1-2 hete publikáltak egy heveny mandulagyulladással kapcsolatos klinikai ajánlást a European Archives of Otorhinolaryngology-ban Clinical practice guideline: tonsillitis I. Diagnostics and nonsurgical management címmel, ami számos érdekességel szolgál. Például így indul, hogy "It can only be assumed that (pharyngo-)tonsillitis caused by group A b-hemolytic streptococci (GABHS) or Streptococcus pyogenes is responsible for about 5 % of acute medical consultations.", amit én egyszerűen nem vagyok hajlandó elhinni. Az összes akut orvosi vizit 5%-át a klasszikus tüszős mandulagyulladás adja? Lehetetlen. Pláne, hogy a szöveg nem azt írja, hogy a fül- orr- gégészeti orvos-beteg találkozások 5%-a, hanem minden akut kórképé, és nem csak szakorvosi, hanem minden orvosi, tehát pl. háziorvosi vizitet is beleszámítva. Ezek szerint belgyógyászati, sebészeti, nőgyógyászati, stb. akut betegségeket is beleértve? De ha csak a fül- orr- gégészetit nézzük, akkor is nagyon túlzó. Hol van a százmillió hallójárat-gyulladás, nátha, stb.? Ráadásul a heveny mandulagyulladás nagy része nem is tüszős, hanem virális (adeno- és rhinovírus, meg 1-2 ritkább), és ha bakteriális is, akkor is van egy csomó más, pl. egyéb Streptococcusok, Haemophilus, vagy nem beszélve a Fusobacteriumról. Mindegy, mindenesetre a bevezetés így kicsit hangulatrontó.

Később írják is egyébként, hogy 70-95%-ban virális ügyről van szó, de nem akarok visszakanyarodni az előbbi körhöz, viszont itt ki lehet hangsúlyozni, hogy kb. 10-ből 8 mandulagyulladás nem igényel antibiotikumot, főleg a felnőttekben. Megtévesztő lehet, hogy az adenovírusok a gennyhez, "tüszőhöz" hasonló lepedéket tudnak okozni a mandulán, ami megnehezíti a differenciál-diagnózist. Pláne, hogy mind a CRP, mind az AST, illetve a tenyésztés is csak a klinikai képpel együtt értékelhető, önmagukban nem kórjelzőek. Szerencsére vannak klinikai score-rendszerek, amik segíthetnek eldönteni a kérdést, ezek közül a Centor pontrendszerről már írtam, de ebben az ajánlásban ismertetik a McIsaac rendszert is, ami egy módosított Centor tábla.
Ez a McIsaac pontrendszer:

Természetesen a fenti táblázatot mandulagyulladásra utaló panaszok esetén értelmezhető. 1 pont esetén 10%, 2 pont esetén 1=%, 3 pont esetén 35%, és 4+ pont esetén 50% az esélye, hogy Streptococcus pyogenes okozta mandulagyulladásról van szó.

Egyébként az ajánlás nem is nagyon ír túl sok újat. Még rengeteg szó esik a tenyésztésről, ami persze azért érdekes, mert hogy alapvetően nem tudunk effektíven tenyészteni, ennek technikai akadályai vannak. Pl. anaerobot szinte csak azonnal elküldött mintából lehet kimutatni, de a sima aerob tenyésztésnél is nagyon fontos az idő. A rapid GABHS tesztek érzékenysége sem 100%-os, 65-95% között mozog. A guideline kezelésre bázispenicillint ajánl, ha az nem jön szóba allergia miatt, akkor 1. generációs cephalosporin, vagy erythromycin ajánlott. Kíváncsi vagyok, ez utóbbit ír-e bármelyik fül- orr- gégész, de szerintem nem igazán. Én biztos nem. Kicsit zavar, hogy nem bírunk kikeveredni ebből a csak-a-GABHS-tonsillitist-kell-antibiotikummal-kezelni körből, a többit nem. Tényleg nem azért, nem vagyok egy nagy antibiotikum párti, de egyrészt a Fusobacterium is képes nagyobb bajt okozni, másrészt ha nagyon bakteriálisnak tűnik, miért ne zárjuk rövidre a betegséget? Persze nem azonnal fluorokinolonnal, meg makroliddal, de én nem érzem még közegészségügyi szinten sem gondnak, ha nem csak GABHS-ra adok antibiotikumot. Persze még egyszer kihangsúlyozva az adekvát indikáció és antibiotikum-választás fontosságát, és nem kell adni minden vicek-vacakra antibiotikumot.