Az egyetemen nem egyszer hangzott el az öreg profok szájából, hogy egy jó anamnesis fél diagnózis, de természetesen kételkedtem benne. Egyrészt azért, mert ők öregek, én meg fiatal voltam (pardon, vagyok), meg hát mégiscsak a XXI. században élünk, van mindenféle laborlehetőség, képalkotó vizsgálatok, stb., minek annyit kérdezősködni, majd a gépek megmondják! Amióta dolgozom, persze máshogy gondolom. Sokszor eszembe jut, és az esetek egy jelentős részében teljesen igaz, hogy ha jól kikérdezzük a betegeket, akkor valójában már ők elmondják, hogy mi a bajuk.

De azért ez nem mindig van így. Például most finn kollégák azt írták a Laryngoscope-ban, hogy sajnos a beteg panaszai alapján nem lehet jól eldönteni, hogy az arcüreg-gyulladás vírusos, vagy bakteriális eredetű. Egyedül a tartós felső fogsor fájdalom tűnik megbízhatóan a bakteriális fertőzés jelének, a többi aspecifikus. A jó hír az viszont, hogy ezzel szemben a sima fizikális vizsgálat alapján egész jól meg lehet tippelni a fertőzés virális vagy bakteriális eredetét. A vizsgálati leletben is elsősorban a váladék számított a cikk szerint. Legmegbízhatóbb bakteriális jelnek bizonyult, ha a panaszok fennállásának 9-10. napján a középső kagyló alatt váladékot láttak, illetve a látható hátsó garatfali váladékcsorgás, de már a sima anterior rhinoscopia során látható váladék is nagy eséllyel bakteriális fertőzésre utalt.

A fentiekhez persze hozzátartozik, hogy ha egy beteg 9-10 napja szenved arcüreges panaszoktól, akkor már jó eséllyel kapott valakitől antibiotikumot, ami nem okvetlen helyes, ehhez adalékként ITT egy 3 évvel ezelőtti bejegyzésem.

Érdekes esettel találkoztunk a kórházban. Egy 70 év körüli beteget hozott a mentő azzal, hogy fullad, vagyis korábban fulladt, stridoros volt a légzése, de aztán meg mégsem, valahogy jobban lett. Végül 98% volt a szaturációja, már nem húzott, de azért behozták. Az elmúlt hónapokban nagyon sokat fogyott, alig tud nyelni, amikor nyel, akkor is sokszor félrenyel, és főleg olyankor fulladozik. Nehezen mozog alsó végtagi izületi és keringési problémák miatt, illetve még kiemelendő, hogy kis ptosisa is van.

A vizsgálata során érdemi légúti obstrukció nem volt, de mintha nem mindig tudta volna lenyelni a nyálát, és egyszerűen nem mindig mozogtak a hangszalagok, amit nem értettem. Nézem, mozognak a hangszalagok, megint nézem, nem mozognak, fullad, de aztán megint mozog, aztán mintha csak az egyik gégefél mozogna... Szóval nagyon fura volt. Végül ahogy nézegettük, beleszaladtunk egy olyan fulladásba, hogy gyorsan berohantunk a műtőbe, és Vargha Eszter kolléganőmmel csináltunk egy tracheostomiát. Ami ismét érdekes volt, mert a műtét elején megint semmi fulladás nem volt, de a vége felé, a Bose metszés előtt meg egy olyan roham, hogy át kellett gázolnunk a pajzsmirigyen, zéró elvarrás, csak némi kauterizáció mellett. Persze antikoagulált volt a beteg, jó nagy pajzsmiriggyel, a jugulum mélyére forduló tracheával, nyilván, úgyhogy volt izgalom.

Az ügy hátterében bennem valami neurológiai, intracranialis betegség merült fel első körben, de eszembe jutott, hogy nem lehet-e nyelőcső tumor, ami fogja a n. recurrens-t (jó-jó, tudom, hogy az nem okoz változó hangszalag-bénulást), de aztán a myasthenia volt a következő, egyre erősebb gondolatom. Egyébként jó nagy paksaméta egészségügyi dokumentációt hozott, de mivel befulladt, nem volt időnk az összes papírt alaposan átnézni, ráadásul volt köztük egy csomó reumatológiai és szemészeti papír is, amiket indifferensnek gondoltam először. Aztán a légcsőmetszés után kiderült, hogy a kulcs, és a megerősítés pont egy szemészeti papírban van. Pár hónapja a ptosisa hátterében elsősorban ocularis myasthenia merült fel, bár a mellkas CT thymomát nem igazolt. Ez teljesen passzolt a képbe, de persze még majd vizsgálódni kell.

Érdekes, én még nem láttam ilyet. Bár a történelemben már arra is volt példa, hogy a myasthenia első tüneteként jelentkezett a gégebénulás, pl. itt van rá ez a BMJ cikk.

Már párszor mutattam olyan fül- orr- gégészeti oldalakat, amik szerintem nagyon hasznosak (1, 2). Ennek kapcsán többször is eszembe jutott, hogy egy helyre összeszedjem Dr Balasubramanian indiai kollégánk viselt dolgait, aki hihetetlen energiákat fektet abba, hogy a neten átadja a tudását. Eddig legalább 4 különböző fül- orr- gégészeti blogot írt vagy ír most is (entscholar.wordpress.com, enttutorials.blogspot.com, www.drtbalu.co.in, drtbalu.blogspot.com), illetve van 1-2 side projektje is, és ezekre már évek óta visszatérően hivatkozok is a blogon. Persze nem mind aktív, van köztük több olyan, ami már régóta nem frissül, de mégis nagyon sokat tudnak segíteni például szakvizsgára készülőknek, de "haladó" fül- or- gégészek is egy csomót tanulhatnak ezeken az oldalakon. Komplett témákat, nagyon részletesen, saját készítésű ábrákkal dolgoz fel, abszolút gyakorlatias megközelítésből.

De ez mind semmi ahhoz képest, hogy most már 5. éve egy komplett peer reviewed, online fül- orr- gégészeti újságot is szerkeszt. Vagyis nem csak szerkeszt, hanem az egészeti szinte egyedül ő menedzseli, minden téren. Ez nem vicc, tök komoly. Ez az OTOLARYNGOLOGY ONLINE JOURNAL, és az a mottója, hogy "Free to access and free to publish". Szóval pusztán a világ fül- orr- gégészetének előremozdítására, fejlesztésére, karitatív módon üzemelteti az oldalt, ahol az összes cikk ingyen full text elérhető. Persze, nincs egy súlycsoportban a Laryngoscope-pal, Head and Neck-kel, vagy a European Archives of Otorhinolaryngology-val, sőt. Kicsit hetikusan jelenik meg, a cikkek nagy részét vagy maga Balasubramanian dr vagy közvetlen kollégái írják, óriási felfedezésekre nem itt kell számítani, a hivatkozások között gyakran van a wikipedia, illetve egyéb, nem 100%-ban megbízható online források, sőt, néha nyelvezetileg sincs a csúcson, de ha azt vesszük, hogy ez az egész egy pacákhoz köthető, akkor mindenképpen meg kell emelni a kalapunkat előtte.

A 2015/I-es számban például ilyen cikkek vannak:
- Brainstem evoked response audiometry A Review
- Infection and ossicular necrosis in atticoantral disease
- Congenital accessory tongue: a rare case of non syndromic tongue anomaly

Mindenkinek csak ajánlani tudom a böngészését, van facebook oldala is, azt meg tessék lájkolni! 

"Current trends in perioperative antibiotic use: a survey of otolaryngologists" címmel jelent meg nemrég az Otolaryngology - Heand and Neck Surgery-ben egy cikk, ami kicsit elgondolkoztatott. 6903 amerikai fül- orr- gégésznek küldtek ki egy kérdőívet, amivel felmérték, hogy ki melyik beavatkozás előtt/után/körül ad prophylaktikusan antibiotikumot, és azt is megkérdezték, hogy szerintük van-e elég evidencia arra, hogy szükséges, vagy nem szükséges az adott beavatkozáskhoz az antibiotikus prophylaxis.

Ami engem elsősorban érdekelt, az a teljes gégeeltávolítás, ami egyébként az összes beavatkozás (pl.mandulaműtét, FESS, stb.) közül a leggyakrabban kapott pozitív választ. A válaszadók 91.1%-a ad rendszeresen antibiotikumot prophylaxisnak total laryngectomiánál, ebből 73.6%-uk azért, mert szerintük evidencia, hogy kell adni. Na ez utóbbi a legérdekesebb, mert ez a felmérés összvisz két cikket (1, 2) tudott citálni arra vonatkozóan, hogy jótékony, ha a nagyobb fej-nyaki onkológiai műtéteket ("clean-contaminated head and neck oncological surgery") antibiotikus védelemben végezzük. Jó, persze annak már nem álltam neki, hogy az adott 2 cikk hivatkozási listáját feldolgozzam, de azért az én fogalmaim szerint ez kevés az evidenciához. Ami meg nem okvetlen baj, mert sokszor a hócipőm van tele az evidence-based orvoslással. Sőt, annak ellenére, hogy nekem ez nem evidens, ebben az esetben mégis az ügy mellé állok én is, mert szerintem is jobban jár a beteg, ha legalább a gyógyulási szak legelején, megelőzésképpen kap antibiotikumot. A teljes gégeeltávolítás során megnyitjuk a garatot, nekem ez már önmagában elég az antibiotikumhoz. Vagy például sokszor a tracheaváladék a műtét előtti pangás (tumor miatt szűk glottis) miatt műtét után jön fel nagy mennyiségben, vagy azért a szívódrainek mellett is lehet némi retenció, és még lehetne sorolni a sok fertőzési lehetőséget.

Nem mellesleg itt nem csak simán egy lassabb sebgyógyulást, hanem egy garatsipolyt kockáztatunk, ami lehet, hogy csak hetek-hónapok, és esetleg újabb műtét(ek) során oldható csak meg végleg. Én ezért sem itt spórolnék az antibiotikummal. Ráadásul az amoxicillin-klavulánsav teljesen megfelel a célra a fenti cikkek alapján, szóval még csak nem is valami durva antibiózisról van szó.

100 héttel ezelőtt a fene se gondolta volna, hogy ennyire jó dolog fog kisülni a hírlevél projektből, de vasárnap reggel fogom kiküldeni a századikat, és egy darabig még biztos nem fogom abbahagyni. Már több, mint 80 feliratkozó van, amit én komoly sikernek könyvelek el. Egyrészt azért, mert ez egy teljesen szakmai hírlevél, tehát kifejezetten egy szűk célcsoportnak szól, sosem lesz több ezres olvasótábora. Másrészt pedig az olvasóknak csak egy egész kis hányadát kényszerítettem testi erőszakkal a feliratkozásra.

A hírlevélre ITT lehet feliratkozni, és a jubileumi számból itt van némi előzetes:
Effect of previous history of cancer on survival of patients with a second cancer of the head and neck
Sudden hearing loss and Crohn disease: when Cogan syndrome must be suspected
Video: endoscopic myringoplasty

Egyébként nem szeretném, hogy bárkit meglepetés érjen, ha tervezi a feliratkozást, ezért mutatom, hogy pl. a 98. hírlevél így nézett ki:

A közeljövőben 2 osteoplasticus feltárásból tervezett homloküreg műtétünk is lesz, sőt egy harmadik sem kizárt, úgyhogy gondoltam korrektül, százalékosan utánanézek a lehetséges szövődményeknek. Találtam is egy jó free full text, 2000-es Laryngoscope cikket erről. Ebben 85 esetet elemezve a következőket találták:

Intraoperatív szövődmények:

- Periorbita sérülés (19.5%)
- Az elülső fal nem tervezett jellegű törése (19.5%)
- Túl kicsi csontlebeny a mucosa teljes eltávolításához (8.5%)
- A dura sérülése a homloküreg megnyitása során (3.4%)
- A dura sérülése a betegség szanálása során (7.3%)

Posztoperatív szövődmények:

- A n. trigeminus frontalis ágának működészavara, bőr-érzéketlenség a homlokon (8.5%)
- Mucocele az üregben (6.8%)
- Organikus okkal nem magyarázható homloktáji fájdalom (3.4%)
- Egyenetlenség a homlokon, legalábbis ha jól értelmezem az embossment kifejezést (3.4%)
- A homlokcsont benyomódása (6.8%)
- A beteg részéről érzett kozmetikai probléma (5.1%)

Az utóbbi három pontot együttvéve végül is az fontos, hogy a betegek 94,9%-a elégedett volt a kozmetikai eredménnyel, ami a klasszikus homloküreg feltárásoknál nem volt ilyen jó arányú, lásd pl. a Jansen-Ritter műtétet.

A cikkben leírt, ionomer cementes obliterációval kapcsolatos szövődmények lehetőségét kihagytam, mert nem szoktunk obliterálni, sem cementtel, sem mással, pl. zsírral. Cserébe viszont minimum Draf II/B-s, de inkább Draf III-as átmenetet alakítunk ki. Emiatt az intraoperatív szövődmények közé sorolt túl kicsi csontlebeny sem kifejezetten jön szóba a mi esetünkben, mivel nem okvetlen szükséges az egész nyálkahártyafelszínt megszüntetnünk, mert nem obliterálunk. Ennek egyébként elsősorban a mucocele kialakulásától való félelmünk az oka (ezért kell a mucosát teljesen kikapirgászni annak, aki obliterál), cserébe nálunk viszont a recessus frontalis ismételt szűkülete, lehegedése sajnos szóba jön. Volt már ilyenhez szerencsém egyébként, egy szegény néni, akinek a Draf III-as átmenetébe kb. a hüvelykujjam is belefért, aztán mégis behegedt. De azért a legtöbb esetben ez jól működik.

Katona Martina kolléganőmmel operáltunk egy Warthin tumort, és annyira szép Conley tövist találtunk, hogy érdemesnek gondoltam lefényképezni (zöld nyíl):

Nem nagyon emlékszem ennyire szép, szinte nyílszerű Conley tövisre, úgyhogy ez tényleg megérdemli, hogy Conley POINTER-nek hívjuk, így nagybetűkkel. Ráadásul a beteg tudta az anatómiát is, az arcideg tényleg pont a nyíl hegyénél bukkant fel (kék nyíl a n. facialis):

Én a Conley tövist használom az arcideg megtalálásához annyi kiegészítéssel, hogy  a porcos hallójáratfal kipreparálása mellett a nyakra kivezetett S alakú metszés nyaki részén megkeresem a m. digastricus hátsó hasát is, persze csak a m. sternocleidomastoideus mellső éle azonosítása után, mert ott lehet jól lemenni. A digastricus hátsó hasának szintje segít a Conley tövis alatti mélység megítélésében, mert elvileg a digastricus felszínétől felületesen nem fogunk még az idegbe botlani, tehát addig nyugodtan le lehet menni a tövis előtt. A felső fotón egyébként egész jól látszik a digastricus is, az a nagy izomnyaláb a Conley fölött, tőle V alakban jobbra és kissé felületesebben pedig a sterno található.

Utána akartam nézni, hogy ki is volt Conley, és mikor találta ki ezt a jó kis landmarkot. Egy középkorban élt, nagy szakállú anatómus képe lebegett a szemem előtt, ehhez képest John J. Conley a XX. században élt fej-nyak sebész volt, aki pl. 1959-61-ben az egyik első elnöke volt az American Head and Neck Society-nek, és ha jól sikerült nyomoznom, 1978-ban írta le a Laryngoscope-ban ennek a később róla elnevezett tövisnek a jelentőségét az arcideg-sebészetben. 

A már emlegetett pécsi nyaki disszekciós kurzus talán legfőbb üzenete az -és azt Lőrincz Balázs kollégánk misszionárius módon hirdeti-, hogy az angolszász világban elterjedt, ún. "fascia unwrapping" technikával nagyobb garanciával lehet eltávolítani a nyaki nyirokcsomókat disszekció során, mint az egyébként a nagyjából egész európában honos caudo-cranialis, vertikális disszekcióval. Hamburgban számszerűsítették is, hogy míg a hagyományos, vertikális módszerrel átlag 15 nyirokcsomót tudtak eltávolítani egy I-V. nyaki disszekció során, addig fascia unwrapping technikával ez a szám 22,53-ra emelkedett. Megnézték külön az egyes alrégiókat is, és egyedül az V-ös régiót leszámítva, minden egyes többi régióban (I-IV.) külön-külön is szignifikánsan több nyirokcsomót lehetett eltávolítani fascia unwrapping-gel.

A technika lényege, hogy a m. SCM mellső éle mentén végig felemelve a fasciát, széles fronton haladva, a fasciatokkal együtt, laterálról mediál felé haladva, egy blokkban kerüljenek ki a nyirokcsomók. A már feljebb is belinkelt poszterükön ezen szép ábra van a jobb megérthetőség kedvéért. Az V. régió külön történet, ott ez a módszer már nem működik anatómiai okok miatt, viszont a többiben nagyon hasznos.

Múlt hét végén voltam a pécsi Fül- Orr- Gége Klinika "A nyaki blokk disszekciók klinikuma" elnevezésű kurzusán. Nagyon jó volt, elég sok minden olyan téma felmerült, amiről szívesen írnék majd itt, csak hát kérdés, mire lesz kapacitásom. Gondoltam az egyik legegyszerűbbel azért elkezdem :), ami valójában nem is újdonság, és a nervus accessorius megkereséséhez kapcsolódik.

A nyaki disszekciók egyik, vagy talán a leggyakoribb szövődménye a XI-es agyideg sérülése, és itt most nem a radikális nyaki disszekcióra gondolok, ahol helyből átvágjuk, hanem a módosított radikális, vagy a szelektív blokkokra, ahol jó lenne megőrizni. A  n. accessorius extracranialisan a foramen magnumtól indul, keresztülmegy a m. strenocleidomastoideuson (SCM) miközben azt beidegzi, és megy tovább a trapezius izomhoz. Az előzőekből adódik, hogy pont keresztül megy a II-es és V-ös nyaki régión is, így legalább két különböző helyen is el lehet kaszálni. Viszont az V-ös régióban van egy nagyon hasznos tájékozódási pont, az Erb-féle pont, ami segít megtalálni a n. accessorius kilépését a m. SCM-ból az izom hátsó éle mentén.

Az Erb ponton bukkan fel a plexus cervicalis 4 ága a m. SCM hátsó éle mögött az izom felszínére, melyek közül klinikaliag a n. auricularis magnus a legjelentősebb és legkönnyebben identifikálható. Ezért (és az egyszerűség kedvéért) legtöbbször az Erb pontot a n. auricularis magnus-szal azonosítják, ami nem baj. A n. accessorius pedig az Erb pont felett kb. 1.5 cm-rel lép ki a m. SCM állományából, és megy hátra- és lefelé a trapezius izomhoz. Le is rajzoltam, a kék nyíl az Erb-féle pont, a zöld nyíl pedig a n. accessorius hátsó kilépési pontja:

2009-ben 30 betegnél meg is nézték, hogy átlagosan egész pontosan 1,53 cm volt az Erb pont és a n. XI. kilépés közötti távolság. Sőt, még azt is megnézték, hogy az ideg a clavicula felett átlagosan 4,8 cm-rel fúrta be magát a m. trapeziusba.

Még egy dolog eszembe jutott az arcüregi szájadék műtéti kialakítása kapcsán. Előzőleg emlegettem, hogy általában egy Simmen I-II szájadékot próbálok kialakítani az arcüreg felé FESS műtét végén. Ez abban nyilvánul meg, hogy elveszem a processus uncinatust, és utána még hátrafelé és lefelé is próbálok elvenni az arcüreg falából, ahogy tudok. Így általában legalább egy dimenziójában meghaladja az 1 cm átmérőt az új szájadék, tehát több, mint Simmen I, de kevesebb, mint Simmen II, mert az minimum 2 cm átmérőt jelent.

Mert hogyan is néz ki a Simmen beosztás?

- Simmen I: Az arcüregi szájadékot uncinectomia után hátrafelé és lefelé úgy nagyobbítjuk meg, hogy legfeljebb 1 cm átmérőjű legyen a szájadék

- Simmen II: Tovább nagyítjuk a fenti irányokban úgy, hogy legalább 2 cm legyen az átmenet átmérője

- Simmen III: Minden irányba feltágítjuk a szájadékot úgy, hogy felfelé az orbita alsó fala, hátrafelé az arcüreg hátsó fala, előrefelé a könnycsatorna, lefelé az alsó kagyló legyen a határ

Akit még részletesebben érdekel, a Simmen-féle Manual of Endoscopis Sinus Surgery könyvben van leírva mindez, ráadásul jó képek is vannak (ITT).