 8.4 év volt. Az allergiás náthában szenvedők közül majdnem ötször annyian betegedtek meg a későbbiekben asztmában, mint a nem allergiás náthás kontroll csoportban.

Tehát az szénanáthások ilyen szempontból is fokozott odafigyelést igényelnek. Szerencsére a jól karbantartott allergiás nátha az esetlegesen kialakult asztma kontrollját is megkönnyítheti.

Az a fajta állandósult krákogás, torokköszörülés, ami nem jár más panasszal, és ami mögött fül- orr- gégészeti vizsgálat során nem lehet kifejezett szervi eltérést találni a torokban, elég komoly kihívást jelenthet a kezelőorvos számára. A beteg részéről pedig egy nagy adag türelem szükséges. Ugyanis több betegség is okozhat ilyen panaszt, amit mind ki kell zárni, vizsgálni aztán előbb-utóbb remélhetőleg ráakadunk a kiváltó okra.

Mik okozhatnak ilyen panaszt?

- Reflux, tehát kóros savas visszaáramlás a gyomorból a nyelőcsőbe, torokba.
- Garati váladékcsorgás, ami lehet idült melléküreg gyulladástól vagy orrnyálkahártya gyulladástól, allergiától, orrmandula gyulladástól, vagy más krónikus orrbetegségtől.
- Gyógyszer mellékhatás, pl. egyes vérnyomáscsökkentők okozhatnak ilyet.
- Dohányzás.
- De gyermekkorban akár asztma jele is lehet (cikk).

Amikor nagyon nem találunk semmit, és a különböző, fenti betegségekre adható gyógyszerek sem segítenek, akkor sokszor azt vagyunk kénytelenek mondani, hogy esetleg csak habituális krákogásról van szó. Tehát egyfajta rossz szokásról. Nem biztos, hogy igazunk van, de ha nem találunk semmit, akkor nehéz mit mondani...

Az is felvetődött, hogy esetleg az ismeretlen eredetű köhögések egy részének hátterében feltételezett, korábbi vírus okozta idegkárosodás miatt jön létre az állandósult krákogás. Lehet, bár ezt meg rutinszerűen nem lehet kimutatni. Esetleg a puding próbájaként adhatjuk rá a megfelelő idevágó gyógyszert, ha nincs ellenjavallat, és aztán kiderül.

Szóval nehéz ügy. Valakinek volt esetleg valami feljebb fel nem sorolt okból kifolyólag kialakult krónikus krákogása? Olyan nem torokbetegségre gondolok, ami többé-kevésbé bizonyított, hogy tényleg oki tényező lehetett.

Már jó ideje foglalkoztatja a fül- orr- gégészeket -de azt hiszem a betegeket legalább ugyanennyire-, hogy lehet-e előre tudni, hogy kinél várható mandulaműtét után utóvérzés. Vannak-e olyan előjelek, faktorok, amik megléte vagy hiánya az utóvérzés, mint szövődmény esélyét növelik.

Idáig nem nagyon találtak ilyen prediszponáló tényezőt. Azonban német fül- orr- gégészek most leközöltek egy cikket a European Archives of Oto- Rhino- Laryngology-ban, amelyben végre találtak összefüggést bizonyos kézzelfogható, mandulát érintő eltérések és az utóvérzés esélye között. 1522 mandulaműtét során eltávolított mandulák szövettani vizsgálati eredménye, és az ezekkel összevetett klinikai kórtörténeti adatok alapján úgy találták, hogy az úgynevezett cryptás mandulagyulladás esetén, valamint actinomyces tőkék megléte esetén nagyobb az utóvérzés veszélye.

A cryptás mandulagyulladás az a fogalom, amit a magyar fül- orr- gégészeti nomenklatúra nem ismer, de legalábbis nem igazán használatos. Azt jelenti, hogy a mandula árkaiban, járataiban nagy mennyiségű detritus, azaz beszáradt fehéres, esetenként szinte elkövesedett váladék van jelen. Az actinomyces tőkék pedig korábban gombának vélt, manapság már egyértelműen a baktériumok között számontartott kórokozó csoportos megjelenési formája. Tehát ha ilyet találnak a patológusok a szövettani vizsgálat során, akkor elvileg nagyobb eséllyel lehet számítani utóvérzésre.

Egy aprócska bökkenő van viszont ezzel az egésszel. Az, hogy a normál szövettani feldolgozás, és a lelet visszaérkezése a beküldőhöz annyi időbe tellik, ami már gyakorlatilag a teljes gyógyulási időt felöleli. Tehát végülis nem vagyunk kisegítve ezzel. Bár talán ott mégis, hogy ha műtét közben nagy mennyiségű detritust préselődik ki a mandulából, akkor talán ez lehet egy figyelmeztető jel. Meglátjuk. Majd figyelni fogom.

Horkolás ellen szteroidspray:
Nyelvcsap megnagyobbodás miatt kialakult horkolásnak nem effektív kezelési módja a szteroidos spray adása, hiába vannak megfelelő szteroidreceptorok a nyelvcsap felületén.
Cikk ITT.

Fej-nyaki daganatok műtéte után kialakult kardiológiai szövődmények:
Fej-nyaki rosszindulatú daganatok esetén elsősorban az életkor határozza meg, hogy milyen eséllyel lesz műtét után szív- érrendszeri szövődmény. 70 év felett nagyobb eséllyel alakul ki, azonban béta-blokkoló gyógyszer szedésével csökkenteni lehet a rizikót.
Cikk ITT.

Nyelőcső achalasia kezelése kólával:
Egy idős, nyelőcsőgörcsben szenvedő beteg falat-elakadását sikeresen kezeltek kólával (!) és nifedipine calciumantagonista gyógyszerrel. A kóla gondolom a szénsav tartalma miatt jobban szétnyomta a beszűkült nyelőcsövet, esetleg feloldotta az elakadt falatot. Ez nem is annyira jó reklám a kólának...
Cikk ITT.
 

Nyálmirigydaganatok szövettani vizsgálata:
Kérdéses esetben mindig meg kell ismételni a nyálmirigyek aspirációs cytológiai vizsgálatát, ha a legkisebb kérdés is felmerül a daganat szövettani típusát illetően.
Cikk ITT.