Lassan lehetne egy külön Best Practice szekciót nyitni itt a blogon (korábbi BP bejegyzések: 1, 2, 3). Az utóbbi időben a Laryngoscope-ban egyre több ilyen cikk van, és ezek tök jók, rövidek, de praktikusak, hasznosak. Most pl. a visszatérő akut melléküreg-gyulladás (Recurrent Acute RhinoSinusitis - RARS) esetén a műtéti megoldásra tesznek javaslatot.

Akkor tekinthetjük a betegséget RARS-nek, ha a betegnél évente legalább 4-6, egyenként 4 hétnél rövidebb ideig tartó akut melléküreg-gyulladás zajlik, és ezek között viszont panaszmentes. De annak ellenére, hogy hiszékenyek vagyunk, és mindent elhiszünk a kedves páciensnek, igazából az akut gyulladásokat illik orvosnak igazolni, mert az lehet simán akár migrén is. Szóval ha azzal jön a beteg, hogy szerinte visszatérő arcüreg-gyulladása van, mert sokszor fáj az arca, az nem teljes értékű kritérium ebben a kérdésben. Illik CT-t is csináltatni, hogy megnézzük, hogy nincs-e mezei krónikus melléküreg-gyulladás, ami lappang, és néha exacerbál, mert az egy másik betegség kategória. Persze az még rosszabb, mint a RARS, és még nagyobb eséllyel születik műtéti javaslat, de akkor is más téma. Szintén meg kell nézni, hogy a CT-n van-e bármi látható, a RARS-re hajlamosító tényező (concha bullosa, Haller sejt, fontanella, stb.). A CT-t természetesen nyugalmi fázisban, panaszmentes időszakban célszerű elvégezni, mert az akut szakban biztosak lehetünk benne, hogy lesz eltérés a melléküregekben, tehát az nem ér. Mindenesetre, ha a beteg kimeríti a RARS kritériumait, és van a CT-n hajlamosító tényező, akkor azt műtétileg kell megoldani, valamint - illetve ha nincs érdemi eltérés a CT-n - javasolt egy elülső ethmoidectomiát és arcüreg természetes szájadék feltágítást végezni, mert a beteg hosszú távon jobban jár vele, javul az életminősége, ritkul a gyulladások előfordulásának gyakorisága, csökken az antibiotikum használata, és (vagy ezért) állítólag még a biztosítónak is olcsóbb. Tehát egy mini FESS-t érdemes kivitelezni, de csak ha a RARS fennáll.

Kedd délután sikeresen megvédtem a PhD-mat. Nem írom le, hogy hány évembe került ez az egész, mert az elég égő, de végül megvan:

Feleségem a védés utáni állófogadásra sk. csinált egy csomó, témába vágó cupcake-et, labor-egereset, cochleásat, kalcium szignálosat, és engem ábrázoló fül- orr- gégészest:

Amiket a védést követően nem rendeltetésszerűen is felhasználtam:

Már egy ideje kutatás tárgya a szakmában a méz fájdalomcsillapító hatása mandulaműtét után. A mézről kimutattak némi antibakteriális, gyulladásgátló hatást, emellett még az sem kizárt, hogy egyfajta védő rétegként képes bevonni a mandulák helyét, a sebágyat. Így fizikailag is csökkentheti azt a fájdalmat, amit a lenyelt falat sebágyhoz való nyomódása még külön is okoz. Szóval van oka annak, hogy ezirányban vizsgálódnak. Most a Clinical Otolarynglogy-ban jött ki egy review és metaanalízis, ami az eddigi irodalmat górcső alá veszi a méz mandulaműtét utáni felhasználásával kapcsolatban, elsősorban fájdalomcsillapítási szempontból.

Elég komoly, hogy a cikkírók szerint már 68 fül- orr- gégészeti szakmai publikáció foglalkozik a méz posztoperatív fájdalomcsillapító hatásával, azonban a metaanalízisbe végül metodikai okok miatt csak 8 kutatás volt alkalmas a beválasztásra. Ráadásul sajnos a study design, illetve annak interpretációja miatt még ez a 8 kutatás sem makulátlan, tehát semmiképpen sem evidencia szintű a metaanalízis eredménye. Ami egyébként az, hogy a méz képes csillapítani a fájdalmat, de például a sebgyógyulást nem igazán gyorsítja fel. Ráadásul igazából csak az első pár napra van elég megbízható információ (1-3. nap), ami valljuk be, nem sok a 2-3 hetes gyógyulási időtartamot tekintve. Még ráadásul, a cikkek közül csak háromban nézték a szövődményráta alakulását, és a mellékhatásokat, tehát bizonyos járulékos kellemetlenségekről nem is okvetlen tudunk. Szintén nem derül ki, hogy melyik méztípusból hogyan, mennyit kellene fogyasztani ahhoz, hogy jótékony hatást érezzünk.

Tehát kukacoskodni lehet a témán, de az kétségtelen, hogy érdemes lenne ebbe jobban belemenni. Inkább a méz, mint egy raklap fájdalomcsillapító, vagy legalábbis inkább méz + valamennyi fájdalomcsillapító, mintsem sokkal több gyógyszer.

4 éve írtam arról itt a blogon, hogy milyen ígéretes dolog tűnt fel a krónikus melléküreggyulladás (CRS) kezelésére: alacsony dózisú makrolid antibiotikumot lehet adni hosszú ideig, hetekig-hónapokig, ami segíthet a panaszokon. Ezt a makrolidok nem az antibiotikus, hanem egyfajta immunmoduláns hatás révén fejtik ki. Mivel elég jól tudom monitorozni a friss cikkeket, láttam, hogy sokan foglalkoznak ezzel a kérdéssel, jó pár cikk jelent meg a témában. Aztán valahogy eltűntek az ezzel foglalkozó kutatások, egyszer csak azt vettem észre, hogy szinte senki sem publikál erről, legalábbis azokban a folyóiratokban, azokon a csatornákon, amiket figyelek.

Az ilyen trend általában nem jelent jót. Ha valami nagyon hatékony, akkor arra mindenki lecsap, elölről-hátra vizsgálják, és egyre többen állnak neki publikálni. Itt most nem ez a helyzet, ma már inkább csak összefoglalókban, review-kban térnek ki rá, de új kutatással én nem igazán találkoztam. Most onnan jutott eszembe ez a kérdés, hogy múlt héten belebotlottam egy free fulltext review cikkbe, amiben szintén pont azt taglalják, hogy azért egyáltalán nem biztos, hogy a klinikai mindennapokban a makrolidok alternatívát jelentenének mondjuk a műtétnek vagy a szteroidnak. Lehet, hogy a CRS-ban szenvedő betegek egy meghatározott csoportjában van valami hatás, de általánosságban túl sokat nem tesz hozzá a kezeléshez. Ugyan több kutatásban is kimutattak pozitív hatást, de ez általában nem volt kifejezetten átütő. Sőt, sok olyan study volt, ami végül semmi, vagy nagyon enyhe hatást tudott csak igazolni (cikk 1, 2, 3, 4). Persze a hivatkozott review is már 2013-as, de hát mint említettem, azóta sincs nagy mozgás ezen a vonalon.

Szóval ha csak az irodalmat nézzük, akkor lehet, hogy lyukra szaladtunk. De majd kiderül. Nem akarok még jobban huhogni persze, bízzunk benne, hogy valami, valahol, esetleg egy szubcsoportban jobban igazolódik, de akkor azt viszont még meg kell találni. Viszont ha később igazam lesz, és ezt el kell felejteni, akkor pedig azt jelenti, hogy ez a blog már egész koros, tanúja volt egy eljárás tündöklésének és bukásának. Hú, ez de patetikus lett :)

Nem túl rég a Fauquier blogon jelent meg egy bejegyzés, amiről érdemes pár szót ejteni. Arról van szó, hogy a Laryngoscope-ban szeptemberben publikáltak egy review-t és metaanalízist, aminek az a mondandója, hogy a mandulaműtét önmagában javítani tud az alvási apnoe-n, sőt, akár teljesen meg is tudja gyógyítani azt. Persze nem mindenkinek, inkább csak annak, akinek hypertrophiás a mandulája, és legfeljebb enyhe-közepes apnoe-ban szenved, azaz az apnoe-hypopnoe indexe (AHI) 30/óránál kevesebb. A hypertrophia megítélésére korábban már írtam a Brodsky- és a Friedman skáláról, és a cikk szerint itt elsősorban II-IV-es méretű mandulákról volt szó.

Ez egy örömteli hír, végre egy egyszerű beavatkozással esetleg lehet javítani a potenciálisan veszélyes, további betegségekhez (magas vérnyomás, hirtelen szívhalál, stb.) vezető alvási apnoe betegségen, legalábbis egy bizonyos betegcsoportban. Ugyanakkor a cikk írói is elismerik, hogy az egyik hátránya ennek az analízisnek, hogy a felhasznált irodalomban jórészt csak átlagértékek vannak. Az eredeti nyers adatok alig férhetők hozzá, márpedig lehet, hogy ha egyénenként elemeznénk ki az eredményeket, akkor tovább lehetne finomítani a célcsoportot, hogy úgy mégis kinek érdemes kivenni a manduláját, és kinek csak rizikó ez a műtét, de nem várható javulás az apnoe-ban. Ez pedig fontos, nehogy egy újabb szellemet szabadítsunk ki a palackból. Így is tavasszal jelent meg egy felhívás a European Archives-ban, hogy operáljunk kevesebb mandulát, erre most felmerül egy újabb bizonytalan indikáció: enyhe vagy esetleg közepes apnoe betegség, és egy megnagyobbodott mandula. Az enyhe alvási apnoe nem ritka, a manduláról pedig utólag ki mondja meg, hogy most akkor mekkora is volt. Szóval jó hír, egyben nehéz ügy. Szerintem még több információ kellene, hogy ezt érdemben lehessen tárgyalni.

A beteg bejön az orrdugulása miatt a rendelőbe, és kiderül, hogy orrsövényferdülése van. Erre természetesen az a javaslat, hogy legyen orrsövényműtét, illetve el szoktam mondani azt is, hogy azért az orrdugulásnak még számos más oka is lehet, pl. allergia, nem allergiás krónikus nátha (NAR), orrpolip, vagy nem polipos krónikus melléküreg gyulladás, gyógyszer mellékhatás, stb. Ez fontos, mert ha egyszer ott van a beteg orrában egy nyilvánvalóan légúti akadályt képező eltérés, akkor azt illik rendezni, viszont egyáltalán nem biztos, hogy tökegyenes orrsövény mellett teljesen akadálytalan lesz a légzése. Simán lehet, hogy egyszerre két probléma is van az orrban, pl. talán leggyakrabban orrsövényferdülés és NAR, tehát műtét után csak valamivel lesz jobb az orrlégzése, de nem lesz tökéletes. De ennek mértékét általában addig nem tudjuk megmondani, amíg nem esett át a műtéten, mert pl. pont a NAR-ra nincs érdemi vizsgálat, bár nyilván az allergiateszt és arckoponya CT segíthet pár egyéb tényező kizárásban. Tehát az orrpanaszok, elsősorban az orrdugulás abszolút lehet multifaktoriális, több szinkron tényezőn alapuló probléma.

Erre, vagyis az orrpanaszokhoz kötött életminőségi problémák multifaktoriális eredetére utalhat az a most megjelent, free fulltext norvég cikk is, amiben az jött, ki, hogy az orrsövényműtéten átesett betegeknek mind a SNOT-20, mind visual analog score tábla szerint jelentősen javult az orrlégzése, illetve úgy általában az orrpanaszai, de átlagosan még mindig nem lett annyira jó, mint az orrügyben panaszmentes kontroll csoporté. Fontos, nagyon fontos dolog ez! Addig nem szabad nekiugrani egy beteg orrsövényének, amíg el nem fogadja, hogy az orrsövényműtét nem okvetlen eredményez tökéletes orrlégzést. Szinte biztos, hogy jobb lesz az orra, de vagy teljesen jó, vagy csak jobb. Még egyszer ki szeretném emelni, hogy bizonyos esetekben, elsősorban ha olyanok az elsődleges panaszok, akkor még a műtét előtt illik allergiatesztet és/vagy CT-t is csináltatni, de rutinszerűen egyébként nem szükséges. Viszont a beteggel mindenképpen beszélgetni kell erről a kérdésről.

Fontos kérdés, hogy szükséges-e rutinszerűen egy már ismert fej-nyaki malignus folyamat kivizsgálása kapcsán nyelőcsőtükrözést is végezni. Tehát nem az ismeretlen primer tumor kutatásáról van szó, ott magától értedődő, hogy kell, erről már írtam is. Hanem hogy van mondjuk egy supraglotticus carcinománk, aminek kapcsán altatásban endoszkópiát végzünk staging céllal, és hogy például ott kell-e.

A Laryngoscope Best Practice szekciójában most erről is írnak. A szükségesség eldöntéséhez pár adat ismerete elengedhetetlen.
- A fej-nyaki primer tumorok esetében nem ritka a szinkron második tumor előfordulása (0-11%), és ez lehet a nyelőcsőben is. Egy több, mint 3000 beteg bevonásával végzett taivani kutatás szerint átlagosan 3,8%-ban fordult elő nyelőcsőtumor már ismert fej-nyaki laphámcarcinomás betegeknél, amit így korai stádiumban sikerült felfedezni. Ez egyébként egy kiemelkedően gyakori előfordulást igazoló tanulmány, több más study szerint azért ennyire nem gyakori.
- Az ismert fej-nyaki tumor elhelyezkedése befolyásolja a szinkron nyelőcsőrák jelenlétének esélyét. Legkisebb eséllyel a szájüregi tumorok mellett találtak nyelőcsőrákot, ennek hátterében talán a HPV állhat. Ezzel szemben a hypopharynx rák mellett akár 15% esély is lehet nyelőcsőtumor meglétére. Ez a klasszikus carcinogén expozíció miatt lehet (alkohol (+ dohányzás)), és egyébként már ismert, mint "tápcsatorna tengely", amiről szintén írtam már 6 éve.
- A nyelőcső tükrözés nem veszélytelen. Egy 546 beteget felölelő stanfordi study során a tükrözésen átesett betegek 2,8%-ában alakult ki nyelőcső perforáció. A perforáció nagyobb eséllyel alakul ki merevcsöves endoszkópia esetén, mint a flexibilis szkópiánál.
- A képalkotó vizsgálatok egyre inkább fejlődnek, természetesen. Egyre kisebb tumort is ki tudnak mutatni, nő a szenzitivitás és a specificitás is, valamint vannak új modalitások, itt elsősorban a PET CT-t kell kiemelni.

A fentiek tükrében a Laryngoscope cikk a következőt ajánlja:
Szájüregi, vagy igazolt HPV pozitív fej-nyaki laphámcarcinoma esetén nem szükséges az oesophagoscopia. Akkor sem szükséges, ha a beteg több különböző jellegű képalkotó vizsgálaton is átesett, és egyik sem vetett fel eltérést a nyelőcsőben. Persze itt nem mondjuk nyaki röntgenre és ultrahangra, hanem MRI-re és PET CT-re kell gondolni. Viszont gége, és még inkább hypopharynx carcinoma esetén igenis javasolt a nyelőcsőbe is belenézni, pláne, ha csak egy modalitású képalkotó volt (és leginkább PET nem), mert ők fokozott rizikócsoport.

Korábban ITT már írtam arról, hogy hova illik behelyezni a ventillációs tubust. Most viszont a TRIO Best Practice-ben is szó esett róla, és megfontolandó a finn és az egyesült államokbeli szerzőpáros megközelítése is. Ők is azt írják, hogy az első-alsó negyedbe helyezés a konvencionális, az az elfogadott, érthető okok miatt: itt kisebb eséllyel sérül a hallócsontláncolat a behelyezésnél, nem a kerekablak felett van a perforáció, talán lassabban lökődik ki a tubus, és az inklináció-reklináció miatt a dobüregbe is nagyobb eséllyel látunk be (hát, egyébként vagy belátunk, vagy nem). De ez az első-alsó negyedi pozíció csak szokás, feltételezés, de nem evidens, hogy jobb, mint máshol. Jó angolszász szokás szerint jön az evidence-based medicine, és a tubusbehelyezés nem az. Szerencsére ezen túl lehet lépni.

Viszont itt jön a további gondolatfonál: a cikk írói szerint a rövidtávra behelyezett tubusok (grommet) esetében 2%-ra, a hosszútávra behelyezett tubusok (T tubus) esetében viszont már 16%-ra tehető a tubus kiesése után tartósan visszamaradó, spontán nem gyógyuló dobhártya perforáció. Tehát számolni kell azzal a szövődmény lehetőséggel, hogy a lyukat később csak műtéti úton tudjuk zárni. Ezért olyan helyre kell rakni a grommetet, hogy ha esetleg a perforáció megmarad a kiesés/eltávolítás után, akkor azt könnyű legyen műtétileg befoltozni. Ezzel az első-alsó negyed hát mondjuk úgy, hogy szuboptimális, a legjobb a hátsó-alsó lenne, csak ott meg nagyon közel van az incudostapedialis izület, és alatta ott a kerekablak. Viszont semmiképpen sem jön szóba ezen logika mentén az első-felső negyedbe való tubus beültetés. Azt a legnehezebb megoldani, jó eséllyel pullback kellhet hozzá, az umbo körül simán lenőhet a lebeny, azaz vele együtt a dobhártya a promontoriumra, lateralizálódhat a dobhártya, ha nem sikerül jól megtartani az első-felső negyedi dobgyűrűt, és még lehet sorolni, hogy mi miatt nem jó az első-felső negyed, míg pusztán a tubus szempontjából nem is okvetlen rossz. De egyébként mindegy is, mert jó az az első-alsó negyed, nem kell variálni, ez a cikk csupán még egy strigula ennek a negyednek.

Azt olvastam az Allergy Notes blogon, hogy az allergiás náthásoknál egyértelműen kisebb a kockázata a koszorúér- és egyéb szív-érrendszeri betegségek kialakulásának, legalábbis ez áll az American College of Allergy, Asthma & Immunology újságjának legutóbbi számában. Persze ez csak egy kutatás, és egy fecske nem okvetlen csinál nyarat, de mégiscsak ez jött ki a los angeles-i kollégáknak.

A jelenség pontos magyarázatával adósak, de azt feltételezik, hogy egyszerűen az allergiás betegek jobb orvosi felügyelet alatt vannak. Mivel többször kell orvoshoz fordulniuk, mint a nem allergiásoknak, hamarabb kiderülhet náluk más betegség is. Logikus. Emellett viszont van olyan korábbi kutatás is, mely azt mutatta, hogy a szteroidos orspray-vel és antihisztaminnal kezelt betegeknek jobban kordában lehet tartani a vérnyomását, és csökken a cardiovascularis rizikónak egyfajta biomarkereként szolgáló high-sensitivity CRP szint is. Tehát lehet valami biológiai hatás is a fokozott odafigyelésen túl.

Én meg arra asszociáltam mikor először elolvastam a cikk címét, hogy biztos valami olyasmi van a háttérben, hogy az allergiás betegeknek kicsit túlműködik az immunrendszere, ezért hamarabb eltakarítja a káros anyagokat a szervezetből, az érpályából, ezért csökken a cardiovascularis kockázat. De ez biztos hülyeség, elég faék bonyolultságú magyarázat, ennél azért összetettebb az ember működése. De azért akkor is kár, hogy így nem lehet lemérni :).

A field cancerization egy fontos onkológiai jelenség, ha ismerjük, az nagyon sokat segíthet a fej-nyaki daganatos folyamatok megértésében. Egyébként nagy valószínűséggel még azok is körülbelül tudják, sejtik, hogy miről van szó, akik elvileg magát a kifejezést nem ismerik. Talán elgondolkoztak már azon a problémán, amire választ adhat, legalábbis remélem... Nem új dologról van szó, Slaughter már 1953-ban leírta ezt a jelenséget.

Miről is van szó?

A rosszindulatú daganat, a rák kialakulásához általában szükséges valami genetikai hajlam (protoonkogének túltengése, repair gének hibája, immunrendszeri defektus, stb.), és hát kellenek környezeti tényezők is, a fej-nyakon jellemzően ilyen a dohányzás, az alkohol, újabban pedig a HPV a sláger, de például sajnos a reflux is károsít. Mielőtt persze minden refluxos azonnal fül- orr- gégészetre rohanna rákszűrésre, azért ez utóbbihoz hozzá kell tenni, hogy a többi felsorolt faktorhoz képest a reflux önmagában elég gyenge onkogén tényező. De ha már szegény refluxosokat bepánikoltattam, akkor az asztalosok is megkaphatják a magukét, ha felemlegetem, hogy 6 éve már írtam a fűrészpor orrgarati rákot okozó hatásáról, bár szerencsére ez is elég ritka.

Szóval vannak a környezeti tényezők, amik károsítják a száj-, a garat-, vagy a gégenyálkahártyát. A nyálkahártyában vannak kvázi őssejtek, amik egy adott terület "hámsejt-ellátásért felelnek" (cikk), és ezek a lokális őssejtek kezdenek el megbolondulni a különböző káros noxák miatt. Ez genetikai változásokat okoz bennük, és mivel az adott régióban (ami a bőrben állítólag kb. 2 mm átmérőjű terület) ezekből az őssejtekből pótlódik a hám, idővel az egész területet már genetikailag defektes, premalignus sejtek fogják borítani, még akkor is, ha ezek a sejtek per definitionem nem merítik ki a rák fogalmát. Ráadásul ez a terület makroszkóposan akár tökéletesen épnek is kinézhet, pedig adott esetben csak egy hajszál választja el a ráktól. Valójában ez a jelenség a field cancerization. A dolgot tovább bonyolítja, hogy ezek a genetikailag érintett sejtek az őssejtek eredeti ellátási területén túl is mehetnek, migrálhatnak az epitheliumban, sőt, akár nyállal lokális mikrometasztázis formában még messzebbre is elvetődhetnek (cikk).

 De miért érdekes az egész?

A field cancerization magyarázat lehet a késői lokális recidívára. Miért újul ki a rák mondjuk 4 évvel a betegség kezelését követően az eredeti helyen, ha a rezekciós szél anno épnek bizonyult? Simán lehet, hogy a rákot illetően ép szél volt, de a fieldet, és/vagy az őssejtet illetően nem. Nyilván ehhez kapcsolódik, de azért is fontos dolog a field cancerization, hogy igenis monitorozni kell a fej-nyak rák miatt kezelt betegeket, nagyon sokáig nem lehet elengedni a kezüket. Az 5 éves survival sem okvetlen jelentheti a kapcsolatunk végét a beteggel. Nem véletlen, hogy ismert a második, sőt, akár a harmadik primer fej-nyaki laphámcarcinoma lehetősége, pont ezért. Pláne, ha nem sikerül megszabadulni a károsító tényezőktől, lerakni a cigit, az alkoholt.