A Laryngoscope-ot is kiadó Triological Society-nek van egy ENT Today nevű online újságja, azon belül pedig egy Best Practice szekciója, ami nagyon jó. Elsősorban azért, mert praktikus és fontos dolgok vannak benne, másrészt azért, mert max. kb. egy A/4-es oldalnyi szövegben, vagy 20 sorban, teljesen a lényegre törően adnak ki ajánlás-féleségeket. Nemrég írtak arról, hogy mi az ajánlott antibiotikum profilaxis eljárás tiszta, potenciálisan nem fertőzött nyaki onkológiai műtétek esetében. Ez pajzsmirigyet, illetve nyálmirigy műtéteket jelent elsősorban. A cikk szerint mivel az ilyen típusú műtétek esetén 1% alatti a sebfertőzés esélye, ezért nem szükséges rutinszerűen antibiotikum profilaxis, csak rizikófaktoros betegeknek endocarditis ellen, és csak a műtét napján. Ez a best practice antibiotikum ajánlás: clindamycin (600 mg 6 óránként), ampicillin-sulbactam (1.5 vagy 3 g 6 óránként), amoxicillin-klavulánsav (2 g 8 óránként), vagy cefazolin (2 g 8 óránként). Ez azért érdekes, mert a clindamycint egyre jobban lehúzzák a fej-nyaki fertőzésekben (cikk 1, 2, 3), és a magyar rezisztenciamérések sem jók, inkább csak poliallergiás betegek esetében jön szóba. Viszont továbbra is milyen jó a mezei amoxicillin-klavulánsav! Én arra esküszöm.

Olvasónk hívta fel a figyelmemet egy érdekes videóra. Egy operaénekes Wagner áriát énekel, és közben MRI felvétel készült róla:

Figyelemreméltó a nyelv, a lágyszájpad, és a gégefedő mozgása éneklés közben. Ezek a mozgások olyan dolgok, amiket az ember a tanulmányai során próbál elképzelni, aztán idővel azt is hiszi, hogy érti, de valójában az ilyen videók során derül ki, hogy mégsem pont úgy zajlik a folyamat, ahogy azt elképzelte.
(ember = én)

Keresgéltem valamit a neten, amikor egy frappáns listába botlottam az Otolaryngology - head and neck surgery-ben. Kanadai gyermek - fül- orr- gégész kollégák összeszedtek 10 olyan dolgot, amit alaposan végig kell gondolni, mielőtt tympanoplastica műtétet javasolunk egy krónikus középfül-gyulladásban szenvedő gyereknek. Nem rossz így, egy helyre összeszedve a gyermek fülsebészet különböző aspektusai.

A lista:

1. A gyerkőc általános egészségi állapota
Itt elsősorban a felső légutakra, azon belül is az orrmandula állapotára gondolnak a szerzők. Azaz ha nincs rend az orrgaratban, akkor ne erőltessük a fülműtétet, hanem kezdjük az orrmandulával a helyzet rendezését, a fül csak ezután jöjjön.

2. A gyermek hallása
Műtét előtt okvetlen szükséges tisztázni a szülőkkel, hogy a műtétnek nem a hallásjavítás az elsődleges célja, bár persze rossz hallás esetén törekszünk a hallásjavításra is.

3. A gyermek életkora
Erről már én is írtam ITT. Túl fiatal életkorban nem jó bezárni a lyukas dobhártyát, hiszen az egyfajta fiziológiás grommet funkciót tölt be, ahogy Bauer Professzor Úr annak idején mondogatta. Ebben a cikkben a szerzők 7 éves alsó korhatárt javasolnak emiatt a centralis perforáció zárására. A cholesteatoma persze teljesen más ügy, azt akkor kell rendezni, amikor felfedezzük.

4. A dobhártya-perforáció jellege
Röviden: kisebb perforációt könnyebb bezárni, és folyós fülben is lehet operálni. Persze ez utóbbi azt jelenti, hogy azért törekedni kell a fül kiszárítására.

5. A feltárás módja
Valójában mindegy, hogy ki hogyan tárja fel a fület, retroauricularisan, vagy endauralisan, a lényeg, hogy a bevált módszertől nem érdemes eltérni. Egyedül talán az endoszkópia az, ami az utóbbi időben ezt felülírhatja, mert az egyértelműen minimál invazívabb. Mastoidectomiát pedig csak a folyós fülön érdemes végezni, a száraz perforáció esetén teljesen felesleges.

6. A műtéti technika
Ezt a fejezetet nyugodtan össze lehetett volna vonni az előzővel, mert kb. ugyanarról szól: ha van jól bevált módszer, akkor nem kell nagyon kísérletezni. Ők például nem nagyon használnak gelfoamot a dobüregben, ezzel szemben a pullback technikát javasolják. Mi elülső dobhártya negyedi perforációk esetén szintén pullbacket alkalmazunk, de nincs rossz tapasztalatunk a gelfoammal, alá szoktuk bélelni a lebenyt.

7. A gyermek egyéb betegségei
Bár ez a rész az első fejezetre hajaz így elsőre, mégis másról szól, a gyermek fülét, illetve fülkürtjét vagy annak működését érintő betegségekről. Például a szájpadhasadékról és a Down kórról, amik jellemzően középfül problémákkal járnak, és sajnos nehezebben kivitelezhető ebben a populációban a sikeres fülműtét.

8. Lehetséges szövődmények
Mérlegelni kell a lehetséges szövődményeket, ami legtöbbször szerencsére "csak" a műtét sikertelenségét jelenti, azaz hogy nem épül be a lebeny, ismét vagy továbbra is lyukas marad a dobhártya. De sérülhet a chorda, néha túl magas a bulbus venae jugularis, és az arcideg is sérülhet.

9. Utógondozás
A gyerekek nem olyan együttműködőek, mint a felnőttek, ezt nem lehet figyelmen kívül hagyni. Számít ez a kötözésnél, varratszedésnél, és hogy mit várhatunk el a műtét utáni a szabályok betartatásával kapcsolatban.

10. Változtatási képesség a terápiás terven
Bár az 5-6. pontban pont arról volt szó, hogy mindenki úgy operáljon, ahogy ő biztonságban érzi magát (vagyis a beteget), de mégis nyitottnak kell maradni a változtatásra, akár egy adott beteg kezelése során, akár a fülsebészeti általános stratégiát illetően.

Most jelent meg egy review a Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery-ben a transoralis lézeres gégeműtétek határairól, hogy mikor érdemes így operálni, és mikor nagy a rizikó, hogy inadekvát műtétet végzünk, ha így, és nem külső behatolásból tárjuk fel a gégét. Valójában teljesen logikus a dolog: akkor szabad csak transoralis lézeres műtétet végezni, ha mindent jól látunk. És mi az, amit nem látunk jól? Ez is adja magát: a comissura anteriort sokszor nem látjuk jól, főleg a cranialis, de a caudalis terjedésű tumor esetén nem biztonságos a transoralis látvány. Szintén nem látjuk jól a retrocricoid régiót sem. Emellett pedig a pre-piglotticus régió érintettsége az, amit egy darabig még uralhatunk, de aztán ott is eljöhet az a pillanat, amikor már nem tudunk jól ráfordulni a tumorra, pláne, ha megfelelő biztonsági zónát szeretnénk, márpedig azt illene. A cikkírók szerint éppen ezért csak T1-2 glotticus és supraglotticus tumor esetén ajánlható szinte feltétel nélkül a transoralis lézeres rezekció, míg T3 tumorok esetén csak olyan lokalizációban, amit jól elérünk, tehát nem a feljebb felsorolt régiók esetén.

Ezt a transoralis lézeres műtét kontraindikációs problémát a da Vinci robot viszont helyből megoldja. Robottal kifejezetten nagy és rossz elhelyezkedésű tumorokhoz is hozzá lehet férni, bár ott is van egy limit, ami felett egyszerűbb kívülről feltárni.

Érdekesség, hogy a Laryngoscope-ban most egy hónapon belül két olyan, hámzsákkal/cholesteatomával foglalkozó cikk is megjelent, amit végül akár egy sztorira is fel lehet fűzni. Most publikálták azt a cikket, (Paparella is benne van!) ami szerint a retrakciós öböllel bíró betegek epitympanonja kisebb, és az isthmus tympanicus is szűkebb, tehát vélhetően ezek a terek kevésbé szellőz(tet)nek jól. Így továbbra is azt gondoljuk, hogy szerepe van a ventillációs zavarnak a precholesteatomának tekintendő hámzsák kialakulásában, bár ez a ventillációs zavar vélhetően csak az epitympanonra korlátozódik, és amiről már szelektív epitympanalis diszventilláció címen írtam is már 3 éve. Viszont egy üres hámzsák még nem egyenlő a cholesteatomával, nem is mindig kell vele foglalkozni. A cholesteatomához még kell valami más is. És itt jöhet a képbe az az egy hónapja megjelent review, ami pedig a hámsejtek hyperproliferációjával foglalkozik, és leírja, hogy hány és hány különböző, a hámproliferáció szignalizációját érintő zavar merült már fel a cholesteatomák hátterében. Ez így akár már kerek történetnek is tekinthető, legalábbis e két eltérés (hámzsák, és proliferáció) együttes megléte már meg is magyarázza a manifeszt, destruktív cholesteatomát.

Mostanság megint több, ismeretlen kiindulású nyaki laphámcarcinoma áttéttes esettel találkoztunk, és ismét előtérbe került a kérdés, hogy meddig, hogyan érdemes vizsgálódni, kutakodni az elsődleges daganat után. Milyen eredetet zárjunk ki, mikor kellene már elkezdeni a kezelést, stb. A legfőbb kérdés egyébként az volt, hogy rekesz alatt mennyire érdemes kutakodni, kell-e húzni az időt gasztroenterológiai vagy urológiai kivizsgálással laphámcarcinoma esetén, ami arrafelé azért nem jellemző szövettani típus, pláne, hogy a nyakra metastatizáljon. Átnyálaztam elég sok cikket (pl. 1, 2, 3), és végül arra jutottam, hogy nem érdemes a rekesz alá menni, inkább mielőbb érdemes a nyaknak nekiesni. Szinte mindig aztán a Waldeyer gyűrűből (tonsillák, nyelvgyök, orrgarat), illetve a hypopharynxból, vagy a szájüregi nyálkahártyából lesz meg a primer, ha egyáltalán meglesz. Az alsó nyaki áttétek esetén persze felmerül a nyelőcső és a tüdő is, de lejjebbről nem igazán származhat laphámcc.

A következő algoritmus nem tűnik egyébként rossznak:

0. Verifikáljuk a nyaki laphámcc. metastasist

1. Panendoscopia altatásban, oesophagoscopiával, nasenendoscopiával, térképbiopszia a nyelvgyökből, orrgaratból, illetve adott tonsilla eltávolítás mindenképpen + rutinszerűen nyaki CT, melkasröntgen illetve hasi ultrahang.

2. Ha nincs meg a primer tumor, akkor mellkas CT, illetve PET CT.

3. Ha továbbra sincs primer, akkor a nyak menedzselése, az operabilitástól függően elsődlegesen műtét, másodlagosan sugárkezelés.

Az már egy külön történet, hogy besugarazzuk-e a nyelvgyököt utána (vagy a nyakkal együtt), mert ilyen is létezik, vagy watchful waiting legyen a stratégia. Esetleg facebookon hozzá lehetne szólni (ITT), hogy ki hogyan látja az ismeretlen primer kérdését.

Miért érdemes az antibiotikum rendelésre vonatkozó irányelveket betartani és milyen következménye van, ha ezeket nélkülözzük? Ludwig Professzor Úr előadásából idézünk az Országos Infektológiai Továbbképzésről.

Megfigyelt jelenség, hogy számottevően megnőtt a rezisztens baktériumok aránya az elmúlt évtizedekben a legtöbb gyakran használt antibiotikum csoporttal szemben. Ennek számos oka van, de köztük különösen fontos a nagy tömegű "homogén" antibiotikum alkalmazás, ami a szelekciós nyomás következtében törvényszerűen rezisztencia kialakulásához vezet. Az antibiotikumok változatos alkalmazása, betegséghez adaptált kiválasztása segíthet a rezisztencia további növekedésének megfékezésében. 

A légúti infekciók a leggyakoribb infekciók közé tartoznak. A garatgyulladás, mandulagyulladás legfontosabb kórokozója a Streptococcus pyogenes, amely nem csak egyszeri akut infekciót, hanem visszatérő megbetegedést is tud okozni. Kezelésében választandó gyógyszer a 10 napos orális penicillin kezelés, amely 10%-os klinikai és 15-20%-os bakteriológiai kudarccal jár. A második vonalbeli antibiotikum közül a 2. generációs cephalosporinok tűnnek a legkedvezőbbeknek, közölük a cefprozil, amely a legkevésbé befolyásolja a normál torok flórát, de mellette a cefuroxim is hatékony alternatíva. Ezek penicillin allergia esetén is a választandó antibiotikumok közé tartoznak.

Heveny arcüreggyulladás, középfülgyulladás esetén a Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis a leggyakoribb, ezekben a ma javasolt elsőnek választandó antibiotikum az amoxicillin emelt dózisa, de reális alternatívák az említett 2. generációs cephalosporinok, amelyek előnye a béta-laktamáz stabilitás és a kevesebb gastrointestinalis mellékhatás.

A magyar gyakorlatban egyértelmű túlhasználtsága jellemző például a levofloxacinnak. A fluorokinolonok igen értékes tagjai az antibiotikum palettának, klinikai értékük azonban csökkent a jelentőssé vált rezisztencia miatt. Emellett a fluorokinolonok a Clostridium difficile infekciók jelentős "induktorává" váltak Magyarországon. Hatásuk megőrzéséhez racionális alkalmazásukra van szükség, ehhez célszerű csak nagyon meggondolt indikációban alkalmazni és inkább más hatékony antibiotikumot választani.

A makrolidek csoportjából kiemelendő clarythromycin és az azythromicin, amelyek kiválóan hatnak az intracelluláris kórokozókra és pl. penicillin allergia esetén jó alternatívák lehetnek Gram pozitív coccusokkal szemben. Fontos tudni, hogy a Streptococcus pneumoniae a makrolidekkel szemben kb. 30%-ban rezisztens, viszont hatékonyak Haemophilus influenzae-vel szemben.

A házivédésre való nagy készülődés közben el is felejtettem, hogy a blog múlt héten töltötte be a 7. életévét. Fene se gondolta volna, hogy ennyit tudok írni, mindenesetre a 7 az egy jó szám.

A kongenitális choleteatoma jóval ritkább, mint a szerzett, pont ezért differenciál-diagnosztikai probléma. Hiszen sokszor panaszmentes a beteg (kisgyermek), legfeljebb halláscsökkenést vesznek észre a szülők, mást nem, és csak a fülbe nézve látszik a dobhártyán áttűnő fehéres tömeg. Az etiológiája is teljesen más, mert bár mindkettő elszarusodó laphám a dobüregben, a veleszületett formánál vélhetően egy embrionális szövetvándorlási probléma miatt "ottfelejtődik" az elszarusodó laphám a dobüregben, de egyéb baja nincsen a fülnek, legalábbis elvileg. Ezzel szemben a szerzett forma esetén valami később is aktív folyamat áll a háttérben, bár itt még tovább lehet bontani az egyes altípusokat, például más a helyzet a klasszikus hámzsákos folyamatban, és más az immigrációs cholesteatoma esetén, mikor alapvetően csak egy sima dobhártya perforációról van szó, csak az elszarusodó laphám bevándorol a dobüregbe a perforáció széléről (zárójeles kérdés, hogy egyeseknek miért indul be az elszarusodó laphám a dobüregbe, másnak meg miért nem?). Tehát mikor a cholesteatomáról úgy általában beszélünk, tudnunk kell, hogy ez egy gyűjtőfogalom, ahol még a hosszútávú kimenetel is más és más lehet a betegség eredetétől függően.

Japán kollégák most egész nagy esetszámú retrospektív vizsgálatban megnézték, hogy mik is a főbb klinikai különbségek a kongenitális és a szerzett cholesteatoma vonatkozásában. Az eredményeik szerint a veleszületett forma jobb indulatú, legalábbis később jóval kevesebb reoperációt igényelt, mint a szerzett, illetve sokkal nagyobb eséllyel meg lehetett oldani zárt technikával, mint nyitott technikával, amire csak kétszer volt szükség a kongenitális eseteknél, viszont a szerzett cholesteatomás gyerkőcök több, mint felénél végül csak nyitott technikás üreg kialakítása oldotta meg a problémát. Alapvetően már csak az etiológiája alapján is ez volt a várható, mármint, hogy a szerzett forma agresszívabb. Ugyanakkor az is megerősítésre került, hogy a kongenitális cholesteatoma sunyibb, azaz nem okoz kapásból feltűnő tüneteket, mert a veleszületett esetek felében teljesen véletlenül került felismerésre a betegség, míg a szerzett cholesteatoma esetén szinte mindig volt valami tünet, fülfolyás, feltűnő halláscsökkenés, fájdalom. Mégis, ezzel együtt a kongenitális cholesteatoma már átlag 6.5 évesen kiderült a japánoknál, míg a szerzett csak közel 10 évesen. De ez persze megint csak az etiológiára visszavezethető: a kongenitális már a születéskor megvan, míg a szerzett cholesteatoma csak később alakul ki, jogos, hogy idősebbek a szerzett cholesteatomás gyerekek. A halláscsökkenés, mint panasz kérdését illetően ugyanakkor érdekességként meg kell említeni, hogy a stapes jóval többször volt érintett a kongenitális esetekben, mint a szerzettben. Szerencsére viszont a műtétek során ez a hátrány eltűnt, sőt, a veleszületett esetekben jóval nagyobb eséllyel lehetett zárni a gap-et, mint a szerzetteknél.

Tehát összességében a kongenitális cholesteatoma kicsivel jobb betegség, mint a szerzett, kérdés, hogy felismerjük-e időben.

Ha valakinek ez még hiányzott az életéből, most tudjon róla, hogy létezik olyan is, hogy fülzsír transzplantáció. 1981-ben közelték le a Laryngoscope-ban, erre nemrég hívta fel a figyelmünket Michael Chang kollégánk a Fauquier ENT blogon. A Fauquier ENT bejegyzésben a fülzsír átültetést a széklet transzplantációhoz hasonlatos mechanizmusként írja le Chang dr, aminek az a lényege, hogy az egészséges ember székletében nagyon sok jó baktérium van, ami egy súlyos bélfertőzésben, például Clostridium difficile fertőzésben szenvedő betegnek segíthet visszaállítani a normál bélflórát. Ezért, hasonló elv alapján, egy krónikusan beteg hallójáratban segíthet helyreállítani a rendet egy jól működő fülből származó fülzsír adag. A fülzsír transzplantáció eredeti leírása alapján viszont a történet annyiból sántít, hogy Storrs doktor, az eljárás kitalálója azt írja, hogy sterilizálja a kivett fülzsírt, ami a szöveg alapján szerintem elég kérdéses: The collected cerumen is suspended in 50% glycerine and left for several weeks to sterilize. Nem tudom, hogy hetekig 50%-os glicerinben tartott fülzsír steril lesz-e, vagy itt a sterilize valami mást jelent, passzolok. Megszereztem az egész cikket, amúgy elég furcsa cikk, semmi érdemi adat nincs benne, hanem csak az, hogy ő ezt csinálja már 20 éve, és milyen elvek szerint gondolja jónak. Semmi összehasonlítás, eredmény, vagy bármi adat nem szerepel a cikkben. Amit ki lehet bogarászni belőle, hogy inkább mint jó állagú, protektív anyagként gondol a bevitt fülzsírra Storrs doktor, tehát inkább az ismert ekcémás, seborrheás fülnél megelőzésképpen használta. Azt sem írta le, hogy vajon a betegi tudták-e, mit kapnak a fülükbe, heti 1x. Azt viszont leírta, hogy ez nem autotranszplantáció (ugyanaz az ember másik füléből vett zsír), hanem allotranszplantáció, tehát másik ember fülzsírját cseppfolyósította, főleg gyerekek füléből nyert fülzsírt.

Hát nem tudom, na. Nem biztos, hogy alkalmazni fogom.