Jó hírt olvastam a Laryngoscope-ban: Különböző szteroidkészítményeket (fluticasone, mometasone, budesonid) vizsgáltak in vitro ausztrál kollégák, és azt találták, hogy ezek a szerek adott koncentrációban mind egyértelműen gátolják a Staphylococcus biofilmek kialakulását, gyulladás nélkül is. Azaz úgy tűnik, hogy a nazálszteroidok kétféleképpen is hathatnak a krónikus orrmelléküreggyulladásban. Az egyik az eddig is ismert mezei gyulladásgátló hatás, a másik, új hatás pedig ez a direkt biofilm gátló effektus.

Ugyan a krónikus sinusitis pontos oka máig nem ismert, de eddig leginkább Staphylococcus aureus az, amit a fő kiváltó oknak gondolunk. Na persze, nem mint sima fertőzést, hanem valami abnomális nyálkahártya-reakciót erre a baktériumra. Sőt, a Staphylococcusok nagy eséllyel biofilm formában is ott vannak a krónikus melléküreg betegekben, és a betegek panaszait szerintem -legalábbis részben- ezek a biofilmek okozzák. A mostani study-val ez mind pont jó is így, adva van a Staphylococcus biofilm, a szteroidos orrspray pedig ezt még külön is gátolja, nem csak magát a gyulladást!

Egy kérdés azért felmerülhet, méghozzá az, hogy vajon az orrsprayk szöveti koncentrációja in vivo is eléri-e a biofilm gátló hatásszintet? Szerintem nem, méghozzá anatómiai okok miatt. Mert ha a beteg nem esett át egy mediális maxillectomián, akkor azért az arcüreg mediális fala a spray nagy részét felfogja. Bár persze ezek az orrsprayk eddig is hatottak valahogy, szóval lehet, hogy ezt csak én gondolom rosszul.

A nyitott technikás fülműtétre úgy gondolok, hogy az egy definitív megoldás egy kiterjedt cholesteatomára, ami után a betegség megszűnik, később nem kell vele foglalkozni, legalábbis a második szakasz műtét után. Ez mind nagyon szép és jó, de egyrészt néha így is előfordul, hogy recidiva alakul ki, másrészt pedig műtéttechnikai problémák lehetnek, ami miatt később mégiscsak újabb műtétre lehet szükség.

Most egy nagyon jó észt cikk jelent meg erről a kérdésről az Acta Oto-Laryngologica-ban. Azért is tetszett meg enyire ez a cikk, mert kb. pont ilyen arányban saccoltam volna meg én is a problémákat, mint ahogy azt a kolléga akkurátusan összeszedte. Azzal együtt, hogy egy dolgot nem értek, egy másik dolognak pedig az én értelmezésem szerint vitatható a jelentősége.

- Minden betegnél talált el nem fúrt mastoidsejtet. Kapásból ez az amivel vitatkoznék, mert szerintem ez nem okvetlen hiba. Persze ha lezárjuk az el nem fúrt sejteket, ott lehet pl. mucocele, de valahogy ez azért nem jellemző. Szépen hegszövettel ki tudnak töltődni azok a térségek, aztán áthámosodnak elszarusodó laphámmal. Persze nem arról van szó, hogy trehány mastoidectomiát kell végezni, de ha megmarad egy félig elfúrt sejt mondjuk a Citelli szegletben, attól még nagy baja nem lesz a betegnek, legalábbis ha nem volt ott cholesteatoma.

- Majdnem mindegyik betegnél magas maradt a küszöb (erről ábra lejjebb). Ez tényleg baj, mert a megtöretések miatt nem fog tudni jól áthámosodni az üreg, granuláló vadhús maradhat vissza a küszöbök környékén. Legalábbis a mi iskolánk azt gondolja, hogy a megtöretés a fő ok a granulációra. És egyébként tényleg ez a leggyakoribb probléma a nem jó nyitott technikás üregekkel.

- Szűk hallójárat-bemenet. Igen, a második leggyakoribb probléma. Nagy üreghez nagy bemenet kell, hogy jó legyen kifelé a cerumen- és váladékdrainage, áttekinthető, jól kontrollálható legyen az üreg. Személy szerint a nyitott technikás üregnél nekem ez a kritikus pont. Nem olyan könnyű egy jó bemenet készítése, mint amilyennek látszik!

- A cikk írója 40%-ban talált el nem távolított kalapácsfejet. Ez nekem furcsa. 40%-ban olyan volt a cholesteatoma, hogy nyitott technikás üreget kellett kialakítani, közben az üllőt nem kellett kiszedni? Vagy kiszedték úgy, hogy nem fejezték le a kalapácsot? Hmmm.

Na és akkor a küszöb megint. A küszöb kérdés annyira fontos, hogy rajzoltam is róla egy ábrát, jobb oldali fülre:

Jó esetben a tegmen küszöbnek csak a helyét tudjuk elképzelni, annyira jól el lehet (és el is kell!) fúrni, emiatt a nyíl a semmire mutat. A facialis küszöbbel már más a helyzet. Azt nem lehet teljesen elfúrni, ezáltal egy síkba hozni a mastoid alját a dobüreg aljával, mivel ott fut a n. facialis. De amit ide sikerült rajzolnom paint-ben, egy nem túl jó egérrel, egy nájlon asztalterítőn a szembetűző nap mellett :) talán már elmegy.

A Pediatrics-ben megjelent egy guideline a gyermekkori akut arcüreggyulladás (melléküreggyulladás) diagnosztikájáról és kezeléséről. Óriás meglepetések nincsenek, de megerősítések, finomítások, konkrét időtartam javaslatok viszont igen.

A lényeg:

1. A gyermekkori arcüreggyulladás diagnosztikája a klinikumra épül, képalkotó, elsősorban röntgen elvégzése felesleges, nem javasolt. CT is csak szövődmény (intracranialis, orbitalis) esetén szükséges.

2. A klinikumra épülő diagnosztika azt jelenti, hogy akut sinusitis gyanúja merül fel, ha
- a felső légúti panaszok (orrfolyás, köhögés) már legalább 10 napja tartanak, és nem javulnak, vagy
- átmeneti javulás után ismét romlanak, vagy
- eleve heves panaszokkal indul a betegség (39+ fokos láz, gennyes orrfolyás), és ezek legalább 3 napja tartanak.

3. Antibiotikum adása csak a fentiek esetén indokolt, sőt, igazából csak az utóbbi két esetben. Ha pedig antibiotikum, akkor természetesen amoxicillin, illetve amoxicillin-klavulánsav jön szóba elsőként választandó szerként.

4. A megkezdett antibiotikus kezelést 3 nap után érdemes felülvizsgálni, ha a hozzátartozó elmondása alapján nem javulnak a panaszok, vagy kontrollon nem lát javulást az orvos. Ez esetben lehet váltani a gyógyszerelésen.

A hecc kedvéért egy képet kiloptam belőle, ami a sima, szövődménymentes felső légúti fertőzés (nem arcüreggyulladással!) tüneteit, valamint a láz alakulását mutatja a súlyosság és az idő függvényében.

Ha egy beteget tartósan lélegeztetni kell, akkor előbb-utóbb légcsőmetszést is el kell végezni nála, mivel a szájon (esetleg orron) keresztül levezetett endotrachealis tubus kifekélyesítheti a gégét és az alatti térséget, ami később légúti szűkülethez vezethet. Nem tudom, hogy van-e hivatalos magyar állásfoglalás a légcsőmetszés elvégzésének idejét illetően, de az én megfigyeléseim alapján a magyar egészségügyben ez kb. 1 hetet jelent. Illetve ha eleve olyanok a kilátások, akkor néha sokkal hamarabb is megtörténik.

De mik is azok a kilátások, miből lehet előre következtetni a tartós lélegeztetésre, és ennek következtében a tracheotomia szükségességére? Chilei kollégák ennek próbáltak meg utánajárni, és a következőkre jutottak:

- életkor: az idősebb betegeknél nagyobb eséllyel lesz szükség hoszabb lélegeztetésre, ergo trachostomiára is.

- 200 alatti PaO2/FiO2 arány, ami a 2012-es "Berlin kritériumok" alapján a közepes/súlyos légzési zavar jele. Ehhez a dologhoz egyértelműen sokkal jobban értenek az aneszteziológusok, nekem nagyon utána kellett menni a wikipedián, hogy egyáltalán mi is ez a PaO2/FiO2 ügy. A lényege: "The ratio of partial pressure arterial oxygen and fraction of inspired oxygen, sometimes called the Carrico index, is a comparison between the oxygen level in the blood and the oxygen concentration that is breathed."

- krónikus obstruktív tüdőbetegség az anamnesisben vagy hypernatremia a lélegeztetés kezdetén. A hypernatremia szerintem csak melléklelet, vagyis itt arra gondolok, hogy a studyba bevett betegeknél minden paramétert megnéztek, és ez szignifikáns különbséget mutatott. De kevéssé érzem szorosnak ezt a kapcsolatot a légzészavarral, maximum indirekt, míg az obstruktív tüdőbetegségnél persze nem ez a helyzet. De javítsanak ki aneszteziológusék, ha ez nem így van!

 

Ön szerint károsan hat a mobiltelefon a fülre és/vagy az idegsejtekre? Nem Lehet Biztosan kissé Biztosan nagyon Current Results

3 éve indítottam egy szavazást arról, hogy vajon ki menyire tartja az egészségre (belsőfül, hallóideg, agy, stb.) károsnak a mobiltelefont, mint elektronikai eszközt, amihez aztán két éve még némi plusz információval is szolgáltam. Most pedig megjelent egy cikk az Indexen, mely szerint kiderült, hogy a laptopok merevlemezeit olyan elektromágneses erőtér övezi, ami "néhányszor ki is akasztotta a szenzorokat". Kérdés, hogy ez a fajta elektromágneses mező mérhető-e a mobiltelefonoknál, és vajon érdemben károsítja-e az idegsejteket (vagy mást).

Mindenesetre ezzel az újabb adalékkal frissítem a szavazást!

Mindig izgalmas dolog, ha az egyes diagnosztikus vagy terápiás eljárások kapcsán evidencia szintű vizsgálatok történnek. Végre tudományosan is alátámaszthatnak régóta sejtett-tapasztalt dolgokat (pl. orrsövényműtét), de azoknak már-már blőd módon ellent is mondhatnak (pl. orrmandulaműtét), és néha metodológiai vonalon sántíthatnak is (pl. akut gégegyulladás). Most a Cochrane Reviews egy sorozatot jelentett meg a mezei nátha kezelését illetően, próbáltak minél több kezelési metódust evidencia szinten vizsgálni. Vannak köztük érdekes kérdések, és meglepő eredmények is, a fentiekhez hasonlóan.

Ezeket nézték:

Nem szteroid gyulladásgátlók: Fej-, fül-, és izületi fájdalomra jó, másra nem mutatott jótékony hatást. Ez mondjuk úgy várható volt.

Paracetamol: Érdekes módon az orrfolyáson és az orrduguláson valamelyest segít, de pl. a torokfájáson nem, pedig én inkább ezt vártam volna tőle.

Vizes gőzölés: Nem javít az orrpanaszokon, pedig akár javíthatna is. Arcüreggyulladásnál a betegek azt szokták mondani, hogy az arctáji teltségérzésen javít, könnyebben kijön a váladék a melléküregekből. De persze az arcüreggyulladás egy másik betegség, ez a sima nátha.

Ipratropium bromid az orrba: Javít a profúz orrfolyáson.

Antihisztamin - lohasztó orrcsepp - fájdalomcsillapító kombináció: Javít úgy általában a panaszokon és a lefolyást is gyorsítja. Ennyi, nehéz mit hozzátenni, ez az orvostudomány, ezt tudjuk, csináljuk.

C vitamin: Ezen meglepődtem. Azt írják, hogy nem segít megelőzni a náthát, és a már kialakult betegség lefolyását sem gyorsítja, ha fokozottabban viszünk be C vitamint. Azt tudom mondani, hogy nekem segít megelőzni a náthát, legalábbis hiszek benne, és úgy érzem.

És végül jön a cink. A cinkről kb. annyit tudok, hogy egyes enzimekhez kell az emberben, ehhez képest, kiderült, hogy náthában a cink csodafegyver. Ugyanis a cink a már kialakult nátha lefolyását gyorsítja, hamarabb meg lehet tőle gyógyulni. Fogok is venni otthonra egy cinktömböt, majd elrágcsálom, ha náthás leszek.

Fontos, hogy a fenti felsorolás nem azt jelenti, hogy ezek a szerek garantáltan csak ezt tudják, és nem többet, vagy nem kevesebbet. Csupán annyi, hogy megnézték az eddigi hivatalos, elismert irodalmat, és evidencia szintű ajánlásokat akartak a szerzők létrehozni. De ezeket a vizsgálatokat pár évente megismétlik, és lehet, hogy legközelebb már más következtetéseket lehet majd levonni.

Egyébként milyen más dolgokra lehetne nézni evidenciát nátha kapcsán? Nekem még eszembe jutott az infralámpa. Más ötlet?

Lassan 3 hónapja, hogy fül- orr- gégészeti szakmai hírlevél indítása mellett döntöttem, erről ITT írtam részletesebben. Nem bántam meg, nagyon tetszik a Mailchimp rendszere, főleg azért, mert miután egyszer konfiguráltam és kialakítottam a dizájnt, onnantól kezdve pofonegyszerű az újabb és újabb leveleket megcsinálni.

Miután most vasárnap kiment a 12. hírlevél is, gondoltam itt az ideje körülnézni, és átgondolni a dolgokat, mert úgy éreztem van valami, ami viszont mégis nehézkes a hírlevelek összerakásában. Először magamnak sem esett le, hogy mivel is van bajom, aztán rájöttem, hogy a fordítással. Egész konkrétan angol nyelvű absztraktoknak, blogbejegyzéseknek, videóknak, előadásoknak kell max. 12-14 szóban a lényegét leírni, ami néha nagyon nem könnyű, és ez lassítja le a hírlevél készítését. Főleg úgy, hogy a linkek kb. 2/3-a kerül megnyitásra, így 1/3 esetben feleslegesen dolgoztam.

Először arra gondoltam, hogy akkor majd csak kéthetente írok hírlevelet, de ezt elvetettem, mert az érdekes (legalábbis számomra érdekes) cikkek száma attól még nem lesz kevesebb. Ezért végül most úgy döntöttem, hogy a 13. hírlevéltől kezdve nem fogok fordítani, a linkek az eredeti angol címükön fognak szerepelni. Akit tényleg érdekel a téma, azt gondolom úgysem zavarja az angol, hiszen az orvostudomány nyelve már az angol.

Aki még fel szeretne még iratkozni, itt megteheti:

Egyébként összeszedtem, hogy mik voltak a legnépszerűbb linkek az eddigi 12 hírlevélben:

Leggyakoribb súlyos, gyógyszer okozta allergiás reakciók

Hogyan modellezzük a gégét egy darab papír és a kezünk segítségével?

A hangképzés anatómiája egy animált képen

Kisgyermekkori allergia előbb vezethet orrmandula-megnagyobbodás okozta panaszokhoz is

Képalkotás FESS műtéthez

Gyermekkori krónikus sinusitisben az orröblítés összemérhető hatékonyságú a műtéttel

Nem evidens, hogy melyik posztoperatív gondozási forma jobb orrsövényműtét után

Antibiotikum választás dilemmák A csoportú Streptococcus pharyngitis esetén

Neuropátia okozta gombócérzés a torokban

Csináltam egy Jansen-Ritter műtétet, amit jó pár éve nem is láttam már, annyira ritka lett. Az endoszkóp világában a külső feltárású homloküregműtét ha nem is fehér holló, de majdnem az. Pont ezért le is fényképeztem, a kék nyíl a homloküregbe, vagyis a jelentősen feltágított recessus frontalisba, a rostatérségbe való beszájadzásába mutat:

A Jansen-Ritter műtétről írtam már ITT, a külső feltárású homloküreg műtétek történetében kibontva. Ami érdekesség még, hogy a Kennedy-féle alapkönyvek nem említik ezt a szerzői nevet (1, 2), sem a Lee-könyv, míg a Draaf igen. Ez is szerintem csak a tipikus nomenklaturális vita, mint amilyen a Luc-Caldwell műtét is.

Az elpusztult, vagy valamilyen okból eltávolított hallócsontok (elsősorban az üllő) saját csontból történő pótlásáról írt bejegyzéshez is több hozzászólás, kérdés érkezett. Ezek kapcsán úgy gondoltam, megér egy külön posztot az is, hogy milyen problémák léphetnek fel az ún. columellával a behelyezés során vagy után. A felsorolás előtt azt mindenképpen jeleznem kell, hogy szerencsére a kiindulási betegségnél nagyobb bajt nem tud okozni a columella, legfeljebb nem működik jól. Nyilván ez azokat nem vigasztalja, akiknél ez utóbbi eset áll fenn, de legalább ártani nem ártunk vele a betegnek. Az orvosi munka során ezt mindig figyelembe kell venni, nem véletlenül az egyik jelmondatunk a "Nil nocere!", azaz a "Ne árts!"

Tehát a lehetséges problémák:

- Felszívódás: A columella csontszövetből áll, amit ha olyan kedve van a beteg immunrendszerének, akkor akár el is pusztíthat, azaz a beültetett csontdarab felszívódhat. Nem igazán tudok olyan tényezőről, ami előre megjósolja, hogy vajon felszívódik-e, vagy sem. Mindenesetre ennek megelőzésére egy időben ionomer cementtel kentük be a columella egyik oldalát, ami ha minden igaz, a pécsi iskola találmánya, bár ebben nem vagyok biztos. Mostanság viszont csak rövid columellával (ami nem egyenlő a "túl rövid" columellával, lásd később!) vagy interpozitummal találkoztam, ahol szerintem ez kevésbé érdekes.

- Hosszúsági problémák. Ez olyan dolog, aminek valójában már a műtét során ki kellene derülnie, nem pedig utána. A túl rövid columella nem ér hozzá a dobhártyához, vagy ha dobhártyához tapad, akkor nem ér le egészen a kengyelig, vagy annak talpáig, így nem tudja átvinni rendesen a hangot. A túl hosszú columella pedig nyomja a dobhártyát, és a nyomás miatt vagy abban okoz problémát (akár átlyukadást), vagy a columellában indít el csontpusztulással járó folyamatokat.

- Elmozdulás: A columella elmozdulhat, és ha az elmozdulás olyan mértékű, hogy mint a túl rövid columella, nem ér  hozzá vagy a dobhártyához vagy a kengyelhez, akkor ezzel nem tölti be a hangátviteli szerepét.

- Hegesedés: Mint minden műtét, a hallócsontpótlás is heggel gyógyul. Peches esetben a hegképződés a columella környékén is bekövetkezhet, és a hegek gátolják a columella mozgását, ezzel szintén rossz hallást okoznak. Vagyis inkább úgy fogalmaznék, hogy a hallás nem fog javulni, de rosszabb sem lesz. A hegek később akár el is csontosodhatnak, ami kapcsán leginkább talán a csontos dobkeret hátsó pereméhez szokott rögzülni a columella.

A mai napig nem tudjuk biztosan, hogy mi okozza a Bell paresist, azaz az ismeretlen eredetű arcideg bénulást.  Nem véletlenül ez a neve... Viszont most olvastam, hogy japán kollégák megmérték az arcideg (n. facialis) csontos csatornájának méretét CT-n, Bell paresisben szenvedő betegeknél. Mindkét oldali arcideg csatornájának méreteit vizsgálták, és az egészséges oldalt összehasonlították a bénult oldallal. Kiderült, hogy a mastoid szakaszt leszámítva mindegyik szakasz (labyrinth-szakasz, illetve a horizontális szakasz is) szűkebb a rossz oldalon, így ez egy hajlamosító tényező lehet a bénulásra.

A csatorna mérete azért érdekes, mert akármi is okozza az arcideggel a problémát (fertőzés, hypoxia, immunológiai reakció, stb.), az arcideg megduzzad. Márpedig a csontos csatornában nem tud akármennyire megduzzadni, hanem nyomás alá kerül, és a jelenlegi koncepció szerint a bénulás az idegben létrejövő fokozott nyomás miatt alakul ki. Nekem olyannyira megtetszett ez a kutatási eredmény, hogy még azt is el bírom képzelni, hogy ez a legfőbb faktora a Bell paresisnek, annyira beleillik a képbe.