A tanfolyam utolsó napjáról már itthon írok. Az 5. nap legjobb előadása William I. Kuhel-é volt még akkor is, ha a cholesteatomás előadáshoz hasonlóan inkább csak arról győzött meg, hogy amit itthon csinálunk, az jó. Ő azokról az esetekről beszélt sokat, akiknél a nyaki nyirokcsomó(k)ban rosszindulatú daganatot, laphámrákot találunk, de nincsen meg a kiindulás, az elsődleges daganat, azaz ismeretlen a primer tumor. Ilyenkor természetesen megkezdődik a vadászat az elsődleges daganat után. Részletes, akár többször ismételt fül- orr- gégészeti vizsgálat szükséges. Ráadásul nem elég csak simán, járóbetegként vizsgálódni, hanem altatásban orrgarat-, algarat-, nyelőcső-, és gégetükrözést is kell végezni. Minden gyanús helyről szövettani mintát kell venni, sőt a torokmandulákat is el kell távolítani. Kuhel dr is ajánlja a multiplex random nyelvgyöki biopsziát is. Ilyenkor a nyelvgyökbe több helyen is belecsípünk kvázi vakon, hátha előkerül valahonnan a kiindulási tumor.

Ismeretlen primer tumor esetén azért szerencsére vannak támpontok, amiből esetleg következtethetünk az elsődleges daganat kiindulási helyére. Például a nyirokcsomó áttét elhelyezkedése önmagában segíthet a keresésben, hiszen a különböző nyaki nyirokcsomó régiók más és más helyről származó nyirkot gyűjtik össze. Tehát adott nyirokcsomó régiókhoz rendelhetők bizonyos gyanús kiindulási helyek.
Másrészt az eddigi klinikai tapasztalatok alapján meg lehet mondani, hogy melyek azok a régiók, ahol gyakran fordulnak elő megbúvó tumorok. Ezek leggyakrabban a következő lokalizációk:
- nyelvgyök
- torokmandula
- algarat (hypopharynx)
- orrgarat (epipharynx)
Ezek részben olyan anatómiai helyek, amelyek redőket, lap szerint összefekvő hámfelületeket tartalmaznak, illetve olyan szervek, ahol szűk, hámmal bélelt járatok lehetnek (pl. mandula). Tehát itt nagyobb eséllyel maradhat észrevétlen a daganat.

Az ismeretlen eredetű primer tumor kivizsgálásához természetesen a képalkotó vizsgálatok is elengedhetetlenek. Legjobb ilyenkor a kontrasztanyagos CT. Viszont figyelni kell arra is, hogy nem csak fej-nyaki daganatok adhatnak ide áttétet, hanem néha a kulcscsont alatti szervek daganatai is, például tüdő-, vagy akár hererák is. Manapság egy a sima CT-nél még modernebb eszköz is rendelkezésünkre áll a kivizsgáláshoz, ez pedig a PET-CT. Persze a PET-CT sem tökéletes, az irodalom 60-80% körüli sikerrátát közöl a primer tumor keresésben. Ráadásul financiális vonatkozása is van, mivel ha jól tudom jelenleg az OEP finanszírozta vizsgálatnak nem képezi javallatát az ismeretlen kiindulású nyaki áttét primer keresése, tehát a 200.000 ft körüli nagyságrendben mozgó vizsgálat árát ki kell fizetni (ha változott a finanszírozás, megköszönnék egy erről szóló hozzászólást).

Amennyiben nincs meg az elsődleges daganat, a New York - Presbyterian Kórházban nyaki blokkdissectio-t és a nyak megfelelő részének besugárzását végzik. Az 5 éves túlélési rátájuk ezzel a technikával 50% körül van, beleértve az összes N státuszú beteget.

A végére hagytam a legérdekesebb kérdést: mi az oka, hogy sokszor nem találjuk az elsődleges daganatot? Alapvetően 3 teória van erre, és szerintem mind a 3-nak van létjogosultsága. Egyrészt elképzelhető, hogy a primer daganatot -miután már áttétet is adott- sikeresen megölte a beteg immunrendszere, és csak az áttét élt túl. Másrészt nem kizárt, hogy genetikai okai vannak, hogy az elsődleges daganat észrevehetetlenül kicsi marad. Harmadrészt pedig alkalmasint elképzelhető, hogy fejlődési rendellenességhez köthető a laphámrák ilyen jellegű megjelenése, ez megmagyarázhatja a lateralis nyaki cisztában megjelenő laphámrák jelenségét. Valószínüleg messze ez a legritkább, de előfordulhat, ilyennel én is találkoztam már.

Mindenesetre ismeretlen primer fej-nyaki tumor esetén keresni, keresni, de ha nagyon nincs meg, akkor mielőbb meg kell kezdeni az adekvát terápiát is.