Érdekes felvetést találtam a Fauquier ENT blogon orrspray használattal kapcsolatban. Michael Chang egy az Archieves of Otolaryngology and Head and Neck Surgery-ben megjelent cikk eredményét vonta kétségbe a blogbejegyzésében. Ez a 91 beteg bevonásával készült kutatás úgy találta, hogy a szteroidos orrspray-k nem hatékonyak a tartós fülkürtműködési zavar javítására, de Chang doktor szerint az eredmény kétségbe vonható, mivel a kutatásba bevont betegek nem megfelelően használták az orrpsray-t. Ugyanis a cikk írói csak annyi instrukcióval látták el a betegeket, hogy mindkét orrjáratba nyomjanak napi 2x orrspray-t, de semmi más tanácsot nem adtak. Miközben ahhoz, hogy a fülkürt környékére, az orrgaratba menjen a hatóanyag, szinte vízszintesen kell tartani a spray-t. Az orr belülről mondhatni kúp alakú, ezért aki csak úgy orrspay-t nyom az orrába, akkor nagy eséllyel az orr felső részébe megy az anyag, miközben a fülkürt hátul, az orrgaratban van (a lenti ábrán kék színnel jelöltem).



Egyébként egyetértek Michael Chang-gal ami a cikk kritikáját illeti, bár azt hozzá kell tegyem, hogy alapvetően én sem szteroidos orrspray-t, hanem szteroidos orrcseppet szoktam javasolni a fülkürtműködési zavarra. Az jól lelógatott fejhelyzetben szerintem a legjobb választás.

Találtam egy gyönyörű mononucleosist, le is fényképeztem! Sokszor elég nehéz diagnosztizálni, könnyen össze lehet keverni a tüszős mandulagyulladással, erről írtam is már. De mikor ez a beteg belépett az ajtón, és megláttam a nyakát, már sejtettem, hogy mi a helyzet, mikor pedig gombócos hangon megszólalt, egyből ez ugrott be.




Fiatal férfi, lassan 2 hetes a történet, bár láza nincsen, és alig fáj a torka. Laborvizsgálat is történt, és ahogy kell, igazolódott is a mononucleosis: lymphocytosis, monocytosis, pozitív Epstein-Barr gyorsteszt, májenzim emelkedés.

Most várunk, hogy egyszer csak meggyógyuljon...

Nemrég írtam arról, hogy mik azok a tényezők, amik hajlamosíthatnak felnőttkorban halláscsökkenésre, vagy legalábbis az ezen faktorokkal együtt élő embereknél gyakrabban fordul elő halláscsökkenés. Most publikáltak egy cikket lengyel kollégák az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban, ami ugyanezt a kérdést majdnem 6000 újszülött adatait elemezve csecsemőknél járja körül. Ez azért fontos, mivel az újszülöttek kommunikálni nem tudnak, nem tudják elmondani, hogy hallanak-e vagy sem, viszont csökkent hallással, vagy rosszabb esetben teljesen süketen nagyon elmaradhatnak a fejlődésben, miközben az értelmi képességeik nagy valószínűséggel teljesen megfelelőek. Emiatt fontos a korai felismerés, és a rehabilitáció.

Bizonyos tényezőkről, egyéb betegségekről már tudjuk, hogy mellettük nagyobb eséllyel alakulhat ki újszülöttkori halláscsökkenés. A legfontosabbakat a 2007-es USA position statement-ben is kiemelik, ezek pedig a
- Cytomegalovírus (CMV) fertőzés
- Szindrómás halláscsökkenések (pl. Pendred sy., Treacher-Collins sy.)
- Neurodegeneratív betegségek
- Bizonyos traumák
- Halmozott halláscsökkenés a családban
- Gépi lélegeztetés
- Halláscsökkenéssel összefüggésbe hozható, születés környéki vagy utáni fertőzések

A lengyel kollégák a fentieket figyelembe véve próbáltak további összefüggéseket keresni. Ők úgy találták, hogy leginkább a szindrómás halláscsökkenés és az 5 napnál tovább tartó gépi lélegeztetés mellett várhatunk halláscsökkenést. Emellett rizikófaktornak véleményezték a koraszülöttséget, az alacsony születési súlyt is, a 7 napnál tovább tartó intenzív osztályos kezelést, és az ototoxikus gyógyszerek adását is. Ráadásul minél több tényező jelen volt a fentiek közül, annál inkább nőtt az esély a halláscsökkenésre.

Tehát legalább már tudunk pár, hallás szempontjából (is) fontos dolgot, amire oda kell figyelni az újszülötteknél.

Van jópár olyan fülbetegség -pl. sima száraz dobhártyaperforáció, esetleg ennél összetettebb, csontpusztulással is járó idült középfülgyulladás, vagy cholesteatoma-, ami egy sima fülészeti vizsgálattal megállapítható, de csak műtéti úton lehet rendezni. A műtét során a középfül üregrendszerébe be kell hatolni, sőt, cholesteatoma esetén akár komoly átalakításokat is kell végezni odabenn. Ugyanakkor ez az üregrendszer nagy része fül- orr- gégészeti vizsgálattal nem hozható látótérbe, a fülbe belenézve gyakorlatilag csak a dobhártyát és a hallójáratot tudjuk jól vizsgálni. Szerencsére a középfül-probléma pontosabb megítéléséhez további segítséget adhat a hallásvizsgálat eredménye. Ami legalábbis arra vonatkozóan ad felvilágosítást, hogy a hallócsontláncolat ép-e, lehet-e fixáltság, megszakadás, hallócsont-pusztulás stb., ha esetleg ezek a fültükri kép alapján nem egyértelműek. De mi a helyzet a képalkotóval? Manapság simán lehet csináltatni röntgent, CT-t, MRI-t is, ezek mind hozzá tudnak adni valamit a látott képhez. De vajon megéri-e? Tényleg hozzátesz-e annyit, hogy csináltassunk ilyet?

Szerintem nem, a sima krónikus középfülgyulladások vagy cholesteatomák legalább 99%-ban nem hinném, hogy érdemben bármit befolyásolna, hogy mit mutat a középfül-CT. Természetesen itt nem a daganatos fülbetegségekről van szó, ahol a műtét során az utolsó daganatos sejtet is ki kell venni. Ott elengedhetetlen a képalkotó, akár együtt CT és MRI is kell a pontos tervezéshez. Ugyanígy szükség van képalkotóra egy szövődményes fülnél is. De egy mezei krónikus középfülgyulladásnál nem tartom szükségesnek. Ugyanis nem igazán tudok olyan szituációt elképzelni, amikor a CT dönti el, hogy mit csináljunk. Úgyis ki kell nyitni a fület, megnézzük mi a helyzet, aztán ami nem odavaló, azt kivesszük, ami pedig megmarad, abból megpróbálunk összerakni egy használható dolgot. Kicsit kisarkítva, de ez a helyzet. Volt és van is szerencsém olyan kórházakban dolgozni (HIETE, Bajcsy), ahol a fő profil a fülműtét, és gyakorlatilag sosem készült képalkotó a műtét megtervezése céljából, mégis kiváló arányban sikerült az adott szituációból a legjobbat kihozni.

Szerencsére nem vagyunk egyedül ezzel a véleménnyel. A European Archives of Oto-Rhino-Laryngology-ban görög kollégák publikáltak egy cikket arról, hogy tympanoplastica előtt készült CT felvételeken mennyire jól lehetett megtippelni 10 különböző középfül struktúra meglétét, hiányát, állapotát, stb. A vége az, hogy gyakorlatilag nem igazán. Pl. ami az atticust, a középfül felső részét illeti, ahova a cholesteatomák előszeretettel beterjednek, pont semmit sem ért a CT. Idézem az absztraktból: "there was no correlation between the radiological assessment and the surgical findings in the attic area". Így ez is megerősít abban, hogy rutinszerűen felesleges a CT-től várni bármit is. Nyissuk ki, aztán majd meglátjuk... 

A mandulacsonk egy darab nyirokszövet, ami műtét után visszamarad a mandulaágyban. Fül- orr-gégészként az ember relatív gyakran találkozik vele, de ez szerencsére tényleg relatív. Csonkmentes sebágy nagyságrendekkel több van, mint amennyi a valós csonk.

Csonk ott maradhat egyrészt azért, mert az amúgy tokkal bíró torokmandulákat nem sikerül a tok mentén kipreparálni valamilyen okból. Pl. korábban mandulakörüli tályogja volt a betegnek, és minden mindennel összehegesedett. De szerintem ez a ritkább. Jóval gyakoribb oka a csonknak, hogy a mandula valójában ritkán van teljesen körbevéve tokkal, legalábbis sebészi tokkal, csak kb. 80-90%-ban. A felső részével sosincs gond, ott mindig van tok, de az alsó pólusa sokszor simán átmegy a nyelvgyökbe, illetve akár a garat oldalfalába is belesugározhat. Emiatt, miután a felső pólustól kezdve szépen kifejtettük a mandulát, alul valahol egy megálmodott mesterséges határral vagyunk kénytelenek azt mondani, hogy itt a vége. Túlságosan mélyre pedig nem érdemes menni, mert nagyon könnyen rá lehet szaladni a tényleges nyelvgyökre, ami aztán iszonyatosan tud vérezni, még inkább utóvérezni. Emiatt néha inkább kicsit ráhagyunk az alsó pólus környékén, és akkor abból lehet később valódi csonk. Ez a fajta csonk a fentiek miatt mindig a sebágy alsó pólusából lesz, és ebből szerintem sokkal több van, mint a "nem-alsó-pólus-csonk"-ból.

Mindenesetre önmagában a csonk megléte nem jelent problémát, viszont néha persze benne is kialakulhat krónikus gyulladás, és akkor ki kell venni. De a nyelvgyök az továbbra is nyelvgyök, egy csonkműtét során is lehet olyan vérzés, mint az első mandulaműtétnél. De legalább hamarabb gyógyulnak a betegek, mivel kisebb a sebágy.

A Clinical Otolaryngology-ban közöltek egy evidencia cikket az orrsövényferdülés műtéti megoldásának hatékonyságáról. Így a kérdéssel foglalkozó publikációk összegzése alapján végre kimondhatjuk, hogy az orrsövényferdülés műtéte javít az orrduguláson. Hurrá, hurrá! Lezárhatunk egy témát, végre nem csak a betegek visszajelzése alapján tudjuk igazolni a munkánkat, hanem evidenciai magasságokba emeltük azt.

2 éve már írtam arról, hogy ha ferde orrsövényt látunk, azt nem kell megműteni, ha nem okoz panaszt. Sőt, ha panaszt okoz -legalábbis gátolt orrlégzést- sem kell feltétlen minden áron megoperálni, legfeljebb a beteg nem fog jól kapni levegőt az orrán keresztül, meg esetleg horkol, vagy kiszárad éjjel a torka, de semmiképpen sem halálos kórság a ferde orrsövény. Ez 98%-ban egy kényelmi, életminőségi kérdés. Ha a beteget zavarja annyira ez a probléma, hogy hajlandó egy ilyen műtétnek alávetni magát, akkor jó, ha nem, akkor nem kell erőltetni.

Viszont mi van akkor, ha valakinek dugul az orra, találunk nála egy ferde orrsövényt, műtéti úton egyenesbe rakjuk, de utána még mindig nem kap jól levegőt orron keresztül? Ilyenkor hiába végeztük el a műtétet?
Nem. Szerintem ilyen helyzetben sem volt felesleges a műtét. Ugyanis ha valakinek gátolt az orrlégzése, és látunk egy egyértelműnek tűnő magyarázatot, egy strukturális eltérést az orrban, akkor azt mindenképpen érdemes rendezni. Mivel addig nem tudjuk megmondani, hogy csak az orrsövényferdülés okozta a panaszait, amíg az orrsövény ferde. Ha már egyenes az orrsövény, és még mindig van panasz, akkor tudunk továbblépni. Orrdugulást sok minden okozhat, ezekről az orrdugulás címke alatt lehet olvasni, pl. allergia, nem allergiás krónikus nátha, orrpolip, krónikus sinusitis, stb. Ezeket persze nem oldja meg az orrsövényműtét, ugyanakkor ezek kezelése jóval hatékonyabb lehet, ha egyenes az orrsövény. Pl. az allergiaellenes orrpsray jobban hátramegy, vagy ha műteni kell az orrpolipokat, akkor jobban hozzáférünk a rostasejtekhez, és így tovább.

Szóval én azt gondolom, hogy ha valakinek dugul az orra, és ferde az orrsövénye, akkor azt érdemes rendezni.

Tegnap be akartam rakni egy nagyon jó barátomnak mindkét dobhártyájába ventillációs tubust. Kisgyermekkora óta folyamatosan savós középfülgyulladása van, anno orrmandulaműtéte is volt, fülfelszúrások, fülműtét, tubus, tubus ki, tubus vissza, ismét felszúrások, megint tubus, stb. Végül elég sok időt elvacakoltam, mert elkövettem azt a hibát, hogy nem akartam fájdalmat okozni. Ez így elég furán hangzik, de az történt, hogy annak idején is már raktam be neki úgy tubust, hogy bonain oldatos vattát raktam a dobhártyára egy jó hosszú időre, aztán simán felszúrás + tubus történt, és most is ezt akartam tenni. Mindezt csak azért, hogy ne kelljen érzéstelenítő injekciót adjak a hallójáratba, mert nem akartam fájdalmat okozni magával az érzéstelenítéssel. Inkább reménykedtem abban, hogy elég lesz megint a bonain. De most nem volt elég, ezért ment a szerencsétlenkedés, fájdalom, és elment egy csomó idő.

Konklúzió: grommet tubusnál nem érdemes helyi, vattás érzéstelenítéssel szórakozni. Rendes infiltrációs érzéstelenítés kell, szinte mintha tympanotomiát, dobüregi feltárást szeretnénk csinálni. Utána már a tubus behelyezés csak ujjgyakorlat. Lehet, hogy az érzéstelenítő injekció rosszul hangzik a betegnek, és adott esetben pár másodpercig tényleg rosszabb, mint a vatta, de utána a beteg jobban jár vele.

Ha pedig ez egy ilyen coming out bejegyzés, akkor még ragozom: Abban is tévedésben voltam, hogy eddig azt hittem, hogy a bonain oldat olyan, mint a lidocain, egy sima, egyszerű érzéstelenítő származék, hiszen még a vége is -ain (lidocain, novocain, stb.). De nem, a bonain oldat dr. Bonain-ról kapta a nevét, aki mint kiderült a diphteria kapcsán alkotott állítólag maradandót, és az oldatában kokain, fenol, és mentol van.

A fülműtétek során arra törekedünk, hogy a betegséget megoldva lehetőség szerint megőrizzük az eredeti, élettani helyzetet a középfülben. Ez minden további nélkül működik például egy mezei dobhártyaperforáció esetén. Simán be lehet foltozni a lyukat úgy, hogy legfeljebb csak a fül mögötti heg árulkodik arról később, hogy volt fülműtéte a betegnek. Azonban ez bizonyos betegségeknél egyszerűen nem mindig kivitelezhető, és itt elsősorban a kiterjedt cholesteatomára gondolok, de szintén idetartoznak a szerencsére nagyon ritka hallójárati tumorok is. Ugyanis egyes előrehaladott, a csecsnyúlványba (processus mastoideus) beterjedő cholesteatomák esetében, annak érdekében, hogy nagyobb eséllyel távolítsuk el egyben, maradék nélkül a hámzsákot, és jobban kontroll alatt tudjuk tartani a középfül térségét, egybe kell nyissuk a fül mögötti csecsnyúlvány  üregrendszerét a hallójárattal. Ezt hívják nyitott technikának, angolul canal wall down műtétnek. Ha ilyen műtét után belenézünk a beteg fülébe, akkor a korábbi sima hallójárat helyett egy nagy üreget látunk.

Azonban a nyitott technikás fülműtét nem keverendő össze a régen gyakran végzett radikális fülműtéttel! A kettő nem ugyanaz! Míg a radikális fülműtét esetében egybenyitunk minden üreget a külvilággal (hallójárat, dobüreg, csecsnyúlvány ürege), és a műtét végén nem rekonstruáljuk a dobhártyát és a hallócsontláncolatot sem (sőt kivesszük a hallócsontokat, és még a tubát is illik elskarifikálni), addig egy sima nyitott technikás üregnél csak a csecsnyúlvány ürege közlekedik a hallójárattal és ezáltal a külvilággal, de a dobhártyát pótolva a dobüreget lezárjuk, a hallócsontláncolatot pedig szükség szerint lehet rekonstruálni. Tehát míg radikális fülműtét után nem lesz zárt, légtartó dobüreg, addig a sima nyitott technikás műtétnél lesz, így tehát definíció szerint a sima nyitott technikás fülműtétet hívhatjuk tympanoplasticának, a radikális fülműtétet pedig nem. Z. Szabó Professzor Úr egyik gyakori mondását is még idézném: minden radikális fülműtét nyitott technikás műtét, de nem minden nyitott technikás üreg radikális üreg.

Egyébként a műtéti technika fejlődése vezetett ahhoz, hogy radikális fülműtét helyett nyitott technikás tympanoplasticát végezzünk, ami legalábbis a lehetőségét megteremti annak, hogy valamivel jobb hallása legyen a betegnek, ha sikerül tényleg légtartó dobüreget létrehozni. Ami aztán persze nem mindig jön össze, hiszen ezen betegek jó részének az alapbetegsége pont az, hogy nem működik rendesen a fülkürtje, ami elengedhetetlen a légtartó dobüreghez. Így néha adhesiv processus is kialakul a dobüregben, magyarul a dobhártya, vagy az új dobhártya, a novomembrán, rátapad a dobüregi képletekre. Ha ez történik, akkor általában békén kell hagyjuk azt a fület.

A tartós, több hete - pár hónapja meglévő nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás felnőttek esetében sokszor valamilyen fej-nyaki daganat áttétét jelentheti. Arról már írtam is, hogy gyakran a nyirokcsomó megnagyobbodás az első, sőt, néha az egyetlen jele annak, hogy fej-nyaki laphámrákkal állunk szemben.

Azonban nem igazán vannak pontos statisztikák arról -legalábbis én nem nagyon találkoztam eddig ilyenekkel-, hogy a felnőttek tartós nyaki nyirokcsomó megnagyobbodása milyen eséllyel jelenthet ténylegesen komoly és veszélyes betegséget, elsősorban rákot. Magyarul mennyire kell megijednie annak, akinek mondjuk hetek óta ott van egy nagyobb duzzanat a nyakán, miközben semmilyen más panasza nincsen.

Szerencsére nemrég a Head & Neck-ben publikáltak egy cikket, amivel ezt a dolgot számszerűsíteni is tudjuk. Német kollégák 326 olyan beteget vizsgáltak, akiknek az egyetlen panasza huzamosabb ideje fennálló nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás volt. Mindegyiküknél aspirációs citológiai vizsgálatot végeztek, vékonytű-biopszia történt szövettani vizsgálat céljából. 61 betegnél találtak laphámrák áttétet, míg 62 betegnél lymphomát. Tehát a betegek több, mint 1/3-ában rosszindulatú betegség állt a háttérben, ami kezelés nélkül fatális kimenetelt jelent.

Ez nem jó szám. Egyértelműen felhívja a figyelmet arra, hogy felnőttek esetében nem játék az egyéb tüneteket nélkülöző, tartós nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás, mindenképpen alaposabban utána kell menni! Aspirációs citológia, képalkotó (nyaki CT), primer folyamat keresés része kell, hogy legyen ezen betegek ellátásnak. Nyilván más a helyzet, ha van más tünet is, ami megkönnyíti a diagnózist. Pl. torokfájás és láz elsősorban fertőzéses eredetet valószínüsít, míg rekedtség, és fájdalmatlan gombócérzés a torokban eleve gége- vagy algarati rák esélyét növeli. Persze ez utóbbiak már egyértelmű látható eltérésekkel is járnak.

A nyaki nyirokcsomók és a daganatok kapcsán (is) Horváth Barnabás barátommal, kollégámmal, állandó jellegű tettestársammal visszatérő előadók vagyunk a SOTE klinikopatológiai kurzusán, ahol most március elején is beszéltem erről a fontos kérdésről:

 

A hallójáratban kialakuló tályog a külsőfül-, vagy más néven hallójáratgyulladás speciális esete. A bőr alatti elgennyedés általában nem a gyakoribb, lap szerint terjedő, diffúz fertőzés következménye, hanem legtöbbször körülírt, a hallójáratbemeneti szőrtüszőket érintő gyulladás során jön létre. A tipikus kórokozó a Staphylococcus aureus. Bár elvileg itt is érvényes az, hogy az immunproblémákkal küzdőknél (pl. cukorbetegség) nagyobb eséllyel alakul ki, de simán létrejöhet bárkinél. Én például eddig inkább csak más szempontból egyébként egészséges embereknél láttam ilyet.

A hallójárat tályogos gyulladására a nagyfokú körülírt duzzanat hívhatja fel a figyelmet, ami ráadásul nyomásra rendkívül fáj. Ha a duzzanatra nyomunk, és fluktuál, akkor még inkább gyanús a dolog. Akkor is felmerül a tályog lehetősége, ha hiába kezeljük napok óta a hallójáratgyulladást, a duzzanat csak nem akar javulni. Ha pedig mikroszkóp alatt nyomásra valahonnan genny is megjelenik, akkor teljesen egyértelmű a dolog.

Mint minden tályogos gyulladás esetén, itt sem elég a konzervatív, gyógyszeres kezelés. Sőt, az antibiotikum sem oldja meg önmagában a kérdést, sebészileg kell beavatkozni. Ez helyi érzéstelenítésben egy metszést jelent a hallójárat bőrén, a duzzanat felett. Szerencsére ez a típusú gyulladás a külső harmadban szokott kialakulni, tehát nem nagy ördöngősség ezt a metszést megcsinálni. Ha kiürült a tályogüreg, utána még érdemes ugyanúgy kezelni tovább, mint a sima hallójáratgyulladást, gyakran kell fertőtleníteni a sebet, illetve szárítani sem árt. Aztán magától szépen begyógyul, és az esetleg nagyobb sebzés is simán áthámosodik idővel. Csak hát ez egy kicsit lassabban gyógyul, mint a tályog nélküli gyulladás.