A fülzúgás régóta visszatérő téma itt a blogon. A korábbi bejegyzésekhez kapcsolódva, az utóbbi időben is inkább azt olvasom, hogy a fülzúgás (tinnitus) valójában nem, vagy legalábbis nem csak fül- orr- gégészeti betegség. Főleg a krónikus formáját sokan inkább neurológiai kórképnek tartják.

Számomra elfogadható az az elmélet, hogy a fülzúgás legtöbbször valamilyen belsőfül vagy hallóideg rossz működéssel kezdődik. Ennek oka lehet keringési rendellenesség, fertőzés, autoimmun betegség, stb. Viszont aztán napok-hetek-hónapok alatt az agy belsőbb régióiban található neuronok kapcsolatai is átrendeződnek, adaptálódnak a fülzúgáshoz. Ilyenkor tehát már nem, vagy nem csak a belsőfül és a hallóideg működik kórosan, de a belsőbb idegpályák is. Ez a kapcsolat-átrendeződés ismert tény, ezt hívják az agy plaszticitásának. A plaszticitással jelen esetben csak az a baj, hogy ha a fülzúgást kiváltó ok meg is szűnik idővel, a rosszul átrendeződött/kapcsoló idegsejtek miatt a fülzúgás akkor sem múlik. Jogos lehet persze az a kérdés, hogy ha "odafelé" át tudott rendeződni az idegsejthálózat, akkor "visszafelé" miért nem tud? Nem tudom, de arra tippelek, hogy hiányzik a visszaváltoztatáshoz szükséges inger. Hiszen míg a fülzúgás megjelenésekor egy extra ingerhez adaptálódnak a neuronok, addig a kiváltó ok megszűnésével nem jelentkezik új inger, mely visszarendezné az idegsejtek kapcsolatait.

Ha jól tudom, akkor először a fenti jelenséget 1941 egy Dandy nevű idegsebész vetette fel. Ő 400 Meniere betegségben szenvedő páciens hallóidegét vágta át kezelésképpen, de csak 50%-nak múlt el a fülzúgása. Ezt én elég erős bizonyítéknak gondolom. Már csak azt kellene megtudni, hogy pontosan mennyi az az idő, amíg átrendeződnek a neuronok. Meg azt, hogy mi a kiváltó probléma. Szóval csak ennyit, apróságok...

Egy ajánló a végére: tübingeni kollégák írtak nemrég egy cikket a Hearing Research-ben a fülzúgás molekuláris alapjairól.

Ismert dolog, hogy gyakrabban tapasztalunk az orrsövényferdüléses betegeknél idült orrnyálkahártya- és orrmelléküreg-gyulladást (idült rhinosinusitis), illetve fordítva. Olyan összefüggést is leírtak már, hogy minél nagyobb szögű orrsövényferdeséget vizsgáltak, annál  nagyobb eséllyel találtak idült rhinosinusitist a betegeknél. Vélhetően egyfajta hajlamosító tényezőként játszik szerepet ilyenkor a ferde orrsövény, az emiatt kialakult rossz légáramlás nyálkahártya duzzanatot okozhat, mely ezzel gátolja a melléküregek szellőzését.

A tisztábban látás érdekében a Laryngoscope egy cikkének szerzője 18 idevágó tanulmányon rágta át magát, és írt az eredményekből egy öszefoglalót. Úgy találta a kolléga is, hogy igen, van összefüggés az orrsövényferdülés és az idült rhinosinusitis között. Számszerűsítette is: a sagitalis síkkal legalább 10 fokot bezáró orrsövényferdeség hajlamosíthat idült rhinosinusitisre. Azonban az csak egy faktor a krónikus orrmelléküreg-gyulladás kialakulásában. Tehát ha például valakinél idült rhinosinusitist diagnosztizálnak és ferde az orrsövénye, akkor közel sem lehetünk benne biztosak, hogy egy orrsövényműtéttel rendeződnek a gyulladásos problémái is. Így műtét után hetekkel-hónapokkal mindenképpen javasolt a rhinosinusitisre vonatkozó kontroll is.

A cikkben egyébként azt is leírták, hogy a ferde orrsövényhez általában kétoldali melléküreg-gyulladás társult. Tehát mindegynek tűnik, hogy melyik oldalon szűkíti le a közös orrjáratot a ferde orrsövény, a másik oldal is érintett lehet. Ennek talán az lehet az oka, hogy tágabb orrfélben turbulens légáramlás keletkezik, és azt sem szereti az orrnyálkahártya, ettől szintén megduzzadhat. Vagy pedig elő lehet venni az orrsövényferdeséghez kapcsolt pneumatizált középső orrkagyló teóriát, mivel az is hajlamosíthat ha nem is idült, de visszatérő orrmelléküreg-gyulladásra.

Már egy csomó helyen lehet olvasni a vuvuzeláról, az idei focivébé sláger-hangszeréről, vagyis inkább zajgenerátoráról. Sokan nem szeretik, mert nem kellemes, mikor egy légkalapács hangerejével 2x45 percet zümmögnek vele az ember fülébe. Az hagyján, hogy nem feltétlen kellemes, de komoly halláskárosodást is okozhat, hiszen 120 dB feletti hangerővel is tud szólni, ráadásul mindez 90 percen keresztül. Ezzel minimum átmeneti, de simán tartós halláscsökkenést, esetleg fülzúgást is okozhatnak a szurkolók maguknak és környezetüknek. A South African Medical Journal-ben már meg is jelent egy cikk erről, de sajnos még absztrakt szinten sem elérhető.

Elfogadjuk, hogy a vuvuzela halláskárosodást okozhat. De pontosabban milyen molekuláris szintű károsodást szerezhetnek be ezzel a lelkes szurkolók?

- A finomhangolásért felelős külső szőrsejtek szőrei elpusztulhatnak, bár a nagy zajtrauma előtt egy kisebb hangerejű kondícionálás a károsodás mértékét csökkentheti (cikk). A sejthalál az ún. tervezett sejthalál, az apoptosis révén következik be, és ezt nem befolyásolja a sejtek energetikai központjának, a mitokondriumaiknak az állapota sem (cikk). Ezzel együtt, a mitokondriumok is persze sérülnek, és a szabadgyök felszabadulás számos ponton károsíthatja a sejteket (cikk).
- A hallószervet (Corti-szerv) fedő, membrana tectoria nevű lemez elvékonyodhat, ezzel a mozgása megváltozhat, így gátolva a belsőfül erősítőfunkcióját (cikk).
- A hallószerv alaplemezét alkotó membrana basilaris hanghullámok okozta kitérési amplitudója csökkenhet, eleinte csak az alacsony frekvenciákon, nagyobb hangerőnél viszont a magasabbakon is (cikk).
- A hallópálya felsőbb részén, például a colliculus inferiorban az idegsejtek tüzelési frekvenciája és karakterisztikája is megváltozik (cikk).
- A belsőfül keringése is romlik zaj hatására, kompenzálásképpen fokozódik az érképződést serkentő VEGF szintézise (cikk).

És most még csak egy pár cikket emeltem ki az óriási terjedelmű, zaj okozta halláskárosodással foglalkozó irodalomból...

Amikor a másik fülébe vuvuzelázunk, akkor a fentiekről ne feledkezzünk meg!


(Köszönöm Vasvári Gergely dr-nak az ihletet!)

A Hearing Research-ben publikáltak egy összefoglaló cikket a belsőfül hangerősítéséről. Már a címe is ígéretesnek tűnt: "The remarkable cochlear amplifier". Aztán akkor jött a döbbenet, mikor elolvastam a szerzők listáját: egyrészt 16-an írták, másrészt a szerzők feléről (Ashmore, Avan, Brownell, Dallos, Fettiplace, Hudspeth, Santos Sacchi, Petit) pedig tudom, hogy a legnagyobb ágyúk a hallásélettan kutatásában. Ehhez mérhető szerzőcsapatot még nem láttam.

A cikk apropója, hogy még mindig nem eldöntött tény, hogy a belsőfül halláserősítése, finomhangolása során milyen mechanizmus dominál. Egy biztos: a külső szőrsejtek végzik ezt a munkát. De a szőrök mozgása erősíti a hangot, vagy pedig a külső szőrsejtek méretének változása? Ez utóbbi a prestinnek köszönhető, mely a sejtmembránba épült, motorfehérjeként működő anioncsatorna. Ezt -természetesen- teljesen véletlenül fedezték fel akkor, mikor 1985-ben Brownell kísérletei során elektromos ingerlés hatására az izolált külső szőrsejtek összehúzódtak. Akkor ezt másodlagos jelenségnek véleményezték, mert a szőrök mozgása-mozgatása tűnt a logikusabb mechanizmusnak. Ott van a sejt, van rajta szőr, ami mozoghat. Akkor nyilván az mozgatja a rendszert, nem? Nem. Vagyis nem csak. Most már inkább az a vélemény, hogy nagyobb szerepe van a prestinnek, és kisebb a szőröknek.

Mindenesetre ebben a személyes hangvételűre vett koprodukcióban minden kutató elmondja a véleményét, a sorsfordító kísérleteit, sőt, még azt is, milyen kísérletektől várja a végső bizonyítékokat. Ha úgy vesszük, tálcán kínálják fel a garantáltan jó irányba vivő lehetőségeket másoknak is. Ez ilyen értelemben egy web2.0-ás cikk.

Kollégáknak abszolút ajánlott olvasnivaló!

A Bellocq szerinti tamponálásról elég részletesen írtam a múltkor. A már-már túlzó részletességnek az volt a célja, hogy a betegek lássák, hogy sokszor olyan beavatkozást is el kell végeznünk a gyógyulás érdekében, amit egy porcikánk sem kíván. Normális ember nem szeretheti a Bellocq tampont. Minden egyes ilyen tamponálás során elgondolkozom, hogy vajon tényleg olyan jó választás volt-e a fül- orr- gégészet... Viszont orrvérzésben meg nem illik meghalni, és erre adott esetben kizárólag a Bellocq szerint történő tamponálás a garancia.

Joggal lehetne feltenni azt a kérdést, hogy ha ennyire rossz és fájdalmas dolog ez, akkor miért nem csináljuk altatásban? Igazából csináljuk altatásban is, akinél lehet. Pontosan azért, hogy feleslegesen ne kínozzuk a betegeket. De van két olyan faktor, ami miatt az altatás sokszor nem jön szóba.

Egyrészt az időfaktor: A hátsó orrvérzéssel hospitalizált betegek sokszor sok más, súlyos betegségben is szenvednek (szívbetegség, tüdőbetegség, máj- és veseproblémák, stb.), ami miatt muszáj altatás előtt legalább alapszinten sürgősséggel kivizsgálni, laborokat, EKG-t csináltatni. Hiszen az altatóorvosnak tudnia kell, hogy milyen rizikót vállal azzal, ha elaltatja a beteget. Márpedig egy komoly orrvérzéssel nem szabad várakozni még addig sem, amíg a laborok elkészülnek, műtői csapatot összetrombitálni, és még sorolhatnám.

A másik faktor maga a vérzés, ami az altatás egyik első fázisában elöntheti az alsóbb légutakat is, nagy bajt okozva ezzel. Mikor az altatóorvos elaltatja a betegeket, egy tubust helyez le a gégén keresztül a légcsőbe, hogy azon keresztül tudja biztonsággal lélegeztetni a pácienst. De a tubust nem mindig sikerül elsőre behelyezni a gégébe, ezért olyankor a tátongó gégeűrbe egy komolyabb orrvérzés esetén nagy mennyiségű vér juthat, ami aztán lefolyik a tüdőbe, csökkenti a lélegzőfelületet, valamint táptalaj lehet órokozóknak is egy jó kis aspirációs tüdőgyulladás kialakítására. A maszkolás pedig ilyenkor szóba sem jön, a beteg teltgyomrúként kezelendő. Tehát az orrvérzés egy komoly rizikófaktor aneszteziológiai szempontból is.

Heinrich Károly kollégám a Mentők blogon egyszer írt egy nagyon jó összefoglalót az orrvérzésekről, sok jó ábrával. Ott a hozzászólások között szó volt az első és hátsó orrvérzések közti különbségről. Már régóta szerettem volna írni a Bellocq szerinti tamponálásról, ami a hátsó orrvérzések ellátására szolgál. Durva beavatkozás, senkinek sem szívesen teszünk be ilyet. De bizonyos orrvérzések esetén nem lehet máshogy megfékezni a vérzést, mint ezzel a módszerrel. Ilyenkor az ember előlről-hátulról "bedugózza" az orrüreget.

Ennek sajátos procedúrája van, ezt le is rajzoltam 4 lépésben:

1. lépés:
Az orron keresztül levezetünk valami gumis, rigidebb csőszerűséget, amit aztán a garatban elkapunk, és kihúzzuk a szájon keresztül. Ez általában egy katéter vagy egy tápszonda-szerűség szokott lenni. A vezetőnek használt cső egyik vége a páciens orrából, a másik a szájából lóg ki. Ez sajnos ilyen...



2. lépés:
A csőre rákötünk egy ún. Bellocq tampont, ami egy nagyon keményre gyúrt gézgombóc, melyről két irányba madzagok lógnak le. Az egyik ilyen madzaggal kötjük rá a csőre, melyet az orr felé visszahúzunk. A tampon így először bekerül a szájba (huh), utána a garatba, majd fel az orrgaratba.



3. lépés:
A Bellocq-féle tampont az orr felöli madzagnál fogja erősen behúzzuk az orrüreg hátsó, szűk részébe, a choanába. Ennél a pontnál még a legedzettebb betegek is minimum felszisszennek a fájdalomtól.



4. lépés:
A Bellocq tampont továbbra is feszesen tartva (ehhez asszisztens is kell), az orrüreget teljesen kitamponáljuk ún. réteges tamponálással, majd a Bellocq tampon kilógó madzagját az orrbemenetnél egy szintén keményre gyúrt gécgombócra kötjük, hogy ne essen hátra a torokba, és feszes maradjon a rendszer. Ez kritikus pont! Ha lazul a madzag a réteges tampon vagy a külső gézgombóc megkötésekor, az egész művelet hiábavaló volt. Ami nem túl jó hír a betegnek...



A tampont 48-72 óra múlva szoktuk elkezdeni leszedni, első körben az orrgarati gombócot vesszük ki szájon keresztül. Másnap a réteges tampon kb. felét szoktuk kivenni, majd 3. napon a maradékot. Általában ez elegendő tamponálás szokott lenni ahhoz, hogy az adott ércsonkból többet ne vérezzen a beteg.

Az orrvérzés okairól egyébként már én is írtam ITT, sőt, egy ritka okról is, ami orrvérzéshez vezetett: egy piócáról.

Három napja írtak egy 50 éves nőbetegről a New England Journal of Medicine-ben, aki pulzáló fülzúgás miatt jelentkezett vizsgálatra. Panaszai mögött egy nem túl gyakori kórképet diagnosztizáltak: úgynevezett glomus tympanicum nevű jóindulatú érdaganata volt. Ez a betegség valójában nem is érdaganat, hanem az ún. paragangliomák közé sorolt tumor, az erek falában található vegetatív idegek daganata. Azonban klinikailag jóindulatú érdaganatként kezeljük.

Nagyon jó dobhártyakép a cikkből ITT.
Videó pedig ITT.

A képet mindenképpen érdemes megnézni, mert még laikusok számára is egyértelmű lehet, annyira jó ez a felvétel! Látható, hogy a dobhártya hátsó negyedei (bal fele) mögött nem levegő, hanem egy vörös massza látható. A videón pedig még a pulzálás is észrevehető.

A glomus tympanicum-ra hajlamosító tényező nem ismert, de azt már kimutatták, hogy a szukcinát-dehidrogenáz enzim génjének mutációjához kapcsolódhat. Gyakoribb nőkben, és főleg az 50-es, 60-as éveikben jelentkezhet. A pulzáló fülzúgás jellegzetes tünet, de társulhat hozzá halláscsökkenés, esetleg szédülés, arcidegbénulás, fejfájás is. A betegség diagnózisa a jellegzetes fültükri képen, képalkotó eljárásokon (MRI, CT), valamint érfestésen alapul. Kezelése műtéti eltávolítást jelent, szükség esetén előzetes embolizációval, mesterséges érelzárással lehet a műtéti vérzésveszélyt csökkenteni.

Fül- orr- gégész számára fontos a látvány ismerete, mivel paracentesist, azaz fülfelszúrást ilyenkor nem szabad végezni. Csak csillapíthatatlan vérzést kapunk ha beleszúrunk, mást nem.

A legújabb Hearing Research-ben nemcsak a női ciklus és a hallásélesség kapcsolatáról írtak, de van egy jó cikk az időskori hallásromlás egyik lehetséges okáról is. Nevezetesen a hallóideg sejtjeinek (ganglion spirale) pusztulását vizsgálták, részben mint önálló kórképet, részben pedig a receptor szőrsejtek elhalásához társuló patológiát.


Képen: A belsőfül csiga nevű szervének harántmetszete és a hallóideg.
Aktuálisan fontos képletek:
1 - hallóideg dúca (ganglion spirale)
6 - hallóideg
(képforrás: www.baskent.edu.tr)

Szervezeti szinten úgy tűnik, hogy a hallóidegek működésének élettartamát befolyásolja az inzulin és az inzulinszerű növekedési hormon (IGF-1). De szintén hatnak a hallóidegsejtek túlélésére a szteroidok is. Vagyis inkább lehetne azt írni, hogy a pusztulásukra, mivel a kutatások szerint a glukokortikoidok magasabb szintje felgyorsítja a hallóideg sejtjeinek öregedését. Ez azért lehet érdekes, mert ezek szerint a tartósan szteroidkezelésben részesülő betegek, például a súlyosabb autoimmun betegségekben szenvedők nagyobb eséllyel lehetnek ilyen módon nagyothallók.

Helyi, szervi szinten egyértelmű kapcsolat van a receptor szőrsejtek elhalása és a hallóidegsejtek pusztulása között. Helyi okok miatt ez a legfőbb oka a ganglion spirale degenerációnak: ha eltűnnek a hallóideg információforrásaként szolgáló szőrsejtek, az magával vonja a megfelelő idegek elhalását is. De megfigyelték már a szőrsejtek környékén elhelyezkedő támasztósejtek elhalásához társult hallóideg pusztulást is.

Sejtszinten itt is fontos kiemelni a szabadgyökök szerepét. Úgy tűnik, hogy a fenti mechanizmusok előszeretettel károsítják a mitokondriumokat, a sejtek motorját, és ott az elviselhetőnél nagyobb mértékben alakulnak ki a mindent károsító szabadgyökök. Ezzel részben a DNS, részben a fehérjepusztulás is felgyorsul, és programozott sejthalál indulhat el. Nem kizárt a passzív, nekrózis típusú sejthalál sem, de ahhoz valamilyen váratlan külső hatásra van szükség. Ezek a molekuláris változások nagyjából megfelenek az általános, korral járó idegsejtpusztulásnak.


Miért jók az ilyen cikkek, mint a fentiekben ismertetett?

Az időskori halláscsökkenésnek egyelőre nincs ellenszere. Semmit sem tudunk tenni ellene, marad a hallókészülék, a rehabilitáció. De ha a pontos mechanizmusok tisztázódnak, a kezelésre is nagyobb esély van.

Annak idején, pár százezer éve, mikor az emberek még nem betonrengetegben éltek, nem volt egészségügy, in vitro fertilizáció és társai, a nőknek külső segítség nélkül kellett a minél hatékonyabb utódlásról gondoskodni. A testükre, az érzékszerveikre voltak hagyatkozva, hogy kiválasszák a legtermékenyebb férfit, teherbe essenek tőlük, majd a magzatot megtartsák. Ennek érdekében a kritikus időszakban, az ovuláció környékén az érzékszerveiket csúcsra kellett járatni. Például egyes kutatások szerint a nők látása is élesebb ilyenkor, és ezt a hipotézist látszik alátámasztani a hallás oldaláról a Hearing Research egyik legfrissebb cikke is.

16 egészséges nő nemi hormon szintjének változását vetették össze megfelelő időszakokban hallásuk több, objektíven mérhető paraméterével. A belsőfül működését az ún. spontán és tranziens otoakusztikus emisszióval (SOAE és TOAE) mérték, valamint a központi idegrendszerből induló, a belsőfül működésének befolyásolására szolgáló, ún. medialis olivocochlearis (MOC) köteg leszabályozó funkcióját is vizsgálták.
 
Az eredményeik szerint, ha nem is óriási mértékben, de szignifikánsan emelkedett mindkét OAE szintje az ovuláció környékén, és ugyanekkor csökkent a MOC leszabályozó hatása is. Azaz elvileg javult a nők hallása az ovuláció időszakában.

Mindez jól hangzik, és evolúciós elméletek alátámasztására kiváló. De manapság, ha egyáltalán mérhető hallásjavulás is lenne az ovuláció időszakában, nem igazán vennék hasznát a hölgyek. Hiszen most már nem az alapján választják ki maguknak a megtermékenyítésükre alkalmas hímeket, hogy akinek messzebbről meghallani az ordítását, az vélhetően jobb apa lesz. Vagy igen? Végülis lehet, mivel nagyon sok férfi még mindig ezt gondolja...

Két bejegyzéssel ezelőtt írtam egy esetről: egy gyermeknek szemgödörbe (orbita) törő arcüreggyulladása alakult ki, a szájából egy sipoly-járaton át az arcüregébe nyomkodott műanyag sörtéktől. Erre pont most, a május elején megjelent European Archives of Oto-Rhino-Laryngology-ban jelent meg egy cikk a szemgödörbe törő melléküreggyulladások kezeléséről. Müncheni kollégák 127 eset kapcsán foglalnak állást ez ügyben.

A Stammberger-féle stádiumbeosztásnak megfelelően osztályozták a betegeket. A 4 stádium:
I. - Preseptalis cellulitis: a gyulladás még valójában nincs a szemgödörben, de a határán van
II. - Periostitis, subperiostalis cellulitis: A gyulladás a csonthártyát érinti a szemgödörben, de genny még nincs
III. - Subperiostalis abscessus: Már megindult a gennyképződés a szemgödör fala mentén
IV. - Orbitalis cellulitis: a gyulladás ráterjedt a szemgödör tartalmára


(képforrás: radiologyassistant.nl)

Az irodalom szerint, elvileg az első 2 stádium esetén még nem szükséges azonnal műtét, megengedett kizárólag intravénás, szélesspektrumú antibiotikum adása. A német kollégák is így cselekedtek, de összességében az ilyen "enyhébb" esetek több, mint 1/3-ában 24 óra múlva sem volt javulás. Ilyenkor műtét történt, mint ahogy a III-as és IV-es stádiumban lévő betegek közel mindegyikénél. Egyébként a III-as stádiumnál is volt pár beteg, akinél úgy látták, lehet még várni a műtéttel anélkül, hogy maradandó károsodás következne be, de végül a 25 III-as és IV-es stádiumú betegnél csak egy úszta meg a műtétet. Ha a teljes betegcsoportot nézzük, akkor szinte pont a betegek fele gyógyult meg kizárólag antibiotikumtól, 49%-nak volt szüksége műtétre is. A műtét elsősorban endoszkópos mellkéüreg műtétet (FESS) jelentett, csak 11%-nál volt szükség külső feltárásra (is).

Szóval ha időben sikerül elkapni ezt a szövődményt, akkor talán nem kell műtét, de a hosszú várakozás a látás tartós károsodáshoz vezethet. Még 2010-ben sem lehet mindig meggyógyítani a melléküreggyulladás orbitális szövődményeit kizárólag antibiotikummal. Sőt.