A BPPV a szédüléses kórképek között mind fiatal, mind időskorban a leggyakoribb. A BPPV leggyakoribb a posterior ívjáratban, kevésbé gyakori a horizontális ívjáratban és legritkább az anterior ívjáratban. Az anamnesisben gyakran szerepel a fejet ért trauma, műtét vagy nemrégiben lezajlott neuronitis vestibularis, valamint megfigyelték a BPPV és osteoporosis kapcsolatát is.

Anterior ívjárat BPPV-ben jellemzően lógó fejhelyzetben lefele csapó, azaz downbeat pozícionális nystagmust látunk torziós komponenssel, amely óramutató járásával megegyező irányú bal oldali ívjárat esetében és óramutató járásával ellentétes jobb oldali ívjárat esetében. Differenciáldiagnosztikai szempontból fontos megjegyezni, hogy a downbeat nystagmus lógó fejhelyzetben lehet perifériás eredetű (BPPV, vertikális ívjáratok kupulolithiasisa), de lehet centrális eredetű is (Arnold-Chiari-sy, kisagytumor). Ülő helyzetben a spontán downbeat nystagmus mindig centrális jel.

Számos repozíciós manőver fellelhető az irodalomban, itt a 2009-ben Yacovino, Hain és Gualtieri által leírt deep head haning (mély fejlógatás) manővert mutatjuk be, amely a szerzők eredményei alapján 85 %-ban eredményezett tünetmentességet és előnye, hogy oldaliságtól függetlenül ugyanúgy kell végrehajtani, érdemes külső segítséggel kivitelezni a mozdulatsort.

A pácienst nyújtott ülésből hanyatt fektetjük, a fej mélyen lelóg az ágyról a középvonalban, ezt a pozíciót 30 mp-ig tartjuk, majd a fekvő beteg fejét előre döntjük (a beteg álla közelít a szegycsonthoz), ezt szintén 30 mp-ig tartjuk, majd felültetjük, közben a fej újra a függőleges síkba kerül.

 https://www.youtube.com/watch?v=qw1QciZWfP0

Forrás:

Büki Béla: Szédülés c. könyve (2017)

http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/acbppv/anteriorbppv.htm

Califano, L., et al. (2014). "Anterior canal BPPV and apogeotropic posterior canal BPPV: two rare forms of vertical canalolithiasis." Acta Otorhinolaryngol Ital 34(3): 189-197.

A váratlanul induló, heves orrvérzés igen ijesztő lehet a szülők és gyermekek körében. A legtöbb orrvérzés ártalmatlan, spontán csillapodik, azonban előfordul hogy visszatérő problémát okoz. Irodalmi adatok szerint a gyermekkori orrvérzések 30%-a 0-5 éves korban fordul elő, 56 %-ban 6-10 éves korú populációt érinti. Kiváltó oka többnynire az orrpiszkálás, orrszárazság, helyi gyulladások, azonban szisztémás hátterű megbetegedések is állhatnak hátterében, mint véralvadási zavar, vérképzőszervi rendellenességek. A gyermekkori orrvérzések döntő része az orrsövény elülső részén elhelyezkedő hajszálér hálózatból ered.

Már 5 évvel ezelőtt írtunk róla, hogy a gyermekkorban előforduló gyakori orrvérzések hátterében szövettani vizsgálattal az elvékonyodott, kitágult hajszálerek mellett krónikus gyulladás és laphám-metaplasia képét igazolták. A Staphylococcus aureus megtelepedése következtében kialakult gyulladás egy pörkösödéssel, érújdonképződéssel, orrviszketéssel és vakarással járó ördögi kört eredményez, amely visszatérő orrvérzést okozhat.

Török kollégák 2016-os eredményei azonban cáfolják fenti teóriát. Vizsgálatuk szerint a visszatérő orrvérzéssel küzdő gyermekeknél az orrnyálkahártya bakteriális kolonizációja magasabb arányú, kórokozó baktérium jelenlétét igazolták az ilyen esetek közel 78%-ában (dominálóan Staphylococcus aureus). Szintén gyakori a septum elülső részének hypervascularizációja, a pörkösödés, vagy e kettő együttesen, azonban nem találtak összefüggést a nyálkahártya elváltozások és bakteriális kolonizáció jelenléte között. Ahogy szintén nem találtak különbséget a pozitív tenyésztéssel rendelkező betegek esetében az antibiotikum tartalmú krémek és az antibiotikumtól mentes helyi szerekkel történő kezelés között. Eredményeik nem támasztják alá a bakteriális kolonizáció oki szerepét a felmerülő nyálkahártya hypervascularizáció és pörkösödés és következményes orrvérzés tekintetében.

Reméljük további vizsgálatok majd új irányelvek kidolgozásához is hozzájárulnak. A hazai gyakorlatban a Bactroban kenőcs forgalomból történő kivonása után a Baneocin használata vált gyakoribbá az antibiotikum tartalmú készítmények között. A pörkösödés csökkentése érdekében orrmosó, orrolaj használata előnyös.

Teendők szülőknek, az otthoni vérzéscsillapítás lehetőségei:

Először is próbáljuk megnyugtatni gyermeket és saját magunkat, a kapkodás csak további frusztrációhoz és tehetetlenséghez vezet, gyakran a gyermekek először találkoznak a vér látványával. Ültessük le a gyermeket, enyhén döntsük előre a fejét és orrcseppel átitatott vatta darabot helyezzünk a vérző orrfélbe, majd szorítsuk össze a gyermek orrszárnyait.

Nexcare blood-stop vérzéscsillapító orrtampon: duzzadóképes tampon, amely egy véralvadást segítő porral van bevonva, így mesterséges záróréteget képez a nyálkahártya felületén. A tampon mérete a vér/folyadék felszívása során az orrlyuk méretére duzzad, ami gyorsan elállítja a vérzést. A felszívott nedvesség biztosítja a tampon eltávolítását a seb újbóli felszakadása nélkül. Gyermekeknél érdemes kissé keskenyebbre formálni, összenyomkodni a tampont az egyszerűbb behelyezés érdekében.

Emofix kenőcs: Külsőleg alkalmazandó orvosi készítmény a nyálkahártya vérzéses állapotainak megelőzésére, illetve csökkentésére. Használata során kisebb vattadarabra borsónyi mennyiséget helyezünk a krémből és a vérző orrfélbe helyezzük, az orrszárnyakat összeszorítjuk.

Ha nem áll el a vérzés pár percen belül, akkor orvoshoz kell fordulni. Az elülső orrvérzések csillapítása leggyakrabban koagulációval történik rendelői körülmények között, ez lehet kémiai (pl. ezüst-nitráttal) vagy elektromos (kauterizáció, azaz égetés). Az elülső orrvérzések közel 3/4-ében a kémiai koaguláció első lépésben sikeres, azonban visszatérő vérzés esetén érdemesebb az égetést választani.  

Rutascorbin tabletta: kapilláris károsodások mérséklésére szolgál, hatóanyaga a rutozid (flavonoid) és C-vitamin, szedése kúraszerűen javasolt a megelőzés érdekében

Forrás:

Traboulsi H, Alam E, Hadi U. Changing Trends in the Management of Epistaxis. Int J Otolaryngol. 2015. 2015:263987. [Medline]. [Full Text].

Nasal bacterial colonisation in pediatric epistaxis: The role of topical antibacterial treatment. Balkan Med J. 2016 Mar; 33(2): 212–215. Mukadder Korkmaz,¹ Yeliz Çetinkol,² Hakan Korkmaz,¹ and Timur Batmaz³

Pár éve Magyarországon elterjedt az "unortodox" kifejezés, bizonyos gazdasági, politikai lépések kapcsán, aztán az elmúlt 1-2 év világszerte kezdte kitermelni az unortodoxiát. Nyilván ezzel trenddel a fül- orr- gégészet is lépést kell, hogy tartson, és most úgy tűnik, hogy ez a parotis-sebészetben nyilvánul meg. Például 2 hete jelent meg egy közlemény, amiben azt írják a szerzők, hogy 15 év alatt 1359 betegnél végeztek parotis jóindulatú daganat miatt extracapsularis disszekciót, és most már a parotisműtéteik 70%-ánál ezt végzik, nem pedig a klasszikus superficialis vagy teljes parotidectomiát. Úristen, hát ezt meg hogy képzelik, olyat nem szabad, veszélyes, inkorrekt, azonnal hagyják abba!! Viszont mindehhez összvissz 11 esetben alakult csak ki recidíva az átlag bő 7 éves utánkövetésük során, valamint ami a szövődményeket illeti, csak 5 esetben (0,37%) maradt vissza végleges arcidegbénulás, 5%-ban átmeneti paresis volt, 2,3%-ban pedig Frey szindróma. És ez a cikk nem a mucsaröcsögei kórház tanulmánya a kelet-timori orvosi lapban, hanem az erlangeni klinika beteganyaga a Head & Neck-ben megjelentetve, Konstantinos Mantsopoulos és Heinrich Iro tollából. Ráadásul nem is először, mert már 2013-ban is publikáltak ugyanerről a kérdésről, ugyanitt. Tehát a parotisműtét = minimum lebenyeltávolítás dogmájával szemben előkerült egy unortodox, bár korábbi évtizedekből mégiscsak ismerős megoldás.

Nem ők az egyetlenek természetesen, az unortodoxia ragályos, Nápolyból is nemrég jött ki egy hasonló tanulmány, sőt, tavaly kora tavasszal már írtam róla, hogy a European Salivary Gland Society is egy ebbe az irányba (vissza)mutató újragondolást javasol a parotisműtétek kapcsán, bár ők egy 5 régiós felosztásban gondolkodnak, nem pedig az extracapsularis disszekcióban. Nehéz ügy, elszakadni a régi bevésődésektől, és az ember mindig kétked, hogy vajon az új jobb-e, mint a régi. Vagyis, hogy az új-régi jobb-e, mint a régi-új. Mert hogy itt is tetten érhető az a klasszikus orvosi metodikai történet, hogy egy műtétet valahogy csinálnak, aztán később kitalálnak valamit, hogy az úgy még jobb, utána megint másvalamit, végül mintegy újdonságként, újra bejön a régi megoldás, és jöhet a pezsgőbontás.

Ha mindez az unortodoxia nem elég, Brazíliában meg kitalálták, hogy parotist lehet helyi érzéstelenítésben is operálni. Tulajdonképen ebben sincs semmi új, mert hát valahogy csak operáltak régen, még az altatásos éra előtt is fültőmirigyet. Teljes gégeeltávolítást is csináltak lokálban, csak hát elszoktunk tőle. Lehet, hogy itt az ideje visszaszoknunk bizonyos dolgokra?

Év végére már csak a hagyományos "ENT House blog best of" bejegyzés maradt, egy válogatás az idei év legjobb, leghasznosabb bejegyzéseiből. Idén annyi újdonságot teszek hozzá, hogy két listát késztettem. Az első az egyfajta olvasói szavazás, azaz egy olyan lista, ahol a 2016-ban az olvasók által legnépszerűbbnek ítélt bejegyzések találhatók. A válogatás alapja egyszerű: az öt legtöbb like-ot kapott bejegyzés került ide. A második lista pedig az, amit már évek óta csinálok (korábbiak: 2015, 2014, 2013), azaz ide olyan bejegyzések kerültek, amiről én gondolom azt, hogy szakmai szempontból a leghasznosabb posztok voltak 2016-ban, rangsor nélkül.

Az olvasói lista:

5. Az arcüreg és homloküreg fejlődése - képen

4. MRI felvétel éneklés közben / Világrekorder mandula körüli tályog

3. "A MANDULAMŰTÉT NÉPSZERŰ MEGVILÁGÍTÁSBAN"

2. Megvédtem a PhD-mat

1. Hallókészülék átverés

Saját listám:

A számítógép előtti helytelen testtartás káros hatásai a fül-orr-gégészeti gyakorlatban

Új USA ajánlás a savós középfül-gyulladás kezeléséhez

Klasszikus necrotizáló fasciitis műtéti lelete fotón

Mi történik az orrpolipos beteggel kezelés nélkül?

A középső orrkagyló eltávolítása masszív orrpolipózisban, a hatékonyabb helyi kezelés érdekében

Egy pár lehetséges ok a BPPV-re

Mastoiditis vagy sem?

Field cancerization

Szívizomgyulladás, mint tüszős mandulagyulladás szövődmény

Ez volt 2016. Mindenkinek boldog új évet, 2017-ben újra itt!

Most operáltam egy beteget recidív gombás sphenoiditis miatt, és lefényképeztem, mi jött ki az iköbléből, egy jókora gombás konglomerátum:

 
Recidív, mert kb. 4 éve volt az ellenoldalon ugyanez, amit én a nedves munkakörnyezet számlájára írok. Nem invazív gombáról van szó, hanem fungus ball-ról, ami szerencsére jóval jobb indulatú, a műtéten kívül más kezelést nem is szokott igényelni. Az iköböl érintettség nem szokványos, messze az arcüregben a leggyakoribb, egy 1997-es Laryngoscope-ban közzétett francia tanulmány szerint 109 melléküregi fungus ball-os betegből 94-nek az arcüregében volt a gomba, az iköböl második lett 8 beteggel, legkevesebb a homloküregben volt, 2 betegnél. Egyébként 5 éve egy arcüregi fungus ball-ban szenvedő betegem CT-jét már ki is raktam ide a blogra. Most a beteg panaszai megfeleltek a gombás sphenoiditisnek, iszonyatosan dugult az orra az adott oldalon, nagyon fájt a feje, éjszaka alig tudott aludni, és tartósan hőemelkedése is volt, de a CT nem vlt specifikus a gombára, homogén fedettség volt, nem pedig a jellemző inhomogenitás, szemcsézettség. Egyébként van egy 2009-es koreai közlemény, amelyben egy olyan beteget mutatnak be, akinek csak és kizárólag fejfájása volt, de semmi más, nazális tünetet nem produkált. Szóval még ebben a formában sem zárható ki a gomba, bár egy makacs fejfájás alapos kivizsgálásához hozzátartozik képalkotó is, ami viszont elég egyértelműen igazolja majd a melléküreg folyamatot, jó esetben a gombát is. Most, mivel konszekutív módon a beteg rostái is masszívan be voltak gyulladva, egy alapos transethmoidalis sphenoidotomia történt, hatalmas szájadékokkal, átjárással, sőt, egy középső kagyló operculum resectioval is kiegészítve.

Most kaptam az aktuális Otolaryngology Bulletin hírlevelet, és nagy örömömre, egy ingyen letölthető cikkösszeállítás van benne a fülkürt működészavaráról, annak diagnosztikájáról, és kezeléséről, méghozzá nagyon jó újságokból, például Laryngoscope és Clinical Otolaryngology. Érdemes őket most letölteni, mert a levél szerint "free for a limited time", szóval nem örökre szól. Az utolsó cikket kifejezetten érdekes a magyar gyakorlat miatt terjeszteni. Arról szól, hogy a lohasztó orrcsepp érdemben nem befolyásolja a fülkürtműködést.

Eustachian tube dysfunction consensus
Clinical Otolaryngology

Eustachian tube dysfunction: consensus statement on definition, types, clinical presentation and diagnosis
Clinical Otolaryngology

Do the angle and length of the eustachian tube influence the development of chronic otitis media?
The Laryngoscope

New Developments in the Management of Eustachian Tube Dysfunction
ENTtoday

CT imaging of the eustachian tube using focal contrast medium administration: a feasibility study
Laryngoscope Investigative Otolaryngology

Tests of Eustachian tube function: a review
Clinical Otolaryngology

A novel diagnostic tool for chronic obstructive eustachian tube Dysfunction—The eustachian tube score
The Laryngoscope

Evaluation of tubomanometry as a routine diagnostic tool for chronic obstructive Eustachian tube dysfunction
Clinical Otolaryngology

Endoscopic Surgery of the Sinuses, Eustachian Tube, and Ear
ENTtoday

Surgical management of Patulous eustachian tube: A systematic review
The Laryngoscope

Nasal Decongestants Improve Nasal Airflow, but Not Eustachian Tube Function
ENTtoday

Az elmúlt évek egyik nagy áttörése az orvoslásban a biológiai terápia megjelenése volt. Egy csomó problémát, elsősorban autoimmun betegségeket végre nagyon sikeresen lehet velük kezelni, uralni. Tényleg nagyon jó szerek, ezt saját tapasztalatból is tudom mondani. Kb. 16-17 éves voltam, amikor spondylarthritis ankylopoetica-t diagnosztizáltak nálam, onnantól kezdve 32 éves koromig napi szinten diclofenac-on és társain éltem, sportolni csak extra adag fájdalomcsillapítóval tudtam, nem volt egy nagy élmény, mit mondjak. Aztán 32 évesen -akkor még csak egy study keretében- elkezdtem biológiai terápiát (adalimumab) kapni, és csodák csodája, már az első injekció másnapján mintha elfújták volna a panaszaimat. Olyat éreztem, amit 16 évvel azelőtt: végre nem fájt semmim. Nagyon jó a kezelés, azóta is kisebb kihagyásokkal "lövöm magam", és az izületeim nagyságrendekkel jobbak. Nem mondom, egy fokozottabb izületi terhelést, például egy teljes gégeeltávolítást kétoldali blokkal, vagy egy egész napos snowboardozást másnap még így is megérzek, de az alapműködésem teljesen rendben van. Viszont amiatt vannak a feljebb emlegetett kis kihagyások a kezelésben, mert elkezdtem egyre több légúti fertőzést elkapni. Míg antibiotikumot korábban talán gyerekkoromban kaptam utoljára, tehát szó szerint évtizedekig nem szedtem antibiotikumot, addig az utóbbi években évi 3-6 doboz sajnos elfogy. Igaz, közben született két gyerekem is, akik nyilván hazahoznak minden vackot az oviból, bölcsiből, de már előttük is gyakoribbá váltak ezek a fertőzések. Sőt, 3 évvel ezelőtt olyan szinten begyulladt a bal arcüregem, hogy többször öblíteni is kellett (erről írtam anno ITT), és a végén csak egy jó kis septum+FESS műtéttel sikerült kikeverednem belőle. Egyébként azóta is be-begyullad az arcüregem, de érezhetően jó a drenázs, rögtön ki tudok fújni mindent, nem záródik le a rendszer.

Ez a kis nosztalgia, a kedves emlékek onnan jutottak az eszembe, hogy most publikáltak egy 28 beteg adataiból nyert tanulmányt az International Forum of Allergy & Rhinology-ban, ami szerint a biológiai terápia nagyon megnöveli az arcüreggyulladás, melléküreggyulladás esélyét. Konkrétan ebből a 28 betegből 4-en azért hagyták abba a biológiai terápiát, mert elegük lett az arcüreggyulladásból (ezt a poszterben írják), és egyébként 10 betegnél (36%) kellett melléküregműtétet is végezni. Ráadásul úgy, hogy a 10 műtétes betegből 7-nek korábban egyáltalán nem volt melléküreggyulladásos panasza. Tehát nem csak annyi, hogy a terápia megkezdésétől kezdve arcüreggyulladások indultak, hanem a 16, korábban arcüreg szempontból panaszmentes betegből 7-nek műtétbe torkollt ez az egész ügy. Pont ugyanúgy, mint nálam. Erre már lehet gombot varrni. Persze ez nem azt jelenti, hogy a biológiai terápia garantálja, hogy előbb-utóbb "arcüreges" lesz valaki, mert itt eleve csak azokat vették be a felmérésbe, akiknek lett ilyen jellegű panasza. De ez egy létező probléma, egy valós mellékhatásveszély. Ha valaki biológiai terápiát kap, és begyullad a korábban gondot sosem okozó arcürege, akkor jó eséllyel e kezeléstől történt mindez.

Én mindenesetre nem hagytam abba a biológiai terápiát emiatt. Nekem többet ér az izületi fájdalom hiánya, mint a visszatérő arcüreggyulladás. Sajnos túl jól emlékszem rá, hogy 18-20 évesen, ha éppen valamiért nem vettem be az esti diclofenacom, akkor kb. 20 perces projekt volt éjszakánként átfordulni az egyik oldalamról a másikra, és ehhez ki kellett fejlesszek egy speciális, könyökkel-alátámasztom-és-áthúzom-magam módszert. Na ezt még egyszer ne, ha lehet.

Abban a megtiszteltetésben volt részem, hogy részt vehettem Baló György műsorában egy a digitális orvoslásról szóló kerekasztal beszélgetésen, ahol Meskó Berci vízionálta, hogy milyen lesz a jövő egészségügye, vagyis már most milyen, tőlünk nyugatabbra. Emellett Farkas József bemutatta, hogy magyar termékként is már kapható egy olyan, bankkártya méretű kütyü (Wiwe), ami érintésre képes EKG-t készíteni, oxigén szaturációt mérni, stb., tehát már hazánkban sem okvetlen csak sodródunk az árral. Én pedig, mint meghívott gyakorló orvos teljes mellszélességgel kiálltam a digitális egészségügyi forradalom mellett, hiszen ez mindenkinek a javára szolgál. Bár az kétségtelen, hogy főleg nekünk, orvosoknak még szokni kell a helyzetet, és az orvoslásban ma már emiatt nem elég önmagában a szakmai naprakészség, hanem más jellegű készségeket is el kell sajátítani, és az IT fronton is érdemes képben lenni. De hosszú távon megéri, például ez a blog is erre bizonyíték.

A beszélgetés az RTL honlapján megtekinthető ITT, facebook bejelentkezés, vagy regisztráció után.

Ma reggel egy velem gyakorlatilag pont egykorú (39 éves) barátomat szívinfarktus erős gyanújával szállította mentő kórházba. Mellkasi fájdalom, ST eleváció, emelkedett necroenzimek, az anamnézisben nagyon sok munka felelős vezetői beosztásban, mellé sok gyerek, szóval minden megvolt, ami kell egy infarktushoz. Nagyon megütött a dolog, pláne, hogy pár napja is találkoztunk, mivel megint kezdődött egy tüszős mandulagyulladása, és írtam neki antibiotikumot. Valahogy ez utóbbi tény egyébként folyamatosan ott motoszkált a fejemben, pláne, miután pár órával később kiderült, hogy a hemodinamikai vizsgálat eredménye jó, igazából szerencsére nincs semmi érdemi koszorúér problémája. Valószínűleg nem is klasszikus szívinfarktusról van szó, hanem úgy tűnik, hogy szívizomgyulladásról. Most már sokkal jobban van az illető, még holnap egy szív MRI lesz, és ha az is ezt igazolja, akkor mehet haza.

Nagyon valószínű, hogy ezt az egészet a tüszős mandulagyulladás okozta. Találtam is egy 2 esetet bemutató cikket (ITT), ahol kísértetiesen hasonló történéseket írtak le. Ebben a cikkben egyébként kifejezetten hangsúlyozzák, hogy nem a klasszikus reumás lázról lehet szó, ami egy autoimmun reakció, van némi latencia ideje, és teljesülnie illik az ún. Jones-féle kritériumoknak, ami sem ott, sem a barátomnál nem jött össze, szerencsére. Tehát felmerülhet, hogy invazív Streptococus fertőzés áll a háttérben.

Egy nemrégiben publikált görög tanulmányban 200 mandulagyulladásos betegből 15-nek alakult ki mellkasi panasza, és ezek közül szinte mindegyik betegnél voltak további olyan eltérések (EKG, enzimek, MRI eredmény, biopsia), ami arra utalt, hogy szívizomgyulladásról van szó. Hát ez azért elég durva. Eszerint a mandulagyulladások 7.5%-ában felmerül szívizomgyulladás. ez nem kevés. Sőt, nekem kicsit sok is, de a lényeg, hogy még ma is előfordul. Aki régóta olvassa a blogot, az tudja, hogy nem vagyok nagy antibiotikumpárti, legalábbis a magam eszközeivel harcolok a felesleges antibiotikum felírás ellen. De a tüszős mandulagyulladás nem játék, ne pont az legyen az a kórkép, ahol nem adunk antibiotikumot.

Jópofa kezdeményezés van most év végén a britek fül- orr- gégészeti újságjánál, a Journal of Laryngology & Otology-nál: ingyen elérhetők a 2015 és 2016-ban legtöbbet citált cikkei ITT. Az alábbi cikkekről van szó, a címre kattintva lehet a pdf-et letölteni:

Balloon dilation for eustachian tube dysfunction: systematic review

Nasopharyngeal airway stenting devices for obstructive sleep apnoea: A systematic review and meta-analysis

Clinical study of transcanal closure of tympanic membrane perforations using a collagen sponge

Are we ‘on the right trach?’ The National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death examines tracheostomy care

Simulation-based otolaryngology – head and neck surgery boot camp: ‘how I do it'

Evaluation and comparison of type I tympanoplasty efficacy and histopathological changes to the tympanic membrane in dry and wet ear: a prospective study

Aetiology and pathology of otitis media with effusion in adult life

Transtympanic balloon dilatation of the eustachian tube: systematic review

Tumour necrosis factor-α/interleukin-10 ratio in patients with obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome

Spontaneous closure of traumatic tympanic membrane perforations: observational study

Azt nem írták, hogy ez egy korlátozott ideig elérhető lehetőség, magamban valami karácsonyi akciónak könyveltem el, így év végén. Egyébként ha már JLO, akkor van külön open access szekciójuk is, eleve ingyen letölthető cikkekkel, ami pedig ITT érhető el. Lehet böngészni!