Egy parotis mucoepidermoid carcinoma kapcsán előkerült a parotis, illetve a többi nagy nyálmirigy (submandibularis, sublingualis) TNM beosztása, és kiderült, hogy arról még nem is írtam. Úgyhogy hiánypótlásként itt a 2010-es American Joint Committee on Cancer (AJCC) nagy nyálmirigy TNM stádiumbeosztása. A kis nyálmirigyek tumoraira az adott régió (szájüreg, meso- és hypopharynx) TNM beosztása érvényes, azokra nincs külön staging.

T stádium:

N stádium:

M stádium:

Staging:

Először azt hittem, hogy valami hoaxról van szó, mikor a Medical News Today-en olvastam azt a címet, hogy "Tonsillectomy in childhood to prevent tonsillitis may reduce the risk for HPV-related tonsil cancer". Mármint hogy ez egy felhívás a keringőre, tényleg vegyük ki gyermekkorban a mandulákat, hogy egy esetleges mandularákot megelőzzünk? Persze tökéletesen igaz, ha nincs mandula, nincs mandularák sem. Apró probléma, hogy bár a mandulaműtét az egyik (vagy a) leggyakrabban végzett fül- orr- gégészeti beavatkozás, nem éppen veszélytelen, és rohadt fájdalmas utána. Jelen esetben ráadásul arról van szó, hogy egy egyébként egészséges szervet vennénk ki a maga szövődmény lehetőségeivel és kényelmetlenségeivel együtt, csak azért, hogy elkerüljünk egy nem gyakori, bár kétségkívül nagyon súlyos betegséget.

Szerencsére én voltam a túl hamar negatívan ítélő, mert a cikkből kiderül, hogy ez csak egy dán retrospektív adatfeldolgozás a  Danish Cancer Registry alapján. Tehát senki nem állt neki mandulákat kivenni, hogy megnézze azt az összefüggést, ami nyilvánvaló. Hogyan lehetne egyáltalán mandularákja egy olyan embernek, akinek nincs mandulája? A csavar és a fontos rész egy későbbi szövegrészben van elrejtve: "These data do not imply that individuals should have a tonsillectomy to reduce risk of tonsil cancer; oropharyngeal cancers and tonsil cancers are relatively rare," said Fakhry. "If groups at high risk for tonsil cancer could be identified, analogous to BRCA-positive women for breast cancer, then in the context of a clinical trial, a prophylactic tonsillectomy could be evaluated.". Szóval ha találnánk valami elég erős rizikófaktort a mandularákra, akkor egy bizonyos gondosan kiválasztott populációban mégiscsak lehetne létjogosultsága a mandulaműtétnek, lásd Angelina Jolie mellműtéte. Kérdés, hogy mekkora rizikót kellene magában hordoznia az adott génvariációnak, a másik kérdés, hogy van-e már valami genetikai nyom. Illetve nem lenne-e egyszerűbb egy hatékony HPV oltás kifejlesztése?

Április 22-én szerda délután 5 órától Meskó Berci barátommal előadunk a Budapesti Műszaki Egyetem Management Szakkollégium (MSZK) által szervezett előadássorozat egészségügyi napján "A jövő orvoslása" címmel. Én ezen belül az "Információs forradalom orvosi szemmel" alcímű előadással készülök, amiben elsősorban azokat a lehetőségeket, eszközöket fogom bemutatni, amivel a mai orvosok maximálisan ki tudják használni az internetet a saját szakmai képzésükre, de fogok beszélni az orvosi blogolásról, és az e-betegekkel szerzett tapasztalataimról is.

A rendezvény nyitott, akit érdekel, nyugodtan jöjjön el. Az esemény facebook oldala ITT tekinthető meg.

Aki operált már kiterjedt orrpolipózist, biztos került már olyan helyzetbe, hogy a polipok eltávolítása során a szintén poliposan degenerált középső orrkagyló egy része vagy egésze is áldozatul esett a műtétnek, mert nem lehetett pontosan eldönteni, hogy a sok kocsányból melyik is a néhai kagyló. Én már többször is belesétáltam ebbe a csapdába, legutóbb kb. 2 hete, amikor is a jobb középső kagyló első-alsó egyharmada került eltávolításra. Annyira sok polip volt, hogy már csak azt vettem észre, hogy a bulla első falának vonalában vagyok, de a kagyló helyének megfelelően sincs már semmi. Le is fényképeztem ezt az irdatlan sok polipot, és a fentieknek megfelelően a képen el van rejtve egy egyharmadnyi középső kagyló valahol. Őszintén szólva így sem tudom megmondani, melyik is az.

Egyébként bár a funkcionalitás jegyében mindenféle képletet, nyálkahártyarészletet próbálunk kímélni a FESS műtét során, a középső kagyló eltávolítása nem teljesen ördögtől való. Például van egy 2010-es Laryngoscope cikk is, ami szerint kifejezetten jó dolog eltávolítani a középső kagylót, legalábbis annak első-alsó kétharmadát. Azt írják, hogy a nem rezekált csoporttal összehasonlítva ugyanolyan QoL értékeket mértek a műtét után, sőt, a rezekált csoportban például a szaglás jobban javult, mint a kagylót kímélő csoportban. A kérdéshez még az is hozzátartozik, hogy ez nem egy randomizált study volt, hanem a leírás szerint az operatőr aktuális döntése volt műtét közben, hogy eltávolítja a kagylót, vagy meghagyja. Ennek kapcsán kiderült, hogy alapvetően a "betegebb" betegekben került eltávolításara a kagyló, ahol kiterjedt polipózis volt, vagy már operálták őket korábban, illetve asztmások, és/vagy ASA-sok voltak. Tehát ahol esetleg nem is lehetett olyan jól eldönteni, hogy melyik a kagyló. Ha rosszindulatú lennék, azt mondanám, hogy ahol utólag vették észre, hogy a kagyló egy része is hiányzik. De ez végül is nem lenne baj, tökmindegy, sőt, az eredmények tükrében még jó is.

Egyszóval nem kell elkeseredni, ha egy durva poliphalomban nem marad meg 100%-ban a középső kagyló. Ez persze nem azt jelenti, hogy nem kell kísérletet sem tenni annak felkeresésére, kímélésére, mert például a mellső hónalj kiváló tájékozódási pont, elsősorban a recessus frontalist illetően.

Majdnem elfelejtkeztem róla, de a héten volt a blog évfordulója. 6 éve kezdtem el írni a blogot, és eddig több, mint 650 bejegyzést írtam. Egyelőre nem fáradtam el a blogírásban :), úgyhogy továbbra is várhatók a posztok. Persze hullámzó, hogy mennyi időt tudok rászánni, és az már jó ideje látszik, hogy nagy, átfogó jellegű bejegyzésekre kevesebb időm van, mint régen. De mivel a szakmánk tele van kérdésekkel, sokszor találkozom érdekes esetekkel, illetve folyamatosan áramlik a friss szakmai info az RSS olvasómba, téma mindig lesz.

A hírlevél is a héten ünnepelte a szülinapját, most volt 2 éves. Már régóta gondolkodtam, hogy nem ártana valami kis tuning, változtatás rajta, és akkor tegnap este jött az ötlet. Na nem valami világmegváltó, óriási ötlet, csak ötletecske, de azért mégis valami. Mikor keresgélni szoktam irodalmat, elég sokszor találok nem annyira új, de releváns, jónak tűnő free full text cikkeket különböző témákban. Arra gondoltam, hogy ezentúl berakok a hírlevél végére egy külön rovatot, ahova 1-2-3 olyan, jellemzően review vagy műtéttechnikai jellegű, free full text cikket csatolnék, amik bár lehet, hogy nem a legeslegfrissebbek, de legalább azok számára is teljes terjedelmükben hozzáférhető, akiknek nincs intézményi előfizetése ezekre az újságokra. Én ugyanis a SOTE-s PhD-m révén azért a cikkek feléhez-harmadához amúgy is hozzáférek, de nincs mindenki okvetlen ilyen szerencsés helyzetben. Nekik ez segítség lehet.

Akit érdekel, és még nem tette meg, itt tud feliratkozni a hírlevélre: 

Egy "The function of the human saliva" című cikkbe szaladtam bele a múlt héten. Ez egy tök evidens dolog, gondoltam először, de azért csak elolvastam. És milyen jó, hogy így történt, mert nagyon jól összeszedték a nyál szerepét. Egy csomó olyan funkció derült ki, ami persze olvasás közben már magától értetődő volt, de magamtól nem mondtam volna, ha valaki megkérdezi.

A cikk olvasása előtt nagy hirtelen én csak 3 dolgot soroltam volna fel:
- A nyál olajozza be a falatot, hogy le tudjon csúszni, ebben a submandibularis és sublingualis mirigyekben termelt mucin, illetve a parotisban termelt serosus nyál egyaránt segít.
- Elősegíti az emésztést, elsősorban amiláz tartalma miatt, de lipáz is van a nyálban.
- Immunfunkciója van, az immunrendszer első bástyája a táplálékkal bevitt kórokozókkal szemben.

De emellett van még egy csomó minden más is:
- Sérülésektől véd, valamint a stimulált nyál a savakat is pufferelni tudja.
- Segíti az ízérzést és szaglást, mivel az összes anyagról, ami a szájba kerül, a nyál által oldódnak le az ízérző receptorokat stimuláló molekulák.
- Komplex módon védi a fogakat úgy, hogy többek között szuperszaturált (de jó szó!) a fogakat is alkotó ásványokkal.
- A hangképzésben, beszédben is van szerepe, hiszen a hangok formálásához is "beolajozott" gégére-garatra van szükség.
- Szükség esetén hűti vagy fűti az ételt.
- Elősegíti a sebgyógyulást. A szájüregi sebek gyorsabban gyógyulnak, ami részben a nyálban található különböző stimuláló faktoroknak köszönhető.
+1 - Egyes állatokban az izzadás szerepét is betölti a nyál, pl. kutyák lihegnek melegben, hogy párologjon a nyáluk, a patkányok meg a mellkasukra folyatnak nyálat.

A fentiek közül talán még az ízérzékelést mondtam volna magamtól, ha fegyvert tartanak a fejemhez, illetve a kutyás sztorit én is ismerem, de az meg nem humán.

Most jelent meg a hivatalos USA ajánlás a felnőttkori melléküreg-gyulladás menedzseléséhez. Vannak benne az eddigiekhez képest apróbb változtatások, finomítások, ez a lényege:

Strong recommendations:
- Meg kell különböztetni az akut rhinosinusitist (ARS) az akut bakteriális rhinosinusitistől (ABRS), mert az előbbi vírusos eredetű. Az ARS diagnózist a nem áttetsző, purulens orrfolyás, az orrdugulás, illetve az arctáji fájdalom/nyomás/teltségérzés triász alapján lehet felállítani. Nagyon fontos, hogy eszerint a nem áttetsző orrváladék még nem jelent bakteriális eredetet, ezt az ajánlás egy 2002-es kutatásra hivatkozva mondja ki. Az ajánlás szerint az ARS-hez képest az ABRS csak időbeli, illetve lefolyásbeli különbségben mutatkozik meg, azaz ha 10 napon túl is megvannak a panaszok, vagy ha nem stagnálnak, hanem fokozatosan romlanak, akkor beszélhetünk ABRS-ről. Vicces, mert az időbeli lefolyásra hivatkozott review már a címében is kimondja, hogy nem lehet a panaszok időtartama alapján elkülöníteni az ARS-t az ABRS-től (No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea), ezt az ajánlás már tovább csavarja (torzítja?) egy "there is no high-level evidence" kifejezéssel. Akkor most hogyan higgyem el? Mindegy, hiszékeny vagyok, elhiszem.
- A krónikus rhinosinsusitis (CRS) diagnózisát objektív paraméterekkel kell megállapítani, tehát nem a beteg panaszai alapján. Objektívneknek minősül a CT, a nazálendoszkópia, és a sima anterior rhinoscopia is. Az én fogalmaim szerint viszont csak a CT az igazán objektív, míg az orrendoszkópia és anterior rhinoscopia csak a betegtől független, de az aktuális orvostól viszont függő dolog. Persze ez most szőrszálhasogatás. Ugyanakkor van olyan beteg, akinek az orrába nézve maximum pirosság és mérsékelt duzzanat látszik a középső kagyló körül, a CT mégis egész komoly ehtmoiditist igazol, így a képalkotó szerintem nem megkerülhető. Ha meg egy masszív polipózis van, akkor a műtéti tervezésre kell a CT.

Recommendations:
- Szövődménymentes ABRS esetén a szoros megfigyelés antibiotikum nélkül, illetve az azonnal antibiotikum is egyaránt opció. Nyilván itt a mondat első része a fontosabb. Be merjük-e vállalni -adott esetben a beteggel megküzdve-, hogy nem adunk antibiotikumot?
- Ha adunk antibiotikumot, akkor amoxicillin-t vagy amoxicillin/klavulánsavat kell adni 5-10 napig. Itt két érdekesség van. Egyrészt a minimális kezelés lement 7-ről 5 napra, másrészt pedig viszont a sima amoxicillin-re már annyi minden rezisztens, hogy az biztosan csak a streptococcus pyogenest öli, ugyanakkor a többi baktérium is kellemetlen panaszokat tud okozni, de azok meg sokszor rezisztensek.
- Az ABRS beteget a kezelés után legkésőbb 7 nappal kontrollálni szükséges, pláne, ha nem javulnak megfelelően a panaszai. Ha pedig romlanak, értelemszerűn nem kell kivárni a 7 napot. Ha az eredeti amoxicillin/klavulánsav nem segít, doxycyclin (!), légúti fluorokinolon, illetve 3. generációs cephalosporin jön szóba. Én személy szerint egyértelműen ez utóbbi pártján vagyok, bár néha fluorokinolont is írok, ha olyan a helyzet..
- El kell tudni különíteni a CRS-t a visszatérő ARS-től, illetve a spóradikus ABRS-től. A visszatérő ARS kérdésről ITT már írtam, ezt nem ragoznám.
- CRS illetve visszatérő ARS esetén a kapcsolódó betegségeket is fell kell térképezni, elsősorban az asztmát, a cisztás fibrózist, az immunszuprimált állapotot, ciliáris dyskinesiát, mert ezek megléte módosíthatja a terápiát.
- CRS esetén figyelni kell polipok meglétére vagy hiányára, vagyis arra akarnak kilyukadni, hogy a polip megléte egyértelműsíti a diagnózist, a hiánya nem zárja ki a CRS-t.
- CRS esetén nazálszteroidot és orröblítést kell első vonalban javasolni a betegnek.
- Opcionális ajánlás, hogy ugyanezt, plusz szükség esetén fájdalomcsillapítót kell javasolni ARS és ABRS betegeknek is.
- Javasolt a CRS illetve visszatérő ARS betegek allergológiai/immunológiai kivizsgálása.
- Nem szükséges röntgen az ARS diagnózis felálításához, csak ha nagyon kérdéses a diagnózis.
- NIncs létjogosultsága a helyi vagy szisztémás gombaellenes kezelésnek CRS esetén.

Ennyi.

És tényleg. Az elmúlt 2-3 napban két olyan cikkbe is belebotlottam, ami a refluxot okolja teljesen más jellegű fül- orr- gégészeti problémákért. Mondjuk az egyik nem annyira nagy újdonság, az Allergy-ben azt írják, hogy a reflux egyértelműen növeli a krónikus, nem fertőzéses eredetű orrpanaszok kialakulásának esélyét. Sokan, sokfelé szeretnék már régóta összeházasítani a refluxot a krónikus rhinosinusitissel, és biztos, hogy a krónikus orr- és melléküreg betegek egy részénél szerepet játszhat a reflux. Ami érdekes ebben a cikkben, hogy ekkora, több, mint 5000 beteg 10 éven tartó utánkövetése, tehát population-based study még nem nagyon volt ez ügyben, de most már ez is megtörtént. Egyébként meg pláne örültem, mert így a sinusitis nélküli krónikus orrpanaszos betegeknél -és itt a nem-allergiás krónikus náthára, a NAR-ra gondolok- a reflux kivizsgálást, illetve hipotetikus kezelését is fel lehet venni a listára.

A másik, Otolaryngology - Head and Neck Surgery cikkben pedig azt taglalják, hogy a nyelvgyöki mandula megnagyobbodása hátterében is állhat reflux, vagyis nem csak és kizárólag a torokmandulák eltávolítása vezethet nyelvgyöki mandula hypertrophiához, mint amit általában tanítanak. Egyébként ez sem teljesen új, mert amikor néztem pubmed-en ezt a cikket, a jobb oldalon felsorolt related citations-ben volt még három másik cikk is ebben a témában (1, 2, 3). Igaz, ezekből az utolsó kettő kifejezetten az OSAS bevonásával, tehát a reflux - OSAS - nyelvgyöki hypertrophia háromszögben vizsgálta a kérdést, és ez meg aztán a nagy varázslat, hogy melyik tojás vagy tyúk volt előbb. Vajon azért OSAS-os a beteg és nagyobb a nyelvgyöki mandulája, mert refluxos, vagy azért van refluxa mert mikroébredései vannak éjszaka, és ettől a refluxtól van nagyobb nyelvgyöki mandulája, vagy azért OSAS-os, mert nagyobb a nyelvgyöki mandulája, és az OSAS-tól meg refluxa... Lehetne még ragozni. De szerintem mindennek az oka a reflux. Vagy nem.

Túl vagyunk az emlegetett osteoplasticus homloküreg műtéten, Csákó Főorvos úr instrukciói alapján Kálmán Judit kolléganőmmel több, mint 2 hete megoperáltuk a beteget. Egy pár jó fotót kiraktam ide, amin a lényegi pontok rajta vannak.

1. Látható, hogy a bőrmetszést a szemöldökívben vittük, bár ezt meg lehetne tenni -borotválás után- magasan a hajas fejbőrön is, csak akkor nem fel, hanem lefelé kellene húzni a bőrt. A homlokbőr felemelése után külön a periosteumot is fel kell emelni, lefelé nyelezve (zöld nyíl). Ezt legalább 1-2 cm-re a csonton tervezett ablak szélétől felfelé kell megejteni, hogy majd a zárásnál külön, másik síkban lehessen rögzíteni a csontlebenyt a hosszabb periosteummal:

2. Óvatosan vésővel körbepreparáltuk, szintén lefelé nyelezve a csontlebenyt, amit óvatosan freer raspával ki lehetett emelni (kék nyíl):

3. Közben nem tudtunk jó képet csinálni, de elvettük a septum interfrontalét, ami kettéosztja a homloküreget, és lefelé-előrefelé feltágítottuk az egybenyitott homloküregi szájadékot. Ehhez az is kell, hogy az orrsövény felső részét elvegyük a homloküreg felől, valamint endoszkóp segítségével belülről egy ethmoidectomiát végezzünk a középső kagyló mellső pólusának csonkolásával, végül egybenyitva ezt az egész teret. Így jön ki a Draf III szerinti drainage. A kék nyíl a már kialakított Draf III átmenetbe rakott stentre mutat:

4. Egyértelműen a legjobb kozmetikai eredményt adja a külső feltárású homloküreg műtétek közül.Még látszik némi heg elsősorban a jobb szemölkdökívben és a két szemöldök között, de ez gyakorlatilag minimalizálódni fog. Minden más esetben (Jansen-Ritter, Lynch, Killian, stb.) egy benyomódás maradna vissza az orrgyök-homlok szegletben.

Mikor az osteoplasticus műtét lehetséges szövődményeit számba vettem, facebookon szóba került, hogy miért is kell ilyen rizikós műtétet egyáltalán csinálni. Hát azért, mert ha nem csináljuk meg, akkor előbb-utóbb a homloküreg-gyulladás fog valami ronda szövődményhez vezetni, ami főleg akkor baj, ha a koponyaűrbe megy bele a fertőzés. A homloküregből fertőzés elsősorban hematogén úton tud beterjedni a koponyán belülre, amit segítenek a Gilbert Breschet francia antómus által leírt diploica vénák, amik a koponyán kívülről visznek vénás vért a koponyüregbeli sinusokba. miközben a dura körül egy plexust képeznek. Így szeptikus embólus vagy thrombophlebitis révén kerül be kórokozó az intracraniumba. De néha, ha lassú a folyamat, magát csontfalat is elveheti, és direktben terjed be a gennyes gyulladás.

Ilyenkor azt látjuk, hogy a beteg egyre rosszabb általános állapotban van, az addig csak a homloküreg-gyulladásra jellemző panaszok (homloktáji fájdalom, orrdugulás, orrváladékozás) mellé még más egyéb tünet is párosul. Például ha addig nem volt láza, akkor az is kialakul, de a fejfájás is fokozódik, hozzá neurológiai tünetek, például aluszékonyság, irritáltság, fotofóbia, letargia, hányinger is társulnak, és/vagy az agynyomás fokozódásához kapcsolódóan szemmozgászavar, kettőslátás is jelentkezhet. Ha kifelé is szeretne törni a folyamat, akkor a homlok bőre is pirossá válik, megduzzadhat.

Intracranialis szövődményként epiduralis vagy subduralis tályog, sinus cavernosus trombózis, illetve szeptikus embóliából adódóan agytályog is kialakulhat. Ez utóbbi annyiból érdekes, hogy a panaszok átugorhatják az aspecifikus neurológiai tüneteket, és a tályog elhelyezkedésétől függően direkt góctüneteket észlelhetünk. Ugyan nem homloküreg-gyulladásból kifolyólag, hanem egy hajas fejbőri carbunculusból eredően, de már láttam erre példát. Egy fiatal lány egyszer csak afáziás lett, nem tudott beszélni, vagyis csak 1-1 szótagot tudott mondani, miközben nem volt aluszékony, talán lázas sem, hányingere sem volt, szóval semmi egyéb általános panasz.

Szóval ezek elkerülése céljából van szükség homloküreg műtétre, és akkor még az egyéb szövődményekről (orbita, külső sipoly) nem is volt szó.